in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1949 geborene X.___, welcher von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht befreit ist, beantragte am 18. Januar 2021 für seine 1968 geborene Ehefrau Y.___ sowie für seinen 2004 geborenen Sohn Z.___, beide bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT) krankenpflegeversichert, die Ausrichtung von Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 10/12-16). Am 4. Juni 2021 überwies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, der KTP eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von insgesamt Fr. 2'151.60, welchen sie anhand des im Jahr 2018 erzielten Bruttolohnes ermittelt hatte (Urk. 10/19).

    Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 überprüfte die SVA den Anspruch der Familie A.___ (X.___, Y.___ und Z.___) auf Prämienverbilligung. Die definitive Berechnung ergab, dass kein Anspruch darauf bestand. Mit Verfügung vom 1. Februar 2024 forderte die SVA die ausbezahlte Prämienverbilligung von insgesamt Fr. 2'151.60 zurück (Urk. 10/27). Die dagegen von X.___ erhobene Einsprache vom 6. März 2024 (Urk. 10/29-31; vgl. auch Urk. 10/28) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 12. Juli 2024 ab (Urk. 2 [= Urk. 10/37]; Detailberechnung [Urk. 10/38]).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Juli 2024 (Urk. 2) erhob X.___ mit Eingabe vom 15. August 2024 Beschwerde und hielt unter Hinweis auf den Einspracheentscheid vom 12. Juli 2024 fest, die Ablehnung sei mit sachlicher Begründung ergangen, welche die Richtigkeit der Ablehnung nachweise. Da die Sachlage nunmehr geklärt sei, trete er als nicht mehr benötigter Bevollmächtigter zurück und übergebe hiermit die weiteren Handlungen an die Versicherungsnehmerin, Frau Y.___, in deren Zuständigkeit (Urk. 1). In Nachachtung der Verfügung des hiesigen Gerichts vom 26. August 2024 (Urk. 4) ergänzte der Beschwerdeführer seine Beschwerde dahingehend, als er – da die Prämienverbilligung für Z.___ und Y.___ gerechtfertigt, die Beschwerde aber abgelehnt worden sei – den Erlass der Rückforderung beantragte (Urk. 7). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 27. September 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 30. September 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 11).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

2.

2.1    Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent (Art. 65 Abs. 1bis KVG). Gemäss Art. 65 Abs. 3 KVG sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

2.2    Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert.

2.2.1    Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nachfolgend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des am Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und dem steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 2020 geltenden Fassung, nachfolgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG).

2.2.2    Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

    § 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.

    Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).

2.2.3    Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich (RBB) Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.

2.3

2.3.1    Gemäss § 3 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmen Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens (Eigenanteil) übersteigt (Abs. 1). Der Eigenanteil (Prozentsatz) wird dabei vom Regierungsrat festgesetzt (Abs. 2). Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (Abs. 5).

    Die Referenzprämie entspricht 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (§ 4 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 3 VEG KVG).

    Im Jahr 2021 betrug der Eigenanteil für Verheiratete 14.1 Prozent (RRB Nr. 1127/2021 vom 6. Oktober 2021 Dispositiv IV Ziff. 1).

    Die Vermögensobergrenzen für das Jahr 2021 betrugen Fr. 300'000.-- für Personengruppen nach § 6 Abs. 1 EG KVG und Fr. 150'000.-- für die übrigen Personen (RRB Nr. 1058/2020 vom 4. November 2020 Dispositiv I Ziff. 1 und 2).

2.3.2    Das massgebende Einkommen entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung, wobei Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a), Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen sowie 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug von Freibeträgen hinzugerechnet werden (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Das massgebende Einkommen bestimmt sich nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 4 Abs. 1 VEG KVG).

2.3.3    Gemäss § 6 Abs. 1 lit. b EG KVG wird für gemeinsam besteuerte Eltern und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt die Höhe der Prämienverbilligung gemeinsam bestimmt. Liegt eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach, andernfalls werden die massgebenden Einkommen zusammengezählt (Abs. 2). Die Referenzprämien werden zusammengezählt (Abs. 3). Die Prämienverbilligung wird entsprechend der Höhe der Referenzprämien auf die Personen der Gruppe aufgeteilt (Abs. 4).

    Wird indes mit einem gemäss § 6 Abs. 4 EG KVG bestimmten Prämienverbilligungsanteil der Mindestanspruch einer Person gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG nicht eingehalten, wird die Prämienverbilligung dieser Person entsprechend erhöht (§ 7 Abs. 1 EG KVG).

    Die massgebende Prämie zur Berechnung des Mindestanspruchs von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung nach Art. 65 Abs. 1bis KVG wurde vom Regierungsrat auf 84 Prozent der regionalen Durchschnittsprämie 2021 festgesetzt (RRB Nr. 176/2020 vom 26. Februar 2020 Dispositiv I).

    Die für den Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung geltenden Einkommensgrenzen 2021 wurden wie folgt festgesetzt: Für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern bestand der Mindestanspruch bis zu einem massgebenden Einkommen von Fr. 67'000.--, für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bestand der Mindestanspruch bis zu einem massgebenden Einkommen von Fr. 89'300.-- (RRB Nr. 176/2020 vom 26. Februar 2020 Dispositiv II Ziff. 1 und 2).

3.

3.1    Die SVA legte im angefochtenen Entscheid die gesetzlichen Grundlagen zur Berechnung des Anspruchs auf individuelle Prämienverbilligung dar und führte aus, da in der Steuerveranlagung ein massgebliches Einkommen von Fr. 71'918.-- angegeben worden sei, falle bei der abschliessenden Berechnung der Eigenanteil höher als die Referenzprämie aus. Aufgrund der Veränderung des Einkommens, welche einen direkten Einfluss auf die Prämienverbilligung habe, sei die Rückforderung in der Höhe von Fr. 2'151.60 gerechtfertigt (Urk. 2).

    In ihrer Vernehmlassung vom 27. September 2024 hielt die SVA fest, der Wohnort von Y.___ und Z.___ liege in der Prämienregion 2. Die regionale Durchschnittsprämie in der Region 2 habe für Erwachsene Fr. 5'640.-- und für Kinder Fr. 1'356.-- pro Jahr betragen, weshalb die Referenzprämie für Erwachsene Fr. 3'384.-- und für Kinder Fr. 813.-- betrage. Da Z.___ im Jahr 2021 noch minderjährig gewesen sei, gelange der Ansatz eines jungen Erwachsenen nicht zur Anwendung. Das vom Steueramt gemeldete und somit für die Festsetzung des Eigenanteils massgebende Einkommen betrage Fr. 71'918.--, was vom Beschwerdeführer nicht bestritten werde. Da der Eigenanteil für Verheiratete auf 14.7 % festgesetzt worden sei, entspreche dies einem Betrag von Fr. 10'140.45, welcher im Verhältnis zur Höhe der jeweiligen Referenzprämie angerechnet werde. Folglich liege der Eigenanteil von Y.___ und Z.___ über der Referenzprämie, weshalb kein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 bestehe und die Rückforderung zu Recht erfolgt sei. Schliesslich habe das für die Mindestgarantie für Kinder gemäss Art. 25 Abs. 1bis KVG massgebende Einkommen im Jahr 2021 für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern Fr. 67'000.-- betragen; die Einkommensgrenze von Fr. 89'300.-- gelte lediglich für Familien mit mindestens einem volljährigen Kind, was vorliegend jedoch nicht der Fall sei (Urk. 9).

3.2    Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, Z.___ habe Anspruch auf mindestens die Hälfte der Richtprämie, sofern das massgebende Einkommen der Familie Fr. 89'346.-- nicht übersteige. Das massgebende Einkommen habe sich auf Fr. 71'900.--, das Vermögen auf Fr. 0.-- belaufen, weshalb auch Y.___ Anspruch auf Prämienverbilligung habe. Die Prämienverbilligung sei benötigt worden, um die Ausgaben zu decken. Da die Beschwerde abgelehnt worden sei, sei er nicht in der Lage, den Betrag von Fr. 2'151.60 zu bezahlen, weil sich die Einkommenssituation wesentlich verschlechtert habe. Entsprechend werde ein Erlass dieser Rückforderung beantragt (Urk. 1 und 7).

4.

4.1    Wie die SVA zu Recht ausführte (vgl. E. 3.1), bestreitet der Beschwerdeführer die zur Prüfung des Anspruchs der Familie A.___ herangezogenen Steuerdaten nicht. Allerdings stellte er sich auf den Standpunkt, das für die Mindestgarantie für Kinder gemäss Art. 25 Abs. 1bis KVG massgebende Einkommen im Jahr 2021 habe Fr. 89'300.-- betragen, weshalb sowohl Z.___ wie auch Y.___ Anspruch auf Prämienverbilligung hätten.

4.2    Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ist indes die Berechnung der SVA nicht zu beanstanden. So stützte sich die SVA – soweit ersichtlich – auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes, stellte den Einkünften des Beschwerdeführers im Jahr 2021 die Abzüge gegenüber und ermittelte auf diese Weise das massgebende Einkommen und Vermögen für das Jahr 2021 (Einkommen: Fr. 71’918.--, Vermögen: Fr. 0.--). Basierend darauf berechnete die SVA den Eigenanteil für die Prämienverbilligung, wobei der Prozentsatz für das Jahr 2021 14.1 Prozent betrug (vgl. E. 2.3.1), woraus ein Eigenanteil von Fr. 10'140.45 resultierte (je Fr. 4'526.15 für X.___ und Y.___, Fr. 1'088.20 für Z.___). Die regionale Durchschnittsprämie für die Region 2 (B.___) betrug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 5'640.--, was einer für die Prämienverbilligung massgeblichen Referenzprämie von Fr. 3'384.-- entspricht. Für Kinder (0 bis 18 Jahre, wobei der 2004 geborene Z.___ im massgeblichen Jahr 2021 17 Jahre alt war) betrug die regionale Durchschnittsprämie für die Region 2 im Jahr 2021 Fr. 1'356.--, was einer für die Prämienverbilligung massgeblichen Referenzprämie von Fr. 813.60 entspricht (jeweils 60 % der regionalen Durchschnittsprämie, vgl. E. 2.3.1). Da die Referenzprämien für gemeinsam besteuerte Eltern und für das minderjährige Kind zusammengezählt und der Eigenanteil im Verhältnis zur Höhe der jeweiligen Referenzprämie angerechnet wird (vgl. E. 2.3.3), nahm die SVA die entsprechende Aufteilung korrekt vor (vgl. Urk. 9 S. 4). Weil der Eigenanteil von Fr. 4'526.15 (Y.___) und von Fr. 1'088.20 (Z.___) über der Referenzprämie von Fr. 3'384.-- (Y.___) und von Fr. 813.60 (Z.___) lag, bestand für das Jahr 2021 kein Anspruch auf Prämienverbilligung (vgl. E. 2.3.1; vgl. für die Berechnung Urk. 2 S. 5 f. und Urk. 9 S. 4).

    Daran ändert – entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers – nichts, dass der Regierungsrat die massgebende Prämie zur Berechnung des Mindestanspruchs von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung auf 84 Prozent der regionalen Durchschnittsprämie 2021 festgesetzt hat (vgl. E. 2.3.3), legte er doch zugleich Einkommensgrenzen fest, welche nicht überschritten werden dürfen. Für Familien mit – wie vorliegend auf die Familie A.___ zutreffend – ausschliesslich minderjährigen Kindern bestand der Mindestanspruch nur bis zu einem massgebenden Einkommen von Fr. 67'000.-- (vgl. E. 2.3.3), welches die Familie A.___ mit einem Einkommen von Fr. 71’918.-- im Jahr 2021 (vgl. Urk. 2 S. 2) allerdings überschritten hat. Folglich bestand auch unter Berücksichtigung des Mindestanspruches gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG kein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021.

4.3    Soweit der Beschwerdeführer schliesslich beschwerdeweise den Erlass der Rückforderung in der Höhe von Fr. 2'151.60 infolge einer wesentlichen Verschlechterung der Einkommenssituation beantragte (Urk. 7), ist er darauf hinzuweisen, dass im verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu beurteilen respektive zu überprüfen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfügung oder eines Einspracheentscheides Stellung genommen hat, mithin die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand bestimmt (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1). Da die SVA vorliegend betreffend die Frage eines Erlasses der Rückforderung keine Verfügung erlassen hat, fehlt es insoweit an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, weshalb in dieser Hinsicht auf die Beschwerde nicht einzutreten ist.

    Im Hinblick auf ein allfälliges Erlassgesuch ist der Beschwerdeführer indes bereits an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass das Vorliegen des guten Glaubens von vornherein ausgeschlossen ist. Dies vor dem Hintergrund, dass es sich bei der am 4. Juni 2021 ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 um eine provisorische Prämienverbilligung handelte, sie mithin unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stand, worauf in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen wurde (vgl. Urk. 10/19).

    In diesem Zusammenhang wurde bereits mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. Oktober 2023 (Verfahrensnummer KV.2023.00041) entschieden, dass im Zeitpunkt der Kenntnisnahme einer ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund deren provisorischer Natur damit zu rechnen sei, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden und entsprechend keine Berufung auf den guten Glauben möglich sei (E. 4.1). Zwar bedeute dies nicht, dass ein entsprechender Antragsteller die Leistung nicht entgegennehmen dürfe, es bedeute nur, aber immerhin, dass ihm klar sein müsse, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurückgekommen werde, sie provisorisch sei und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolge. Entsprechend könne der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt werde, schliesse den gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. Daran ändere der Hinweis in der Verfügung über den definitiven Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung, wonach ein begründetes Erlassgesuch eingereicht werden könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, nichts; vielmehr erweise sich dieser Hinweis als irreführend, da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen ausgeschlossen sei, mithin keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung bestehe (E. 4.2).

5.    Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid der SVA vom 12. Juli 2024 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist, soweit darauf eingetreten wird.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Y.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

PhilippBöhme