in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1576, 8750 Glarus

gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1965, ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 10/2). Aufgrund von Einschränkungen nach einer Gehirnblutung (vgl. Urk. 1 Ziff. 7; Urk. 10/6/3 Bereich C) wird er von seiner Ehefrau gepflegt, die hierfür von der Spitex-Organisation Y.___ AG angestellt wurde (vgl. Urk. 10/17; Urk. 1 Ziff. 8). Am 10. Juli 2024 leistete die ÖKK Kostengutsprache für Spitex-Leistungen im Zeitraum 1. Juli bis 31. Dezember 2024 (Urk. 10/10), die deutlich unter dem in der ärztlichen Verordnung vom 14. Juni 2024 durch die Pflegefachfrau der Y.___ ermittelten und vom Hausarzt bestätigten Bedarf von 8.17 Stunden Abklärung und Beratung sowie 452.50 Stunden Grundpflege (Urk. 10/4) lag.

    Hierauf beauftragte der Versicherte die Y.___ AG sowie die Z.___ GmbH, vertreten durch Rechtsanwalt Landolt, mit der Wahrung seiner Interessen (Urk. 10/14). Nachdem ihr Widererwägungsgesuch abgelehnt worden war (Urk. 10/11-12), verlangte die Y.___ AG einen anfechtbaren Entscheid (Urk. 10/13). Mit Verfügung vom 7. November 2024 übernahm die ÖKK im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) für den Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 pro Quartal 3.5 Stunden Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) und 140.5 Stunden Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Urk. 10/15). Die vom Versicherten, vertreten durch die Y.___ AG, dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/16) wies die ÖKK mit Einspracheentscheid vom 14. Januar 2025 ab (Urk. 10/18 = Urk. 2).

2.    Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Landolt, mit Eingabe vom 12. Februar 2025 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die ÖKK zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV entsprechend vollumfänglich zu vergüten. Eventualiter sei ein Gutachten durch das Gericht oder die ÖKK einzuholen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der ÖKK. In prozessualer Hinsicht ersuchte der Versicherte um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege sowie um Durchführung einer mündlichen Verhandlung (Urk. 1 S. 2 sowie Rz. 5 f. und 13). Mit Schreiben vom 4. März 2025 zog der Versicherte sein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege indessen vorbehaltlos zurück (Urk. 8). Die ÖKK schloss in der Beschwerdeantwort vom 27. Mai 2025 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde sowie des Antrags auf eine Verhandlung; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (Urk. 9 S. 2 und Ziff. 9). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 8. April 2025 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Streitgegenstand bilden ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV (vgl. Urk. 1 Rz. 13; Urk. 9 Ziff. 17), an welche die OKP nach Art. 7a Abs. 3 KLV (abhängig vom Pflegebedarf in Minuten pro Tag) Beiträge zwischen Fr. 9.60 und Fr. 115.20 pro Tag leistet. Der Verfügungszeitraum des angefochtenen Entscheids beträgt sechs Monate (vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024, entsprechend 184 Tagen). Der Streitwert liegt somit unter Fr. 30'000.--, so dass die Beurteilung der Beschwerde grundsätzlich in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Angesichts der besonderen Tragweite dieses Entscheids wird dieser indes in ordentlicher Besetzung gefällt (§ 11 Abs. 4 GSVGer).

2.

2.1    Mangels einer in der Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 16. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschrift in Bezug auf den vorliegenden Fall ist auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (statt vieler: BGE 146 V 364 E. 7.1). Mit dem angefochtenen Entscheid wurde die mit Verfügung vom 7. November 2024 erteilte Kostengutsprache bestätigt, welche das Kostendach für die Abrechnung von effektiv im Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 erbrachte Grundpflegeleistungen bildet. Folglich sind die Bestimmungen des KVG sowie der dazugehörigen Verordnungen in der ab 1. Juli 2024 geltenden Fassung massgebend.

2.2    Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG im Besonderen sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2). Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG; im Detail BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen).

2.3    Unter anderem leistet die OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (lit. a), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (lit. b), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet dabei die Pflegeleistungen, die nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden können (Abs. 3). Ebenso regelt er das Verfahren zur Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Arzt- und Pflegefachpersonen (Abs. 3quater). Zudem setzt er die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten ebenfalls bundesrätlich festgelegt werden (Abs. 4).

    Besagter Leistungsbereich wird gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV konkret zu übernehmen sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden. Diese umfassen nach Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Letztere umfassen einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können (wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, Ziff. 1) und andererseits Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung (wie Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen, Ziff. 2). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können seit 1. Juli 2024 neu ohne, jene nach lit. b weiterhin nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag hin erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV).

    Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1 und 1bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).

2.4    Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen explizit als Leistungserbringer aufgeführt. Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.

    Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Spitexorganisation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1). Der Leistungserbringer hat im Streitfall nachzuweisen, dass die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und beaufsichtigt wurden. Gelingt ihm dieser Nachweis nicht, sind die Voraussetzungen für die Vergütung von Leistungen zulasten der OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 33 lit. b KVV und Art. 7 Abs. 2 KLV nicht erfüllt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 6.4 betreffend Beschwerde gegen ein Urteil des Schiedsgerichts Graubünden, ferner BGE 126 V 334 E. 3c).

3.

3.1    Es ist unbestritten, dass die Grundpflege für den Beschwerdeführer einzig durch seine Ehefrau erbracht wird, die bei der Y.___ AG angestellt ist (vgl. Urk. 2 E. 2.4.4 und 2.1.5; Urk. 9 Ziff. 11). Die Y.___ AG ist als Leistungserbringerin zugelassen und dem «Administrativ-Vertrag Spitex betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)», Vertrags-Nr. 42.500.2292Q, vom 1. Mai 2023 (Urk. 10/19) mit der tarifsuisse beigetreten, der bis 31. Dezember 2024 und somit im strittigen Leistungszeitraum galt (zu den aktuellen Verträgen, vgl. https://www.spitex-instrumente.ch/vertraege/administrativvertraege, zuletzt besucht am 5. Januar 2026).

3.2    Besagter Administrativvertrag betrifft die Vergütung von Leistungen zugunsten von Personen (wie dem Beschwerdeführer), die bei einem vertragsschliessenden Versicherer (wie der Beschwerdegegnerin) nach dem KVG versichert sind. Er regelt die Anwendung der gesetzlich festgelegten Beiträge und die administrativen Abläufe der Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a KVG und Art. 7 ff. KLV, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV (wie der Y.___ AG) erbracht werden (Art. 2 Abs. 2 und 3).

    Insbesondere sieht er vor, dass die Bedarfsermittlung gemäss Art. 8a KLV durch eine dazu befähigte diplomierte Pflegefachperson erfolgt, wobei es den Leistungserbringern offen steht, welches standardisierte Bedarfserfassungsinstrument (interRAI HC oder andere) sie wählen (Art. 7 Abs. 2). Auf der Bedarfsmeldung geben die Leistungserbringer den voraussichtlichen Zeitbedarf gemäss Art. 8a Abs. 4 KLV an. Abgerechnet werden [aber] die effektiv erbrachten Leistungen (Art. 8 Abs. 1; Art. 10 Abs. 2; bei Änderungen des Pflegedarfs gilt Art. 9). Schuldner der Vergütung ist der Versicherer (System des Tiers payant) – ausgenommen sind Rechnungen, die nicht elektronisch übermittelt wurden, und anderslautende Vereinbarungen von Versicherern und Leistungserbringern (System des Tiers garant). Durch den Versicherer vergütet werden nur vertrags- und gesetzeskonforme Rechnungen (Art. 13 Abs. 1-4).

    Gemäss Anhang 5 «Pflegende Angehörige» des Vertrags dürfen pflegende Angehörige, die nicht nachweislich die Zulassungsbedingungen für Pflegefachpersonen gemäss Art. 49 KVV erfüllen oder eine andere pflegerische Berufsausbildung gemäss Anhang «Fachpersonal» absolviert haben, ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen (Art. 1 Abs. 2). Die anwendbaren Vorschriften des eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts sind einzuhalten. Es ist insbesondere sicherzustellen, dass die pflegenden Angehörigen physisch und psychisch in der Lage sind, die Pflegeleistungen in quantitativer und qualitativer Hinsicht sicherzustellen (Art. 1 Abs. 3).

3.3    Für den Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 wurde für den Beschwerdeführer in der «Ärztlichen Verordnung der Pflege, ambulant oder zu Hause» vom 14. Juni 2024 im Voraus ein Aufwand von 452.5 für Massnahmen der Grundpflege ermittelt bzw. angeordnet (Urk. 10/4). Die Beschwerdegegnerin leistete hierauf mit Schreiben vom 10. Juli 2024 (Urk. 10/10) sowie der Verfügung vom 7. November 2024 (Urk. 10/15), bestätigt mit dem angefochtenen Entscheid (Urk. 2), Kostengutsprache unter anderem für 140.5 Stunden Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV pro Quartal, entsprechend 281 Stunden für den gesamten Verfügungszeitraum. Wie sie im Prozess erläuterte, stellt sie dabei den in der Verordnung ermittelten Pflegebedarf an sich nicht in Abrede (vgl. Urk. 9 Ziff. 14). Die Pflegefachperson der Y.___ AG (Urk. 10/4 und 10/6) wie auch die Beschwerdegegnerin stützten sich für die Bedarfsermittlung jeweils auf das Abklärungsinstrument InterRAI-HC (Resident Assessment Instrument – Homecare; vgl. Urk. 10/4, 10/6 und 10/9).

3.4    Als Grund für die Kürzung des ihr gemeldeten Bedarfs an Grundpflegeleistungen von 452.5 auf 281 Stunden nannte die Beschwerdegegnerin vorab die eheliche Beistandspflicht. Von den angeführten notwendigen Pflegeleistungen könnten die Positionen «Nägel schneiden Finger und Zehen», «Aufstehen und Hinlegen» sowie «Hilfe beim An- und Ausziehen» nicht berücksichtig werden, da der Ehefrau zuzumuten sei, diese im Rahmen der Schadenminderungspflicht bzw. ehelichen Beistandspflicht zu erbringen. Es handle sich um alltägliche Unterstützungshandlungen, die in familiären Beziehungen erwartet werden könnten. Die übrigen Massnahmen (wie «Ganzwäsche», «Intimpflege» oder «Begleitung bei Toilettengang») seien wesentlich aufwendiger und belastender. Daran ändere der Beurteilungsspielraum der Spitex-Verantwortlichen nichts. Diese habe nicht dargelegt, inwiefern sie die Hilfestellung von Familienangehörigen berücksichtigt habe (vgl. Urk. 2 E. 2.4; Urk. 9 Ziff. 20, 32-39 und 41-47).

    In zweiter Linie argumentierte die Beschwerdegegnerin, da sich die Leistungserbringerin in Bezug auf die pflegende Angehörige nicht an das Arbeitsrecht halte, seien die Leistungen auf sechs Tage pro Woche zu limitieren. So habe die Ehefrau ihren wöchentlichen freien Tag nach Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) nicht bezogen – auch nicht in zwei Halbtagen entsprechend der aufgelegten Vereinbarung, die ohnehin unzulässig sei. Vielmehr erbringe sie gemäss Pflegebericht und Rechnungen täglich zwischen 8 und 21.30 Uhr Pflegeleistungen mit nur wenigen Stunden Unterbruch. Als freier Halbtag gelte nach Art. 20 der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz, wenn der ganze Vor- (6 bis 14 Uhr) oder Nachmittag (12 bis 20 Uhr) arbeitsfrei bleibe. Das Arbeitsrecht finde gestützt auf Art. 1 Abs. 3 des Anhangs 5 zum Administrativvertrag und gemäss Association Spitex privée Suisse (ASPS) auch gestützt auf BGE 148 II 203 Anwendung. Art. 8c KLV sehe explizit ein Kontrollverfahren vor und lasse Raum für Vereinbarungen zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Als Versicherer sei sie berechtigt, die Einhaltung der vertraglich vereinbarten Voraussetzungen für eine Kostenübernahme zu prüfen, und nach KVG zudem verpflichtet sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht würden. Die Dauerbelastung der pflegenden Angehörigen wirke sich über kurz oder lang negativ auf die Leistungsqualität aus (vgl. Urk. 2 E. 2.3; Urk. 9 Ziff. 15, 19, 21-31 und 40).

    Es gehe um die rechtliche Würdigung des feststehenden Sachverhalts. Es bedürfe daher weder eines medizinischen Gutachtens noch einer Verhandlung nach § 19 GSVGer im einfachen und raschen Verfahren (vgl. Urk. 9 Ziff. 9, 14 und 48 f.).

3.5    Der Beschwerdeführer hielt indessen dafür, die Tragweite des obiter dictums in BGE 145 V 161, wonach der OKP lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, die auch eine aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde, sei unklar (Kürzung auch von Sachleistungen? Zeitliche Beschränkung des Bedarfs bzw. Berücksichtigung von Standardzeiten?) und werde bestritten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen habe aufgrund der familienrechtlichen Solidarität einen Abzug von 74 Minuten bei einem Pflegebedarf von 60 Stunden als gerechtfertigt erachtet; das Versicherungsgericht des Kantons Glarus habe indes entschieden, die von einer Mutter erbrachten Grundpflegeleistungen seien uneingeschränkt zu übernehmen. Im KVG gebe es keine Schadenminderungspflicht; Leistungen, welche die WZW-Kriterien erfüllten, seien vollumfänglich zu vergüten. Diese könnten nicht infolge der ehelichen Beistandspflicht als unentgeltlich qualifiziert werden. Für eine solche Kürzung fehle ein Tarif bzw. eine gesetzliche Grundlage. Art. 21 ATSG sei auf Sachleistungen wie die Pflegeleistungen nicht anwendbar. Eine Analogie zur Pflicht, an Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung teilzunehmen, bestehe nicht. Für eine volle Vergütung spräche auch Art. 18 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV), der dahingehend zu verstehen sei, dass Pflegeleistungen von Angehörigen auch ohne Anstellung bei einem zugelassenen Leistungserbringer vergütungspflichtig seien (vgl. Urk. 1 Rz. 24-30, 33-38 und 43). Zudem sei dem Spitex-Verantwortlichen ein vernünftiger Spielraum bei der Beurteilung zuzugestehen, was von Angehörigen erwartet werden könne. Es liege im pflichtgemässen Ermessen des Leistungserbringers, den Leistungsumfang unter Berücksichtigung der WZW-Kriterien nach Art. 8a KLV festzulegen (vgl. Urk. 1 Rz. 31 f. und 43). Ferner erbringe seine Ehefrau weitere gesundheitsbedingte Versorgungsleistungen. Erst wenn diese mittels Gutachten feststünden, könnte über die Schadenminderungspflicht befunden werden. Eine Kürzung um 65 % sei unverhältnismässig und eine ununterbrochene Beistandspflicht unzulässig, wie Art. 39g Abs. 2 lit. b der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) betreffend Assistenzbeitrag zeige (vgl. Urk. 1 Rz. 39-42).

    Die arbeitsrechtlichen Vorschriften würden eingehalten. Ein Versicherer sei nicht befugt, Einreden/Einwendungen aus dem Arbeitsvertrag zu erheben. Dessen Kontrollpflicht beschränke sich auf den Vollzug der OKP; für den Arbeitnehmerschutz sei er nicht zuständig. Das SECO habe sich dahingehend geäussert, dass pflegende Angehörige, auch wenn sie bei einer Spitex-Organisation angestellt seien, gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. g des Arbeitsgesetzes (ArG) von dessen Geltungsbereich ausgenommen seien. Ebenso wenig sei auf diese der kantonale Normalarbeitsvertrag für hauswirtschaftliche Arbeitnehmer anwendbar. Die Pflege durch Angehörige stelle letztlich einen besonderen Umstand nach Art. 329 Abs. 2 OR dar, der die Aufteilung des freien Tages auf zwei Halbtage erlaube. Die Ruhezeit sei frei wählbar und könne aufgrund der Pflegeeinsätze nicht am Stück erfolgen; es bestünden gemäss Verlaufsberichten jedoch täglich stundenweise Ruhezeiten. Schliesslich habe seine Ehefrau bei faktischer Sonntagsarbeit zumindest einen Lohnanspruch nach Art. 320 Abs. 2 OR (vgl. Urk. 1 Rz.16-23).

    Die Leistungsverweigerung verletze ihrer beider Grundrecht auf gesundheitliche Integrität und Familienleben sowie den durch die Uno-Behindertenkonvention (BRK) geschützten Zugang zu häuslichen Pflegeleistungen. Der Erwerbsausfall der Angehörigen sei gemäss BGE 146 V 74 ersatzfähig bzw. bei der Überentschädigung zu berücksichtigen. Würden die Leistungen verweigert, müsste er selbst dafür aufkommen, was mit Art. 25a Abs. 5 KVG nicht zu vereinbaren sei (vgl. Urk. 1 Rz. 44 f.).

4.

4.1    Gemäss bisheriger bundesgerichtlicher Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson bzw. Spitex und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

    Soweit der RAI-HC-Katalog (basierend auf Standardzeiten), der zwar keinen normativen Charakter hat und für das Gericht nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung zudem mitberücksichtigen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung).

4.2    Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

4.3    Im Rahmen der Pflegetätigkeit durch Familienangehörige im Besonderen hob das Bundesgericht sodann wiederholt hervor, mit Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls sei zu beachten, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten sei. Dabei sei den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3, 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1 und K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.1 und 3.3.2).

5.

5.1    Aus dem in E. 4 Ausgeführten folgt, dass die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten ist und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasst.

    Die Schadenminderungspflicht gilt dabei nicht nur in der Krankenversicherung (etwa BGE 118 V 107 E. 7 b). Vielmehr stellt es einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts dar, dass einem Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht Massnahmen zuzumuten sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. In diesem Sinne hat die versicherte Person das ihr Zumutbare zu unternehmen, um die Kosten, welche mittels Sozialversicherungsleistungen zu vergüten sind, möglichst tief zu halten; dabei bestehen bei einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen entsprechend hohe Anforderungen an die versicherte Person hinsichtlich der Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3). Sie ist mitunter gehalten, die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Beanspruchung der Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige Belastung entstehen darf - möglichst zu mildern. Die Mithilfe der Familienangehörigen geht weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung. Es ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_255/2014 vom 21. November 2014 E. 8.3.2 und 8C_229/2012 vom 17. September 2012 E. 9.1). Massgebend für den Umfang der Mithilfe ist nicht deren rechtliche Durchsetzbarkeit, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2).