Urteil vom 17. Juni 2026

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

PflegeRechtsAnwalt GmbH

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

Mutuel Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 2005, war vom 1. Januar bis 31. Dezember 2024 bei der Mutuel Assurance Maladie SA (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (Urk. 10/1). Nach Erhalt der Pflegeplanung für die Zeit ab 1. Juni 2024 teilte die Mutuel der Spitexorganisation Y.___ AG, mit Schreiben vom 16. Juli 2024 (Urk. 10/11) mit, dass sie für die Pflege der Versicherten für die Zeit vom 1. Juni bis 31. August 2024 nur in vermindertem Umfang Kostengutsprache erteile. Mit Schreiben vom 31. Juli 2024 (Urk. 10/14) führte die Mutuel eine Neubeurteilung durch und erteilte der Y.___ AG erneut lediglich in einem verminderten Umfang Kostengutsprache für die Pflege der Versicherten für die Zeit vom 1. Juni bis 31. August 2024. Mit Schreiben vom 11. März 2025 (Urk. 10/25) teilte die Mutuel der Y.___ AG mit, dass sie für die Pflege der Versicherten auch für die Zeit vom 1. September 2024 bis 28. Februar 2025 lediglich eine Kostengutsprache in einem verminderten Umfang erteile.

1.2    Nachdem die Versicherte am 3. April 2025 den Erlass einer Verfügung beantragt hatte (Urk. 10/26), hielt die Mutuel mit Verfügung vom 8. Mai 2025 (Urk. 10/29) gegenüber der Versicherten daran fest, dass sie ihr für die Zeit vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 für Grundpflegeleistungen (gemäss dem Tarif C) lediglich Kostengutsprache in einem verminderten Umfang von höchstens 19.28 Stunden im Monat erteile. In teilweiser Gutheissung der von der Versicherten am 27. Mai 2025 dagegen erhobenen Einsprache (Urk. 10/30) erteilte die Mutuel der Versicherten mit Entscheid vom 7. August 2025 (Urk. 10/31 = Urk. 2) Kostengutsprache von maximal 3.17 Stunden einmalig und 1.00 Stunden monatlich nach Tarif A sowie für Grundpflegeleistungen (gemäss dem Tarif C) für die Zeit vom 1. Juni bis 31. August 2024 von höchstens 25.98 Stunden im Monat und für die Zeit vom 1. September 2024 bis 28. Februar 2025 von 2.17 Stunden einmalig und 1.00 Stunden monatlich nach Tarif A sowie für Grundpflegeleistungen (gemäss dem Tarif C) von höchstens 23.28 Stunden im Monat.

2.    

2.1    Gegen den Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2. September 2025 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Mutuel zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a und lit. c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) entsprechend vollumfänglich zu vergüten; eventuell sei die Sache (zur Durchführung ergänzender Sachverhaltsabklärungen beziehungsweise zur Einholung eines neutralen pflegerischen Gutachtens und neuer Verfügung über den Leistungsanspruch) an die Mutuel zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht beantragte die Versicherte, dass ihr die unentgeltliche Prozessführung und Vertretung zu gewähren sei (S. 2), und eventuell, dass das hiesige Gericht ein neutrales pflegerisches Gutachten einhole (S. 3).

2.2    Mit Beschwerdeantwort vom 15. September 2025 (Urk. 9) beantragte die Mutuel die Abweisung der Beschwerde, sofern auf die Beschwerde einzutreten sei (S. 13). Am 7. Oktober 2025 zog die Beschwerdeführerin ihr Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege zurück (Urk. 8).

2.3    Mit Replik vom 18. November 2025 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 16. Dezember 2025 (Urk. 16) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde, sofern auf die Beschwerde einzutreten sei, fest (S. 4), wovon der Beschwerdeführerin am 17. Dezember 2025 (Urk. 17) Kenntnis gegeben wurde.

2.4    Nachdem der Beschwerdeführerin mit Beschluss vom 10. April 2026 (Urk. 18) Gelegenheit gegeben worden war, zu der vom Gericht in Betracht gezogenen Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin Stellung zu nehmen, hielt diese mit Eingabe vom 4. Mai 2026 an der Beschwerde fest (Urk. 22). Am 8. Mai 2026 wurde die Beschwerdegegnerin hierüber in Kenntnis gesetzt (Urk. 23).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Zwar übersteigt der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht, womit die Beurteilung der Beschwerde grundsätzlich in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Angesichts der besonderen Tragweite dieses Entscheids wird dieser indes in ordentlicher Besetzung gefällt (§ 11 Abs. 4 GSVGer).

1.2    Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt.

1.3    Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die unter anderem durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG).

    Der entsprechende Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt.

1.4    Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt.

    Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind auf Grund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.

    Keine Pflichtleistung stellt die Pflege durch Familienangehörige oder Nachbarn ohne den Status von zugelassenen Leistungserbringern dar (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 25a Rz 15).

    Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können grundsätzlich auch ohne hochstehende pflegerische Fachausbildung Massnahmen der allgemeinen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zulasten der OKP erbringen. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei welcher die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1).     

    Anders als bei den Massnahmen der allgemeinen Grundpflege, erfordern die Vorkehren der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (wie auch solche der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) entsprechende berufliche Fähigkeiten. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung, die auf die Behebung des Gesundheitsschadens gerichtet sind und einen eigentlichen Behandlungszweck erfüllen, nur durch Personen mit entsprechender fachlicher Qualifikation ausgeführt werden dürfen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5).

1.5    Voraussetzung für die Vergütung von Leistungen der ambulanten spitalexternen Krankenpflege (gemäss Tarif nach Art. 7a KLV) ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen (Art. 8 Abs. 1 KLV), welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art. 8a und 8b KLV). Es genügt, wenn die zu treffenden Massnahmen so präzise umschrieben sind, dass daraus für die Details auf die notwendigen Materialien und Vorkehrungen geschlossen werden kann.

    Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2).

    Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 4.2).

1.6    Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind nur jene Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.

1.7    Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1 und 1bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).

1.8    Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

1.9    Beim Bedarfsabklärungs-Instrumentarium RAI-HC beziehungsweise interRAI (Resident Assessment Instrument) Homecare (www.spitex-instrumente.ch /bedarfsabklaerung/interrai-instrumente/interrai-homecare-schweiz) handelt es sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für das Gericht nicht verbindlich. Das Gericht kann sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 8. Mai 2025 (Urk. 10/29) davon aus, dass für die Zeit vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Pflegeleistungen gemäss dem Tarif C beziehungsweise gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV höchstens im Umfang von 19.28 Stunden im Monat bestehe. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) ging sie indes davon aus, dass für den Zeitraum vom 1. Juni bis 31. August 2024 höchstens ein Anspruch auf Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in einem Umfang von 25.98 Stunden und für den Zeitraum vom 1. September 2024 bis 28. Februar 2025 in einem solchen von 23.28 Stunden bestehe. Insoweit hiess sie die gegen die Verfügung vom 8. Mai 2025 erhobene Einsprache daher sinngemäss teilweise gut. Die Beschwerdegegnerin ging sodann davon aus, dass die eingereichten Unterlagen und Abrechnungen den Anforderungen an Pflegerapporte nicht genügten, und dass die als Pflegerapporte bezeichneten Unterlagen nur eine pauschale Übersicht der geplanten, nicht der effektiv erbrachten Leistungen darstellten, und dass insbesondere keine Arbeitsrapporte eingereicht worden seien. Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit sei der ermittelte Pflegebedarf den tatsächlich benötigten und erbrachten pflegerischen Leistungen gegenüberzustellen. Sodann seien doppelt verrechnete Leistungen (S. 6), unentgeltlich im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht erbrachte Leistungen (S. 5) und in Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen erbrachte pflegerische Leistungen (S. 6) nicht zu vergüten. Die Leistungen würden bis zum rechtskräftigen Entscheid im Verwaltungsverfahren sistiert (S. 7 Mitte) und eine allfällige Beschwerde gegen den Einspracheentscheid habe keine aufschiebende Wirkung (S. 7 unten).

2.2    Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt sei, die Vergütung pflegerischer Leistungen der Grundpflege, welche durch ihre, bei einer Spitex-Organisation angestellte Mutter erbracht worden seien, gestützt auf arbeitsrechtliche Bestimmungen zu kürzen (Urk. 1 S. 5 ff). Sodann seien Leistungen der Grundpflege insbesondere auch für die erbrachte aktive und passive Bewegungsunterstützung (Urk. 1 S. 8) und für die erbrachte Unterstützung beim Trinken und beim Essen (Urk. 1 S. 9) zu vergüten. Schliesslich brachte die Beschwerdeführerin vor, dass eine Kürzung von Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung auf Grund einer gesetzlichen Beistandspflicht nicht zulässig sei. Vorliegend handle es sich bei der pflegenden Angehörigen sodann um die Mutter der bereits erwachsenen Beschwerdeführerin, welcher keiner gesetzlichen Beistandspflicht mehr unterliege (Urk. 1 S. 9). Des Weiteren habe die für die Grundpflegeleistungen von einer Spitexorganisation angestellte Mutter der Beschwerdeführerin neben der Grundpflege regelmässig weitere, nicht vergütungspflichtige Leistungen erbracht, weshalb sie einer allfälligen Beistandspflicht damit bereits hinreichend nachgekommen sei (Urk. 1 S. 10). Zudem seien die geplanten Pflegeleistungen genügend dokumentiert worden, wobei es genüge, dass der Leistungserbringer eine detaillierte Pflegeplanung vorgenommen habe, und dass er für die jeweiligen Kalendertage bestätige, dass die geplanten Pflegeleistungen am fraglichen Tag vorgenommen worden seien. Demgegenüber sei ein Pflege- beziehungsweise Arbeitsrapport mit Angaben zu Datum, Zeit und Dauer der tatsächlich ausgeführten Pflegehandlungen nicht erforderlich (Urk. 1 S. 11). Eventuell sei die Sache im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2).

2.3    Mit Hinweis auf die Kürzungstabelle führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 9) aus, wie die Limitation der möglichen Kostenübernahme berechnet worden sei (S. 7). Sie wiederholte, dass das Arbeitsgesetz einen Ruhetag vorsehe, weshalb sie einen gesetzwidrigen 7. Arbeitstag in der Woche für pflegende Angehörige nicht vergüten dürfe (S. 7 unten), dass im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht 30 Minuten unentgeltliche Pflege anzurechnen sei (S. 8) und dass die Pflegerapporte fehlten beziehungsweise diese einen Wandel im Pflegebedarf zeigten (S. 9). Im Weiteren nahm sie Stellung zur Argumentation der Beschwerdeführerin (S. 10-13). Abgesehen von der Begründung, dass die Sistierung gestützt auf Art. 52a ATSG erfolgt sei, wurden in der Duplik keine wesentlichen neuen Ausführungen gemacht (Urk. 16).

2.4    Mit Replik vom 18. November 2025 (Urk. 13) kritisierte die Beschwerdeführerin die Sistierung der Leistungen und verlangte, es sei der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen, die unbestrittenen Forderungen umgehend zu begleichen (S. 1 f.). Weiter wiederholte sie im Wesentlichen die Vorbringen der Beschwerde (S. 2 ff.), wobei die Notwendigkeit der Physiotherapie durch die IV-Stelle anerkannt und vergütet werde, weshalb zwingend erforderlich sei, dass die Bewegungsübungen mit Unterstützung der pflegenden Angehörigen an den Tagen ohne Physiotherapie mit Unterstützung der pflegenden Angehörigen durchgeführt würden (S. 7).

2.5    Mit Stellungnahme vom 4. Mai 2026 beantragte die Beschwerdeführerin neu das Einholen eines neutralen pflegerischen Gutachtens durch das Gericht und wiederholte ferner im Wesentlichen das bereits Vorgebrachte (Urk. 18 S. 2).

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) Kostengutsprache für Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination) und gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Grundpflege) für den Zeitraum vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 erteilt (S. 7). Die Beschwerdeführerin hat indes die Kostengutsprache für Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV nicht beanstandet, sondern ausschliesslich diejenige für Grundpflegeleistungen gemäss lit. c dieser Bestimmung bestritten. Im Streite steht daher der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 beziehungsweise zufolge Wechsel des Krankenversicherers bis 31. Dezember 2024, welcher prospektiv zu beurteilen ist. Dabei ist unbestritten, dass die Grundpflegeleistungen in diesem Zeitraum ausschliesslich durch die bei der Y.___ AG, angestellte Mutter der Beschwerdeführerin erbracht wurden (vgl. Urk. 1 und Urk. 2).

3.2    Die Y.___ AG ist als Leistungserbringerin zugelassen und dem «Administrativ-Vertrag Spitex» betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex gemäss dem KVG vom 1. Mai 2023, welcher von der Spitex Schweiz und der Association Spitex privée Suisse sowie verschiedenen Krankenversicherern, unter anderem der Beschwerdegegnerin, vereinbart wurde (vgl. betreffend den aktuellen, ab 1. Januar 2025 geltenden Vertrag: www.spitex-instrumente.ch/vertraege/administrativvertraege) beigetreten (vgl. Urteil KV.2025.00014 des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 und Beitrittsliste, Stand 18. Dezember 2025; https://spitexprivee.swiss/de/verband-der-privaten-spitexorganisationen-der-schweiz/dokumente-und-vertraege.html ).

3.3    Der erwähnte Administrativvertrag betrifft die Vergütung von Leistungen zugunsten von Personen, die bei einem vertragsschliessenden Krankenversicherer nach dem KVG versichert sind und regelt die Anwendung der gesetzlich festgelegten Beiträge und die administrativen Abläufe der Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a KVG und Art. 7 ff. KLV, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV erbracht werden (Art. 2 Abs. 2 und 3). Insbesondere sieht er vor, dass die Bedarfsermittlung gemäss Art. 8a KLV durch eine dazu befähigte diplomierte Pflegefachperson erfolgt, wobei es den Leistungserbringern offensteht, welches standardisierte Bedarfserfassungsinstrument (interRAI HC oder andere) sie wählen (Art. 7 Abs. 2 beziehungsweise Abs. 3 des ab 1. Januar 2025 geltenden Vertrags). Auf der Bedarfsmeldung geben die Leistungserbringer den voraussichtlichen Zeitbedarf gemäss Art. 8a Abs. 4 KLV an. Abgerechnet werden aber die effektiv erbrachten Leistungen, wobei Vorausrechnungen unzulässig sind (Art. 8 Abs. 1; Art. 10 Abs. 2; bei Änderungen des Pflegedarfs gilt Art. 9). Schuldner der Vergütung ist der Versicherer (System des Tiers payant) – ausgenommen sind Rechnungen, die nicht elektronisch übermittelt wurden, und anderslautende Vereinbarungen von Versicherern und Leistungserbringern (System des Tiers garant). Durch den Versicherer vergütet werden nur vertrags- und gesetzeskonforme Rechnungen (Art. 13 Abs. 1-4).

    Gemäss Anhang 5 «Pflegende Angehörige» des Vertrags dürfen pflegende Angehörige, die nicht nachweislich die Zulassungsbedingungen für Pflegefachpersonen gemäss Art. 49 KVV erfüllen oder eine andere pflegerische Berufsausbildung gemäss Anhang «Fachpersonal» absolviert haben, ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen (Art. 1 Abs. 2). Die anwendbaren Vorschriften des eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts sind einzuhalten. Es ist insbesondere sicherzustellen, dass die pflegenden Angehörigen physisch und psychisch in der Lage sind, die Pflegeleistungen in quantitativer und qualitativer Hinsicht sicherzustellen (Art. 1 Abs. 3).

3.4    Den Akten ist zu entnehmen, dass der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. Z.___, Praktischer Arzt, der Beschwerdeführerin am 25. Mai 2024 für die Zeit vom 1. Juni bis 31. August 2024 eine Verordnung für die folgenden Grundpflegeleistungen ausstellte (Tarif c): Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo: 1 x Tag 40 Minuten; Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche): 1 x Tag 25 Minuten; Rasur (in Kombination mit Ganz- oder Teilwäsche): 3 x Woche 10 Minuten; Zehennägel schneiden: 1 x Monat 15 Minuten; Zahnpflege: 2 x Tag 5 Minuten; Begleitung bei Toilettengang: 2 x Tag 10 Minuten; aktive/passive Bewegungsunterstützung: 5 x Woche 15 Minuten (Urk. 10/3).

    Am 9. August 2024 verordnete med. pract. Z.___ der Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. September 2024 bis 28. Februar 2025 grundsätzlich die gleichen Grundpflegeleistungen, wobei er im Unterschied zur Verordnung vom 25. Mai 2024 der Beschwerdeführerin einerseits die Rasur (in Kombination mit Ganz- oder Teilwäsche) nicht mehr verordnete, sowie andererseits der Beschwerdeführerin eine Begleitung beim Toilettengang nicht mehr zweimal im Tag für zehn Minuten, sondern fünfmal im Tag für fünf Minuten verordnete (Urk. 10/17).

3.5    Bei der Bedarfsermittlung stützte sich die Pflegefachperson der Y.___ AG auf das Abklärungsinstrument InterRAI-HC (Resident Assessment Instrument – Homecare; vgl. Urk. 10/10/2). Die Bedarfsabklärung ergab insbesondere bei Bad/Dusche, bei der persönlichen Hygiene, beim Transfer auf die Toilette und bei der Toilettenbenutzung sowie beim Gehen und bei der Fortbewegung im Haus einen umfassenden Bedarf für eine Unterstützung, hingegen keinen Unterstützungsbedarf beim Essen und beim Trinken (Urk. 10/10/2 S. 6).

3.6    Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Fachärztin für Chirurgie, hielt in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2025 (Urk. 10/32) fest, dass die für die Beschwerdegegnerin verordneten Grundpflegeleistungen nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien, dass die Position (gemäss dem Spitexleistungskatalog; www.spitex-instrumente.ch) Nr. 10106 (Rasur in Kombination mit Ganz- oder Teilwäsche) bereits in den Positionen Nr. 10102 (Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo) und Nr. 10104 (Teilwäsche am Lavabo inkl. Intimpflege) enthalten sei, weshalb dafür kein Vergütungsanspruch bestehe. Sodann bestehe kein Vergütungsanspruch für die Position Nr. 10112 (Zahnpflege), da ein Stützen während der Zahnpflege und das Vorbereiten der Zahnbürste nicht mit dieser Position abgerechnet werden könne. Sodann bestehe ein Vergütungsanspruch für die Position Nr. 10419 (Begleitung bei Toilettengang) lediglich in einem Umfang von 10 Minuten pro Tag, da diese Leistung bereits in der Position Nr. 10102 (Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo) enthalten sei. Kein Vergütungsanspruch bestehe indes für die Position Nr. 10506 (aktive/passive Bewegungsunterstützung), da diese Leistung in einem Zusammenhang mit einer Physiotherapie stehen müsse. Zudem würden die dokumentierten Massnahmen nicht dieser Position entsprechen. Da auf Grund des Administrativvertrages zudem die arbeitsrechtlichen Vorschriften und insbesondere die Ruhetage einzuhalten seien, seien vom erhobenen Bedarf je 30 Minuten pro Tag als Schadenminderungspflicht abzuziehen. Dies entspreche dem, was Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht an Pflege zuzumuten sei (S. 2).

4.

4.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass der gemeldete Bedarf an Grundpflegeleistungen auf Grund der Verwandtenunterstützungspflicht um 30 Minuten pro Tag zu kürzen sei. Denn der (die Beschwerdeführerin) pflegenden Mutter sei es auf Grund der ihr obliegenden Verwandtenunterstützungspflicht zuzumuten, Pflegeleistungen in diesem Umfang kostenlos zu erbringen (Urk. 2 S. 5). Zudem könnten von den gemeldeten Pflegeleistungen die Positionen «Nägel schneiden Zehen» und «beim Trinken helfen» nicht berücksichtig werden, da der Mutter der Beschwerdeführerin zuzumuten sei, diese im Rahmen der Schadenminderungspflicht beziehungsweise der ihr obliegenden Verwandtenunterstützungspflicht kostenlos zu erbringen. Denn es handle sich dabei um Bagatellleistungen, die von pflegenden Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht zu übernehmen seien (S. 5).

4.2    Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass das Bundesgericht gemäss der bisherigen bundesgerichtlichen Rechtsprechung bis anhin von einer Kürzung der Grundpflegentschädigung abgesehen habe, wenn die pflegerischen Leistungen durch im gleichen Haushalt wohnende Familienangehörige durchgeführt worden seien. Zudem unterstehe die Mutter der (volljährigen) Beschwerdeführerin - im Gegensatz zu pflegenden Ehegatten – keiner gesetzlichen Beistandspflicht (Urk. 1 S. 9). Die für die Grundpflegeleistungen bei einer Spitexorganisation angestellte Mutter der Beschwerdeführerin erbringe neben den Grundpflegeleistungen zudem weitere, intensive Versorgungs-, Organisations- und Koordinationsleistungen, weshalb sie ihrer familiären Beistandspflicht in genügender Weise nachgekommen sei (Urk. 1 S. 10).

4.3

4.3.1    Die Schadenminderungspflicht stellt ein allgemeines Prinzip des Sozialversicherungsrechts dar (BGE 141 V 642 E. 4.3.2; vgl. Art. 21 Abs. 4 ATSG und Ueli Kieser, in: Ueli Kieser et al. [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl., Zürich 2024, Vorbemerkungen zum ATSG N. 94). Danach sind die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige Belastung entstehen darf - möglichst zu mildern. Diese Mithilfe geht weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung (BGE 141 V 642 E. 4.3.2). Geht es um die Mitarbeit von Familienangehörigen, ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären (Urteil des Bundesgerichts I 228/06 vom 5. Dezember 2006 E. 7.1.2), wobei für den Umfang der Mithilfe nicht deren rechtliche Durchsetzbarkeit massgebend ist, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2). Dabei muss feststehen, dass eine schadenmindernde Mithilfe Angehöriger im Einzelfall objektiv tatsächlich möglich und zumutbar ist (BGE 141 V 642 E. 4.3).

4.3.2    Gemäss der Rechtsprechung kann der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich die Kosten von durch Familienangehörige ausgeführte Grundpflegeleistungen in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen auf Grund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) an Pflege zugemutet werden kann (BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3 und 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1). Das Bundesgericht hat in E. 4.2 des Urteils K 156/04 vom 21. Juni 2006 hinsichtlich der Schadenminderungspflicht auf die diesbezügliche invalidenversicherungsrechtliche Rechtsprechung zur Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht bei der Bemessung der Invalidität von im Haushalt tätigen versicherten Personen (BGE 130 V 97 E. 3.3.3) Bezug genommen. Dabei ist entscheidend, in welchem Ausmass den einzelnen Angehörigen unter Berücksichtigung ihres Alters, ihres Gesundheitszustands, ihrer Berufstätigkeit, ihrer physischen und psychischen Leistungsfähigkeit und so fort eine Mithilfe tatsächlich möglich und zumutbar ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_217/2023 vom 30. Mai 2023 E. 6.2.1 und 8C_828/2011 vom 27. Juli 2012 E. 4 sowie BGE 141 V 642 E. 4.3.3).

4.3.3    Nach Gesagtem ist die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss der erwähnten Rechtsprechung auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten, wobei die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe von Familienangehörigen auch die Grundpflegeleistungen mitumfasst. Die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Pflege durch Angehörige ist sachlich insbesondere gerechtfertigt, weil es sich hierbei um nichtmedizinische beziehungsweise nicht von pflegerischen Fachpersonen zur erbringende Pflegeleistungen handelt (vgl. zum Ganzen: Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026, E. 5).

4.4

4.4.1    Der Pflegeplanung ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin über grosse Unterstützung im familiären Umfeld verfügt (Urk. 10/10/4 S. 1). Aus der Bedarfsabklärung ist zudem ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin neben ihrer bei einer Spitexorganisation für die Grundpflege angestellten Mutter noch mit ihrem Vater zusammenlebt, und dass sie im Rahmen der instrumentellen Aktivitäten (IADL; komplexere Aufgaben) auch von ihrem Vater unterstützt wird (Urk. 10/10/2 S. 12).

4.4.2    Den Akten lässt sich indes nicht entnehmen, um welche Mitarbeit der Familienangehörigen der Beschwerdeführerin es sich handelt und in welchem Umfang eine solche üblicherweise in einer vernünftigen Familiengemeinschaft bei einem Gesundheitsschaden wie bei der Beschwerdeführerin zu erwarten wäre, wenn keine Versicherungsleistungen beziehungsweise wenn keine Vergütung von durch Familienangehörige erbrachte Grundpflegeleistungen zu erwarten wäre. Diese Fragen sowie die Frage, welche schadenmindernde Mithilfe den Familienangehörigen der Beschwerdeführerin auf Grund ihrer gesundheitlichen und erwerblichen Verhältnisse im Einzelfall objektiv tatsächlich möglich und zumutbar sind, sind bis anhin nicht hinreichend abgeklärt worden. Diesbezüglich erweist sich der Sachverhalt daher nicht als rechtsgenügend abgeklärt, weshalb der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache and die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie den Sachverhalt diesbezüglich ergänzend abkläre.

4.5    Demzufolge ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2), insoweit die Beschwerdegegnerin darin die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den streitigen Zeitraum auf Grund einer schadenmindernden Mithilfe von Familienangehörigen um 30 Minuten im Tag kürzte sowie für die Position des Schneidens der Zehennägel verneinte, aufzuheben und die Sache ist im Hinblick auf die Frage nach der schadenmindernden Mithilfe von Familienangehörigen an die Beschwerdegegnerin zu ergänzender Sachverhaltsabklärung und erneuter Verfügung zurückzuweisen.

4.6    Hinsichtlich der Positionen 10301 und 10302 «Beim Trinken beziehungsweise Essen helfen» ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) nicht zu bestanden, zumal med. pract. Z.___ der Beschwerdeführerin Pflegeleistungen im Sinne einer Hilfe beim Trinken oder Essen nicht verordnete (Urk. 10/3, Urk. 10/17). Zudem ist der Bedarfsabklärung zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin keiner Hilfe beim Essen und Trinken beziehungsweise bei der Ernährung bedurfte (Urk. 10/10/2 S. 6 und S. 9 f.). Diesbezüglich ist die Beschwerde daher abzuweisen, was umso mehr zu gelten hat, als dass sie mit Replik festhielt, dass die Leistung «Beim Trinken helfen» nie beantragt worden sei (Urk. 13 S. 8 oben).

5.

5.1    Des Weitern ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass in Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen erbrachte pflegerische Leistungen nicht zu vergüten seien.

5.2    Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass die privaten Haushalte gemäss Art. 2 lit. g des Arbeitsgesetzes (ArG) vom Anwendungsbereich des ArG ausgenommen seien, weshalb die Bestimmungen des ArG zur Arbeits- und Ruhezeit sowie die Gesundheitsvorschriften des ArG vorliegend nicht zur Anwendung gelangten. Selbst dann, wenn von einer Anwendung des ArG auszugehen sein sollte, seien nicht die Schutzvorschriften des ArG, sondern die Regelung von Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) massgebend, wonach unter besonderen Umständen dem Arbeitnehmer mit dessen Zustimmung ausnahmsweise mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden könne. Da ihre von einer Spitexorganisation angestellte Mutter lediglich teilzeitlich während weniger Stunden im Tag beschäftigt sei, könne sie ihren freien Tag auf zwei Halbtage aufteilen (Urk. 1 S. 6), weshalb eine Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung nicht erstellt sei (Urk. 1 S. 7).

5.3    Diesbezüglich ist vorab festzuhalten, dass das EDI in Art. 8a Abs. 4 KLV festgelegt hat, dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also prospektiv vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bundegerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1). Leistungserbringer im Sinne von Art. 51 KVV ist sodann die Y.___ AG und nicht die Mutter der Beschwerdeführerin. Sie wird lediglich von der Y.___ AG zur Durchführung der Grundpflege eingesetzt. Gegenstand dieses Prozesses ist somit die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs der Beschwerdeführerin, in dessen Rahmen die Y.___ AG Leistungen erbringen und abrechnen kann.

5.4    Die Kostengutsprache – wie sie vorliegend strittig ist – kann indessen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des festgesetzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen.

5.5    Soweit sich die Beschwerdegegnerin bei der prospektiven Kostengutsprache darauf berief, ein Teil der Leistungen könne als präventive Massnahme zum Schutz des Arbeitnehmers nicht erbracht werden, weil die Y.___ AG die Grundpflege an sieben Tagen pro Woche durch eine einzige Person durchführen lassen werde, und damit das Arbeitsgesetz verletzt werde (vgl. Urk. 2 S. 5. Urk. 9 S. 7 f., Urk. 16 S. 3), führt dies nicht zu einem verminderten Pflegebedarf bzw. reduzierten Anspruch der Beschwerdeführerin, sondern steht dies vielmehr im Zusammenhang mit der gehörigen Leistungserbringung durch die Y.___ AG als Voraussetzung für eine Vergütungspflicht durch die Beschwerdegegnerin. Die Frage nach der Einhaltung der arbeitsrechtlichen Vorschriften beschlägt somit nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, sondern allenfalls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer. Insoweit hat die Beschwerdegegnerin mit Blick auf Treu und Glauben im Geschäftsverkehr zwar zu Recht angekündigt, dass sie beabsichtigt, die von der Mutter erbrachte Grundpflege nur an sechs Tagen zu vergüten. Sie ist aber nicht berechtigt, den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Grundpflege entsprechend dem voraussichtlichen Pflegebedarf wegen einer erwarteten mangelhaften Leistungserbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer im Voraus zu kürzen. Die Zulassung impliziert gerade, dass eine gehörige Leistungserbringung möglich ist. Selbst wenn ihrer Argumentation in Bezug auf die Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung gefolgt würde, kann auch nicht im Voraus ausgeschlossen werden, dass (z.B. bei längerer Abwesenheit/Krankheit der Ehefrau) andere Pflegekräfte eingesetzt werden müssen.

5.6    Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht «Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern». Nach der Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen – ungeachtet ob nach dem System des Tiers payant oder garant abgerechnet wird (vgl. BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1 und 132 V 303 E. 4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E. 1). Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.1 mit diversen Hinweisen, BGE 141 V 557 E. 1, Urteile des Bundesgerichts 9C_372/2024, 9C_373/2024 vom 30. Juli 2025 E. 4.2 und 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).

    Die Beschwerdeführerin kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren nach ATSG demnach nicht die Interessen der Y.___ AG, einschliesslich jener ihrer Mutter als deren Arbeitnehmerin, wahrnehmen. Vielmehr hat der Krankenversicherer bei tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen jeweils selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann geltend, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzes- oder vertragswidrig erachtet. Soweit diese Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig.

5.7    Damit kann hier die Frage offen bleiben, ob die Beschränkung der Vergütungspflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist. Es sei dennoch auf zwei Dinge hingewiesen.

    Eine Überbelastung der Angehörigen lässt sich mit einer Beschränkung der Vergütungspflicht nicht sicherstellen; massgebend hierfür ist das Ausmass der faktischen, nicht der vergüteten Pflege. Ist die Qualität der Pflegeleistungen infolge Überbelastung erst ungenügend, betrifft dies sämtliche Leistungen und nicht nur die am Sonntag erbrachten.

    Mit BGE 148 II 203 hat das Bundesgericht sodann entschieden, dass Art. 2 Abs. 2 lit. g ArG, der eine Ausnahme vom Arbeitsgesetz für private Haushaltungen vorsieht, im Mehrparteienverhältnis wie dem Personalverleih keine Anwendung findet. Das Bundesgericht begründete dies damit, dass die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der Betreuungsorganisation kontrolliert werden könne, ohne die Intimität der Verhältnisse zu verletzen. Ausserdem diene die Arbeitsleistung nicht nur der Erfüllung privater Bedürfnisse, sondern auch kommerziellen Zwecken der Betreuungsorganisation. Liege zwischen dieser und der betreuten Person kein Personalverleih, sondern ein Auftrag oder Werkvertrag vor, sei massgeblicher Betrieb ohnehin die Betreuungsorganisation und nicht der Privathaushalt. Als Reaktion auf diesen Entscheid hat der Bundesrat eine Sonderregelung für Live-in-Betreuende erlassen, die erst kürzlich am 1. Dezember 2025 in Kraft trat (vgl. https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1, zuletzt besucht am 30. Mai 2026).

6.

6.1    Die Beschwerdegegnerin beschränkte beziehungsweise limitierte ihre Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) sodann mit der Begründung, dass die tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht genügend dokumentiert worden seien, und dass ihr die Spitexorganisation insbesondere die Pflege- beziehungsweise Arbeitsrapporte nicht eingereicht habe (Urk. 2 S. 6 f., Urk. 13 S. 8 f.). Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass die Spitexorganisation die geplanten Pflegeleistungen genügend dokumentiert und insbesondere eine hinreichend detaillierte Pflegeplanung vorgenommen habe (Urk. 1 S. 11).

6.2    Im Streite steht vorliegend indes nicht der Anspruch der Leistungserbringerin Y.___ AG, beziehungsweise der bei dieser angestellten Mutter der Beschwerdeführerin auf Vergütung der tatsächlich erbrachten Grundpflegeleistungen, sondern ausschliesslich der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Grundpflegeleistungen für den streitigen Zeitraum. Dieser ist, wie bereits erwähnt, prospektiv zu beurteilen. Diesbezüglich sind jedoch Unterlagen und Belege zu den tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht erforderlich.

6.3    Nach Gesagtem war die Beschwerdegegnerin daher nicht berechtigt, die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) mit der Begründung zu beschränken, dass die tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht genügend dokumentiert worden seien. Im Rahmen der zu tätigenden Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin dies zu berücksichtigen haben.

7.

7.1    Zu prüfen bleibt die Verneinung einer Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin für die Hilfe beim Gehen im Sinne einer Begleitung in der Wohnung zum Essen oder zum Gehen von einem Zimmer zum anderen. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass eine Begleitung zum Badezimmer beziehungsweise zur Toilette bereits in den Positionen Ganzwäsche, Teilwäsche am Lavabo und Toilettengang enthalten sei, und dass eine Doppelverrechnung von einzelnen Leistungen nicht zulässig sei (vgl. auch Urk. 9 S. 9 f.).

7.2    Während med. pract. Z.___ in seinen Verordnungen vom 25. Mai 2024 (Urk. 10/3) und 9. August 2024 (Urk. 10/17) der Beschwerdeführerin lediglich eine Begleitung beim Toilettengang, nicht jedoch generell eine solche beim Gehen verordnete, ergab die Bedarfsermittlung (Urk. 10/10/2) einerseits einen umfassenden Unterstützungsbedarf (Ziff. 5 = umfassende Unterstützung – Person bekommt umfassende Hilfe durch 2 Personen oder mehr ODER Übernahme von Gewicht in mehr als 50 % der Aktivität) nicht nur beim Toilettengang, sondern beim «Gehen – Wie geht die Person drinnen zwischen zwei Orten auf gleicher Etage» und bei der «Fortbewegung im Haus auf gleichem Stockwerk (zu Fuss oder im Rollstuhl)» (S. 6 Ziff. 2 lit. e und f). Andererseits wurde beim Bereich «Fortbewegung» betreffend die «übliche Fortbewegungsart in Innenräumen» festgehalten, dass die Versicherte mit Hilfsmitteln (zum Beispiel Stock, Krücke, Gehhilfe, schiebt Rollstuhl vor sich her) gehe (S. 6 Ziff. 3 lit. a). In den letzten 3 Tagen habe sie als weiteste Gehstrecke/Entfernung 5-49 Meter ohne sich hinzusetzen zurückgelegt (wenn nötig mit Unterstützung oder Hilfsmitteln; S. 6 Ziff. 3 lit. b). Damit widersprechen sich insbesondere die Angaben hinsichtlich dem «Gehen» und der «üblichen Fortbewegungsart in Innenräumen», aber auch hinsichtlich der «Distanz beim Gehen». Dr. A.___ nahm in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2025 (vorstehend E. 3.8) zur Frage nach einem Unterstützungsbedarf der Beschwerdeführerin beim Gehen und bei der Fortbewegung im Haus nicht Stellung. Sie vertrat indes die Ansicht, dass ein Unterstützungsbedarf für eine Begleitung beim Toilettengang lediglich in einem Umfang von 10 Minuten pro Tag ausgewiesen sei, da diese Leistung bereits durch die Unterstützung bei der Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo mitumfasst werde.

7.3    Auf Grund der divergierenden Beurteilungen durch med. pract. Z.___ in seinen ärztlichen Anordnungen und durch die für die Bedarfsabklärung zuständige Pflegefachperson, welche Angaben zudem in sich widersprüchlich sind, sowie durch Dr. A.___ können die Fragen, ob die Beschwerdeführerin generell beim Gehen und der Fortbewegung im Haus einer umfassenden Unterstützung bedurfte, sowie in welchem Umfang sie beim Toilettengang der Unterstützung bedurfte, nicht abschliessend beurteilt werden. Der Sachverhalt erscheint diesbezüglich daher nicht als rechtsgenügend abgeklärt, womit die Beschwerdegegnerin die Sache auch in diesem Punkte mittels geeigneter Vorkehren ergänzend abzuklären hat.

8.

8.1    Zu prüfen ist sodann die Frage, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostengutsprache für eine aktive/passive Bewegungsunterstützung hat. Einen solchen Anspruch hat die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Tabelle im Anhang zum Einspracheentscheid; Urk. 2) verneint.

8.2    Den Akten ist zu entnehmen, dass der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. Z.___, am 25. Mai 2024 (Urk. 10/3) und am 9. August 2024 (Urk. 10/17) für die Beschwerdeführerin eine aktive/passive Bewegungsunterstützung von 15 Minuten an fünf Tagen in der Woche anordnete. Der Pflegeplanung (Urk. 10/10/4 S. 3) ist zu entnehmen, dass im Sinne einer aktiven/passiven Bewegungsunterstützung die folgenden Unterstützungsleistungen geplant wurden: tägliche Übungen mit dem Gymnastikball, Massage und Dehnübungen bei Ödemen, Übungen mit dem Crosstrainer und Übungen mit der Vibrationsplatte. Dabei wurde vermerkt, dass im Rahmen der Grundpflegeleistungen die die Beschwerdeführerin betreuende Person auf Grund einer Sturzgefahr während der aktiven/passiven Bewegungsunterstützung stets neben dieser stehen bleiben und sie an der Taille festhalten müsse. Demgegenüber ging Dr. A.___ in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2025 (vorstehend E. 3.8) davon aus, dass für eine aktive/passive Bewegungsunterstützung kein Vergütungsanspruch bestehe, weil diese Leistung im Zusammenhang mit einer Physiotherapie stehen müsse. Zudem würden die einzelnen diesbezüglich geplanten Massnahmen nicht einer aktiven/passiven Bewegungsunterstützung entsprechen.

8.3    Den Akten ist zu entnehmen, dass die Kosten einer ambulanten Physiotherapie der Beschwerdeführerin von der Invalidenversicherung übernommen wurden (vgl. Mitteilung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. April 2020; Urk. 14/5), worauf die Beschwerdeführerin in der Replik vom 18. November 2025 zu Recht hinwies (Urk. 13 S. 7).

8.4    Auf Grund der vorhandenen Akten lässt sich die Frage nach einem Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Kostengutsprache für eine aktive/passive Bewegungsunterstützung indes nicht mit einer hinreichenden Gewissheit plausibel beurteilen. Der Sachverhalt erscheint diesbezüglich daher nicht als rechtsgenügend abgeklärt, womit die Beschwerdegegnerin die Sache auch in diesem Punkte mittels geeigneter Vorkehren ergänzend abzuklären hat.

9.    

9.1    Während die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 erteilte, beantragte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 2. September 2025 (Urk. 1) Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen vom 1. Juni bis 31. Dezember 2024. In der Beschwerdeantwort vom 15. September 2025 (Urk. 9) hielt die Beschwerdegegnerin sodann fest, dass die Beschwerdeführerin lediglich bis zum 31. Dezember 2024 bei ihr obligatorisch krankenversichert gewesen sei (S. 5), weshalb es sich bei der Erteilung einer Kostengutsprache für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 um einen Irrtum gehandelt habe (S. 6).

9.2    Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin vom 1. Januar bis 31. Dezember 2024 bei der Beschwerdeführerin obligatorisch krankenversichert war (Urk. 10/1). Nach Gesagtem (vorstehend E. 9.1) ist zudem unbestritten, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 nicht mehr bei der Beschwerdegegnerin krankenversichert war. Demzufolge fehlte der Beschwerdegegnerin für diesen Zeitraum eine Verfügungszuständigkeit und sie war nicht befugt, mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) über eine Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für diesen Zeitraum zu befinden.

    Demzufolge ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2), insoweit darin über die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 befunden wurde, in teilweiser Gutheissung der Beschwerde ersatzlos aufzuheben.

10.    Nach Gesagtem ist in teilweiser Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. August 2025, insoweit darin über die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 befunden wurde, ersatzlos aufzuheben. Im Weiteren ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen erneut über den Pflegebedarf der Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 1. Juni bis 31. Dezember 2024 verfügt. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.

    Dabei besteht keine Notwendigkeit für das Einholen eines «neutralen pflegerischen Gutachtens» durch das Gericht (vgl. Urk. 18 S. 2), zumal keine Anhaltspunkte vorliegen, dass die Beschwerdegegnerin die weiteren Abklärungen nicht sachgemäss durchführen wird. Überdies beantragte die Beschwerdeführerin selber beschwerdeweise die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).

11.    Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 GSVGer sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).

    Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin machte in der Beschwerde «einstweilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 S. 12). Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass sie in den letzten Monaten im Namen diverser Klientinnen und Klienten Beschwerde gegen Entscheide von Krankenversicherern im Zusammenhang mit Pflegeleistungen von Angehörigen (Angehörigenpflege) erhob. In vielen Fällen stellte sich die auch hier im Vordergrund stehende Frage der Schadenminderungspflicht einer pflegenden angehörigen Person. Obwohl sich die Beschwerdeschrift mit jedem Einzelfall zu befassen hat, lässt sich nicht nachvollziehen, weshalb in sämtlichen (vergleichbaren) Beschwerdeverfahren eine Entschädigung von mindestens Fr. 2'500.-- zuzusprechen wäre, wenn – wie hier– nicht einmal eine detaillierte Honorarnote aufgelegt wurde.

Kommt hinzu, dass die zusätzlichen Rechtsschriften vom 18. November 2025 (Urk. 13) und vom 4. Mai 2026 (Urk. 22) unter anderem unnötige prozessuale Ausführungen zur Sistierung enthalten. Im Beschluss vom 10. April 2026 wurde diesbezüglich unter anderem dargelegt, dass die Beschwerdegegnerin mit der Sistierung sinngemäss bloss zum Ausdruck bringen wollte, was ohne anderslautende Anordnung ohnehin gilt: Der Beschwerde kommt aufschiebende Wirkung zu (vgl. dazu Ueli Kieser, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl. 2024, N. 51 zu Art. 56 ATSG). Ferner enthalten die zusätzlichen Rechtsschriften - abgesehen von Hinweisen auf neuere Rechtsprechung (vgl. Urk. 22) - zahlreiche Wiederholungen.

Das verlangte Honorar von Fr. 2'500.-- erweist sich unter Berücksichtigung auch der weiteren Rechtsschriften, in Anwendung der erwähnten Kriterien sowie eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 280.-- beim vorliegenden Aktenumfang und Streitthema als gerade noch angemessen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, der anwaltlich vertretenen, überwiegend obsiegenden Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.

Das Gericht beschliesst:

Das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 2. September 2025 um unentgeltliche Rechtspflege wird als durch Rückzug des Gesuchs erledigt abgeschrieben,

und erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Mutuel Assurance Maladie SA vom 7. August 2025, insoweit darin über die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 befunden wurde, ersatzlos aufgehoben. Im Weiteren wird die Beschwerde in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid vom 7. August 2025 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und c KLV im Zeitraum vom 1. Juni bis 31. Dezember 2024 neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Jana Sadik

- Mutuel Assurance Maladie SA

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

BachofnerVolz