in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 2002, stellte am 2. August 2020 unter Beilage ihres für die Zeit vom 1. August 2019 bis zum 31. Juli 2023 abgeschlossenen Lehrvertrags Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (vgl. Urk. 5/16 und Urk. 5/1820). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), teilte ihr daraufhin am 12. November 2020 beziehungsweise am 23. Dezember 2020 mit, sie habe ihren Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 provisorisch berechnet und ihrer Krankenversicherung eine Vorschussleistung in Höhe von Fr. 1'584.60 überwiesen (Urk. 5/13-14).

    Mit Verfügung vom 3. November 2023 entschied die SVA definitiv über den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 und verneinte einen solchen mit der Begründung, dass das massgebende Einkommen und Vermögen (von ihr und ihren Eltern zusammen) zu hoch seien. Gleichzeitig kündigte sie an, den provisorisch ausgerichteten Betrag von Fr. 1'584.60 von der Krankenkasse zurückzufordern (Urk. 5/5). Die von der Leistungsansprecherin am 27. November 2023 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 5/4) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 26. März 2024 ab (Urk. 5/3 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 26. März 2024 erhob die Leistungsansprecherin mit Eingabe vom 19. April 2024 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei auf die Rückforderung der ihr für das Jahr 2021 provisorisch gewährten Prämienverbilligung zu verzichten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2024 schloss die SVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 4), was der Beschwerdeführerin mit Gerichtsverfügung vom 17. Mai 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 6).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).

1.2    Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).

    Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).

    Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.

1.3    Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (§ 3 Abs. 5 EG KVG). Der Regierungsrat hat diese Beträge für das Jahr 2021 im Beschluss Nr. 1058/2020 vom 4. November 2020 festgelegt. Danach liegen die Vermögensobergrenzen für den Anspruch auf Prämienverbilligung 2021 für Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300'000.-- und bei den übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150'000.--.

1.4    Nach § 6 Abs. 1 EG KVG wird die Höhe der Prämienverbilligung unter anderem für die Eltern oder den Elternteil und ihre erwachsenen Kinder gemeinsam bestimmt, wenn das Kind höchstens 25 Jahre alt ist und in Ausbildung steht, die Eltern oder der Elternteil unterhaltspflichtig sind, das Kind im Kanton Zürich einen Antrag auf Prämienverbilligung gestellt hat sowie das Kind nicht mit eigenen Kindern eine Familie bildet (lit. e Ziff. 1-4).

    Junge Erwachsene im Sinne von § 11 Abs. 1 VEG KVG gelten als in Ausbildung stehend, wenn sie gemäss Art. 49bis und Art. 49ter der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) in Ausbildung sind (§ 11 Abs. 2 VEG KVG). Die Eltern von in Ausbildung stehenden jungen Erwachsenen gelten insbesondere dann als unterhaltspflichtig im Sinne von § 6 Abs. 1 lit. e Ziff. 2 EG KVG, wenn für das Kind eine Ausbildungszulage gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über die Familienzulagen (FamZG) bezogen wird (§ 16 Abs. 1 VEG KVG).

    Wohnen die Eltern im Kanton Zürich, kann für die finanziellen Verhältnisse auf die Steuerdaten abgestellt werden (vgl. § 4 Abs. 1 VEG KVG). Andernfalls ist die entsprechende Deklaration der bzw. des jungen Erwachsenen in Ausbildung massgebend (vgl. § 24 Abs. 2 VEG KVG).

    Liegt eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Andernfalls werden die massgebenden Einkommen zusammengezählt (§ 6 Abs. 2 EG KVG).

1.5    Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).

2.    

2.1    Die SVA begründete die am 3. November 2023 (definitiv) verfügte Verneinung eines Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. März 2024 damit, dass das mit den Steuerzahlen 2021 ermittelte massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch gewesen seien. Da sie (die Beschwerdeführerin) im Jahr 2021 in Ausbildung und noch nicht über 25 Jahre alt gewesen sei und überdies ihre Eltern unterhaltspflichtig gewesen seien, habe die Bestimmung ihrer Prämienverbilligung gestützt auf § 6 Abs. 1 lit. e EG KVG gemeinsam mit ihren Eltern erfolgen müssen (Urk. 2).

2.2    Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde vom 19. April 2024 geltend, die SVA hätte ihren Antrag stoppen können, bis Klarheit über ihren Anspruch geherrscht habe. Im Übrigen befinde sie sich immer noch in der Zweitausbildung und verfüge über kein Einkommen (Urk. 1).

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin hat die massgeblichen rechtlichen Grundlagen im angefochtenen Einspracheentscheid dargelegt (Urk. 2). Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass sie in Anwendung dieser Bestimmungen und unter Berücksichtigung von Einkommen und Vermögen ihrer Eltern keinen Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2021 hat. Vielmehr macht sie sinngemäss geltend, es sei der Beschwerdegegnerin anzulasten, dass sie ihr (beziehungsweise ihrer Krankenversicherung) überhaupt eine provisorische IPV ausbezahlt habe, weswegen sich nun deren Rückforderung nicht rechtfertige (Urk. 1). Eine Rückforderung ist indes gemäss konstanter Rechtsprechung auch dann zulässig, wenn die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung beruht (vgl. zum Beispiel BGE 148 V 217 mit Hinweisen). So sieht auch § 27 Abs. 5 VEG KVG vor, dass die Differenz zwischen der vergüteten provisorischen und der definitiven Prämienverbilligung zulasten der versicherten Person dem Krankenversicherer in Rechnung gestellt wird, sofern die definitive tiefer ist als die provisorische - dies unabhängig von einem Verschulden der versicherten Person. Die provisorisch ausgerichtete IPV kann daher zurückgefordert werden, obwohl die Beschwerdegegnerin vermutlich bei der Ausrichtung der provisorischen IPV zu Unrecht die finanziellen Verhältnisse der Eltern der Leistungsansprecherin ausser Acht gelassen hat (vgl. Urk. 5/15-16, wo nur Angaben zum Lehrlingslohn der Beschwerdeführerin von Fr. 600.-- pro Monat gemäss Urk. 5/17 beziehungsweise von Fr. 7'200.-- hochgerechnet aufs ganze Jahr zu finden sind).

3.2    Da es für die Festlegung der definitiven Prämienverbilligung auf die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr und damit auf die finanziellen Verhältnisse beziehungsweise die Einkünfte im Anspruchsjahr ankommt (E. 1.5 vorstehend), ist es hinsichtlich des definitiven Anspruchs auf IPV sowie betreffend die Zulässigkeit einer Rückforderung nicht von Belang, dass sich die Beschwerdeführerin bei Beschwerdeerhebung im Jahr 2024 in einer Zweitausbildung befindet und kein Einkommen erzielt (vgl. Urk. 1). Die aktuellen finanziellen Verhältnisse der Beschwerdeführerin könnten höchstens bei der Prüfung eines Erlassgesuchs zu berücksichtigen sein (vgl. E. 4 nachstehend).

3.3    Auch verfahrensrechtlich ist das Vorgehen der SVA nicht zu beanstanden: Dass sie die Prämienverbilligung zuerst mit Mitteilung vom 12. November 2020 - respektive nach einem Versicherungswechsel mit diese ersetzender Mitteilung vom 23. Dezember 2020 - provisorisch mutmasslich anhand eines Jahreseinkommens von Fr. 7’200.-- festgesetzt hatte, entspricht der Regelung in § 10 Abs. 1 EG KVG. Dabei wies sie die Beschwerdeführerin ausdrücklich darauf hin, dass es sich um eine Vorschussleistung beziehungsweise um eine provisorische Berechnung handle (Urk. 5/13-14). Erst nach Vorliegen der Steuereinschätzung für das Jahr 2021 verfügte die SVA gestützt auf § 19 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 27 Abs. 2 VEG KVG definitiv über den Prämienverbilligungsanspruch für das Jahr 2021 und verneinte einen solchen. Richtig ist auch, dass sie in der entsprechenden Verfügung vom 3. November 2023 darauf hinwies, sie werde den bereits provisorisch überwiesenen Betrag von Fr. 1'584.60 von der Krankenkasse zurückverlangen und diese werde der Beschwerdeführerin den entsprechenden Betrag in Rechnung stellen (Urk. 5/5). Dieses Vorgehen ist in § 19 Abs. 2 EG KVG und § 27 Abs. 5 VEG KVG festgelegt (vgl. dazu vorstehende E. 1.5), von welchen Bestimmungen nicht abgewichen werden kann. Nach dem Gesagten entspricht es der vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Vorgehensweise, die Prämienverbilligung vorerst provisorisch auszurichten und den definitiven Anspruch erst später festzulegen.

3.4    Hinsichtlich der Höhe der Rückforderung von der Krankenkasse im Betrag von Fr. 1'584.60 ist zu bemerken, dass die Beschwerdeführerin das Quantitativ der streitgegenständlichen Rückforderung zu Recht nicht in Zweifel gezogen hat, denn diese deckt sich mit der provisorisch zugesprochenen Vorschussleistung (Urk. 5/5/2).

3.5    Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. März 2024, mit welchem die Verfügung vom 3. November 2023 bestätigt wurde, nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

4.    Das von der Beschwerdeführerin geltend gemachte fehlende Einkommen bei Beschwerdeerhebung (Urk. 1 am Ende) könnte gegebenenfalls bei der Prüfung eines Erlassgesuchs relevant sein. Diesbezüglich verhält es sich jedoch so, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).

    Die SVA hat in ihrer Verfügung vom 3. November 2023 ausgeführt, die Beschwerdeführerin könne bei ihr innert 30 Tagen ab Eintritt der Rechtskraft der Rückforderung ein begründetes Erlassgesuch einreichen (Urk. 5/5/2). Dies hat die Beschwerdeführerin soweit aktenkundig bisher nicht getan, insbesondere nicht in ihrer Einsprache vom 27. November 2023 (Urk. 5/4). Ein Entscheid über ein Erlassgesuch liegt dementsprechend nicht vor (vgl. insbesondere Urk. 5/5 und Urk. 2) und kann nach dem Gesagten auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden.

    Im Hinblick auf ein allfälliges Erlassgesuch ist die Beschwerdeführerin indes bereits an dieser Stelle auf die diesbezügliche konstante Gerichtspraxis des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich hinzuweisen: Demnach ist das Vorliegen des guten Glaubens von vornherein ausgeschlossen bei provisorischen Prämienverbilligungen, welche naturgemäss unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung ausgerichtet werden (Urteile des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2023.00041 vom 30. Oktober 2023 E. 4, KV.2023.00089 vom 18. März 2024 E. 4.3, KV.2023.00074 vom 10. Mai 2024 E. 4.3-4.5, KV.2024.00052 vom 31. Dezember 2024 E. 4.1-4.2 und E. 5.1-5.2, KV.2024.00020 vom 11. Februar 2025 E. 5.1-5.2, KV.2024.00058 vom 13. März 2025 E. 4.3). Auch vorliegend handelte es sich bei der im Jahr 2020 ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 um eine provisorische, bei deren Ausrichtung die Beschwerdeführerin in den Überweisungsanzeigen explizit darauf hingewiesen wurde, dass es sich um eine anhand einer provisorischen Berechnung ermittelte Vorschussleistung handle und dass der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung zu einem späteren Zeitpunkt berechnet werde (Urk. 5/13-14).

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

Maurer ReiterWidmer