in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

PflegeRechtsAnwalt GmbH

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

Avenir Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1967 geborene X.___ ist bei der Avenir Assurance Maladie SA beziehungsweise Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend: Avenir) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (vgl. Urk. 2 S. 1 und Urk. 9/1). Aufgrund diverser Erkrankungen im Bereich der Lendenwirbelsäule sowie der rechten Schulter/des rechten Arms, einer Thalassämie (anamnestisch) sowie einer arteriellen Hypertonie (vgl. Urk. 1 S. 34, Urk. 2 S. 1 und Urk. 9/1/24) wird er von Angehörigen - zunächst von seiner Ehefrau Y.___ - gepflegt, die hierfür offenbar von der Spitex-Organisation Z.___ angestellt wurde (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 11, wo allerdings ein falscher Namen genannt wurde, und Urk. 9/1/10 ff.).

    Die Spitex reichte der Avenir am 14. November 2024 die Verordnung einer ihrer Pflegefachfrauen für pflegerische Leistungen vom 11. November 2024 bis am 11. Mai 2025 ein, worin 6.5 Stunden Abklärung und Beratung (Tarif A) und 241.5 Stunden Grundpflege (Tarif C) für die Dauer der Verordnung als Bedarf des Versicherten angegeben wurden (Urk. 9/1/5 ff.). Daraufhin verlangte die Avenir von der Spitex die Pflegeplanung und Pflegeverlaufsdokumentation (Urk. 9/1/8), woraufhin die Spitex am 5. Dezember 2024 die Pflegedokumentation hinsichtlich des Zeitraums vom 11. November 2024 bis zum 5. Dezember 2024, einen Arztbericht, den Pflegeplan und das «InterRai» einreichte (Urk. 9/1/9-34). Mit Teilablehnung vom 30. Dezember 2024 limitierte die Avenir die beantragten Leistungen auf 0.72 Stunden pro Monat nach Tarif A sowie 17.14 Minuten (richtig: Stunden, vgl. Urk. 2 S. 2) pro Monat nach Tarif C (Urk. 9/1/38 f.). Damit erklärte sich der Versicherte im Rahmen weiterer Korrespondenz als nicht einverstanden (vgl. Urk. 9/1/40 ff.).

    Am 9. April 2025 reichte die Spitex der Avenir eine nun zusätzlich von Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, unterzeichnete Bedarfsmeldung für die Zeit vom 1. April bis 1. Oktober 2025 ein, welcher ein Bedarf von 2.5 Stunden nach Tarif A, einer von 277 Stunden nach Tarif C sowie neu einer von 15.33 Stunden nach Tarif B zu entnehmen ist. Diesbezüglich wurde darauf hingewiesen, per 1. April 2025 habe ein Wechsel des pflegenden Angehörigen stattgefunden und B.___ verfüge als Pharma-Assistent EFZ über das nötige Zertifikat zur Erbringung von Leistungen nach Tarif B (Urk. 9/1/63-66).

    Daraufhin wies die Avenir die Spitex mit Schreiben vom 23. April 2025 darauf hin, dass wegen des laufenden Verwaltungsverfahrens mit dem Versicherten sämtliche Leistungen, also auch die Zahlungen an die Spitex, sistiert seien (Urk. 9/1/67).

    Nach weiterer Korrespondenz (Urk. 9/1/68 ff.) erliess die Avenir am 28. Mai 2025 eine Verfügung (Urk. 9/1/72 f.). Darin hielt sie unter sinngemässer Bezugnahme auf die am 14. November 2024 eingereichte Verordnung des Pflegebedarfs fest, die Pflegeleistungen könnten maximal wie folgt übernommen werden: Tarif A: 0.72 Stunden pro Monat, Tarif B: 0 Stunden pro Monat, Tarif C: 17.14 Stunden pro Monat. Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Versicherten beziehungsweise die Spitex würden bis zu einem rechtskräftigen Entscheid sistiert (Urk. 9/1/72). Die dagegen erhobene Einsprache vom 6. Juni 2025 (Urk. 9/1/75 ff.) hiess die Avenir mit Einspracheentscheid vom 26. September 2025 teilweise gut mit dem folgenden Dispositiv (Urk. 9/1/83 = Urk. 2):

Aufgrund der Neubeurteilung haben wir festgestellt, dass die Buchungen fehlerhaft waren, daher werden sie hier korrigiert (Referenz: siehe Excel Tabelle im Anhang)

Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgender Limitierung:

A-Leistungen 00.72 Stunden pro Monat

B-Leistungen 00.00 Stunden pro Monat

C-Leistungen 18.88 Stunden pro Monat

Dies entspricht der effektiv erbrachten und nachvollziehbaren Leistungen anhand der Pflegeplanung und Verlaufsberichte in Bezug des gesamten Pflegeprozesses.

Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplanten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet.

Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert.

2.    Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 24. Oktober 2025 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwer-degegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) für den beantragten Zeitraum im beantragten Umfang gutzuheissen. Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Sodann beantragte der Beschwerdeführer, es sei der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen, die unbestrittenen Forderungen umgehend zu begleichen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 29). Des Weiteren ersuchte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers das Gericht, die Beschwerdegegnerin auf die Rechtswidrigkeit und mögliche Konsequenzen des Sendens von Unterlagen und Entscheiden an sie beziehungsweise ihre Anwaltskanzlei hinzuweisen. Zugleich bat sie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels mit der Begründung, dass ihr abgesehen von der Vollmacht keine Akten vorlägen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3).

    Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2026 im Sinne einer reformatio in peius, dem Beschwerdeführer seien gar keine Beiträge des Krankenversicherers an die Grundpflege zu gewähren (Urk. 8 S. 8). Eventualiter sei zumindest die Limitierung gemäss Einspracheentscheid beizubehalten (Urk. 8 S. 9). Mit Eingabe vom 2. Februar 2026 reichte sie sodann ein an die Spitex verfasstes Erinnerungsschreiben ein (Urk. 10 und Urk. 11/9).

    Mit Verfügung vom 5. März 2026 räumte das Gericht dem Versicherten eine Frist von 20 Tagen ein, um sich zu einer möglichen Schlechterstellung im Falle einer Rückweisung zur weiteren Abklärung seines Pflegebedarfs zu äussern sowie seine Beschwerde gegebenenfalls zurückzuziehen – unter der Androhung, dass das Verfahren fortgesetzt würde, wenn kein Beschwerderückzug erfolge. Zugleich wurde festgestellt, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukomme und diese nicht entzogen werde (Urk. 12).

    Der Versicherte hielt mit Eingabe vom 27. März 2026 an der Beschwerde fest und wiederholte seinen Antrag auf einen Sachentscheid des Gerichts sowie die Einholung eines pflegerischen Gutachtens durch das Gericht (Urk. 15). Darüber wurde die Beschwerdegegnerin in Kenntnis gesetzt (Urk. 17). Sodann reichte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers ihre Honorarnote ein (Urk. 18 und 19).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Wie bereits in der Verfügung vom 5. März 2026 festgehalten (Urk. 12 E. 1), fällt die Beurteilung der Beschwerde angesichts eines unter Fr. 30'000.-- liegenden Streitwerts in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). Anfechtungsgegenstand bildet der im Zeitraum vom 11. November 2024 bis 11. Mai 2025 nötige Pflegebedarf des Beschwerdeführers (Urk. 9/1/6, Urk. 12 E. 1).

1.2    Den nachstehenden Erwägungen ist folgende Bemerkung in prozessualer Hinsicht vorauszuschicken: In der Verfügung vom 5. März 2026 erfolgte bereits eine eingehende Auseinandersetzung mit der Frage der «Sistierung» der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin. Es wurde erwogen, die Beschwerdegegnerin habe mit der «Sistierung» der Leistungen sinngemäss zum Ausdruck gebracht, was ohnehin gelte (der Beschwerde komme aufschiebende Wirkung zu). Die Frage der «Sistierung» wurde damit abschliessend geklärt und es wurde festgestellt, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukomme. Darüber hinaus wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung von Seiten des Gerichts auch nicht nachträglich entzogen (Urk. 12 E. 5 und Dispositiv-Ziffer 1, gegen welche kein Rechtsmittel erhoben wurde).

1.3    Als Grund für die Kürzung des ihr gemeldeten Bedarfs an Grundpflegeleistungen nannte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid unter anderem die eheliche Beistandspflicht/Verwandtenunterstützungspflicht, in deren Rahmen 30 Minuten Grundpflege pro Tag unentgeltlich zu erbringen seien. Von den angeführten notwendigen Pflegeleistungen könnten Bagatellleistungen wie Nägel schneiden (Position 10109) nicht berücksichtigt werden, da es den Angehörigen zuzumuten sei, diese im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht kostenlos zu erbringen. Sodann fehle es an Pflegerapporten über die effektiv erbrachten Leistungen. Pauschalisierte Abrechnungen könnten nicht akzeptiert werden. Des Weiteren erwog die Beschwerdegegnerin, da angestellte pflegende Angehörige mindestens einen Wochentag frei haben müssten, könne die Spitex für diese angestellten angehörigen Pflegenden nur an sechs Tagen anstatt der geforderten sieben Tage pro Woche legal Leistungen verrechnen. Der Krankenversicherer sei als Behörde dem Legalitätsprinzip unterworfen und dürfe nur im Rahmen der geltenden Gesetzgebung Leistungen übernehmen (Urk. 2 S. 3). Einsätze in der Nacht würden sodann nur von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen, wenn sie medizinisch notwendig seien, was vorliegend nicht der Fall sei (Urk. 2 S. 4).

1.4    Der Beschwerdeführer machte in materieller Hinsicht zusammengefasst geltend, eine Kürzung der Grundpflegeentschädigung aufgrund der Fürsorgepflicht beziehungsweise Schadenminderungspflicht sei unzulässig (Urk. 1 S. 6-7). Auch gehe es nicht an, im Rahmen der Schadenminderungspflicht 30 Minuten pro Tag und obendrauf einzelne Positionen komplett abzuziehen; dies führe zu einer doppelten Berücksichtigung der vermeintlichen Fürsorgepflicht. Auch seien die Verhältnisse in der Grundlage für dieses Vorgehen bildenden Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Dezember 2024 andere gewesen (Urk. 1 S. 7). Des Weiteren brachte der Beschwerdeführer vor, die Beschwerdegegnerin sei nicht berechtigt, die Einhaltung der Arbeitsnormen zu überprüfen und daraus pauschale Abzüge vorzunehmen. Ohnehin sei Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) einschlägig und die pflegende Angehörigenperson beziehe in Übereinstimmung damit zwei freie Halbtage pro Woche und arbeite ohnehin nur wenige Stunden pro Woche (Urk. 1 S. 8-9). Sodann stellte er sich auf den Standpunkt, die Pflegedokumentation sei ausreichend (Urk. 1 S. 9).

1.5    In ihrer Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin darauf hin, der Beschwerdeführer habe während des Einspracheverfahrens ein Gesuch um Kostengutsprache für Wegovy gestellt und darin eine verstärkte körperliche Aktivität in Aussicht gestellt (Urk. 8 S. 4 und S. 8-9). Während des Beschwerdeverfahrens habe sie zudem die Akten der Invalidenversicherung beigezogen. Daraus sei ersichtlich, dass der Beschwerdeführer im An-/Ausziehen, bei Positionswechseln, beim Essen sowie bei der Körperpflege und beim Toilettengang selbständig sei und keinen Anspruch auf Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung habe. Unter Berücksichtigung besagter Akten sei ihre Vertrauensärztin in nachvollziehbarer Weise zum Schluss gelangt, der Beschwerdeführer bedürfe keiner Grundpflege. Für eine zwischenzeitliche Verschlechterung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers fehle es an Anhaltspunkten (Urk. 8 S. 5 und S. 8-9). Dementsprechend beantragte sie eine reformatio in peius ihres Entscheids in dem Sinne, dass keine Beiträge an Pflegeleistungen zu leisten seien (Urk. 8 S. 8-9). In rechtlicher Hinsicht äusserte sie sich zudem zu den allgemeinen Voraussetzungen eines Anspruchs auf Beiträge an die Kosten für Pflegeleistungen (Urk. 8 S. 5-6), zur Verwandtenunterstützungspflicht (Urk. 8 S. 6) und zum Arbeitsgesetz und dessen Anwendbarkeit im vorliegenden Verfahren (Urk. 8 S. 6-7). Im Eventualbegehren hielt sie an der Limitierung gemäss dem angefochtenen Entscheid fest und begründete dieses unter Stellungnahme zu den Vorbringen des Beschwerdeführers (Urk. 8 S. 9-13).

1.6    Der Beschwerdeführer schilderte in seiner Eingabe vom 27. März 2026 seinen Pflegebedarf näher (Urk. 15 S. 3-4) und erläuterte die Hintergründe der Bevollmächtigung (Urk. 15 S. 1-2).

2.    

2.1    Es sind aktuell diverse Beschwerden am hiesigen Gericht hängig, welche im Zusammenhang mit der Angehörigenpflege stehen. Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Spitexorganisation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1). Der Leistungserbringer hat im Streitfall nachzuweisen, dass die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und beaufsichtigt wurden. Gelingt ihm dieser Nachweis nicht, sind die Voraussetzungen für die Vergütung von Leistungen zulasten der OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und Art. 7 Abs. 2 KLV nicht erfüllt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 6.4 betreffend Beschwerde gegen ein Urteil des Schiedsgerichts Graubünden, ferner BGE 126 V 334 E. 3c).

2.2    Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1 und 1bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).

2.3    Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

2.4    Die C.___ ist unbestrittenermassen als Leistungserbringerin im Kanton D.___ zugelassen. Eine Anstellung der Ehefrau des Beschwerdeführers bei der C.___ ist Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (vgl. die vorstehende E. 2.1). Ein Arbeitsvertrag wurde dem Gericht vom Beschwerdeführer allerdings nicht eingereicht. Auch findet sich ein solcher nicht in den Akten der Beschwerdegegnerin. Da das Gericht die Sache ohnehin zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückweist (vgl. nachstehende E. 3 und E. 5), kann auf das Nachreichen eines Arbeitsvertrags an das Gericht verzichtet werden. Es obliegt der Beschwerdegegnerin, diese Voraussetzung im Anschluss zu prüfen, wobei sie möglicherweise zufolge ihres Erinnerungsschreibens vom 23. Januar 2026 (Urk. 11/9) mittlerweile im Besitz des Arbeitsvertrages ist.

2.5    Das hiesige Gericht legte bereits in einem anderen, ähnlich gelagerten Fall (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 5; publiziert auf der Homepage des Gerichts) eingehend dar, weshalb die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 (richtig: Abs. 2) lit. c KLV zu beachten sei und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasse. Weiter wurde festgehalten, es bestehe kein Grund zur Annahme, der Gesetzgeber habe bewusst keine Schadenminderungspflicht im Rahmen der Angehörigenpflege festgeschrieben. Vielmehr habe er schlicht nicht bedacht, dass die Angehörigenpflege unter Aufsicht und Anleitung von Pflegefachleuten vergütungspflichtig sein könnte. Nicht voraussehbar sei für ihn zudem gewesen, dass die Angehörigenpflege Jahre später zum Geschäftsmodell privater Spitexorganisationen avanciere, intensiv beworben werde und sich die Grundpflegekosten deshalb innert kürzester Zeit vervielfachen würden (vgl. den Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 40-43, abrufbar auf www.bag.admin.ch, Services, Publikationen, Bundesratsberichte).

2.6    Das Bundesgericht hat sich bisher nicht näher dazu geäussert, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41). Es hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zuständigen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den Spitex-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.1). Es bleibt zur seit 1. Juli 2024 geltenden Rechtslage allerdings anzufügen, dass sich bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflegefachperson festgelegten voraussichtlichen Pflegebedarfs nicht die gleich grosse Zurückhaltung aufdrängt, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen insbesondere vor dem Hintergrund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitete sich besagte Vermutung aus Art. 33 Abs. 1 KVG ab, der nur auf Ärzte und Chiropraktiker Bezug nimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3).

2.7    Die Pflegefachperson hat den Umfang des Pflegebedarfs daher unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse, die angesichts des erhöhten Missbrauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht. Art. 7 Abs. 3 KLV gibt dementsprechend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit der pflegenden Angehörigen fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 43; Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4).

    Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürften für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würden, kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen. Ist dieses erst ausgeglichen, ist eine darüber hinausgehende Unterstützung nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich. Stark übertriebenes Beispiel wäre etwa, wenn Angehörige die versicherte Person mehrmals am Tag umziehen würden, um für Essen, Mittagsschlaf und Besuch stets das passende Outfit zu haben, oder der versicherten Person fürsorglich jede Viertelstunde das Wasserglas reichen. Die Beurteilung der WZW-Kriterien richtet sich – mangels Behandlungszweck – somit nach dem Versorgungsdefizit (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4).

3.     

3.1    Die Beschwerdegegnerin gewährte anstelle der beantragten rund 40.25 Stunden (vgl. Urk. 9/1/6) lediglich 18.88 Stunden pro Monat für die Grundpflege, ohne nachvollziehbar aufzuzeigen, inwiefern damit den konkreten Umständen des Einzelfalls (Schadenminderungspflicht unter Berücksichtigung von Gesamtsituation und Umfeld, vgl. E. 2.5-2.7 vorstehend) Rechnung getragen würde (Urk. 2, Urk. 9/1/38-39, Urk. 9/1/41, Urk. 9/1/72, Urk. 9/1/83-88). Zum Umfeld des Beschwerdeführers ist zu bemerken, dass aus den im Rahmen des Beschwerdeverfahrens beigezogenen Akten der Invalidenversicherung betreffend den Beschwerdeführer ersichtlich wurde, dass sich auch die Ehefrau zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet hatte - dies wegen Rheuma, Migräne und psychischer Probleme (Urk. 9/5/93/2). Ihre körperliche Leistungsfähigkeit ist in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflegeleistungen mit der nötigen Qualität zu erbringen vermag.

3.2    Der Pflegebedarf für den Anfechtungsgegenstand bildenden Zeitraum (vgl. E. 1.1 vorstehend sowie E. 1 in der vorangegangenen Verfügung vom 5. März 2026, Urk. 12) wurde vorliegend von einer Pflegefachfrau der Spitex ermittelt und dem Hausarzt nur zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 9/1/6-7). Dies ist für die angeordneten Leistungen, worunter sich keine nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV finden, ausreichend (Art. 8a Abs. 1bis KLV, in Kraft seit 1. Juli 2024). Ob eine Vermutung, dass die Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, auch hier - analog zu den ärztlich verordneten Leistungen - besteht, ist zumindest in Frage zu stellen (vgl. vorstehende E. 2.6 am Ende). Eine vertrauensärztliche Beurteilung wurde trotz des ermittelten Pflegebedarfs von weit mehr als 60 Stunden pro Quartal erstmals im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholt (Urk. 9/7). In dieser wurde darauf hingewiesen, dass sich aus dem Abklärungsbericht der Invalidenversicherung vom 12. Dezember 2021 (richtig: vom 14. Januar 2022, Urk. 9/5/302, wobei die Erhebung am 5. Januar 2022 stattgefunden hatte, Urk. 9/5/297) ergebe, dass der Beschwerdeführer sich selbst pflegen könne und auch sonst keine Einschränkungen in den alltäglichen Lebensverrichtungen habe und somit auch keinerlei Grundpflege bedürfe. Auch sein erneutes Gesuch um Hilflosenentschädigung sei mit Verfügung vom 1. Oktober 2024 abgelehnt worden. Zusammenfassend sei ein Pflegebedarf komplett zu verneinen (Urk. 9/7 S. 2).

3.3    Zu bemerken ist, dass sich die Grundpflegeverrichtungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV und die Hilfestellungen im Sinn von Art. 9 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und Art. 42 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; Hilflosenentschädigung) inhaltlich nicht erheblich überschneiden (BGE 151 V 1 E. 6.6.1 am Ende) bzw. nur in relativ geringem Umfang sachlich kongruent sind (BGE 151 V 1 E. 6.7). So umfasst die allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV Tätigkeiten, welche die Patienten oder Patientinnen nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Dabei handelt es sich um eine nicht abschliessende Aufzählung, womit gegebenenfalls weitere Pflegeleistungen vergleichbarer Art als Grundpflege anerkannt werden können (BGE 151 V 1 E. 6.6.2 mit Hinweis). Solche Tätigkeiten dürften nach der Einschätzung des Bundesgerichts eher selten alltägliche Hilfestellungen, etwa beim Essen und im Bereich Mobilität, betreffen (BGE 151 V 1 E. 6.6.2). Jedenfalls umfasst die allgemeine Grundpflege nebst gebrechensbedingten Hilfestellungen bei alltäglichen Lebensverrichtungen auch pflegerische Massnahmen, die erst wegen des Gebrechens nötig werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_480/2022 vom 29. August 2024 E. 1.2.1 [nicht publiziert in BGE 151 V 1]).

    Folglich greift es zu kurz, vom Fehlen eines Anspruchs auf Hilflosenentschädigung direkt auf das Fehlen eines Anspruchs auf Beiträge an die Grundpflege zu schliessen. Hinzu kommt, dass die von der Invalidenversicherung getätigte Abklärung aus dem Januar 2022 stammt und damit mehrere Jahre zurückliegt. Angesichts dessen sind inhaltliche Inkonsistenzen zwischen der Haushaltabklärung durch die Invalidenversicherung und der Abklärung durch die Spitex nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auszumachen. Zwar ist die IV-Stelle auf die Neuanmeldung vom September 2024 (Urk. 9/5/351 ff.) mit Verfügung vom 8. Januar 2025 nicht eingetreten, da keine Verschlechterung glaubhaft gemacht worden sei (Urk. 9/5/387 f.). Aus einer Nichteintretensverfügung können indes inhaltlich keine entscheidenden Rückschlüsse für das vorliegende Verfahren gezogen werden, zumal es sich dabei nicht um einen materiellen Entscheid handelt.

3.4    Im vorliegenden Fall betrifft der geltend gemachte Pflegebedarf (Urk. 9/1/6) den Bereich Körperpflege (sich waschen, Zehennägel schneiden), den Bereich An- und Auskleiden sowie die Hilfe bei Positionswechseln. Aus der Pflegedokumentation geht hervor, dass die «Begleitung beim Toilettengang» ebenfalls wegen der damit verbundenen Positionswechsel sowie des damit einhergehenden An- und Auskleidens erfolgt (Urk. 9/1/19). Für den Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung sind praxisgemäss die folgenden sechs alltäglichen Lebensverrichtungen (vgl. Art. 9 ATSG) massgebend (BGE 148 V 28 E. 2.5.1, 133 V 450 E. 7.2, 121 V 88 E. 3a, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_343/2025 vom 8. August 2025 E. 2.3.1 mit Hinweisen):

- Ankleiden, Auskleiden;

- Aufstehen, Absitzen, Abliegen;

- Essen;

- Körperpflege;

- Verrichtung der Notdurft;

- Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme.

    Im vorliegenden Fall wurde damit kein Grundpflegebedarf geltend gemacht, der von seinem sachlichen Anwendungsbereich her nicht auch zum Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung führen könnte. Vor diesem Hintergrund erweckt der Umstand, dass der Beschwerdeführer im Januar 2022 - obwohl er sich damals bereits als hilflos erachtete und Hilflosenentschädigung beanspruchte - namentlich in den Lebensbereichen An- und Auskleiden, Aufstehen/Absitzen/Abliegen und Körperpflege selbständig war (Urk. 9/5/299-300), doch gewisse Zweifel an der von der Spitex nun dokumentierten Pflegebedürftigkeit. Damals schienen nicht alle Angaben des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau - beispielsweise jene zur Dritthilfe bei Positionswechseln - nachvollziehbar (Urk. 9/5/300 oben). Da die Schadenminderungspflicht nach der Auffassung des hiesigen Gerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zu beachten ist (Urteile des Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 5 und E. 8, KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 5, KV.2025.00141 vom 13. Mai 2026 E. 3.1), ist dem Beschwerdeführer auch das im Abklärungsbericht der Invalidenversicherung erwähnte Beiziehen von Hilfsmitteln (Urk. 9/5/299-300) zuzumuten. Mit Blick auf das der Angehörigenpflege immanente Missbrauchspotential (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 4.3 sowie vorstehende E. 2.7) erweisen sich weitere - objektive und nicht gänzlich unkritisch auf die Angaben des Beschwerdeführers und seiner Familie abstellende - Abklärungen des Pflegebedarfs unter Mitberücksichtigung der Schadenminderungspflicht als erforderlich.

3.5    Der Beschwerdeführer beantragte für diesen Fall ein Gerichtsgutachten (Urk. 1 S. 3 Ziff. 9).

    Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Wie das Bundesgericht in BGE 132 V 368 E. 5 festhielt, darf der Verwaltungsträger die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen dabei nicht in das Einspracheverfahren verschieben. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten. Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach Art. 61 lit. a ATSG zuwiderlaufen würde.

Ebenso wenig ist es Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs für die versicherte Person erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigenden Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sachverhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwaltungsträger vorzunehmen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom 9. November 2022 E. 7.2).

    Das fehlende Vertrauen des Beschwerdeführers oder seiner Rechtsvertreterin in die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 15 S. 5) ändert am vorstehend Ausgeführten nichts.

3.6    Zusammenfassend bestehen zufolge der beigezogenen IV-Akten Zweifel am von der Spitex erhobenen Umfang der Pflegebedürftigkeit des Beschwerdeführers. Überdies sind mit Blick auf den im Einzelfall zu ermittelnden Umfang der Schadenminderungspflicht weitere Abklärungen des Sachverhalts angezeigt (insbesondere der Pflegebedürftigkeit unter Mitberücksichtigung der Schadenminderungspflicht und des Umfelds), weshalb die Sache in Aufhebung des angefochtenen Entscheids an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

4.    

4.1    Hinsichtlich des Streitpunkts der Einhaltung arbeitsrechtlicher Vorschriften ist - unter Hinweis auf das kürzlich gefällte Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 7 und E. 2.4 - vorab festzuhalten, dass das EDI in Art. 8a Abs. 4 der KLV festgelegt hat, dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also prospektiv vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bundegerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1). Leistungserbringer im Sinne von Art. 51 KVV ist die Spitex (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1) und nicht die angehörige Pflegeperson des Beschwerdeführers. Letztere wird lediglich von der Spitex zur Durchführung der Grundpflege eingesetzt. Gegenstand dieses Prozesses ist somit die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs des Beschwerdeführers, in dessen Rahmen die Spitex Leistungen erbringen und abrechnen kann.

4.2    Die sinngemässe Kostengutsprache respektive deren Limitierung – wie sie vorliegend strittig ist – kann indessen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des festgesetzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen. In diesem Sinne ist die Frage, ob die erbrachten Leistungen ausreichend dokumentiert wurden, nicht im vorliegenden Verfahren zu prüfen.

4.3    Soweit sich die Beschwerdegegnerin bei der prospektiven Kostengutsprache darauf berief, ein Teil der Leistungen werde absehbar widerrechtlich erbracht werden, weil die Spitex die Grundpflege an sieben Tagen pro Woche durch eine einzige Person durchführen lassen werde, wodurch das Arbeitsgesetz verletzt werde (Urk. 9/1/38 und Urk. 2 S. 3), führt dies nicht zu einem verminderten Pflegebedarf bzw. reduzierten Anspruch des Beschwerdeführers. Vielmehr steht dies im Zusammenhang mit der gehörigen Leistungserbringung durch die Spitex als Voraussetzung für eine Vergütungspflicht durch die Beschwerdegegnerin. Die Frage nach der Einhaltung der arbeitsrechtlichen Vorschriften beschlägt somit nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, sondern allenfalls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer. Insoweit hat die Beschwerdegegnerin mit Blick auf Treu und Glauben im Geschäftsverkehr zwar zu Recht angekündigt, dass sie beabsichtigt, die von der Ehefrau erbrachte Grundpflege nur an sechs Tagen pro Woche zu vergüten. Sie ist aber nicht berechtigt, den Anspruch des Beschwerdeführers auf Grundpflege entsprechend dem voraussichtlichen Pflegebedarf wegen einer erwarteten mangelhaften Leistungserbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer im Voraus zu kürzen. Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, sind seit 1. Juli 2024 in Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG als zugelassene Leistungserbringer vorgesehen. Die Zulassung impliziert gerade, dass eine gehörige Leistungserbringung möglich ist. Selbst wenn der Argumentation der Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung gefolgt würde, kann auch nicht im Voraus ausgeschlossen werden, dass (z.B. bei längerer Abwesenheit/Krankheit der Ehefrau) andere Pflegekräfte eingesetzt werden müssen.

4.4    Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht «Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern». Nach der Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen – ungeachtet ob nach dem System des Tiers payant oder garant abgerechnet wird (vgl. BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1 und 132 V 303 E. 4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E. 1). Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.1 mit diversen Hinweisen, BGE 141 V 557 E. 1, Urteile des Bundesgerichts 9C_372/2024, 9C_373/2024 vom 30. Juli 2025 E. 4.2 und 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).

    Der Beschwerdeführer kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren nach ATSG demnach nicht die Interessen der Spitex, einschliesslich jener seiner Ehefrau als deren Arbeitnehmerin, wahrnehmen. Vielmehr hat der Krankenversicherer bei tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen jeweils selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann gelten, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzes- oder vertragswidrig erachtet. Soweit solche Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig.

4.5    Obschon eine allfällige Verletzung von Arbeitsvorschriften somit nicht zu einer Kürzung des Pflegebedarfs führen kann bzw. die Frage, ob die Beschränkung der Vergütungspflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist, nicht im Beschwerdeverfahren nach ATSG zu beantworten ist, sei dennoch auf BGE 148 II 203 hingewiesen. Darin entschied das Bundesgericht, dass Art. 2 Abs. 2 lit. g des Arbeitsgesetzes (ArG), der eine Ausnahme vom Arbeitsgesetz für private Haushaltungen vorsieht, im Mehrparteienverhältnis wie dem Personalverleih keine Anwendung findet. Das Bundesgericht begründete dies damit, dass die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der Betreuungsorganisation kontrolliert werden könne, ohne die Intimität der Verhältnisse zu verletzen. Ausserdem diene die Arbeitsleistung nicht nur der Erfüllung privater Bedürfnisse, sondern auch kommerziellen Zwecken der Betreuungsorganisation. Liege zwischen dieser und der betreuten Person kein Personalverleih, sondern ein Auftrag oder Werkvertrag vor, sei massgeblicher Betrieb ohnehin die Betreuungsorganisation und nicht der Privathaushalt. Als Reaktion auf diesen Entscheid hat der Bundesrat eine Sonderregelung für Live-in-Betreuende erlassen, die erst kürzlich am 1. Dezember 2025 in Kraft trat (vgl. https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1, besucht am 5. Juni 2026).

4.6    Soweit der Beschwerdeführer schliesslich rügen lässt, die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht Unterlagen und Entscheide aller Art der PflegeRechtsAnwalt GmbH zugestellt (Urk. 1 S. 2), ist auf die Vollmacht vom 17. Februar 2025 zu verweisen, wonach der Beschwerdeführer sowohl die PflegeRechtsAnwalt GmbH als auch die Spitexorganisation mit einer Generalvollmacht ausgestattet hat (Urk. 9/1/60-61 = Urk. 9/1/78-79). Entgegen der von der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers vertretenen Auffassung (Urk. 15 S. 2) setzt eine Bevollmächtigung keine Willenserklärung der Bevollmächtigten voraus, sondern es handelt sich bei der Vollmachtserteilung um ein einseitiges Rechtsverhältnis, welches das Aussenverhältnis beschlägt (David Oser, in: Basler Kommentar Obligationenrecht I, 8. Auflage 2026, Art. 396 N. 6). Eine rechtswidrige Zustellung von Unterlagen lässt sich damit nicht erkennen.

5.    Zusammenfassend ist der Sachverhalt (insbesondere der Gesundheitsschaden mit seinen objektiven funktionellen Auswirkungen unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht und der Gesamtsituation inklusive des Umfelds) unzureichend abgeklärt. Es besteht kein Grund zur Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach bei der Grundpflege durch Angehörige nicht verrechenbar ist, was diesen im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person an Pflege zumutbar ist. Der Beschwerdeführer hat somit die zumutbare Mithilfe der ihn pflegenden Ehefrau aus ehelicher Beistandspflicht zu beanspruchen; in deren Umfang reduziert sich sein Versorgungsdefizit bzw. Pflegebedarf. Die Schadenminderungspflicht ist Teil der Bedarfsermittlung, in die das Gericht nur mit einer gewissen Zurückhaltung eingreift (vgl. E. 2.6 vorstehend). Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pflegebedarf des Beschwerdeführers im Zeitraum vom 11. November 2024 bis 11. Mai 2025 im Sinne eines Kostendachs verfüge.

6.

6.1    Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 GSVGer sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).

    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.

6.2    Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte mit Honorarnote vom 13. April 2026 ein Honorar in der Höhe von Fr. 2'005.50 zuzüglich Mehrwertsteuer geltend (Urk. 18). Dieses setzt sich zusammen aus einem mit einem Stundenansatz von Fr. 350.-- verrechneten Aufwand von 5.333 Stunden (entsprechend Fr. 1'866.60) sowie aus Barauslagen im Betrag von Fr. 138.90.

Mit Blick auf den gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 280.-- für freiberufliche Anwälte erweist sich das verlangte Honorar als überhöht. In Anwendung der obgenannten Kriterien (E. 6.1) sowie des besagten Stundenansatzes von Fr. 280.-- (x 5.333 h = Fr. 1'493.24) ist dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 1'764.35 (inkl. Barauslagen [Fr. 138.90] und MWST [von 8.1 %, entsprechend Fr. 132.20]) zuzusprechen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid der Avenir Assurance Maladie SA vom 26. September 2025 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwä-gungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV im Zeitraum vom 11. November 2024 bis 11. Mai 2025 neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 1’764.35 (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Jana Sadik

- Avenir Assurance Maladie SA

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

PhilippWidmer