in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

EGK-Gesundheitskasse

Birspark 1, 4242 Laufen

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___ ist bei der EGK-Gesundheitskasse (im Folgenden EGK) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 8/1/64-66). Mit Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Rüti ZH vom 23. Februar 2024 (zugestellt am 7. März 2024, Urk. 8/3 S. 2) forderte die EGK vom Versicherten Prämien von April bis November 2023 im Betrag von Fr. 1'670.80 zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 23. Februar 2024, aufgelaufenem Zins bis zum 22. Februar 2024 von Fr. 52.75, Mahn- und Umtriebsspesen von Fr. 50., Bearbeitungskosten von Fr. 50. sowie Betreibungskosten von Fr. 101.25 (Urk. 8/3 S. 1). Nachdem der Versicherte am 7. März 2024 gegen den Zahlungsbefehl Rechtsvorschlag erhoben hatte (Urk. 8/3 S. 2), verpflichtete ihn die EGK mit Verfügung vom 11. März 2024 zur Bezahlung von Fr. 1'823.55 zuzüglich Verzugszins zu 5 % von Fr. 52.75 bis zum 22. Februar 2024 und von Fr. 4.20 ab dem 23. Februar 2024, Mahngebühren und Umtriebsspesen von je Fr. 50. sowie Betreibungskosten von Fr. 101.25 und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Rüti ZH im Betrag von Fr. 1'823.55 zuzüglich Verzugszins zu 5 % auf Fr. 1'670.80 seit dem 11. März 2024 auf (Urk. 8/4 S. 2).

    Gegen die Verfügung vom 11. März 2024 erhob der Versicherte am 26. April 2024 Einsprache (Urk. 8/6) und beantragte die ersatzlose Aufhebung der Verfügung sowie den Rückzug der Betreibung und forderte doppelt geleistete Krankenversicherungsprämien der Jahre 2019 und 2020 im Betrag von Fr. 5'208. beziehungsweise Fr. 5'232. zurück (S. 2). Mit Einspracheentscheid vom 2. Mai 2024 trat die EGK auf die Einsprache mangels Rechtzeitigkeit nicht ein (Urk. 8/7). Nachdem der Versicherte am 31. Mai 2024 auf den Fristenstillstand an Ostern hingewiesen hatte (Urk. 8/8), stellte die EGK am 13. Juni 2024 die Wiedererwägung des Einspracheentscheids in Aussicht (Urk. 8/9), hiess daraufhin die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 5. Juli 2024 (Urk. 2) sinngemäss teilweise gut und verpflichtete den Versicherten zur Bezahlung von Fr. 1'438.40 zuzüglich 5 % Verzugszins von Fr. 52.75 bis zum 22. Februar 2024 sowie Mahn- und Umtriebsspesen von Fr. 100. (S. 2 Dispositiv-Ziffer 1) und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamte Rüti ZH im Betrag von Fr. 1'591.15 auf (S. 2 Dispositiv-Ziffer 2). Im Übrigen trat sie auf die Einsprache nicht ein (S. 2 E. 2).

2.    Am 12. September 2024 erhob der Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. Juli 2024 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss dessen ersatzlose Aufhebung (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 19. November 2024 schloss die EGK auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worüber der Beschwerdeführer am 20. November 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 9).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

2.

2.1    Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).

    Richtet sich die Beschwerde gegen den vorinstanzlichen Nichteintretensentscheid, hat das Sozialversicherungsgericht zu prüfen, ob die Vorinstanz zu Recht auf die bei ihr erhobene Einsprache nicht eingetreten ist. Dagegen kann auf den in der Beschwerde gestellten materiellen Antrag nicht eingetreten werden (BGE 132 V 74 E. 1.1 mit Hinweis).

2.2    Mit Verfügung vom 11. März 2024 forderte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer die Bezahlung der Krankenversicherungsprämien der Monate April bis November 2023 (Urk. 8/4 in Verbindung mit Urk. 8/3). Die von der Beschwerdegegnerin behaupteten unbezahlt gebliebenen Prämien bildeten damit Anfechtungsgegenstand im Einspracheverfahren. Insoweit der Beschwerdeführer mit Einsprache die Rückvergütung angeblich doppelt bezahlter Prämien der Jahre 2019 und 2020 forderte, ging sein Rechtsbegehren über den Anfechtungsgegenstand hinaus, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht darauf eintrat. In Bezug auf den mit Beschwerde gestellten materiellen Antrag auf Rückvergütung der geltend gemachten doppelt bezahlten Prämien der Jahre 2019 und 2020 (Urk. 1 S. 2 f.) ist auf die Beschwerde folglich nicht einzutreten.

3.

3.1    Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des ATSG), das heisst eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen. Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründungspflicht ist ein wesentlicher Bestandteil des verfassungsrechtlichen Gehörsanspruchs (BGE 132 V 368 E. 3.1 und 4.1 mit Hinweisen), wie er sich aus Art. 29 der Bundesverfassung ergibt. Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können.

3.2    Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels in der Sache selbst zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids (BGE 144 I 11 E. 5.3, 137 I 195 E. 2.2). Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 431 E. 3d/aa, 126 V 130 E. 2b mit Hinweisen.).

3.3    Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser Voraussetzung ist darüber hinaus – im Sinne einer Heilung des Mangels – selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des Gehörs von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 142 II 218 E. 2.8.1, 137 I 195 E. 2.3.2, je mit Hinweisen.).

4.

4.1    Die Beschwerdegegnerin forderte vom Beschwerdeführer mit Zahlungsbefehl die Bezahlung der offenen Prämienrechnungen von April bis November 2023 im Betrag von Fr. 1'670.80 (Urk. 8/3 S. 1). Nach erhobenem Rechtsvorschlag forderte sie von ihm mit Verfügung vom 11. März 2024 die Bezahlung der Prämienrechnung vom 1. August 2023 im Betrag von Fr. 1'317.55 sowie derjenigen vom 1. September 2023, 1. Oktober 2023 und 1. November 2023 im Betrag von je Fr. 117.75, mithin von insgesamt Fr. 1'670.80 (Urk. 8/4 S. 2). Mit Einspracheentscheid vom 5. Juli 2024 (Urk. 2) reduzierte sie den offenen Rechnungsbetrag aus einer «PV-Rückvergütung April - November 2023» um Fr. 232.40 auf Fr. 1'438.40 (S. 2 Dispositiv-Ziffer 1). Laut der Versicherungspolice betrug die monatliche Prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Unfalldeckung im Jahr 2023 Fr. 282.80 (Urk. 8/1/65 S. 2).

4.2    Aus der Verfügung vom 11. März 2024 (Urk. 8/4) geht hervor, dass die Prämienrechnungen vom 1. August 2023, 1. September 2023, 1. Oktober 2023 und 1. November 2023 in der Höhe von Fr. 1'670.80 nicht vollständig bezahlt und deshalb zweimal gemahnt worden seien (S. 1 Sachverhalt-Ziff. 1). Ausserdem geht aus der Begründung hervor, dass allfällige Prämienverbilligungen berücksichtigt worden seien (S. 1 Sachverhalt-Ziff. 2). Allerdings ist der Verfügung weder zu entnehmen, für welche Monate die unbezahlt gebliebenen Prämien in Rechnung gestellt worden sind, noch wie hoch die einzelne Prämienrechnung gewesen ist, noch welche Beträge an die einzelnen Prämien bezahlt worden sind. Auch die Höhe der angerechneten Prämienverbilligungen ist nicht ersichtlich. Aus der Aufstellung über die unbezahlten Beträge kann lediglich gemutmasst werden, dass in der Rechnung vom 1. August 2023, mit welcher Fr. 1'317.55 gefordert worden sein sollen, die Prämien mehrerer Monate enthalten sein müssen. Allerdings ist in den Akten die Rechnung vom 1. August 2023 nicht zu finden, ebenso wenig eine solche vom 1. September 2023, 1. Oktober 2023 oder 1. November 2023. Einen Betrag von Fr. 1'317.55, welcher sich aus der Prämienverbilligung von April bis Juli 2023 von Fr. 1'199.80 sowie der Prämie für August 2023 von Fr. 287.90 abzüglich der Prämienverbilligung von Fr. 165.05 und der Umweltabgabe von Fr. 5.10 zusammensetzt, stellte die Beschwerdegegnerin am 1. Juli 2023 in Rechnung (Urk. 8/1/50). Sodann stellte sie am 29. Juli 2023 Rechnung für die Prämie von September 2023 (Urk. 8/1/51), am 26. August 2023 für diejenige von Oktober 2023 (Urk. 8/1/52), am 30. September 2023 für diejenige von November 2023 (Urk. 8/1/53) und am 28. Oktober 2023 für diejenige von Dezember 2023 (Urk. 8/1/54), jeweils im Betrag von Fr. 117.75 (Versicherungsprämie abzüglich Prämienverbilligung und Umweltabgabe). Die Begründung des Einspracheentscheids vom 5. Juli 2024 (Urk. 2) beschränkt sich im Wesentlichen auf den Hinweis auf die Verfügung vom 11. März 2024.

    Worauf die Beschwerdegegnerin die gegenüber dem Beschwerdeführer geltend gemachte Forderung gründet, kann weder anhand der Verfügung noch anhand des Einspracheentscheids schlüssig nachvollzogen werden, weshalb sie ihre Begründungspflicht verletzt hat.

4.3    Gemäss Ausführungen der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 7) hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Prämienverbilligung. Dabei wird der Betrag der Prämienverbilligung direkt der Beschwerdegegnerin überwiesen, welche diesen von der geschuldeten Prämie abzieht (vgl. statt vieler: Rechnung vom 25. Februar 2023, Urk. 8/1/46). Für die Monate April bis Juli 2023 zog die Beschwerdegegnerin von der monatlichen Krankenversicherungsprämie eine monatliche Prämienverbilligung von Fr. 465. ab (Urk. 8/1/46, Urk. 8/1/47, Urk. 8/1/48 und Urk. 8/1/49), was zu einer monatlichen Gutschrift führte, welche sie dem Beschwerdeführer ausbezahlte (Urk. 8/1/46a, Urk. 8/1/47a, Urk. 8/1/48a und Urk. 8/1/49a). Gemäss Prämienrechnungen vom 1. Juli 2023 (Urk. 8/1/50), 29. Juli 2023 (Urk. 8/1/51), 26. August 2023 (Urk. 8/1/52) und 30. September 2023 (Urk. 8/1/53) zog die Beschwerdegegnerin ab August 2023 von der geschuldeten Prämie nur noch eine Prämienverbilligung von Fr. 165.05 ab. Mit Rechnung vom 1. Juli 2023 (Urk. 8/1/50) forderte sie ausserdem Prämienverbilligungen der Monate April bis Juli 2023 im Betrag von Fr. 1'199.80 (4 x [Fr. 465. - Fr. 165.05]) zurück (Urk. 8/1/50). Aus den Akten geht indessen nicht hervor, weshalb die Beschwerdegegnerin für die Monate von April bis Juli 2023 von einer monatlichen Prämienverbilligung von Fr. 465. ausging und worauf sie die Korrektur der Prämienverbilligung auf Fr. 165.05 ab April 2023 stützte. Auch wenn die Beschwerdegegnerin keine Kenntnis über den Inhalt der von der Sozialversicherungsanstalt verfügten Prämienverbilligung hat, sondern ihr lediglich die Beträge mittels Y.___ übermittelt werden, hat sie die übermittelten Beträge zu dokumentieren. Da entsprechende Dokumente, aus denen die übermittelten Beträge ersichtlich wären, in den Akten fehlen, sind die mit Verfügung gegenüber dem Beschwerdeführer geltend gemachten und mit Einspracheentscheid bestätigten Prämienforderungen durch das Gericht nicht überprüfbar, weshalb die Verletzung des rechtlichen Gehörs von Vornherein nicht heilbar ist.

    Abgesehen davon ist es nicht Sache des Gerichts, die Grundlage der geltend gemachten Forderung aus den Akten zusammenzutragen, sondern es wäre die Pflicht der Beschwerdegegnerin gewesen, die geltend gemachte Forderung von Anfang an zu substanziieren. Denn der Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs liegt nicht darin, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem vom durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobenen Gerichtsverfahren behoben würden. Der Umstand, dass eine solche Heilungsmöglichkeit besteht, rechtfertigt es nicht, auf die rechtsgenügliche Begründung eines Entscheides zu verzichten. Abgesehen davon, dass der betroffenen Person dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird ihr auch zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.

4.4    Unabhängig davon, ob vorliegend von einer schweren oder nur leichten Verletzung des rechtlichen Gehörs auszugehen ist, ist die Heilung der Gehörsverletzung unmöglich, weshalb der angefochtene Einspracheentscheid soweit er die Prämienforderung betrifft, aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie in einem rechtsgenüglich begründeten Einspracheentscheid die Prämienforderung für den relevanten Zeitraum lückenlos und nachvollziehbar darlege. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis).

    Dem Beschwerdeführer ist dennoch keine Parteientschädigung zuzusprechen, da sein Arbeitsaufwand und seine Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 m.w.H.; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 5. Juli 2024 betreffend die Prämienausstände von April bis November 2023 aufgehoben und die Sache an die EGK-Gesundheitskasse zurückgewiesen wird, damit diese einen im Sinne der Erwägungen begründeten Einspracheentscheid erlasse. Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Dem Beschwerdeführer wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- EGK-Gesundheitskasse

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

SagerTiefenbacher