in Sachen

X.___, geb. 2018

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

Y.___ und Z.___ vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 37, 8400 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Die 2018 geborene X.___, welche bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenpflegeversichert ist (vgl. die Versicherungspolice mit Gültigkeit ab dem 1. Januar 2024 [Urk. 9/1]), leidet seit Geburt an einer spondyloepiphysären Dysplasie und wird von ihrer Mutter zu Hause gepflegt. Letztere ist seit dem 1. April 2024 bei der A.___ GmbH angestellt (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 6, Urk. 9/20 Anhang und Urk. 9/8-12). Unter dem Titel der Grundpflege (Art. 25a KVG; Art. 7 Abs. 2 lit. c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]) wurden der Versicherten am 26. März 2024 für die Zeitperiode vom 1. April 2024 bis zum 31. März 2025 Spitexleistungen von 13 Stunden für Abklärung und Beratung sowie von 670.9 Stunden für die Grundpflege ärztlich verordnet (Urk. 9/5).

Mit Schreiben vom 22. Mai 2024 teilte die SWICA der Spitexorganisation mit, sie übernehme die Kosten der Spitexleistungen wie beantragt im Umfang von 1.08 Stunden pro Monat für die Abklärung und Beratung. Da die Versicherte eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades von der Invalidenversicherung erhalte, werde basierend auf der Rechtsprechung eine standardisierte Anrechnung der Hilflosenentschädigung in der Höhe von 40 % von den berechneten Grundpflegeleistungen abgezogen, was zur Beteiligung an der Grundpflege im Umfang von 46.59 Stunden pro Monat (anstelle der beantragten 55.91 Stunden) führe (Urk. 9/15). Auf Wiedererwägungsgesuch der Versicherten vom 30. Mai 2024 (Urk. 9/17) hin nahm die SWICA weitere Abklärungen zur Frage der individuellen Überentschädigung vor (Urk. 9/18, 9/19, 9/20, 9/21). Mit Verfügung vom 9. Juli 2024 entschied die SWICA, sie beteilige sich an den Pflegeleistungen für die Zeit vom 1. April 2024 bis zum 31. März 2025 im Umfang von 1.08 Stunden pro Monat für die Abklärung und Beratung und im Umfang von 34.05 Stunden pro Monat für die Grundpflege, wobei sich dies aus der Anrechnung der monatlichen Hilflosenentschädigung und dem errechneten Erwerbsausfall der Angehörigen ergeben habe (Urk. 9/21, 9/22). Die Einsprache der Versicherten vom 1. August 2024 (Urk. 9/24) wies sie mit Entscheid vom 3. September 2024 ab (Urk. 2 = Urk. 9/26).

2.    Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 26. September 2024 Beschwerde beim hiesigen Gericht und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 KLV vollumfänglich zu vergüten. Eventuell sei die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). In prozessualer Hinsicht wurde um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung ersucht (Urk. 1 S. 10), wobei dieses Gesuch mit Eingabe vom 12. November 2024 wieder zurückgezogen wurde, da die Voraussetzungen der Bedürftigkeit nicht erfüllt seien (Urk. 12). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 13. November 2024 angezeigt wurde (Urk. 13).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die unter anderem durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG).

    Der entsprechende Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt.

1.2    Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt.

    Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind auf Grund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.

1.3    Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Spitexorganisation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1).

2.    Die Pflegebeiträge für die Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) im Umfang von 13 Stunden für die Anordnungsdauer respektive 1.08 Stunden pro Monat blieben unbestritten und sind gestützt auf die ärztliche Anordnung vom 26. März 2024 ausgewiesen, zumal keine Anhaltspunkte dafür bestehen, weshalb in das Ermessen des behandelnden Kinderarztes, welcher über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Bilde ist, einzugreifen wäre (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3 mit Hinweisen).

3.

3.1    Anfechtungs- und Streitgegenstand sind die Pflegebeiträge für die Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV). Da die Beschwerdeführerin eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung bezieht, besteht zwischen den Parteien Uneinigkeit darüber, ob die Pflegebeiträge der OKP zusammen mit der Hilflosenentschädigung zu einer Überentschädigung führen und ob aus diesem Grund eine Kürzung der Pflegebeiträge vorgenommen werden darf und wenn ja in welcher Form (vgl. Urk. 1 und Urk. 2). Die Beschwerdegegnerin ging von einer Überentschädigung aus und gewährte Beiträge für die Grundpflege in einem reduzierten Umfang von 34.05 Stunden pro Monat (Urk. 9/21-22 und Urk. 2). Die Beschwerdeführerin erachtete die Kürzung der beantragten 55.91 Stunden pro Monat als nicht zulässig.

3.2    Im kurz vor Erlass des angefochtenen Entscheids vom 3. September 2024 ergangenen Bundesgerichtsurteil BGE 151 V 1 vom 29. August 2024 erfolgte eine Änderung der Rechtsprechung: Gestützt darauf sollen sich Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung weitgehend komplementär – also nicht kongruent – zueinander verhalten. Zudem biete Art. 122 Abs. 1 KVV keine Rechtsgrundlage zur Kürzung von Grundpflegebeiträgen im Verhältnis zu einer Hilflosenentschädigung.

Infolge dieser Rechtsprechungsänderung erweist sich die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung der Pflegebeiträge infolge Überentschädigung aufgrund der gleichzeitig erhaltenen Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung von vornherein als unzulässig. Aufgrund dessen kann darauf verzichtet werden, auf die Vorbringen der Parteien bezüglich Kongruenz der in Frage stehenden Leistungen einzugehen. Auch erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit der Überentschädigungsmethode beziehungsweise der Überentschädigungsberechnung der Beschwerdegegnerin und in diesem Zusammenhang mit allenfalls von der Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringenden (Mehr-)Kosten oder Erwerbsausfällen.

3.3    

3.3.1    Beantragt wurden 670.9 Stunden für die Grundpflege für den angeordneten Zeitraum vom 1. April 2024 bis 31. März 2025 beziehungsweise 55.91 Stunden pro Monat (Urk. 9/5). Dieser Pflegeaufwand wurde von der Beschwerdegegnerin im Grundsatz nicht beanstandet, weshalb kein Anlass für ein Eingreifen hinsichtlich des Umfangs des grundsätzlichen Pflegeaufwands besteht (vgl. vorstehende E. 2).

3.3.2    Die Beschwerdegegnerin bat die Spitexorganisation in der Verfügung vom 9. Juli 2024 um Korrektur der Rechnungen der Monate April 2024 und Mai 2024, da die Familie (in diesen Monaten zeitweise) im Ausland in den Ferien geweilt habe und gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV keine Spitexleistungen im Ausland übernommen würden (Urk. 9/22 S. 2). Die Beschwerdegegnerin beanstandete somit im Zusammenhang mit der konkreten Rechnungsstellung in einzelnen Monaten den angefallenen Pflegeaufwand, soweit dieser im Ausland anfiel, was somit die konkrete Rückerstattung betrifft. Dies wird von der Beschwerdeführerin in der Beschwerde moniert. Sie verlangt im Rahmen des Antrags auf vollumfängliche Vergütung auch, dass diese Auslandbehandlungen übernommen werden (Urk. 1 S. 9).

    Darauf ist jedoch nicht einzutreten, weil mit der Abtretungserklärung (Urk. 9/4) die konkrete Rückerstattungsforderung der Versicherten gegenüber der Beschwerdegegnerin der Organisation A.___ GmbH übertragen wurde (Art. 42 Abs. 1 KVG zweiter Satz) und nicht Teil des an die Beschwerdeführerin gerichteten Einspracheentscheids betreffend die grundsätzlichen Pflegebeiträge für die Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) bildet.

4.    Nach dem Gesagten ist die Beschwerde, soweit auf sie einzutreten ist, in dem Sinne teilweise gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid dahingehend abzuändern ist, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. April 2024 bis 31. März 2025 für die Massnahmen der Abklärung und Beratung im Umfang von insgesamt 13 Stunden und für die Massnahmen der Grundpflege im Umfang von insgesamt 670.9 Stunden Anspruch auf Vergütung zu Lasten der Grundversicherung hat.

5.    

5.1    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

    Ist das Quantitativ einer Leistung streitig, rechtfertigt eine «Überklagung» nach der in Rentenangelegenheiten ergangenen Rechtsprechung eine Reduktion der Parteientschädigung dann, wenn das ziffernmässig bestimmte Rechtsbegehren den Prozessaufwand beeinflusst hat (BGE 117 V 401 E. 2c; vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1 und 8C_500/2020 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4). Dasselbe muss auch in der hier zu beurteilenden Angelegenheit gelten.

5.2    Die Beschwerdeführerin obsiegt im Grundsatz, dass keine Kürzung der Pflegebeiträge infolge Überentschädigung vorzunehmen ist. Hinsichtlich der Frage der Entschädigung der Leistungen, die in den Ferien erbracht wurden, unterliegt sie jedoch, was den Prozessaufwand beeinflusste. Es rechtfertigt sich somit eine Kürzung der Prozessentschädigung um einen Drittel.

Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt reichte keine Honorarnote ein. In Anwendung der vorgenannten Kriterien ist die ungekürzte Prozessentschädigung auf Fr. 1'800.-- festzusetzen. Infolge der Kürzung ergibt sich eine Prozessentschädigung im Umfang von Fr. 1'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid dahingehend abgeändert wird, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. April 2024 bis 31. März 2025 für die Massnahmen der Abklärung und Beratung im Umfang von insgesamt 13 Stunden und für die Massnahmen der Grundpflege im Umfang von insgesamt 670.9 Stunden Anspruch auf Vergütung zu Lasten der Grundversicherung hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1’200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

- SWICA Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrMuraro