in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Gabriel Hüni

DFP & Z, Advokatur

Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden

gegen

EGK Grundversicherungen AG

Birspark 1, 4242 Laufen

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1967, war bis Ende 2022 bei der EGK Grundversicherungen AG gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 9/4-6; Urk. 1 Rz 5). Am 25. April 2021 wurde sie gegen das Coronavirus geimpft. Hernach entwickelte sie diverse Beschwerden, insbesondere ein posturales Tachykardie-Syndrom (POTS). Es folgten diverse, auch stationäre Behandlungen (vgl. Urk. 9/7; Sachverhalt des ebenfalls heute gefällten Urteils im Prozess-Nr. KK.2023.00008).

    Am 2. September 2022 stellte der behandelnde Dr. med. Y.___, Facharzt für Neurologie, unter Beilage einer Fallserie-Studie der Neurologischen Klinik des Spitals Z.___ sowie eines Laborberichts ein Gesuch um Kostenübernahme für eine Privigen-Therapie bei der Versicherten (Urk. 9/7). Mit Schreiben vom 28. Juli 2022 lehnte die EGK Grundversicherungen AG eine solche ab mit der Begründung, ein grosser therapeutischer Nutzen sei nicht belegt (Urk. 9/10). Daran hielt sie auch nach Einsicht in das Wiedererwägungsgesuch von Dr. Y.___ vom
24. Oktober 2022 (Urk. 9/12) mit Schreiben vom 9. November 2022 fest
(Urk. 9/15). Am 13. Februar 2023 erliess sie – auf Verlangen der Versicherten (Urk. 9/17) sowie nach Einholung einer Stellungnahme des Allgemeinmediziners med. pract. A.___ vom RVK, Dienstleistungszentrum für Versicherer, Pensionskassen und Unternehmen, datiert vom 1. Februar 2023 (Urk. 9/18)
– schliesslich eine anfechtbare Verfügung mit derselben Begründung (Urk. 9/20). Die von der Versicherten dagegen am 15. März 2023 – unter Beilage weiterer Studien – erhobene Einsprache (Urk. 9/21) wies die EGK Grundversicherungen AG mit Einspracheentscheid vom 13. April 2023 ab (Urk. 2).

2.    Gegen jenen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Hüni, Beschwerde (Urk. 1). Darin beantragte sie, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die EGK Grundversicherungen AG zu verpflichten, die Kosten der Behandlung mit Privigen zu übernehmen; eventualiter sei die Sache an die EGK Grundversicherungen AG zurückzuweisen, damit jene nach weiteren Abklärungen neu über die Kostenübernahme verfüge; unter Kosten- und Ent-schädigungsfolgen zulasten der EGK Grundversicherungen AG (Urk. 1. S. 2). Jene schloss in der Beschwerdeantwort vom 23. Juni 2023 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten (Urk. 6 S. 1). Mit Verfügung vom 30. Juni 2023 ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an (Urk. 10). In der Replik vom 7. September 2023 (Urk. 12 S. 2) und der Duplik vom 6. Oktober 2023 (Urk. 15 S. 1) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Letztere Eingabe wurde der Versicherten mit Verfügung vom 9. Oktober 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 16).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Zum einen erlässt das BAG gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG die Spezialitätenliste (SL). Als Positivliste hat die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Auf Grund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 146 V 240 E. 5.2 mit Hinweisen).

1.2    Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) statuierten Voraussetzungen in die SL aufgenommen werden. Ausserhalb dieses Aufnahmeprozederes kann es ausnahmsweise trotzdem durch die OKP vergütet werden, wenn die Bedingungen gemäss Art. 71a ff. KVV ("Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall") gegeben sind (BGE 146 V 240
E. 5.3).

1.3    Laut Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Schweizerischen Heilmittelinstitut (Swissmedic) genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung nach Art. 73 KVV, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a); oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b). Gleiches gilt durch Verweis in Art. 71b Abs. 1 KVV mit Bezug auf von Swissmedic zugelassene verwendungsfertige, aber nicht in die SL aufgenommen Arzneimittel. In beiden Fällen bestimmt der Versicherer die Höhe der Vergütung nach Absprache mit dem Zulassungsinhaber, wobei im ersteren Fall der zu vergütende Preis unter dem Höchstpreis der SL liegen muss (jeweils Abs. 2 der genannten Bestimmungen).

1.4    Für beide Konstellationen gilt ferner gemäss Art. 71d KVV, dass die OKP die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation übernimmt (Abs. 1). Der Versicherer überprüft, ob die von der OKP übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen (Abs. 2). Der Leistungserbringer stellt dem Versicherer die effektiven Kosten in Rechnung. Bei Arzneimitteln nach Art. 71a KVV wird der Höchstpreis der SL in Rechnung gestellt, bei Arzneimitteln nach den Art. 71b der Preis, zu dem das Arzneimittel vom Leistungserbringer bezogen wurde, zuzüglich des Vertriebsanteils nach Art. 67 Abs. 1quater KVV und der Mehrwertsteuer (Abs. 4; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_318/2020, 9C_606/2021 vom 16. August 2022 E. 5).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin erwog, Privigen sei zwar in die SL aufgenommen, jedoch bestehe eine Limitierung. Bei einer POTS handle es sich nicht um eine chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), weshalb ein «off-limitation-use» vorliege. Eine analoge Anwendung, bloss weil es bei einer möglicherweise ähnlichen Diagnose auch wirken solle, würde die Limitation obsolet machen. Die beantragte Therapie sei mittels OLU-Tool NonOnko der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte SGV geprüft und mit einem Rating D bewertet worden, weshalb ein grosser therapeutischer Nutzen zu verneinen sei. Das OLU-Tool NonOnko beurteile Fallserien zum Nachweis eines solchen als ungeeignet und diene dabei der Gleichbehandlung der Versicherten (Urk. 2 Rz 16-19; Urk. 6 Rz 19-30; Urk. 15 Rz 1-3 und 6-7). Dass keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz für einen hohen therapeutischen Nutzen bestehe, ergebe sich im Wesentlichen aus den Analysen von Dr. Y.___ sowie den eingereichten Fallstudien – dies im Sinne einer Beweiswürdigung, für welche med. pract. A.___ sehr wohl kompetent sei. Es bedürfe nicht mehrerer vertrauensärztlicher Beurteilungen und auch von einer spezialärztlichen Expertise seien keine neuen entscheidwesentlichen Aufschlüsse zu erwarten (Urk. 6 Rz 31; Urk. 15 Rz 4-5).

2.2    Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, gemäss Dr. Y.___ liege eine Erkrankung im Sinne der CIDP vor. Die einzige ärztliche Stellungnahme datiere nach den ablehnenden Schreiben, was eine Verletzung der Abklärungspflicht bedeute. Gleiches gelte für die Argumentation, Dr. Y.___ habe die Zuordnung des POTS zur CIDP nicht belegt. Zudem sei med. pract. A.___ kein Neurologe; sein fehlendes Verständnis könne nicht durch Internetrecherchen ersetzt werden (Urk. 1 Rz 14-17; Urk. 12 Rz 6 f.). Die Beschwerdegegnerin gehe sodann von einem ungenügenden wissenschaftlichen Nachweis aus. Ob ein Arzneimittel einen grossen therapeutischen Nutzen biete, sei aber eine medizinische Tatfrage; es gelte der Untersuchungsgrundsatz (Urk. 1 Rz 18-20; Urk. 12 Rz 5 und 7). Für die verschiedenen neurologischen Reaktionen autoimmuner Genese auf eine Covid-Impfung sei kein Behandlungskonzept bekannt. Keine Therapie stelle keine Alternative dar. Es drohe die Gefahr, dass schwer eigeschränkten Patienten durch überhöhte Anforderungen an den Nachweis des geforderten Nutzens der Zugang zu Behandlungen mit zu erwartendem Nutzen vereitelt werde. Wie bei sehr seltenen Erkrankungen sei der Forschungsstand angesichts der Neuheit der Fälle dünn. Es müssten daher auch positive Zwischenergebnisse und Fallserien berücksichtigt werden, die gemeinsam mit den fachärztlichen Berichten ein Gesamtbild ergäben. Gemäss Dr. Y.___ seien diverse Therapien beim invalidisierendem POTS insuffizient verlaufen, wobei die Studie für solche Fälle eine namhafte Besserung der Symptomausprägung und kardiovaskulären Funktion erwarten lasse. Die Auswertung eines Computersystems, das möglicherweise nicht auf dem neusten Stand sei, anhand unbekannter Parameter und ohne fachärztliche Auseinandersetzung mit den Vorakten besitze keine Aussagekraft. Die Gleichbehandlung sei kein Selbstzweck, etwa bei einer generellen Leistungsverweigerung (Urk. 1 Rz
21-25; Urk. 12 Rz 5 und 9 f.).

3.

3.1    Dr. Y.___ führte im Gesuch vom 2. September 2022 aus, die Beschwerdeführerin leide an einem wiederholt dokumentierten chronischen und bis anhin therapieresistenten invalidisierenden POTS wahrscheinlich autoimmuner Genese, das sich postvakzinal nach der ersten Corona-Impfung manifestiert habe. Für eine autoimmune Genese sprächen die deutlich positiven autonomen Antikörper-Titer gegenüber α1- und α2- sowie muskarin-cholinerge-Rezeptoren-2-/-3-/-4-/-5-AK im Sinne einer wahrscheinlich autonomen Ganglionopathie entsprechend einer autoimmunen Neuropathie analog zu einer sog. CIDP. Bezugnehmend auf eine Fallserie-Studie der Neurologischen Klinik des Spitals Z.___ mit mehrfach günstigem Ansprechen auf eine Intravenöse Immunoglobuline (IVIG)-Therapie mit Privigen über sechs Monate von bis dahin therapieresistenten POTS-Fällen bitte er um Befürwortung eines «Therapieversuchs» mit Privigen gemäss CIDP-Protokoll. Es sei auch im Interesse der Beschwerdegegnerin, die trotz mehrfacher pharmakologischer und non-pharmakologischer Therapie-Bemühungen (inkl. stationärer Rehabilitationen) invalidisierende POTS-Problematik nun mit einer pathogenetisch gezielteren Pharmakotherapie anzugehen, um die für den Alltag relevanten Funktionen und die Leistungsfähigkeit und damit die Selbständigkeit der Beschwerdeführerin im häuslichen und beruflichen Umfeld wiederzuerlangen (Urk. 9/7).

3.2    Im Wiedererwägungsgesuch vom 24. Oktober 2022 betonte Dr. Y.___ nochmals den insuffizienten bis frustranten Verlauf der bisherigen Therapien, das Vorliegen einer erheblichen Behinderung im Fall der Beschwerdeführerin sowie das beiderseitige Interesse an der Wiedererlangung ihrer Selbständigkeit und Arbeitsfähigkeit. Er hob hervor, dass bekräftigt durch die positiven autonomen Antiköper von einer autoimmunen Dysautonomie im Sinne einer Ganglionopathie auszugehen sei, die aufgrund des Verlaufs und der Pathogenese einer Sonderform der CIDP entsprechen dürfte, die sich erfahrungsgemäss durchaus unterschiedlich und auch atypisch manifestieren könne. Unter jenem Aspekt stelle die IVIG-Behandlung mittels Privigen eine etablierte Therapie dar, so sei die CIDP explizit als Indikation in der SL aufgeführt und relativiere die Argumentation eines «off-label-use». Für einen Privigen-Einsatz spreche überdies die eingereichte Fallserie-Studie, die eine namhafte Besserung der Symptomausprägung um 40 % bzw. der kardiovaskulären Funktion um 50 % in bis dahin therapieresistenten Fällen zeige (vgl. Urk. 9/12).

3.3    Der von der Beschwerdegegnerin beigezogene med. pract. A.___ schlussfolgerte in seiner Beurteilung vom 1. Februar 2023, es werde angegeben, dass ein POTS dem CIDP zuzuordnen sei. Dies werde nicht belegt und auch seine Recherchen im Internet hätten keinen Zusammenhang jener Syndrome ergeben. Damit handle es sich um einen «off-label-use». Die Beurteilung nach Art. 71a KVV basiere auf dem OLU-Tool NonOnko, Version 3.4. Danach seien Fallserien nicht geeignet, einen grossen therapeutischen Nutzen zu belegen. Ein ausnahmsweises Upgrading auf eine Nutzenbewertung C wäre nur bei einem Antrag durch ein Referenzzentrum für POTS zu erwägen. Eine neurologische Praxis erfülle dies nicht. Somit ergebe sich eine Nutzenbewertung D. Er empfehle daher, das Gesuch abzulehnen (vgl. Urk. 9/18).

4.

4.1    Es ist unbestritten, dass Privigen in der SL aufgeführt, aber nicht für das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte POTS gelistet ist. Sie argumentierte jedoch, es handle sich beim POTS um eine Sonderform des gelisteten CIDP. Eventualiter machte sie geltend, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV erfüllt seien. Zu beurteilen ist dabei allein, ob ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. So stellte med. pract. A.___ (vgl. E. 3.3) und mit ihm die Beschwerdegegnerin (vgl. E. 2.1) das Vorliegen einer schweren gesundheitlichen Beeinträchtigung im Sinne eines therapieresistenten POTS nicht in Frage. Zudem ergeben sich aus den Akten keine Anhaltspunkte für Behandlungsalternativen (dazu BGE 146 V 240 E. 6.2.1). Allerdings bestand bei Verneinung des erforderlichen grossen therapeutischen Nutzens seitens der Beschwerdegegnerin auch keine Veranlassung, solche zu thematisieren.

4.2    Die Frage, ob ein grosser therapeutischer Nutzen im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen. Dieser Nutzen kann kurativer oder palliativer Natur sein. Er setzt voraus, dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Es reichen ferner auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsbereich zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht. Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die SL erfüllt sein (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E. 4.2.1 mit Hinweise auf BGE 146 V 240 E. 6.2.2, 144 V 333 E. 11.1.3 und 136 V 395 E. 6.5).

    Liegen keine derartigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, so kann eine therapeutische Wirksamkeit nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die Formel «post hoc ergo propter hoc» hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten. Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines «Off-Label-Use» nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste unterwandert (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2 mit weiteren Hinweisen; Thomas Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 536 Rz 423).

    Im Übrigen ist es eine Tatfrage, ob (und damit auch inwiefern) ein therapeutischer Nutzen vorliegt. Nur die Frage, ob ein bestimmter Nutzen als «gross» im Sinne der Rechtslage zu bezeichnen ist, bildet Teil der rechtlichen Würdigung (vgl. obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_256/2023 E. 4.2.2).

4.3    Aus der vertrauensärztlichen Beurteilung von med. pract. A.___ (vgl. E. 3.3) gehen keine eigenständigen Überlegungen zu Dr. Y.___s medizinischer Schlussfolgerung hervor, wonach aufgrund von Verlauf und Pathogenese von einer Sonderform des CIDP bzw. einer autoimmunen Genese auszugehen sei (vgl. E. 3.2). Zum konkreten Inhalt und Umfang seiner diesbezüglichen Internetrecherchen ist zudem nichts bekannt. Sodann befasste sich med. pract. A.___ nicht mit der von Dr. Y.___ eingereichten Studie (Rodriguez, Hoepner, Salmen, Kamber, Z’Graggen, Immunomodulatory treatment in postural tachycardia syndrome: A case series, European Journal of Neurology 2021; 28; 1692-1697), sondern wies pauschal darauf hin, dass gemäss OLU-Tool NonOnko Fallserien nicht geeignet seien, einen grossen therapeutischen Nutzen zu belegen. Im Übrigen soll die Auswertung mittels jenes Tools, welches nicht aktenkundig ist, eine Nutzungswertung D ergeben haben, wobei diese ebenfalls nicht aktenkundig ist.

4.4    Ziel der von Dr. Y.___ aufgelegten Fallserie Rodriguez et. al (Anhang Urk. 9/7) war es, den Nutzen einer IVIG-Behandlung bei Patienten zu evaluieren, bei denen das POTS trotz längerer symptomatischer Behandlung progressiv war und die eine schwere Dysautonomie sowie serologische Hinweise auf eine Autoimmunität aufwiesen. Dabei wurden zwischen April 2019 und Oktober 2020 die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer sechsmonatigen IVIG-Therapie bei sechs solcher Patienten beurteilt. Alle sprachen auf die Therapie an. Nach sechs Monaten waren, wie von Dr. Y.___s erörtert, die Symptomatik deutlich weniger ausgeprägt (fast 40 %) und die kardiovaskuläre Funktion massgeblich verbessert (50 %). Die schlechte Verträglichkeit konnte durch eine Prämedikation mit Steroiden und eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr verbessert werden, so dass kein Patient die Therapie abbrechen musste. Die mit subjektiven und objektiven Methoden gemessenen Effekte der IVIG-Therapie wurden als vielversprechend beurteilt (vgl. S. 1692 f.; detaillierte Resultate, vgl. S. 1696).

4.5    Der von der Beschwerdeführerin eingereichte Artikel Al-Ansari, Robertson, Postural orthostatic tachycardia syndrome: insights into pathogenesis and treatment, Journal of Neurology 2021; 268; 2616-2618, online publiziert am
12. Juni 2021, 1. Anhang von Urk. 7/21) bezieht sich auf obgenannte Fallserie (vgl. S. 2617 f.). Es wird erläutert, dass es sich dabei um eine Open-Label-Studie handle, was Verzerrungen begünstige, doch die Resultate seien vielversprechend. POTS bleibe eine schwierige klinische Diagnose mit eingeschränkten Therapiemöglichkeiten. Jüngste Arbeiten würden darauf hindeuten, dass es kaum Überschneidungen zwischen POTS und der autoimmunen autonomen Ganglionopathie gebe, jedoch zeichne sich ab, dass eine immunmodulatorische Therapie bei Patienten mit refraktärem, immunvermitteltem POTS eine Rolle spielen könnte (vgl. S. 2618).

    Der zweite eingereichte Artikel Pitarokoili, Maier, de Moya Rubio, Hahn, Wallukat, Athanasopoulus, Grüter, Motte, Fisse, Gold, Maintenance therapy with subcutaneous immunoglobulin in a patient with immune-mediated neuropathic postural tachycardia syndrom, Jonurnal of Translational Autoimmunity 4 (2021) 100112, publiziert im August 2021 (2. Anhang von Urk. 7/21), beschreibt – wie der Titel schon besagt – einen Einzelfall. Ein Placeboeffekt ist daher, wie die Autoren selbst anmerkten, nicht auszuschliessen. Sie hielten alsdann im Wesentlichen fest, im konkreten Fall hätte sich bei einer Patientin mit neuropathischem POTS ein Ansprechen auf eine immunmodulierende Therapie mit IVIG, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit SCIG (subkutane Immunoglobuline) gezeigt, wobei während der IVIG-Behandlung relevante infusionsbedingte Nebenwirkungen bestanden hätten. Sie fügten unter anderem an, dass bei autoimmun vermitteltem POTS und SFN (Small-Fiber-Neuropathie) zunehmend ein Off-Label-Use von IVIG entsprechend dem CIDP-Protokoll verschrieben werde, die Rekrutierung für die erste Doppelblindstudie mit IVIG bei idiopathischer SFN und neuropathischem POTS begonnen habe und dringend weitere Studien mit Bezug auf die Wirksamkeit einer SICG-Therapie bei den soeben genannten Erkrankungen nötig seien.

    Hintergrund der ältesten von der Beschwerdeführerin beigebrachten Studie Schofield, Chemali, Intravenous Immunoglobulin Therapy in Refractory Autoimmune Dysautonomias: A Retrospective Analysis of 38 Patients, American Journal of Therapeutics 0, 1-13 (2018; 3. Anhang von Urk. 7/21) war, dass die Wirksamkeit von IVIG bei autoimmunen peripheren Neuropathien bekannt, bei autoimmuner Dysautonomie indessen noch zu wenig erforscht war. Die Studie befasste sich mit der Wirksamkeit und Sicherheit von IVIG bei Patienten mit stark einschränkenden, therapieresistenten autoimmunen Dysautonomien, einschliesslich Patienten mit POTS und gastrointestinalen Motilitätsstörungen. Die Autoren empfahlen aufgrund der Studie einen viermonatigen Versuch mit IVIG – in Anbetracht der Kosten, Belastung und Risiken der Therapie (vgl. S. 12 Mitte) – in schweren Fällen. Es bestehe zunehmend Evidenz, dass IVIG sicher und wirksam sei bei Patienten mit Störungen des autonomen Nervensystems und Evidenz für eine Autoimmunität. 83.5 % der 38 Patienten in der Studie hätten eine mindestens 20%ige Verbesserung erreicht – beurteilt anhand eines Fragebogens zur Symptomerfassung und/oder einer Skala zur Messung der Alltagskompetenzen (durchschnittlicher Score von 21 % [meistens bettlägerig] zu 74 % [nahezu Rückkehr zur Schule/Arbeit] verbessert, vgl. S. 1). Es wurden alsdann weitere Studien in diesem Bereich erwähnt (vgl. S. 9 «Response to IVIG»).

5.    

5.1    Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_234/2021 vom 12. August 2021 E. 3.2). Solche Zweifel bestehen an der Beurteilung von med. pract. A.___, ein grosser therapeutischer Nutzen sei nicht belegt. So verzichtete er gänzlich darauf, seine Stellungnahme für Dritte nachvollziehbar zu begründen sowie sich mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft selbst auseinanderzusetzen. Stattdessen verwies er auf die Auswertung eines Computerprogramms (OLU-Tool NonOnko), die weder aktenkundig noch für das Gericht per se verbindlich ist und über deren Zustandekommen so gut wie nichts bekannt ist. Ebenso wenig überzeugt seine Aussage zur Frage, ob das POTS als Sonderform des CIDP zu betrachten sei.

5.2    Gleichzeitig vermag auch Dr. Y.___s Argumentation nicht restlos von einem zu erwartenden grossen therapeutischen Nutzen zu überzeugen. So sprach er im ersten Gesuch bloss von einem «Therapieversuch» (vgl. E. 3.1) und räumte auch ein, dass die Überlegungen mit Bezug auf das CIDP den «Off-Label-Use» [nur] «relativieren» würden (vgl. E. 3.2). Dass ein POTS unter die Positivliste der SL fallen würde, lässt sich seinen Gesuchen somit nicht entnehmen.

5.3    Aufgrund der aufgelegten wissenschaftlichen Artikel und Ausführungen von
Dr. Y.___ bestehen aber zumindest Anhaltspunkte dafür, dass eine Behandlung von POTS mittels IVIG in den einschlägigen Fachkreisen seit einigen Jahren thematisiert und aufgrund neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie vielversprechender Resultate bisheriger Studien immer weiter fokussiert wird. In einem der Artikel wurde sogar eine (eingeschränkte) Therapieempfehlung abgegeben. Letztlich ist es die Aufgabe eines Mediziners, den aktuellen Stand der Wissenschaft abzuklären und die Aussagekraft von bestehenden Studien (inkl. Zwischenergebnisse von laufenden Studien) und von anderweitig gewonnenen, veröffentlichten Erkenntnissen insgesamt aus medizinischer Sicht zu würdigen und daraus abzuleiten, mit welcher Wahrscheinlichkeit und in welchem Ausmass aus medizinischer Sicht mit einem therapeutischen Nutzen gerechnet werden kann. Erst wenn diese medizinischen Aspekte überzeugend dargelegt sind, lässt sich aus juristischer Sicht beurteilen, ob ein therapeutischer Nutzen mit dem nötigen Beweismass erstellt ist und als «gross» im Sinne des Gesetzes gelten kann.

6.    Aufgrund des Ausgeführten ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach weiteren medizinischen Abklärungen neu über die Kostenübernahme für eine Privigen-Therapie entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

7.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Barauslagen. Unter Berücksichtigung der vorstehenden Kriterien – insbesondere der erhöhten Komplexität der Materie, des doppelten Schriftenwechsels und des geringen Umfangs der Akten – sowie in Nachachtung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- ist die Beschwerdegegnerin somit zu verpflichten, der anwaltlich vertreten Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von
Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid der EGK Grundversicherungen AG vom 13. April 2023 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über die Gesuche um Kostengutsprache für eine Therapie mit Privigen, datiert vom 22. September und 24. Oktober 2022, neu entscheide.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Gabriel Hüni

- EGK Grundversicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

PhilippBonetti