in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1576, 8750 Glarus

gegen

Avenir Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1942, welche zu Hause lebte und dort von einer Angehörigen (Schwiegertochter), Y.___, als Angestellte der Z.___ GmbH, A.___, betreut und gepflegt wurde, war vom 1. Januar bis 31. Dezember 2023 bei der Easy Sana Krankenversicherung AG (Easy Sana; am 30. Januar 2025: Löschung im Handelsregister und Übernahme der Aktiven und Passiven infolge Fusion durch die Avenir Krankenversicherung AG; SHAB vom 4. Februar 2025) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (Urk. 15/1). Am 16. August 2023 (Urk. 15/3) ersuchte die Z.___ GmbH die Easy Sana um Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen durch Y.___ für den Zeitraum vom 30. Juni bis 29. Dezember 2023 (vgl. Urk 15/4). Mit dem an die Z.___ GmbH adressierten Schreiben vom 30. Oktober 2023 (Urk. 15/13) teilte die Easy Sana der Z.___ GmbH mit, dass sie monatlich höchstens die folgenden Leistungen abrechnen werde: Tarif A: 0.28 Stunden, Tarif B: 0 Stunden und Tarif C: 30 Stunden (S. 1). Daran hielt die Easy Sana mit Schreiben vom 18. Dezember 2023 (Urk. 15/19) und mit der an den Rechtsvertreter der Z.___ GmbH (vgl. Urk. 15/20/3) adressierten Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24) fest.

1.2    Am 29. Februar 2024 (Urk. 15/26/1-3) erhob der Rechtsvertreter der Z.___ GmbH namens und in Vertretung der Versicherten (vgl. Urk. 15/26/4) Einsprache gegen die Verfügung vom 29. Januar 2024. Mit Entscheid vom 7. Juni 2024 (Urk. 15/31 = Urk. 2) wies die Easy Sana die Einsprache der Versicherten ab.

2.    

2.1    Gegen den Einspracheentscheid vom 28. Juni 2023 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 10. Juli 2024 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben, und es sei die Easy Sana zu verpflichten, die Kosten der beantragten Pflegeleistungen vollumfänglich zu vergüten; eventuell sei die Sache zu ergänzender Sachverhaltsabklärung und erneuter Verfügung über den Anspruch auf Pflegeleistungen an die Easy Sana zurückzuweisen (S. 2).

    Mit Beschwerdeantwort vom 23. September 2024 (Urk. 14) beantragte die Easy Sana die Abweisung der Beschwerde (S. 10). Mit Verfügung vom 1. Oktober 2024 (Urk. 18) wurden die Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung in Sachen der Beschwerdeführerin beigezogen (Urk. 22/1-31).

2.2    Mit Verfügung vom 5. November 2024 (Urk. 24) wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und es wurde der Beschwerdeführerin Frist zur Stellungnahme zu den Akten der Invalidenversicherung (Urk. 22/1-31) sowie des zur Publikation vorgesehenen Urteils des Bundegerichts 9C_480/2022 vom 29. August 2024 (Urk. 23) angesetzt. Mit Replik vom 29. November 2024 (Urk. 27) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest (S. 8). Mit Duplik vom 16. Januar 2025 (Urk. 30) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 6), wovon der Beschwerdeführerin am 24. Februar 2025 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 32).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

1.2    Am 1. Januar 2023 sind die geänderten Bestimmungen des Anhangs 1 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) in Kraft getreten, welche vorliegend zur Anwendung gelangen.

1.3    Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt.

1.4    Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind nur jene Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     

1.5    Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die unter anderem durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG).

    Der entsprechende Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt.

1.6    Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).

    Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind auf Grund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.

    Keine Pflichtleistung stellt die Pflege durch Familienangehörige oder Nachbarn ohne den Status von zugelassenen Leistungserbringern dar (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 25a Rz 15).

    Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der allgemeinen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zulasten der OKP erbringen. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei welcher die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 4.3.3).

    Anders als bei den Massnahmen der allgemeinen Grundpflege, erfordern die Vorkehren der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (wie auch solche der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) entsprechende berufliche Fähigkeiten.

    Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung, die auf die Behebung des Gesundheitsschadens gerichtet sind und einen eigentlichen Behandlungszweck erfüllen, nur durch Personen mit entsprechender fachlicher Qualifikation ausgeführt werden dürfen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5).

    Betreffend die zu Hause von Familienangehörigen erbrachte psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV hielt das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 fest, dass die Rechtsprechung von BGE 145 V 161 E. 5 sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar ist (E. 4.3.6).

    Entsprechend dürfen auch hinreichend instruierte und überwachte Familienangehörige zu Lasten der OKP die psychiatrische Grundpflege erbringen, zumal für diese keine hochstehende pflegerische Fachausbildung vorausgesetzt wird und ebenfalls ein «gewisses Anlernen» genügt. Hingegen muss die Abklärung, ob Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 f. und lit. c Ziff. 2 KLV durchgeführt werden sollen, von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann (Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 4.3.5.2).

1.7    Voraussetzung für die Vergütung von Leistungen der ambulanten spitalexternen Krankenpflege (gemäss Tarif nach Art. 7a KLV) ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen (Art. 8 Abs. 1 KLV), welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art. 8a und 8b KLV). Es genügt, wenn die zu treffenden Massnahmen so präzise umschrieben sind, dass daraus für die Details auf die notwendigen Materialien und Vorkehrungen geschlossen werden kann.

    Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2).

    Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 4.2).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. Juni 2024 (Urk. 2) davon aus, dass die eingereichten Unterlagen und Abrechnungen den Anforderungen an Pflegerapporte nicht genügten, und dass sich aus den Pflegerapporten insbesondere keine Arbeitsrapporte entnehmen liessen, weshalb eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit nicht möglich sei. Den eingereichten Pflegerapporten lasse sich lediglich eine nachvollziehbare tägliche Arbeitsleistung von 60 Minuten entnehmen, weshalb sie die diesbezüglichen Rechnungen der Z.___ GmbH auch bezahlt habe (S. 5).

2.2    Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass mit den durch die pflegende Angehörige erbrachten Dokumentationsleistungen die Mindestanforderungen an eine Pflegedokumentation erfüllt worden seien (Urk. 1 S. 6), und dass die von der Beschwerdegegnerin erwartete zusätzliche Leistungsdokumentation im Sinne eines Arbeitsrapportes von der Z.___ GmbH beziehungsweise der pflegenden Angehörigen umgesetzt worden sei (Urk. 1 S. 7). So sei für die Zeit ab Oktober 2023 sowohl die betriebsinterne Leistungserfassung als auch die Pflegeverlaufsdokumentation digital erfasst worden, wobei täglich im Sinne einer betriebsinternen Information sowohl die von der Beschwerdegegnerin gutgesprochenen 60 Pflegeminuten pro Tag als auch die geleisteten Pflegemassnahmen der pflegenden Angehörigen erfasst worden seien (Urk. 1 S. 8). Demzufolge sei die Pflegedokumentation im umstrittenen Zeitraum durch das Gericht zu überprüfen und es sei der von ihr benötigte Pflegebedarf durch eine neutrale Gutachterstelle abzuklären (Urk. 1 S. 8 f.).

3.

3.1    Den Akten ist zu entnehmen, dass der Z.___ GmbH mit Verfügung der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich vom 20. Oktober 2022 (Urk. 3/3) gemäss Art. 51 KVV in Verbindung mit § 35 Abs. 1 lit. c und § 36 des Gesundheitsgesetzes (GesG) eine Betriebsbewilligung als Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erteilt wurde.

3.2Die Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24), welche von der Beschwerdeführerin am 29. Februar 2024 mittels Einsprache angefochtene wurde (Urk. 15/26), war an die Z.___ GmbH beziehungsweise an ihren Rechtsvertreter adressiert. Zum Zeitpunkt bei Erlass der Verfügung vom 29. Januar 2024 war die Z.___ GmbH durch einen Rechtsvertreter vertreten (vgl. Vollmacht der Z.___ GmbH vom 7. Dezember 2023; Urk. 15/20/3), welcher ab 5. Februar 2024 zusätzlich und gleichzeitig die Beschwerdeführerin, insbesondere bei der Erhebung der Einsprache vom 29. Februar 2024 (Urk. 15/26/1-3), vertrat (Vollmacht vom 5. Februar 2024; Urk. 15/26/4).

3.3Die an die Z.___ GmbH adressierte Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24) hatte die Frage zum Inhalt, für welche der von einer Angehörigen der Beschwerdeführerin als Angestellte der Z.___ GmbH erbrachten Leistungen beziehungsweise in welchem Umfang es sich bei diesen Leistungen um Massnahmen der allgemeinen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV handelte, für welche die Z.___ GmbH gegenüber der Beschwerdegegnerin, dem Krankenversicherer der Beschwerdeführerin, ein Vergütungsanspruch hatte.

4.

4.1    Zu prüfen ist im Folgenden daher, ob eine Streitigkeit zwischen Versicherer und versicherten Person oder eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliegt.

4.2    Gemäss Art. 89 KVG entscheidet über Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern das kantonale Schiedsgericht (Abs. 1) desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Gemäss Abs. 3 Satz 1 dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1 KVG).

4.3    Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach der Rechtsprechung ist indes von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen. Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2; BGE 132 V 352 E. 2.1).

4.4    Nach der Rechtsprechung ändert nichts an der Zuständigkeit des Schiedsgerichts, wenn tarifvertraglich nicht das System Tiers payant, bei welchem die Versicherung die Vergütung schuldet, vereinbart wurde, sondern das System Tiers garant, bei welchem die versicherte Person die Vergütung schuldet, gilt (Urteile des Bundesgerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 4; 9C_563/2007 vom 11. Dezember 2007 E. 5; K 124/04 vom 17. November 2005, E. 1.1 und K 124/02 vom 30. April 2004 E. 2.2). Im System des Tiers garant ist die versicherte Person gegenüber dem Leistungserbringer der Schuldner der Vergütung (Art. 42 Abs. 1 KVG;Urteil des Bundesgerichts 9C_256/2010 vom 30. November 2011 E. 12.2). Demgegenüber handelt es sich beim System des Tiers payant gemäss der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_65/2015 vom 329. September 2015 E. 5.2 f.) um eine Form der vertraglichen Schuldübernahme des Versicherers gegenüber dem Leistungserbringer (BGE 132 V 18 E. 5.2). Wie bei einer Schuldübernahme nach Art. 175 ff. OR setzt das System des Tiers payant das Vorliegen einer internen und einer externen Schuldübernahme voraus. So verpflichtet sich der Versicherer, die Schuld des Versicherten zu übernehmen (interne Schuldübernahme, Art. 175 Abs. 1 des Obligationenrechts, OR), was zur Folge hat, dass der Versicherte von seinen Verpflichtungen gegenüber dem Leistungserbringer befreit wird, vorbehaltlich der Franchise und des Selbstbehalts, die nicht von der Sozialversicherung übernommen werden. Der Versicherer tritt zudem an die Stelle des Versicherten in der vertraglichen Beziehung zum Leistungserbringer (externe Schuldübernahme, Art. 176 Abs. 1 OR).

4.5    Das Bundesgericht hat im Urteil 9C_479/2013 vom 9. September 2014 erwogen, dass es sich bei der Frage, wie eine Spitex-Organisation für eine versicherte Person erbrachte Pflegeleistungen gegenüber dem Krankenversicherer abzurechnen habe, klarerweise um eine Tarifstreitigkeit handle, in welcher sich der Leistungserbringer und der Krankenversicherer darüber streiten, nach welchem Tarif erbrachte Leistungen zu vergüten sind. Der Streitsache liege somit in materieller Hinsicht eine Frage zu Grunde, deren Beantwortung in den Bereich des KVG fällt. Es handelt sich um eine Streitigkeit zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer, die Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand betreffe die besondere Stellung der Versicherer und Leistungserbringer im Rahmen des KVG, und die beiden Parteien stehen sich je in dieser Eigenschaft im Prozess gegenüber, weshalb die Streitigkeit in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts falle. Daran ändere nichts, wenn es sich um die Vergütung von Leistungen an versicherte Personen gemäss dem System des Tiers garant handle (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 4 mit Hinweisen).

4.6    Bei der Frage, ob beziehungsweise unter welchen Umständen ein Krankenversicherer, die ihm von einem Leistungserbringer in Rechnung gestellten Kosten für Leistungen, welche für eine versicherte Person erbracht wurden, zu vergüten hat, handelt es sich um einen Rechtsstreit zwischen einem Krankenversicherer und einem Leistungserbringer. Es geht dabei um die Frage, ob bestimmte Leistungen, welcher für eine versicherte Person des Krankenversicherers erbracht wurden, zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. Eine solche Streitigkeit, die den Vergütungsanspruch eines Leistungserbringers gegenüber einem Krankenversicherer nach dem Gesetz und seiner Ausführungsverordnung betrifft, fällt gemäss der Rechtsprechung in die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 1 KVG; Urteile des Bundesgerichts 9C_627/2010 vom 3. Oktober 2011 E. 2; 9C_62/2009 vom 27. April 2010 E. 1.1, nicht veröffentlicht in BGE 136 V 172; K 97/03 vom 18. März 2005 und K 40/01 vom 9. August 2001).

5.

5.1Gegenstand der an die Z.___ GmbH adressierten Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24) stellt die Frage dar, wie die Z.___ GmbH die von der angestellten Angehörigen der Beschwerdeführer erbrachten Pflegeleistungen abzurechnen und zu dokumentieren hatte und insbesondere die Frage, ob die eingereichten Abrechnungen und Pflegerapporte den gesetzlichen Anforderungen vollumfänglich oder nur teilweise entsprochen haben oder nicht. Im Streite steht vorliegend daher die Frage, wie die Z.___ GmbH die für die Beschwerdeführerin erbrachten Pflegeleistungen gegenüber der Beschwerdegegnerin abzurechnen hatte. Hierbei handelt es sich um eine Streitigkeit zwischen einem Leistungserbringer und einem Krankenversicherer, welche in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts fällt. Daran änderte, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 4.5), nichts, was vorliegend den Akten nicht zweifelsfrei zu entnehmen ist, wenn es sich hierbei nicht um die Vergütung von Leistungen nach dem System des Tiers payant, sondern um solche nach dem System des Tiers garant handeln sollte. Der Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24) liegt somit in materieller Hinsicht eine Frage zu Grunde, deren Beantwortung in den Bereich des KVG fällt. Es handelt sich um eine Streitigkeit zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer, die Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand betrifft die besondere Stellung der Versicherer und Leistungserbringer im Rahmen des KVG, weshalb die Streitigkeit in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts fällt. Daran änderte nichts, wenn vorliegend eine Vergütung gemäss dem System des Tiers garant in Frage stehen sollte (vgl. vorstehend E. 4.5).

5.2An diesem Umstand ändert auch nichts, dass die Einsprache vom 29. Februar 2024 (Urk. 14/26) nicht von der Z.___ GmbH, sondern von der Beschwerdeführerin dagegen erhoben wurde, wobei in der Zeit ab 5. Februar 2024 (vgl. Urk. 15/26/4) sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Z.___ GmbH vom gleichen Rechtsvertreter vertreten wurden. Diesbezüglich stellen sich zwar Fragen nach der Unabhängigkeit des Rechtsvertreters, worauf die Beschwerdegegnerin zu Recht hinwies (Urk. 14 S. 4 f.). Interessenkonflikte liegen insbesondere dann vor, wenn der Anwalt die Wahrung der Interessen eines Klienten übernommen hat und dabei Entscheidungen zu treffen hat, mit denen er sich potenziell in Konflikt zu eigenen oder anderen ihm übertragenen Interessen begibt (vgl. Art. 12 lit. c des Bundesgesetzes über die Freizügigkeit der Anwältinnen und Anwälte; Urteil des Bundesgerichts 2C_933/2018 vom 25. März 2019 E. 5.2). Auf diese Frage ist vorliegend indes nicht näher einzugehen, wie nachfolgend zu zeigen ist.

5.3Der Umstand, dass nunmehr die Beschwerdeführerin gegen die Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24) Einsprache erhoben hat, ändert indes nichts daran, dass die Verfügung einen in der Zuständigkeit des Schiedsgerichts liegenden Inhalt aufweist. Auch der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Juni 2024 (Urk. 2), womit die von der Beschwerdeführerin gegen die Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24) erhobene Einsprache abgewiesen wurde, ändert daran nichts.

6.

6.1Nach der Rechtsprechung sind fehlerhafte Verfügungen und Einspracheentscheide in der Regel nur anfechtbar. Als nichtig erweisen sie sich erst dann, wenn der ihnen anhaftende Mangel besonders schwer wiegt, wenn er sich als offensichtlich erweist oder zumindest leicht erkennbar ist und die Rechtssicherheit durch die Annahme der Nichtigkeit nicht ernsthaft gefährdet wird. Inhaltliche Mängel einer Entscheidung führen nur ausnahmsweise zur Nichtigkeit. Als Nichtigkeitsgründe kommen vorab funktionelle und sachliche Unzuständigkeit der entscheidenden Behörde sowie krasse Verfahrensfehler in Betracht (BGE 148 II 564 E. 7.2; 147 III 226 E. 3.1.2; 147 IV 93 E. 1.4.4; 145 III 436 E. 4 und 138 III 49 E. 4.4.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_285/2023 vom 26. Juli 2023 E. 2.1).

6.2Gemäss der Rechtsprechung handelt es sich bei einer Verfügung eines Krankenversicherers, welche einen Bereich betrifft, der in der Zuständigkeit des Schiedsgerichts zu liegen kommt und für den dem Krankenversicherer keine Verfügungszuständigkeit zukommt, als eine mit einem so schweren Mangel behaftete Verfügung, dass auf Nichtigkeit zu schliessen ist (Urteil des Bundesgerichts K 40/01 vom 9. August 2001 E. 4c; BGE 127 II 47, 119 V 314 E. 3b und 114 V 327 E. 4b). Fehlt einer Verfügung zufolge Nichtigkeit jegliche Rechtsverbindlichkeit, so ist das durch die Behörde, die mit der Sache befasst ist, jederzeit und von Amtes wegen zu beachten (Urteil des Bundesgerichts 2C_596/2012 vom 19. März 2013 E. 2.1; BGE 127 II 48 mit Hinweisen), wobei der Rechtsmangel festzustellen ist.

6.3Da es sich bei der Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24), welche in einem Bereich erlassen wurde, der in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts fällt, nach Gesagtem um eine nichtige Verfügung handelt, erweist sich auch der diese ersetzende und an Stelle der Verfügung (BGE 133 V 50 E. 4.2.2; Urteil des Bundesgerichts 8C_121/2009 vom 26. Juni 2009 E. 3.1) getretene Einspracheentscheid vom 7. Juni 2024 (Urk. 2), womit die Einsprache abgewiesen und die Verfügung bestätigt wurde, als nichtig.

6.4Nach Gesagtem erweisen sich sowohl die Verfügung vom 29. Januar 2024 (Urk. 15/24) als auch der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Juni 2024 (Urk. 2) als nichtig.

Demzufolge ist auf die Beschwerde nicht einzutreten mit der Feststellung, dass die Verfügung vom 29. Januar 2024 und der Einspracheentscheid vom 7. Juni 2024 nichtig sind. Der Z.___ GmbH ist es indes unbenommen, beim kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG Klage gegen die Beschwerdegegnerin zu erheben.

7.

7.1    Gemäss Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Nach der Rechtsprechung gilt es unter dem Gesichtspunkt des Anspruchs auf eine Parteientschädigung als Obsiegen, wenn die Rechtsstellung der Partei durch den Entscheid im Vergleich zu derjenigen im Administrativverfahren verbessert wird. Desgleichen gilt ein Beschwerderückzug als Unterliegen (Urteile des Bundesgerichts 8C_107/2010 vom 2. August 2010 E. 9.3 und 9C_766/2007 vom 3. Januar 2008 E. 3.2, je m.w.H.; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_304/2018 vom 6. Juli 2018 E. 4.3.1).

7.2    Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

7.3Da die vertretene Beschwerdeführerin im Ergebnis obsiegt, hat sie Anspruch auf eine Prozessentschädigung, welche unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses bei einem praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 280.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3’100.--(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten und es wird festgestellt, dass die Verfügung vom 29. Januar 2024 und der Einspracheentscheid der Easy Sana Krankenversicherung AG vom 7. Juni 2024 nichtig sind.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3’100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

- Avenir Assurance Maladie SA

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber

KächVolz