in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1959, ist bei der Arcosana krankenpflegeversichert (Urk. 6/19 S. 1). Mit Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 6/4) berechnete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, den definitiven Anspruch des Versicherten auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 und gab ihm die Rückforderung von der Krankenkasse in der Höhe von Fr. 2'100.60 bekannt. Die dagegen vom Versicherten am 22. November 2023 mündlich am Schalter bei der Ausgleichskasse erhobene Einsprache (Urk. 6/3) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 7. Februar 2024 ab (Urk. 6/1 = Urk. 2).

2.    Der Versicherte erhob am 29. Februar 2024 gegen den Einspracheentscheid vom 7. Februar 2024 (Urk. 2) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und von einer Rückforderung sei abzusehen (Urk. 1).

    Mit Beschwerdeantwort vom 17. April 2024 (Urk. 5) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was dem Beschwerdeführer am 19. April 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).

1.2    Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).

    Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).

    Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.

1.3    Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).

1.4    Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG); der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt.

    Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuerrechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zugelassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen (§ 5 Abs. 1 lit. a-c EG KVG); ferner sind 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (Fr. 150’000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, Fr. 75'000.-- für alleinstehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 lit. d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG).

1.5    Gemäss § 20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§ 22 Abs. 1 EG KVG). Die Erheblichkeitsgrenze wird durch den Regierungsrat festgelegt (§ 22 Abs. 2 EG KVG).

    Rückforderungsansprüche verjähren nach § 21 Abs. 2 EG KVG in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge.

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (Urk. 2) fest, dass mit Verfügung vom 3. November 2023 die Prämienverbilligung des Beschwerdeführers definitiv berechnet und ein Teil der Vorschussleistung von Fr. 2'100.60 der Prämienverbilligung zurückgefordert worden sei. Dies werde damit begründet, dass das massgebende Einkommen des Beschwerdeführers zu hoch sei für einen Anspruch auf Prämienverbilligung. Auch die erneute Prüfung des Anspruchs auf Prämienverbilligung habe ergeben, dass die Berechnung korrekt erfolgt sei. Gemäss neuer Gesetzesgrundlage bestehe ein Anspruch von Fr. 129.60 auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021. Die Vorschussleistung der Prämienverbilligung sei aufgrund der vom Beschwerdeführer mehrmals gewünschten Neuberechnungen aus den Jahren 2018, 2019 und 2020 berechnet worden. Massgebend für die definitive Berechnung sei das Einkommen aus dem Jahr 2021 (Art. 19 Abs. 2 EG KVG). Aufgrund der Einkommensänderung sei die Rückforderung von der Vorschussleistung (Fr. 2'100.60) entstanden (S. 1 f. Ziff. 1).

2.2    Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass er in den Jahren 2020, 2021 und 2022 alleine von seiner Invalidenrente (etwa Fr. 2'000.--) gelebt habe. Seine Mutter sei am 8. Januar 2020 verstorben. Danach seien die Ergänzungsleistungen eingestellt worden. Ein Erbe habe in Aussicht gestanden, jedoch kein Bargeld sondern nur 1/2 Teil eines Hauses. Die Erbteilung habe erst Jahre später vorgenommen werden können. Ebenso sei in dieser Zeit von Corona ein Hausverkauf unmöglich gewesen. Er sei privat unterstützt worden als Vorbezug seines angeblichen Erbes, damit er nicht zu stark unter dem Existenzminimum habe leben müssen. Er habe in dieser Zeit im Kanton Bern Liegenschaftssteuern gezahlt. Eine Aufstellung von Frau Y.___ (Darlehensgeberin) habe er beigelegt. Seine finanzielle Situation sei durch einen Juristen geprüft und für richtig befunden worden. Auf der Steuererklärung von 2021 sei 1/2 Teil des Hauses vermerkt, das er angeblich erben sollte. Er habe jedoch zu dieser Zeit weder einen Erbschein noch das Geld gehabt. Er sei keineswegs sicher gewesen, ob er ein solches Erbe erhalte, da eine Ahnennachforschung durch die Gemeinde Z.___ stattgefunden habe und wegen Corona (S. 1 f.).

3.

3.1    Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer seinen zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich (A.___) hat und somit als anspruchsberechtigte Person unter das EG KVG sowie die VEG KVG fällt (vorstehend E. 1.2).

3.2    Mit Überweisungsanzeige vom 16. Dezember 2021 (Urk. 6/5) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, dass sein provisorischer Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf Fr. 2'230.20 festgesetzt worden sei. Soweit die Beschwerdegegnerin in der Überweisungsanzeige ausführte, dass die provisorische Berechnung auf dem massgebenden Einkommen und dem steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2020 beruhe, steht dies im Widerspruch zu den Einkommens- und Vermögensangaben in der am 25. Oktober 2021 bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Steuererklärung für das Jahr 2020. Abgesehen von der Invalidenrente und dem Nebenerwerbseinkommen des Beschwerdeführers, wurde darin der hälftige Teil der Liegenschaft in Z.___ bereits als Vermögen in der Höhe von Fr. 123'000.-- deklariert (Urk. 6/8 S. 6, vgl. auch Urk. 6/16). Selbst ohne Berücksichtigung der Liegenschaft lässt sich der hohe Betrag an bevorschusster Prämienverbilligung nicht nachvollziehen.

    Unabhängig davon wurde der Beschwerdeführer in der Überweisungsanzeige vom 16. Dezember 2021 (Urk. 6/5) darauf hingewiesen, dass es sich bei den Fr. 2'230.20 lediglich um einen provisorischen Anspruch handle und die Berechnung des definitiven Anspruchs erfolge, sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorlägen.

    Da die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung gestützt auf die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr zu erfolgen hat (vorstehend E. 1.3-4), stützte sich die Beschwerdegegnerin zur Berechnung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes ab (Urk. 6/2 S. 1 ff.).

    Unter Berücksichtigung von einem Total der Abzüge von Fr. 5'130.-- errechnete die Beschwerdegegnerin für das Jahr 2021 ein bereinigtes steuerbares Einkommen von Fr. 26'250.--.

    Das Vermögen des Beschwerdeführers im In- und Ausland wurde mit Fr. 133'000.-- beziffert. Abzüglich des Freibetrages von Fr. 75'000.-- resultiert ein massgebendes Vermögen für die Prämienverbilligung von Fr. 58'000.--, wobei 10 % als Einkommen anzurechnen sind. Dadurch resultiert ein total massgebendes Einkommen im Jahr 2021 von Fr. 32'050.--.

    Dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist gesetzlich vorgesehen (vorstehend E. 1.4). Soweit der Beschwerdeführer im Wesentlichen die Berücksichtigung des Vermögens in der Steuererklärung bemängelt, welches aus einem hälftigen Anteil am Haus seiner verstorbenen Mutter besteht (vorstehend E. 2.2, Urk. 3/5), ist er darauf hinzuweisen, dass es sich hierbei, auch wenn er zum damaligen Zeitpunkt noch nicht ausbezahlt worden ist, um einen Vermögenswert handelte, der ihm als unverteilte Erbschaft zugestanden hat und den es zu berücksichtigen gilt.

    Basierend darauf berechnete die Beschwerdegegnerin den Eigenanteil des Beschwerdeführers. Der Prozentsatz für das Jahr 2021 betrug 11.3 Prozent, entsprechend resultierte ein Eigenanteil von Fr. 3'621.65.

    Die regionale Durchschnittsprämie für die Region 1 betrug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 6'252.-- (vgl. Verordnung des EDI über die Durchschnittsprämien 2021 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungsleistungen und der Überbrückungsleistungen für ältere Arbeitslose vom 14. Juni 2021; Stand am 1. Juli 2021), was einer für die Prämienverbilligung massgeblichen Referenzprämie von Fr. 3'751.20 entspricht (60 % der regionalen Durchschnittsprämie, vgl. vorstehend E. 1.4). Da sich die Höhe der Prämienverbilligung aus der Differenz zwischen der Referenzprämie und dem Eigenanteil ergibt, erweist sich bei einer Referenzprämie in der Höhe von Fr. 3'751.20 und einem Eigenanteil des Beschwerdeführers von Fr. 3'621.65 der von der Beschwerdegegnerin berechnete definitive Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von rund Fr. 129.60 als korrekt.

    Der dem Beschwerdeführer aufgrund der provisorischen Berechnung der individuellen Prämienverbilligung gemäss Überweisungsanzeige vom 16. Dezember 2021 (Urk. 6/5) von der Beschwerdegegnerin zugesprochene Betrag von Fr. 2'230.20 ist demnach zu hoch, weshalb der Beschwerdeführer gemäss § 20 EG KVG für den Differenzbetrag in der Höhe von Fr. 2‘100.60 rückerstattungspflichtig ist. Dies gilt unabhängig von einer allenfalls fehlerhaften Festsetzung des provisorischen Anspruches auf Prämienverbilligung durch die Beschwerdegegnerin (vorstehend E. 1.5).

4.    Der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Februar 2024 (Urk. 2) erweist sich als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensSchucan