in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Katja Haibel

Weber & Partner Rechtsanwälte

Seestrasse 162a, Postfach, 8810 Horgen

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1982 und Mutter dreier 2012, 2013 und 2015 geborener Kinder, stellte am 23. September 2022 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, einen Antrag auf individuelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2022 (Urk. 7/43). Am 4. Dezember 2023 teilte die SVA der Antragstellerin mit, der provisorische Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 für sie und ihre Kinder betrage total Fr. 3'755.40, wobei die provisorische Berechnung auf dem massgebenden Einkommen und dem steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2020 beruhe. Sobald die definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2022 vorliege, werde der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet (Urk. 7/55).

    In der Folge vereinte die SVA mit Verfügung vom 6. Mai 2024 (Urk. 7/57) den definitiven Anspruch der Antragstellerin und ihrer Kinder auf eine Prämienverbilligung im Jahr 2022, da ihr massgebendes Einkommen und Vermögen zu hoch sei, und kündigte an, den ausgerichteten Betrag von Fr. 3'755.40 bei der Krankenkasse zurückzufordern. Die dagegen von der Antragstellerin am 6. Juni 2024 erhobene Einsprache (Urk. 7/58) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 15. Oktober 2024 ab (Urk. 7/60 = Urk. 2).

2.    Am 15. November 2024 erhob die Antragstellerin Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 15. Oktober 2024 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhebung und die Neuberechnung ihres Anspruches auf eine Prämienverbilligung basierend auf einem steuerbaren Einkommen von weniger als Fr. 300'000.-- oder den Verzicht auf eine Rückforderung (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2).

    Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 11. Dezember 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 8).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

1.2    Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).

    Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).

    Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.

1.3    Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie; der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG und § 2 VEG KVG alljährlich neu festgelegt. Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Ausgangspunkt ist die Differenz zwischen den steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuerrechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zugelassen sind (§ 5 Abs. 1 lit. a-c EG KVG); ferner sind 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (Fr. 150'000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt respektive Fr. 75'000.-- bei den übrigen Personen) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 lit. d EG KVG).

    Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (§ 3 Abs. 5 EG KVG). Der Regierungsrat hat diese Beträge für das Jahr 2021 im Beschluss Nr. 1058/2020 vom 4. November 2020 festgelegt. Danach liegen die Vermögensobergrenzen für den Anspruch auf Prämienverbilligung 2021 für Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300'000.-- und bei den übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150'000.--. Für das Jahr 2022 hat der Regierungsrat im Beschluss Nr. 210/2021 vom 3. März 2021 dieselben Vermögensobergrenzen festgelegt.    

1.4    Nach den §§ 20 ff. VEG KVG ermittelt die SVA im Vorjahr zum Anspruchsjahr in einem Vorbereitungsverfahren gestützt auf die Daten aus den Steuerregistern respektive aus der kantonalen Einwohnerdatenplattform (KEP) die Personen oder Personengruppen, die Anspruch oder möglicherweise einen Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben

    In einem weiteren Schritt stellt die SVA den Personen, die gemäss vorläufiger Berechnung Anspruch auf Prämienverbilligung haben, ein Antragsformular samt Erläuterungen zu (§ 23 Abs. 1 VEG KVG). Personen, deren Prämienverbilligungsanspruch sich aus den amtlichen Registern ergibt, stellt die SVA von Amtes wegen ein Antragsformular zu (§ 18 Abs. 2 EG KVG). Die SVA richtet Prämienverbilligungen nur auf Antrag hin aus (§ 18 Abs. 1 EG KVG).

    Aufgrund der Anträge bestimmt die SVA nach Aktualisierung ihrer Steuer- und KEP-Daten eine provisorische Prämienverbilligung (§ 26 Abs. 1 VEG KVG). Den Krankenversicherern und den Versicherten werden bis 15. November die Beiträge mitgeteilt, die sie im Anspruchsjahr als Prämienverbilligung vergüten wird. Die Vergütung entspricht 80 % der provisorischen Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG in Verbindung mit § 26 Abs. 2 VEG KVG).

    Liegt die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 27 VEG KVG).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (Urk. 2) fest, dass auf die individuelle Prämienverbilligung kein Anspruch bestehe, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten würden, wobei hierfür das satzbestimmende Vermögen massgebend sei. Der Regierungsrat habe die Vermögensgrenzen bei Fr. 300'000.-- für Verheiratete und Alleinerziehende und bei Fr. 150'000.-- bei Alleinstehenden festgelegt. Gemäss den Steuerzahlen für das Jahr 2022 liege das Vermögen der Beschwerdeführerin bei Fr. 373'000.-- und übersteige somit den Betrag der Vermögensgrenze. Durch die Vermögensüberschreitung entfalle ein Prämienverbilligungsanspruch für das Jahr 2022 (S. 2 f.). Daran hielt sie mit Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 6).

2.2    Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin beschwerdeweise (Urk. 1) geltend, sie habe während der Ehe eine Liegenschaft an ihrer derzeitigen Wohnadresse erworben und sei als Alleineigentümerin im Grundbuch eingetragen. Da die Tragbarkeit nicht erfüllt gewesen sei, habe ihr Ehemann als Solidarschuldner den Hypothekarvertrag unterzeichnet. Sie lebten bereits seit mehreren Jahren getrennt, die Ehe sei allerdings noch nicht geschieden. In diversen Eheschutzentscheiden sei festgelegt worden, dass sie mit ihren Kindern im Haus bleiben könne, dafür aber alleine sämtliche Aufwendungen im Zusammenhang mit der Liegenschaft trage, unter anderem die Hypothekarzinsen. Diese Situation sei in der Steuerveranlagung allerdings nicht abgebildet. Zwar sei die Liegenschaft vollumfänglich ihr zugewiesen worden, allerdings nur die Hälfte der Hypothek. Die andere Hälfte der Hypothek werde im Schuldenverzeichnis des getrenntlebenden Ehemannes aufgeführt, was zur absurden Situation führe, dass sie plötzlich ein Vermögen von Fr. 373'000.-- aufweise (S. 3). Die Beschwerdegegnerin sei in ihrem Einspracheentscheid gar nicht auf ihre Argumente eingegangen, sondern habe sich schematisch auf die Steuerveranlagung 2022 abgestützt und damit ihre Begründungspflicht verletzt (S. 4 oben). Die Beiträge der Prämienverbilligung dienten dazu, finanziell schlechter gestellte Personen zu unterstützen, damit die Krankenkassenprämien gestemmt werden könnten. Die Steuerveranlagung suggeriere, dass sie über ein Vermögen von mehr als Fr. 300'000.-- verfüge, was nicht den Tatsachen entspreche. Die Hypothek von Fr. 1'070'000.-- laste auf der Liegenschaft, welche jedoch nur zur Hälfte berücksichtigt werde, weshalb ein falsches Bild von ihrer finanziellen Situation entstehe. Es sei somit entgegen der Steuerveranlagung von einem steuerbaren Vermögen von weniger als Fr. 300'000.-- auszugehen. Die Prämienverbilligung sei gestützt auf diese Parameter neu zu berechnen. Eventuell sei von einem Härtefall auszugehen (S. 4 unten).

3.

3.1    Bei der am 4. Dezember 2023 ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde im entsprechenden Entscheid explizit hingewiesen (Urk. 7/55). Die Beschwerdeführerin musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden, dann nämlich, wenn die definitive Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vorliegt.

    Wie bereits erwähnt, legte der Regierungsrat die Vermögensobergrenze von Fr. 300'000.-- für Alleinerziehende mit Beschluss vom 3. März 2021 fest. Seine Kompetenz hierzu ergibt sich aus § 3 Abs. 5 EG KVG, wonach kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (vgl. auch vorstehend E. 1.3). Die gemäss § 19 Abs. 2 EG KVG für die definitive Festsetzung der Prämienverbilligung massgebliche Steuereinschätzung für das Jahr 2022 liegt zwar nicht bei den Akten. Hingegen lässt sich das der SVA vom Steueramt des Kantons Zürich gemeldete steuerbare Gesamtvermögen von Fr. 373'000.-- aus den Informationen zur Berechnung des Anspruches vom 10. Dezember 2024 (Urk. 7/61 S. 3) entnehmen und der Betrag wurde auch von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Folglich hat die Beschwerdeführerin mit einem steuerbaren Vermögen von Fr. 373'000.-- keinen Anspruch auf Prämienverbilligung, da kein solcher besteht, wenn eine dieser Obergrenzen, sei es das Einkommen oder wie vorliegend das Vermögen, überschritten wird.

3.2    Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, vermag nicht zu überzeugen. Es ist anzuerkennen, dass es sich bei der Prämienverbilligung um ein Massengeschäft handelt und individuelle Abklärungen die Ausnahme darstellen. Namentlich wird für die Anspruchsermittlung auf das steuerbare Vermögen gemäss Steuerzahlen im jeweiligen Anspruchsjahr abgestellt (§ 6 Abs. 3 VEG KVG). Weisen die Steuerdaten wie im vorliegenden Fall ein Vermögen von Fr. 373'000.-- aus, welches über der Vermögensgrenze von Fr. 300'000.-- liegt (vgl. vorstehend E. 3.1), war die Beschwerdegegnerin gehalten, darauf abzustellen und musste sich nicht mit der in der Einsprache vom 6. Juni 2024 (und nun auch beschwerdeweise) vorgebrachten Argumentation mit der lediglich zu 50 % anzurechnenden Hypothekarschuld (Urk. 1, Urk. 7/58) auseinandersetzen, weshalb auch keine Verletzung der Begründungspflicht vorliegt. Denn die aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV) fliessende Begründungspflicht gebietet nicht, dass sich der Versicherungsträger mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sich die Behörde auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken (BGE 142 II 49 E. 9.2, 136 I 229 E. 5.2, je m.w.H.), was die Beschwerdegegnerin mit Verweis auf die erhobenen Steuerdaten rechtsgenüglich getan hat.

    Im Übrigen wurde die materielle Rüge der Beschwerdeführerin auch aus steuerrechtlicher Sicht bereits verworfen. So hat die Beschwerdeführerin gegen den Einschätzungsentscheid vom 4. August 2023 hinsichtlich der Staats- und Gemeindesteuern 2021 (Urk. 7/53/11-12) Einsprache erhoben, welche mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2023 abgewiesen wurde (Urk. 7/59/7-10). Darin wurde vom Kantonalen Steueramt hinsichtlich der Forderung, wonach die Hypothekarschulden bei ihr vollumfänglich, das heisst zu 100 %, zum Abzug zuzulassen seien, da die Schuld an die Liegenschaft gebunden sei (Urk. 7/59/9 oben), festgehalten, dass gemäss dem am 23. Januar 2019 mit der Y.___ geschlossenen «Rahmenvertrag für Grundpfandkredit» (vgl. Urk. 7/59/11-17) als vertragliche Kreditnehmer sowohl die Steuerpflichtige (Beschwerdeführerin) als auch ihr getrennt lebender Ehegatte vertragliche Kreditnehmer seien und sie solidarisch hafteten, mithin für die auf dem Hypothekarvertrag ruhende Grundforderung gleichermassen geradezustehen hätten. Demnach könnten die Schulden mangels anderslautender vertraglicher Vereinbarung von der Steuerpflichtigen (Beschwerdeführerin) hälftig geltend gemacht werden und es sei unerheblich, dass sich die Liegenschaft in ihrem Alleineigentum befinde (Urk. 7/59/9 unten). Dieser Einspracheentscheid des Kantonalen Steueramtes vom 30. Oktober 2023 erwuchs in Rechtskraft. Es sind keine neuen Gründe ersichtlich, weshalb von dieser Einschätzung abzuweichen wäre.

3.3    Auch hinsichtlich der Höhe der Rückforderung von der Krankenkasse im Betrag von Fr. 3'755.40 ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin das Quantitativ der streitgegenständlichen Rückforderung zu Recht nicht in Zweifel gezogen hat; die Forderung ist aufgrund der Akten und des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Beschwerdeführerin und ihrer minderjährigen Kinder im Kanton Zürich in Z.___ ausgewiesen. Da keine Anhaltspunkte für Berechnungsfehler ersichtlich sind, ist die Berechnung gemäss Verfügung vom 6. Mai 2024 (Urk. 7/57, vgl. auch Urk. 7/61) nicht zu beanstanden und die Beschwerdeführerin ist in diesem Umfang rückerstattungspflichtig. Richtig ist auch das Vorgehen, den Betrag von Fr. 3'755.40 von der Krankenkasse zurückzuverlangen und die Beschwerdeführerin auf eine Nachforderung der Krankenkasse hinzuweisen (Urk. 7/57; vgl. § 19 Abs. 2 EG KVG und § 27 Abs. 5 VEG KVG).

4.    Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin den Prämienverbilligungsanspruch der Beschwerdeführerin im Jahr 2022 bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 373’000.-- zu Recht verneint. Der angefochtene Entscheid vom 15. Oktober 2024 (Urk. 2) ist folglich nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Katja Haibel

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber

SagerBrühwiler