in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

PflegeRechtsAnwalt GmbH

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

Avenir Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.     

1.1    X.___, geboren 2000, ist bei der Avenir Assurance Maladie SA (einer Gesellschaft der Groupe Mutuel Holding AG; nachfolgend: Avenir) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert und wird aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen von seiner Mutter
(Y.___) gepflegt, die hierfür von der Spitex-Organisation Z.___ GmbH angestellt wurde (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 8; Urk. 14/2/22). Im Bedarfsmeldeformular vom 7. Januar 2025 gab die Pflegefachfrau der Z.___ GmbH für den Zeitraum vom 23. Januar bis zum 24. Juli 2025 einen Pflegebedarf nach Tarif A (Abklärung und Beratung) von insgesamt 2.5 Stunden und nach Tarif C (Grundpflege) von insgesamt 261.03 Stunden an (Urk. 14/2/7–8). Auf entsprechende Aufforderung der Avenir (Urk. 14/2/9) reichte die Z.___ GmbH am 20. Januar 2025 weitere Unterlagen ein (Urk. 14/2/10–163), darunter ein InterRAI (Urk. 14/2/13–20), die Pflegedokumentation für den Zeitraum vom 26. März 2024 bis zum 18. Januar 2025 (Urk. 14/2/22–159) und einen NANDA Pflegeplan (Urk. 14/2/161–163).

    Mit Verfügung vom 16. April 2025 (Urk. 14/2/174–177) gewährte die Avenir dem Versicherten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung pro Monat Pflegeleistungen von maximal 0.42 Stunden nach Tarif A und 10 Stunden nach Tarif C.

1.2    Der Versicherte erhob am 7. Mai 2025 Einsprache gegen die Verfügung vom 16. April 2025 (Urk. 14/2/179-183). Mit Einspracheentscheid vom 30. September 2025 gewährte die Avenir monatliche Pflegeleistungen von maximal 0.42 Stunden nach Tarif A und 5.93 Stunden nach Tarif C. Gleichzeitig sistierte sie ihre Leistungen bis zur Rechtskraft des Entscheids und entzog einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung (Urk. 14/2/201–205 = Urk. 2 Dispositiv).

2.

2.1    Der Versicherte erhob am 27. Oktober 2025 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 30. September 2025 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) im beantragten Umfang und für den beantragten Zeitraum (vgl. dazu vorstehend Sachverhalt E. 1.1 sowie Urk. 1 S. 3 Ziff. 9) gutzuheissen; eventuell sei die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge (Urk. 1 S. 2).

2.2    Mit Wiedererwägungsentscheid vom 16. Dezember 2025 (Urk. 8) hob die Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid vom 30. September 2025 sowie die Verfügung vom 16. April 2025 auf (Dispositivziffer 1) und hielt fest, die zuständige Abteilung nehme die erforderlichen Abklärungen vor und werde in der Sache neu entscheiden und verfügen (Dispositivziffer 2). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2025 (Urk. 7) reichte die Beschwerdegegnerin den gleichentags ergangenen Wiedererwägungsentscheid ein und beantragte, das vorliegende Verfahren sei aufgrund von Gegenstandslosigkeit ohne Kosten- und Entschädigungsfolgen abzuschreiben, jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen (S. 2 Bst. C).

2.3    Mit Eingabe vom 18. Dezember 2025 (Urk. 9) reichte der Beschwerdeführer unaufgefordert den Wiedererwägungsentscheid der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 2025 ebenfalls ein (Urk. 10/3) und erklärte, dieser entspreche weder seinem Hauptantrag noch dem Eventualantrag und sei unzulässig (Urk. 9 S. 1). Das Handeln der Beschwerdegegnerin sei nicht durch Art. 53 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gedeckt. Das Beschwerdeverfahren sei unter Ergänzung der ursprünglich gestellten Anträge fortzuführen. So sei die aufschiebende Wirkung teilweise zu entziehen und es sei festzustellen, dass der Einspracheentscheid vom 30. September 2025 teilweise, und zwar in Bezug auf die zugesprochenen Pflegeleistungen, in Rechtskraft erwachsen sei. Weiter sei die Rechtswidrigkeit der Sistierung der zugesprochenen Leistungen festzustellen (S. 3).

2.4    Mit Verfügung vom 13. Januar 2026 hielt das Gericht fest, mit dem pendente lite ergangenen Wiedererwägungsentscheid vom 16. Dezember 2025 habe die Beschwerdegegnerin den Anträgen des Beschwerdeführers höchstens im Eventualantrag entsprochen, nicht jedoch hinsichtlich des Hauptantrags auf die Zusprache der beantragten Pflegeleistungen. Es könne daher keine Abschreibung des Verfahrens erfolgen und dieses sei fortzuführen (Urk. 11 E. 3.1–2).

2.5    Mit Schreiben vom 23. Januar 2026 (Urk. 14/4) forderte die Beschwerdegegnerin die Z.___ GmbH auf, im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht diverse Unterlagen zur Ermittlung des Pflegebedarfs einzureichen. Mit Stellungnahme vom 3. Februar 2026 (Urk. 13) reichte die Beschwerdegegnerin dem Gericht aufforderungsgemäss (vgl. Urk. 11) die Vorakten (Urk. 14/1–5) ein und führte aus, die Wiedererwägungsverfügung vom 16. Dezember 2025 sei ihrer Ansicht nach rechtens. Sie spreche sich im Sinne der Prozessökonomie und Rechtssicherheit dafür aus, das vorliegende Verfahren bis zum Erlass der angekündigten (neuen) Verfügung zu sistieren (Urk. 13 Ziff. 4). Entsprechend beantragte sie ergänzend, die Wiedererwägungsverfügung vom 16. Dezember 2025 im Sinne eines «reinen Widerrufs» sei zu bestätigen, die aufschiebende Wirkung der Wiedererwägungsverfügung vom 16. Dezember 2025 sei zu bestätigen und das vorliegende Verfahren sei aufgrund der Einwände der Gegenseite bis zum Erlass der durch die Beschwerdegegnerin angekündigten Verfügung zu sistieren (Urk. 13 S. 5). Ohne hierzu aufgefordert worden zu sein, gelangte der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 10. Februar 2026 (Urk. 15) ans Gericht und ersuchte dieses, weitere Abklärungen der Beschwerdegegnerin zu untersagen (S. 1).

2.6    Mit Beschluss vom 3. März 2026 (Urk. 17) erwog das Gericht, die Herrschaft über den Streitgegenstand liege weiterhin beim Gericht und nicht bei der Beschwerdegegnerin. Diese dürfe derzeit keine vertieften Sachverhaltsabklärungen betreffend den streitgegenständlichen Zeitraum vom 23. Januar bis 24. Juli 2025 tätigen. Ihr Antrag auf Sistierung des vorliegenden Verfahrens wurde entsprechend abgewiesen (E. 1.2 sowie Dispositivziffer 1). Weiter wurde festgestellt, dass der Beschwerde aufschiebende Wirkung zukommt (Dispositivziffer 2). Schliesslich wurde den Parteien mitgeteilt, dass das Gericht zum Schluss kommen könnte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Dem Beschwerdeführer wurde daher im Hinblick auf eine mögliche Schlechterstellung die Möglichkeit zum Beschwerderückzug eingeräumt (E. 5; Dispositivziffer 3). Der Beschwerdeführer liess sich darauf innert Frist nicht vernehmen. Betreffend Dispositivziffern 1 und 2 erwuchs der Beschluss vom 3. März 2026 unangefochten in Rechtskraft.

Das Gericht zieht in Erwägung

1. 

1.1    Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG im Besonderen sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).

1.2    Unter anderem leistet die OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (lit. a), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (lit. b), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet dabei die Pflegeleistungen, die nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden können (Abs. 3). Ebenso regelt er das Verfahren zur Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Arzt- und Pflegefachpersonen (Abs. 3quater). Zudem setzt er die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten ebenfalls bundesrätlich festgelegt werden (Abs. 4).

    Besagter Leistungsbereich wird gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV konkret zu übernehmen sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden. Diese umfassen nach Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Letztere umfassen einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können (wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, Ziff. 1) und andererseits Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung (wie Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen, Ziff. 2). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können seit 1. Juli 2024 neu ohne, jene nach lit. b weiterhin nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag hin erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV).

    Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1 und 1bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4).

1.3    Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt. Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und
männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.

    Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Spitexorganisation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1).

2. 

2.1    Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Limitierung der monatlichen Pflegeleistungen auf 0.42 Stunden nach Tarif A und 5.93 Stunden nach Tarif C im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) im Wesentlichen auf eine Neubeurteilung ihrer Vertrauenspflegefachperson vom 26. September 2025. Es seien in Anwendung des Arbeitsgesetzes bei pflegenden Angehörigen nur 6 statt 7 Tage verrechenbar. Die Position 10102 (Ganzwäsche), die Position 10104 (Teilwäsche) und die Position 10606 (Rasur) würden akzeptiert. Bagatellleistungen wie die Positionen 10108 und 10109 (Finger- und Zehennägel schneiden) seien bei pflegenden Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht und der ehelichen Beistandspflicht kostenlos zu erbringen und nicht verrechenbar. Die Position 10114 (Hilfe beim An- und Auskleiden) werde abgelehnt, da es sich hier um eine Kombinationsleistung handle, welche bereits in den Positionen 10102 und 10104 inbegriffen sei. Für die Position 10419 (Begleitung Toilettengang) würden kulanterweise 5 Minuten täglich akzeptiert. Die Position 10503 (Hilfe beim Aufstehen/Hinlegen) werde abgelehnt, da es sich hier um eine Kombinationsleistung handle, welche bereits in den Positionen 10102 und 10104 inbegriffen sei. Die Position 10508 (Hilfsmittel anbringen/entfernen) werde abgelehnt, da dies nicht in der Pflegedokumentation ausgewiesen worden sei. Im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht seien sodann 30 Minuten Grundpflege pro Tag als unentgeltlich zu erbringende Pflege von der Pflegebedarfsabklärung beziehungsweise von der tatsächlich erbrachten Pflege gemäss Pflegerapport abzuziehen. Die vorliegende Pflegedokumentation sei ausserdem lediglich fragmentarisch und erfülle die Anforderungen an eine Pflegedokumentation nicht. Die resultierende Stundenlimitierung ergebe sich aus der dem Einspracheentscheid beigelegten detaillierten Auflistung (Urk. 2 S. 3 f.).

2.2    Der Beschwerdeführer machte in seiner Beschwerde geltend (Urk. 1), er sei infolge spastischer Paraplegie, Depression, beeinträchtigter Bewegungskoordination, Tremor in den Armen und Beinen sowie Muskelschwäche auf ständige Hilfe, Betreuung und Pflege angewiesen (S. 3 Ziff. 7). Er kritisiert die angerechneten Positionen und Verrechnungen im Einzelnen (S. 5 f. Ziff. 24–29). Es sei nicht nachvollziehbar, wie die Beschwerdegegnerin alle sechs Positionen in wenigen Minuten Aufwand kombiniert haben wolle. Insbesondere stelle sich die Frage, ob und inwieweit sie sich mit seinen Diagnosen auseinandergesetzt habe (S. 5 f. Ziff. 26). Sodann erlaube die gesetzliche Beistandspflicht bzw. Schadenminderungspflicht mit Blick auf ein Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom Januar 2025 keine Kürzung der Grundpflegeentschädigung. Ansonsten hätten sämtliche Leistungserbringer, die Angehörige behandeln, einen Teil ihrer Leistung unentgeltlich zu erbringen. Jedenfalls sei diesbezüglich keinerlei Sachverhaltserfassung vorgenommen worden (S. 67 Ziff. 30–38). Erst recht unzulässig seien die doppelt vorgenommenen Abzüge wegen der vermeintlichen Fürsorgepflicht wie etwa beim Nägelschneiden und der Unterstützung beim Trinken (S. 8 Ziff. 39–45). Die Beschwerdegegnerin sei nicht berechtigt, die Kürzung der Grundpflegeentschädigung mit arbeitsrechtlichen Bestimmungen zu begründen (S. 8–10 Ziff. 46–52). Die erfolgte Pflegedokumentation schliesslich sei nicht mangelhaft, sondern überdurchschnittlich ausführlich (S. 10–11 Ziff. 53–61).

2.3    Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt hinsichtlich des Pflegebedarfs des Beschwerdeführers genügend abgeklärt hat und gegebenenfalls, ob die von ihr zugesprochenen Leistungen mit der betreffenden Stundenlimitierung rechtens sind.

3.    

3.1    Gemäss bisheriger bundesgerichtlicher Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson bzw. Spitex und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

    Soweit der RAI-HC-Katalog (basierend auf Standardzeiten), der zwar keinen normativen Charakter hat und für das Gericht nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung zudem mitberücksichtigen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip, nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung; vgl. zum Ganzen Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 4.1).).

3.2    Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

3.3    Im Rahmen der Pflegetätigkeit durch Familienangehörige im Besonderen hob das Bundesgericht sodann wiederholt hervor, mit Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls sei zu beachten, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) an Pflege zuzumuten sei. Dabei sei den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3, 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1 und K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.1 und 3.3.2).

4.    

4.1    Aus dem in E. 3 Ausgeführten folgt, dass die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten ist und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasst.

    Die Schadenminderungspflicht gilt dabei nicht nur in der Krankenversicherung (etwa BGE 118 V 107 E. 7 b). Vielmehr stellt es einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts dar, dass einem Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht Massnahmen zuzumuten sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. In diesem Sinne hat die versicherte Person das ihr Zumutbare zu unternehmen, um die Kosten, welche mittels Sozialversicherungsleistungen zu vergüten sind, möglichst tief zu halten; dabei bestehen bei einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen entsprechend hohe Anforderungen an die versicherte Person hinsichtlich der Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3). Sie ist mitunter gehalten, die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Beanspruchung der Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige Belastung entstehen darf - möglichst zu mildern. Die Mithilfe der Familienangehörigen geht weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung. Es ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_255/2014 vom 21. November 2014 E. 8.3.2 und 8C_229/2012 vom 17. September 2012 E. 9.1). Massgebend für den Umfang der Mithilfe ist nicht deren rechtliche Durchsetzbarkeit, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2).

4.2    Eine Änderung der Rechtsprechung müsste sich auf ernsthafte sachliche Gründe stützen können, die - vor allem im Hinblick auf das Gebot der Rechtssicherheit - umso gewichtiger sein müssen, je länger die als falsch oder nicht mehr zeitgemäss erkannte Rechtsanwendung für zutreffend erachtet worden ist. Eine Praxisänderung lässt sich grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis des Gesetzeszwecks, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4).

4.3    Aus der Argumentation des Beschwerdeführers (vgl. E. 2.2) erhellt nicht, was es rechtfertigen würde, in der Krankenversicherung von den vorgenannten, im gesamten Sozialversicherungsrecht durch Gesetz und Rechtsprechung allgemeingültig etablierten Grundsätzen abzuweichen und im Rahmen der Grundpflege Leistungen zu vergüten, welche die versicherte Person mit zumutbaren Vorkehren vermeiden könnte. Das in der Krankenversicherung geltende Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie die gerichtsnotorischen politischen Bestrebungen, die stetig steigenden Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, sprechen vielmehr klar gegen die Übernahme von (zumutbar) vermeidbaren Kosten durch die Versicherer (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 5.3).

4.4    Die Schadenminderungspflicht findet dabei nicht nur in der Invalidenversicherung, sondern ebenso im Bereich der Ergänzungsleistungen Anwendung und wird auch für die Pflege durch nicht nach Art. 49 und 51 KVV zugelassene Personen sowie die nichtmedizinische Hilfe zuhause nach Art. 18 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) diskutiert (vgl. BGE 148 V 28 E. 5.4.3). Die Mithilfe von Angehörigen findet vorab Berücksichtigung bei der Festlegung des zu entschädigenden Hilfebedarfs im Alltag (Assistenzbeitrag: BGE 141 V 642, Urteil des Bundesgerichts 8C_624/2019 vom 17. Januar 2020 E. 5.1 zu Art. 39g Abs. 2 lit. b der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV [Schadenminderungspflicht naher Angehöriger bei Anstellung einer Assistenzperson], ferner Art. 42quinquies lit. b des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG [Ausschluss naher Angehöriger als Assistenzpersonen]; Hilflosenentschädigung: BGE 150 V 334 E. 3.5, Urteil des Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 [reduzierter Zeitbedarf an lebenspraktischer Begleitung aufgrund der Mithilfe von Familienmitgliedern]), der Festsetzung der finanziellen Unterstützung zur Existenzsicherung (Ergänzungsleistungen: BGE 150 V 105 E. 6.46.6 [eheliche Beistandspflicht verpflichtet zur Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, insoweit nicht bereits Hilfe, Pflege und Betreuung geleistet wird]), sowie der Bemessung der invaliditätsbedingten Einbusse im Haushalt (Invalidenversicherung: Urteile des Bundesgerichts 9C_188/2025 vom 31. Juli 2025 E. 7.4.1, 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4 [Rente]; AHI 2003 S. 218 [Eingliederungswirksamkeit von Hilfsmitteln]).

4.5    Auf die Anwendungsfälle im hauswirtschaftlichen Bereich verwies das Bundesgericht zur Begründung der Schadenminderungspflicht im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2). Diese Analogie ist sachlich gerechtfertigt. Wie die angeführten Beispiele zeigen, zählt die Beanspruchung der Mithilfe naher respektive im gleichen Haushalt lebender Angehöriger stets zur Schadenminderungspflicht der versicherten Person, wenn eine solche zum Ausgleich der gesundheitlichen Folgen im Regelfall zu erwarten ist. Den konkreten Umständen des Einzelfalls wird erst beim Umfang der zumutbaren Mithilfe Rechnung getragen: Entscheidend ist, in welchem Ausmass den einzelnen Angehörigen unter Berücksichtigung ihres Alters, ihres Gesundheitszustands, ihrer Berufstätigkeit, ihrer physischen und psychischen Leistungsfähigkeit und so fort eine Mithilfe tatsächlich möglich und zumutbar ist (z.B. Urteile des Bundesgerichts 9C_217/2023 vom 30. Mai 2023 E. 6.2.1, 8C_828/2011 vom 27. Juli 2012 E. 4 und BGE 141 V 642 E. 4.3.3).

    Der Gesetzgeber wie auch das Bundesgericht verstehen unter der Grundpflege denn auch Leistungen nichtmedizinischer Art, die nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung sind, sondern die Folgen der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen ausgleichen (vgl. BBl 2005, S. 2041 f., ferner S. 2066; BGE 145 V 161 E. 5.2.2). Es handelt sich also nicht um von Fachpersonen zu erbringende Leistungen mit diagnostischer, therapeutischer oder palliativer Zielsetzung, wie sie im KVG im Fokus stehen, sondern Ausgangspunkt bildet die Hilflosigkeit der versicherten Person im Alltag, wie sie auch den übrigen Anwendungsfällen der Mithilfe von Angehörigen in anderen Zweigen des Sozialversicherungsrechts zugrunde liegt.

4.6    In Anbetracht all dieser Aspekte ist die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Angehörigenpflege nicht bloss sachlich gerechtfertigt, sondern im Hinblick auf das vom Bundesgericht mehrfach erwähnte Missbrauchspotenzial vielmehr angezeigt. Wie es sich mit der Schadenminderungspflicht von Angehörigen in Bezug auf alle anderen KVG-Leistungen und Leistungserbringer verhält, kann entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers offenbleiben, zumal die Grundpflege innerhalb des KVG – wie aufgezeigt – insbesondere hinsichtlich Fachwissen und Zielsetzung eine Sonderstellung einnimmt.

4.7    Als Zwischenfazit ist somit festzuhalten, dass die Beanspruchung der Mithilfe von Angehörigen im Sozialversicherungsrecht einen festen Bestandteil des allgemeingültigen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht von versicherten Personen mit einem Gesundheitsschaden bildet und letztlich überall dort zum Tragen kommt, wo eine entsprechende familiäre Unterstützung realistischerweise erwartet werden kann. Gewichtige Gründe für eine Änderung dieser Rechtsprechung respektive eine andere Betrachtungsweise im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige sind keine ersichtlich. Einer gesetzlichen Verankerung der Schadenminderungspflicht speziell in Bezug auf die Grundpflege bedarf es somit nicht.

5.    

5.1    Das Bundesgericht hatte – soweit ersichtlich – bislang keine Gelegenheit, sich näher dazu zu äussern, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41).

    Das Bundesgericht hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zuständigen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den Spitex-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (vgl. E. 4.3).

    Immerhin drängt sich bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflegefachperson festgelegten voraussichtlichen Pflegebedarfs aber nicht die gleich grosse Zurückhaltung auf, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen insbesondere vor dem Hintergrund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitet sich besagte Vermutung aus Art. 33 Abs. 1 KVG ab, der nur auf Ärzte und Chiropraktiker Bezug nimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3).

5.2    Das Bundesgericht setzt damit seine langjährige Rechtsprechung zur Feststellung der Hilflosigkeit/Pflegebedürftigkeit in den anderen Sozialversicherungen fort:

    So kann die IV-Stelle gemäss Art. 69 Abs. 2 IVV zur Prüfung eines Leistungsanspruchs unter anderem Abklärungen an Ort und Stelle vornehmen. Nach der Rechtsprechung hat ein Abklärungsbericht unter dem Aspekt der Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG) oder des Pflegebedarfs folgenden Anforderungen zu genügen: Als Berichterstatterin oder Berichterstatter wirkt eine qualifizierte Person, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfsbedürftigkeit hat. Die Angaben der Hilfe leistenden Personen sind zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie der tatbestandsmässigen Erfordernisse der dauernden Pflege und der persönlichen Überwachung und der lebenspraktischen Begleitung sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage in diesem Sinne darstellt, greift das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorliegen, was insbesondere der Umstand gebietet, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist (statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_214/2025 vom 15. Oktober 2025 E. 6.1 mit diversen Hinweisen).

    Zu Art. 18 UVV führte das Bundesgericht aus, analog der Erarbeitung der Grundlagen für die Bemessung der Hilflosenentschädigung sei auch bei der Ermittlung der Pflegedürftigkeit eine enge, sich ergänzende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Verwaltung erforderlich. Ersterer habe anzugeben, inwiefern die versicherte Person in ihren körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden eingeschränkt sei. Der Versicherungsträger könne an Ort und Stelle weitere Abklärungen vornehmen, wobei bei Unklarheiten über physische und psychische Störungen und/oder deren Auswirkungen in der Alltagspraxis Rückfragen an die medizinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig seien. Genüge der Bericht über die Abklärung vor Ort den einzelnen rechtsprechungsgemässen Beweisanforderungen, greife das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorlägen (Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 6).

    Die besseren Kenntnisse der Verhältnisse vor Ort sowie die fachliche Kompetenz der abklärenden Pflegefachleute und (seit 1. Juli 2024 erforderlich nur noch für die Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) des anordnenden Arztes können auch im Bereich der Grundpflege als sachliche Gründe gelten, dass das Gericht nur zurückhaltend in die Bedarfsermittlung eingreift. Gleichzeitig geht auch das Bundesgericht von einem erhöhten Missbrauchspotenzial in der Angehörigenpflege aus (vgl. E. 3.3). Letztlich ist es nicht nur der Leistungserbringer selbst, der die Abklärung für den leistungspflichtigen Sozialversicherer tätigt, sondern es besteht – anders als bei den üblichen Spitexmitarbeitenden mit oft engem Zeitplan – meist eine Überkapazität der pflegenden Angehörigen, insbesondere wenn sie mit der versicherten Person zusammenleben. Insoweit stellen finanzielle und personelle Ressourcen keine limitierenden Faktoren dar, die den Leistungserbringer faktisch dazu zwingen würden, sich auf den zweckmässigen und wirtschaftlichen Pflegebedarf zu beschränken. Hinzu kommt die schwierige Abgrenzung zwischen Pflegeleistungen einerseits und aus Zuneigung erfolgter zusätzlicher Umsorgung andererseits.

5.3    Zur Frage, wie die Schadenminderungspflicht konkret zu berücksichtigten ist, gilt es anzumerken, dass in der Invalidenversicherung ein invaliditätsbedingter Ausfall im hauswirtschaftlichen Bereich nur insoweit angenommen werden darf, als die Aufgaben, welche von der versicherten Person nicht mehr erfüllt werden können, durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch Angehörige verrichtet werden, denen dadurch nachgewiesenermassen eine Erwerbseinbusse oder eine unverhältnismässige Belastung entsteht (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4.2). Bei der lebenspraktischen Begleitung ist zwar einzig massgebend, ob die versicherte Person, wäre sie auf sich allein gestellt, erhebliche Dritthilfe in Form von Begleitung und/oder Beratung benötigen würde. Dennoch ist als Frage der Schadenminderungspflicht in einem zweiten Schritt auch die tatsächlich erbrachte respektive zumutbare Mithilfe von Familienangehörigen zu prüfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_444/2023 vom 28. Februar 2024 E. 2.3).

    Die Schadenminderungspflicht reduziert folglich die Einschränkung im Haushalt respektive die erforderliche lebenspraktische Begleitung. Übertragen auf die Grundpflege gilt es somit, den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzulegen. Mit anderen Worten wird das anspruchsbegründende Versorgungsdefizit der versicherten Person durch die zumutbare Mithilfe des pflegenden Angehörigen verkleinert. Die Schadenminderungspflicht bildet damit Bestandteil der Bedarfsermittlung (vgl. Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 6.3 sowie KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 6.3).

5.4    Zusammenfassend hat die Pflegefachperson den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse (vgl. E. 4.5), die angesichts des erhöhten Missbrauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht. Art. 7 Abs. 3 KLV gibt dementsprechend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit des beziehungsweise der Angehörigen fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 43).

    Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürften für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würden (vgl. E. 3.3), kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen (vgl. Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 6.4 sowie KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 6.4).

6.     

6.1    Die Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der WZW-Kriterien fallen nach Art. 8c KLV dem Vertrauensarzt zu. Das Bundesgericht spricht ihm insbesondere die Aufgabe zu, dem der Angehörigenpflege immanenten Missbrauchspotential durch eine entsprechende Überprüfung der Unterlagen zu begegnen. Inwieweit in Anbetracht der seit 1. Juli 2024 geänderten Rechtslage bei der Grundpflege nunmehr auch «Vertrauenspflegefachleute» (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 145/06 vom 10. Mai 2007 E. 4.2) in Frage kommen, kann dahingestellt bleiben.

6.2    Vorliegend verhält es sich nämlich so, dass die Beschwerdegegnerin die Unterlagen zwar zwei Mal einer Vertrauenspflegefachperson unterbreitete. Deren Beurteilungen vom 28. März 2025 (Urk. 14/2/178) und 26. September 2025 (Urk. 14/2/205) beschränkten sich allerdings auf wenige Stichworte pro Leistungsposition in einer insgesamt eine Ausdruckseite umfassenden Exceltabelle und taugen somit nicht als Entscheidungsgrundlage. Nicht nachvollziehbar ist etwa, weshalb die Vertrauenspflegefachperson zunächst 257 Minuten pro Monat für die Hilfe beim An- und Auskleiden berücksichtigte (Urk. 14/2/178), später aber davon ausging, es handle sich dabei um eine Kombinationsleistung (Urk. 14/2/205). Jedenfalls kann von der erforderlichen Beurteilung der Gesamtsituation des Beschwerdeführers einschliesslich dessen Umfelds (vgl. vorstehend E. 5.4) keine Rede sein.

    Es ist nichts zur persönlichen Situation der pflegenden Mutter bekannt, ausser dass sie 1976 geboren ist, im Januar 2025 das Zertifikat als Pflegehelferin erlangt (Urk. 14/2/11) und damals mit dem Beschwerdeführer zusammengewohnt hat (vgl. Urk. 14/2/13), was mittlerweile aber nicht mehr der Fall ist (vgl. die Gesundheitsakte der Spitexinitiative vom 1. Oktober bis 10. Dezember 2025 [in Urk. 14/5] S. 1 unten). Dabei erscheint etwa auch ihre berufliche Situation in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflegeleistungen mit der nötigen Qualität und der nötigen Effizienz erbringt. Eine vertrauensärztliche Beurteilung liegt zudem trotz des ermittelten Pflegebedarfs von mehr als 60 Stunden pro Quartal nicht auf (dazu Urteil des Bundesgerichts K 145/06 vom 10. Mai 2007 E. 2.3.3 sowie Art. 8c KLV). Im Dossier finden sich nicht einmal Arztberichte, welche die aufgelisteten Diagnosen und angegebenen funktionellen Einschränkungen (vgl. E 2.2 oder die Gesundheitsakte der Spitexinitiative vom 1. Oktober bis 10. Dezember 2025 [in Urk. 14/5] S. 1) bestätigen würden.

    Die Beschwerdegegnerin zeigte im Einspracheentscheid denn auch nicht auf, inwiefern bei der angerechneten Schadenminderungspflicht den konkreten Umständen des Einzelfalls Rechnung getragen worden wäre. In materieller Hinsicht folgerichtig zog sie den angefochtenen Entscheid daher zugunsten weiterer Abklärungen in Wiedererwägung (vgl. Sachverhalt E. 1.2), nachdem der Beschwerdeführer eine fehlende Sachverhaltserfassung gerügt und in seinem Eventualantrag eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin beantragt hatte (vgl. vorstehend E. 2.2 sowie Sachverhalt E. 1.2).

6.3    Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Wie das Bundesgericht in BGE 132 V 368 E. 5 festhielt, darf der Verwaltungsträger die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen dabei nicht in das Einspracheverfahren verschieben. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten. Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach Art. 61 lit. a ATSG zuwiderläuft.     

    Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers, der die Einholung eines pflegerischen Gerichtsgutachtens beantragt (vgl. Urk. 15 S. 2 f. Ziff. 5–7), ist es nicht Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigenden Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sachverhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwaltungsträger vorzunehmen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom 9. November 2022 E. 7.2). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt denn auch möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1). Dies muss auch mit Bezug auf die Ergänzung der vorhandenen Pflegebedarfsermittlung zur primär strittigen Frage der Schadenminderungspflicht gelten.

7.     Die Beschwerde ist nach dem Gesagten in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pflegebedarf des Beschwerdeführers im Zeitraum vom 23. Januar bis zum 24. Juli 2025 im Sinne eines Kostendachs verfügt.

8.     

8.1    Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ) sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).

8.2    Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte in der Beschwerde «einstweilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 Ziff. 62). In Anwendung obgenannter Kriterien sowie des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 280.-- für freiberufliche Anwälte erweist sich das verlangte Honorar unter Berücksichtigung auch der zwei zusätzlichen Stellungnahmen (Urk. 9 und Urk. 15) vor dem Hintergrund zahlreicher sehr ähnlich gelagerter hängiger Fälle derselben Rechtsvertreterin vor dem hiesigen Gericht als gerade noch angemessen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. MWST und Barauslagen) zu bezahlen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid der Avenir Assurance Maladie SA vom 30. September 2025 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und c KLV im Zeitraum vom 23. Januar bis 24. Juli 2025 neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Jana Sadik

- Avenir Assurance Maladie SA

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

BachofnerBoller