in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

C.___ GmbH

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

Mutuel Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1953, ist bei der Mutuel Assurance Maladie SA (nachfolgend: Mutuel) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch versichert (Urk. 2 S. 3 Rz. 7 und Urk. 15/1-2). Er wird aufgrund diverser Erkrankungen und einer damit einhergehenden beeinträchtigten Mobilität von seiner Ehefrau Y.___ zu Hause gepflegt (vgl. Urk. 15/9: aggravierte mechanische Lumboglutealgie links; Status nach mehreren Wirbelsäulen-Operationen, Rheumatoide Arthritis, COPD, Koronare 3-Gefässerkrankung und rezidivierende Depressionen; Urk. 15/8, Urk. 15/30 und Urk. 15/32).

Die Z.___ GmbH wandte sich mit E-Mail-Schreiben vom 17. Januar 2025 an die Mutuel, reichte ein Bedarfsmeldeformular, mit Kenntnisnahme an Dr. med. A.___, für die pflegerischen Leistungen vom 23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025 ein, worin 2.5 Stunden Abklärung und Beratung (Tarif A, Art. 7 Abs. 2 lic. a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]) und 168.57 Stunden Grundpflege (Tarif C, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) für die genannte Dauer erhoben worden waren und stellte in Aussicht, den erhobenen Pflegebedarf als genehmigt zu betrachten, sollte innert 10 Tagen keine Rückmeldung seitens der Mutuel erfolgen (Urk. 15/6).

Die Mutuel informierte die Z.___ GmbH mit Schreiben vom 24. Januar 2025, dass anhand der zur Verfügung stehenden Angaben eine Leistungsübernahme momentan nicht möglich sei und bat um Zusendung des Pflegeplans und der Verlaufsberichte (Urk. 15/7). Die Z.___ GmbH legte mit E-Mail-Schreiben vom 5. Februar 2025 eine Dokumentation für den Zeitraum vom 23. Januar 2025 bis 5. Februar 2025 betreffend die Verordnung vom 23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025 auf, aus welcher sich ergab, welche Pflegeleistungen die Ehefrau des Versicherten bereits erbracht hatte (Urk. 15/8). Des Weiteren übermittelte sie den Pflegeplan vom 24. Januar 2025 (Urk. 15/9).

Mit Teilablehnung vom 20. Februar 2025 stellte die Mutuel der Z.___ GmbH in Aussicht, die Abklärung und Beratung im beantragten Umfang, die Grundpflege jedoch maximal im Umfang von 5.86 Stunden pro Monat (anstelle von 28.1 Stunden pro Monat) zu vergüten (Urk. 15/11). Nach weiterer Korrespondenz (Urk. 15/12-14) erliess die Mutuel am 25. April 2025 eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Teilablehnung (Urk. 15/15). Die dagegen erhobene Einsprache vom 16. Mai 2025 (Urk. 15/16) mit Ergänzung vom 23. Juni 2025 (Urk. 15/17) wies die Mutuel mit Entscheid vom 30. Oktober 2025 mit dem folgenden Dispositiv ab (Urk. 2 = Urk. 15/21):

Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgender Limitierung:

A-Leistungen 0.41 Stunden pro Monat

B-Leistungen 0.00 Stunden pro Monat

C-Leistungen 5.86 Stunden pro Monat

Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplanten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog B.___, entrichtet.

Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert.

Einer allfälligen Beschwerde gegen den Einspracheentscheid wurde die aufschiebende Wirkung entzogen.

2.    

2.1    Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch die C.___ GmbH, mit Eingabe vom 17. November 2025 Beschwerde beim hiesigen Gericht und beantragte, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV für den beantragten Zeitraum und im beantragten Umfang gutzuheissen. Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1).

2.2    Mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2025 teilte die Beschwerdegegnerin mit, sie habe nach Prüfung der vorhandenen Akten festgestellt, dass der Sachverhalt unzureichend abgeklärt worden sei und die Voraussetzungen von Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht erfüllt seien. Deshalb seien die Verfügung vom 25. April 2025 und der Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2025 wiedererwägungsweise am 16. Dezember 2025 aufgehoben worden. Nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen werde neu verfügt (Urk. 8; vgl. auch die Wiedererwägung vom 16. Dezember 2025 [Urk. 9 = Urk. 15/22]). Die Beschwerdegegnerin beantragte dem Gericht, das vorliegende Verfahren infolge Gegenstandslosigkeit ohne Kosten- und Entschädigungsfolgen abzuschreiben und jegliche anderslautenden Begehren des Beschwerdeführers abzuweisen (Urk. 8).

2.3    Mit Eingabe vom 17. Dezember 2025 wandte sich der Beschwerdeführer, welcher die Wiedererwägungsverfügung ebenfalls erhalten hatte (Urk. 10 und Urk. 12), unaufgefordert an das Gericht und machte geltend, die Wiedererwägung des angefochtenen Entscheids durch die Beschwerdegegnerin entspreche nicht dem Hauptantrag seiner Beschwerde und sei nicht rechtens. Das Beschwerdeverfahren sei fortzuführen und die ursprünglich gestellten Anträge würden wie folgt ergänzt (Urk. 11):

Die aufschiebende Wirkung sei teilweise zu entziehen und es sei festzustellen, dass der angefochtene Entscheid teilweise, und zwar in Bezug auf die zugesprochenen Pflegeleistungen in Höhe von 0.41 Stunden pro Monat nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und in Höhe von 5.86 Stunden pro Monat nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Rechtskraft erwachsen sei. Es sei die Rechtswidrigkeit der Sistierung der zugesprochenen Leistungen festzustellen.

2.4    Mit Eingabe vom 27. Januar 2026 (eingegangen am 29. Januar 2026) informierte der Beschwerdeführer das Gericht darüber, dass die Beschwerdegegnerin für diese Woche einen Kontrollbesuch bei ihm angekündigt habe. Er beantragte daher, es sei der Beschwerdegegnerin im Rahmen einer vorsorglichen Massnahme zu untersagen, weitere Abklärungen ohne Erwägungen des Gerichts vorzunehmen. Das rechtswidrige Verhalten sei umgehend zu untersagen. Es sei die als Wiedererwägung bezeichnete Verfügung vom 16. Dezember 2025 als nichtig zu erklären, eventuell sei sie aufzuheben (Urk. 13).

2.5    Mit Verfügung vom 3. März 2026 wurde gerichtlich festgestellt, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukomme. Die aufschiebende Wirkung wurde auch durch das Gericht nicht entzogen. Auf den Antrag auf Erlass vorsorglicher Massnahmen trat das Gericht nicht ein. Es wies den Beschwerdeführer darauf hin, dass es zum Schluss gelangen könnte, den angefochtenen Entscheid aufzuheben und die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, weshalb es dem Beschwerdeführer eine Frist ansetzte, um zur möglichen Schlechterstellung (durch die Rückweisung) Stellung zu nehmen und die Beschwerde gegebenenfalls zurückzuziehen. Des Weiteren wurde der Beschwerdeführer darüber in Kenntnis gesetzt, dass das Verfahren bei fehlendem Beschwerderückzug weitergeführt werde (Urk. 17).

2.6    Mit Eingabe vom 25. März 2026 nahm der Beschwerdeführer Stellung, wobei er an der Beschwerde festhielt (Urk. 19).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Wie bereits in der Verfügung vom 3. März 2026 festgehalten (Urk. 17 E. 1.1), fällt die Beurteilung der Beschwerde angesichts eines unter Fr. 30'000.-- liegenden Streitwerts in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

1.2    Den nachstehenden Erwägungen ist folgende Bemerkung in prozessualer Hinsicht vorauszuschicken: In der Verfügung vom 3. März 2026 erfolgte bereits eine eingehende Auseinandersetzung mit der Frage der «Sistierung» der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin. Es wurde erwogen, die Beschwerdegegnerin habe mit der «Sistierung» der Leistungen sinngemäss zum Ausdruck gebracht, was ohnehin gelte (der Beschwerde komme aufschiebende Wirkung zu). Die Frage der «Sistierung» wurde damit abschliessend geklärt und es wurde festgestellt, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukomme. Darüber hinaus wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung von Seiten des Gerichts auch nicht nachträglich entzogen. Insoweit erweisen sich die in der Eingabe vom 25. März 2026 (Urk. 19) zur Sistierung erneut vorgetragenen Ausführungen des Beschwerdeführers als obsolet.

1.3    Die Beschwerdegegnerin begründete die Limitierung der Pflegeleistungen im angefochtenen Einspracheentscheid zum einen damit, dass gemäss Arbeitsgesetz eine Arbeitnehmerin – und somit auch eine bei einer B.___ angestellte Angehörige – an mindestens einem Wochentag einen freien Tag haben müsse und nicht an sieben Tagen pro Woche beschäftigt sein könne. Zum anderen bestehe bei Angehörigen eine Verwandtenunterstützungspflicht oder bei Ehegatten eine eheliche Beistandspflicht, sodass 30 Minuten Grundpflege pro Tag unentgeltlich zu erbringen seien. Die Pflegedokumentation sei ungenügend und die Pflegeposition 10505 (Hilfe beim Gehen) sei bereits integraler Bestandteil anderer KLV-konformer Positionen (10102 und 10104) und könne nicht zusätzlich abgerechnet werden. Gehbegleitung in der Wohnung ausserhalb der Grundpflege werde nicht anerkannt, da es sich gemäss BGE 136 V 172 E. 5.3.4 um keine KLV-konforme Leistung handle (Urk. 2).

1.4    Der Beschwerdeführer brachte demgegenüber vor, eine Kürzung zufolge einer gesetzlichen Beistandspflicht sei nicht erlaubt. Das Bundesgericht habe bis anhin lediglich im Sinne eines obiter dictum auf die familiäre Fürsorgepflicht hingewiesen, aber im Zusammenhang mit der Grundpflegeentschädigung keine Kürzung vorgenommen. Auch fehle im KVG eine gesetzliche Grundlage für eine Kürzung. Dasselbe gelte auch in Bezug auf eine Verwandtenunterstützungspflicht. Die Abzüge der Beschwerdegegnerin widersprächen zudem der kantonalen Rechtsprechung. Komme hinzu, dass die den Beschwerdeführer pflegende Angehörige seit Jahren andere, im vorliegenden Fall zeitlich intensive(re) Versorgungsleistungen erbringe, wie Spitalbegleitungen und Arztbesuche/Koordination, organisatorische Tätigkeiten, welche nicht vergütet würden. Entsprechend sei der familiären Beistandspflicht bereits dadurch hinreichend Genüge getan. Die Beschwerdegegnerin habe diese Umstände entgegen den Empfehlungen des Berichts des Bundesrates «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» nicht berücksichtigt. Es liege zudem eine Verletzung der Untersuchungspflicht der Beschwerdegegnerin vor. Weiter fehle ein Nachweis für eine Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen. Eine Kürzung der Grundpflegeentschädigung mit Verweis auf das Innenverhältnis (Arbeitsvertrag) sei nicht zulässig; der Krankenversicherer sei nicht für die Kontrolle der Einhaltung des Arbeitsgesetzes zuständig. Die beantragte Pflegemassnahme Position 10505 (Hilfe beim Gehen) sei zu Unrecht und unter Missachtung der vorliegenden Symptomatik nicht berücksichtigt worden. Es werde zudem bestritten, dass die Begleitung in den Positionen 10102, 10104 und 10419 integriert sein sollte (Urk. 1).

2.

2.1    Es sind aktuell diverse Beschwerden am hiesigen Gericht hängig, welche im Zusammenhang mit der Angehörigenpflege stehen. Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) B.___organisation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1). Der Leistungserbringer hat im Streitfall nachzuweisen, dass die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und beaufsichtigt wurden. Gelingt ihm dieser Nachweis nicht, sind die Voraussetzungen für die Vergütung von Leistungen zulasten der OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und Art. 7 Abs. 2 KLV nicht erfüllt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 6.4 betreffend Beschwerde gegen ein Urteil des Schiedsgerichts Graubünden, ferner BGE 126 V 334 E. 3c).

2.2    Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1 und 1bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).

2.3    Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

2.4    Die Z.___ GmbH, D.___, ZSR-Nr. …, ist als Leistungserbringerin im Kanton Zürich zugelassen und dem «Administrativ-Vertrag B.___ betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich B.___ gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)», Vertrags-Nr. …, vom 1. Januar 2025 mit der tarifsuisse beigetreten.

Eine Anstellung der Ehefrau des Beschwerdeführers bei der Z.___ GmbH ist Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (vgl. die vorstehende E. 2.1). Ein Arbeitsvertrag wurde dem Gericht vom Beschwerdeführer allerdings nicht eingereicht. Auch findet sich ein solcher nicht in den Akten der Beschwerdegegnerin. Da das Gericht die Sache ohnehin zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückweist (vgl. nachstehende E. 3), kann auf das Nachreichen eines Arbeitsvertrags an das Gericht verzichtet werden. Es obliegt der Beschwerdegegnerin, diese Voraussetzung im Anschluss zu prüfen.

2.5    Das hiesige Gericht legte bereits in einem anderen, praktisch identisch gelagerten Fall (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 5; publiziert auf der Homepage des Gerichts) eingehend dar, weshalb die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten sei und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasse. Weiter wurde festgehalten, es bestehe kein Grund zur Annahme, der Gesetzgeber habe bewusst keine Schadenminderungspflicht im Rahmen der Angehörigenpflege festgeschrieben. Vielmehr habe er schlicht nicht bedacht, dass die Angehörigenpflege unter Aufsicht und Anleitung von Pflegefachleuten vergütungspflichtig sein könnte. Nicht voraussehbar sei für ihn zudem gewesen, dass die Angehörigenpflege Jahre später zum Geschäftsmodell privater B.___organisationen avanciere, intensiv beworben werde und sich die Grundpflegekosten deshalb innert kürzester Zeit vervielfachen würden (vgl. den Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 40-43).

2.6    Das Bundesgericht hat sich bisher nicht näher dazu geäussert, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41). Es hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zuständigen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den B.___-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.1). Es bleibt zur seit 1. Juli 2024 geltenden Rechtslage allerdings anzufügen, dass sich bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflegefachperson festgelegten voraussichtlichen Pflegebedarfs nicht die gleich grosse Zurückhaltung aufdrängt, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen insbesondere vor dem Hintergrund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitete sich besagte Vermutung aus Art. 33 Abs. 1 KVG ab, der nur auf Ärzte und Chiropraktiker Bezug nimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3).

2.7    Die Pflegefachperson hat den Umfang des Pflegebedarfs daher unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse, die angesichts des erhöhten Missbrauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht. Art. 7 Abs. 3 KLV gibt dementsprechend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit der Ehefrau fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 43; Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4).

    Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürften für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende B.___-Angestellte verursachen würden, kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen. Ist dieses erst ausgeglichen, ist eine darüber hinausgehende Unterstützung nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich. Stark übertriebenes Beispiel wäre etwa, wenn Angehörige die versicherte Person mehrmals am Tag umziehen würden, um für Essen, Mittagsschlaf und Besuch stets das passende Outfit zu haben, oder der versicherten Person fürsorglich jede Viertelstunde das Wasserglas reichen. Die Beurteilung der WZW-Kriterien richtet sich – mangels Behandlungszweck – somit nach dem Versorgungsdefizit (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4).

3.    

3.1    Die Beschwerdegegnerin gewährte anstelle der beantragten rund 28.1 Stunden lediglich 5.86 Stunden pro Monat für die Grundpflege, ohne aufzuzeigen, inwiefern damit den konkreten Umständen des Einzelfalls Rechnung getragen würde. Zu Recht zog sie den angefochtenen Entscheid daher zugunsten weiterer Abklärungen in Wiedererwägung (vgl. E. 2.3), nachdem der Beschwerdeführer unter anderem eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes gerügt hatte (vgl. E. 1.4). Zur Situation der pflegenden Ehefrau äusserte sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid ebenfalls nicht. Erst dem Bericht über den Hausbesuch vom 4. Februar 2026 (mithin nach Erlass des angefochtenen Entscheids) ist zu entnehmen, dass die Ehefrau 10 Jahre jünger ist als der aktuell 73-jährige Beschwerdeführer, dass sie früher in einem Pflegeheim und bei der B.___ gearbeitet und einen Bandscheibenvorfall hatte (Urk. 15/32). Ihre körperliche Leistungsfähigkeit ist in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflegeleistungen mit der nötigen Qualität (noch) zu erbringen vermag. Eine vertrauensärztliche Beurteilung liegt zudem trotz des ermittelten Pflegebedarfs von mehr als 60 Stunden pro Quartal nicht auf (Urteil des Bundegerichts K 145/06 E. 2.3.3 sowie Art. 8c KLV). Dabei wird das Dossier auch durch Arztberichte zu ergänzen sein.

Es ergibt sich somit, dass der Sachverhalt – auch was die Ermittlung des Bedarfs an sich betrifft – unzureichend abgeklärt ist. Dabei besteht kein Grund zur Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach bei der Grundpflege durch Angehörige nicht verrechenbar ist, was diesen im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person an Pflege zumutbar ist. Der Beschwerdeführer hat somit die zumutbare Mithilfe der ihn pflegenden Ehefrau aus ehelicher Beistandspflicht zu beanspruchen; in deren Umfang reduziert sich sein Versorgungsdefizit bzw. Pflegebedarf. Die Schadenminderungspflicht ist Teil der Bedarfsermittlung, in die das Gericht mit einer gewissen Zurückhaltung eingreifen darf (vgl. vorstehende E. 2.6).

3.2    Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach Art. 61 lit. a ATSG zuwiderläuft.

Es ist somit nicht Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigenden Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sachverhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwaltungsträger vorzunehmen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom 9. November 2022 E. 7.2). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt denn auch möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1). Dies muss insbesondere auch mit Bezug auf die Ergänzung der vorhandenen Pflegebedarfsermittlung zur primär strittigen Frage der Schadenminderungspflicht sowie hinsichtlich des geltend gemachten Pflegebedarfs durch Hilfe beim Gehen gelten.

3.3    Das fehlende Vertrauen des Beschwerdeführers oder seiner Rechtsvertreterin in die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 19 S. 3) ändert am vorstehend Ausgeführten nichts. Auch ist nicht ersichtlich, inwiefern eine Abklärung durch die Beschwerdegegnerin, mithin eine vertrauensärztliche Beurteilung beim hier ermittelten Pflegebedarf von mehr als 60 Stunden pro Quartal, nicht ordnungsgemäss, fachgerecht und objektiv erfolgen würde (vgl. Urk. 19 S. 3).

Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers brachte vor, der Entscheid der Beschwerdegegnerin gefährde die Gewährleistung der Pflege des Beschwerdeführers (Urk. 19 S. 2). Solange die Ehefrau des Beschwerdeführers die hier in Frage stehenden Pflegeleistungen zu erbringen vermag, sind diese sichergestellt und überdies von der B.___organisation aufgrund des anzunehmenden Anstellungsverhältnisses zu entschädigen. Es stellt sich daher die Frage, ob durch die vorliegende Beschwerde ausschliesslich die Interessen des Beschwerdeführers und nicht darüber hinaus auch gewisse Interessen der B.___organisation vertreten werden, was einen Interessenkonflikt darstellen würde.

4.

4.1    Soweit die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid ausführte, aus der Pflegedokumentation gehe nicht hervor, welche Leistungen und Einsätze erbracht oder weggelassen worden seien (Urk. 2), ist im Hinblick auf die notwendigen weiteren Abklärungen darauf hinzuweisen, dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also prospektiv vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1). Leistungserbringer im Sinne von Art. 51 KVV ist die B.___ und nicht die Ehefrau des Beschwerdeführers. Sie wird lediglich von der B.___ zur Durchführung der Grundpflege eingesetzt. Es geht somit um die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs des Beschwerdeführers, in dessen Rahmen die B.___ Leistungen erbringen und abrechnen kann. Die Kostengutsprache – wie sie vorliegend strittig ist – kann indessen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des festgesetzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen.

4.2    Des Weiteren ist die Frage, ob eine Beschränkung der Vergütungspflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist, wohl eine Frage der Fakturierung und hier nicht zu beantworten. Bei tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen hätte der Krankenversicherer selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann geltend, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzes- oder vertragswidrig erachtet. Soweit diese Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig.

5.    Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pflegebedarf des Beschwerdeführers im Zeitraum vom 23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025 im Sinne eines Kostendachs verfügt.

Da weitere Abklärungen vorzunehmen sind, erweist sich der mit Eingabe vom 27. Januar 2026 gestellte Antrag auf Erlass vorsorglicher Massnahmen in dem Sinne, dass der Beschwerdegegnerin zu untersagen sei, weitere Abklärungen ohne Erwägungen des Gesichts vorzunehmen (Urk. 13), als gegenstandslos.

6.

6.1    Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 GSVGer sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).

6.2    Rechtsanwältin Sadik machte in der Beschwerde «einstweilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 Rz. 59). Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass sie in den letzten Monaten im Namen diverser Klientinnen und Klienten Beschwerde gegen Entscheide von Krankenversicherern im Zusammenhang mit Pflegeleistungen von Angehörigen (Angehörigenpflege) erhob. In vielen Fällen stellte sich die auch hier im Vordergrund stehende Frage der Schadenminderungspflicht einer pflegenden angehörigen Person. Obwohl sich die Beschwerdeschrift mit jedem Einzelfall zu befassen hat, lässt sich nicht nachvollziehen, weshalb in sämtlichen (vergleichbaren) Beschwerdeverfahren eine Entschädigung von mindestens Fr. 2'500.-- zuzusprechen wäre, wenn – wie hier– nicht einmal eine detaillierte Honorarnote aufgelegt wurde.

Kommt hinzu, dass die zusätzlichen Rechtsschriften vom 17. Dezember 2025 (Urk. 11) und vom 25. März 2026 (Urk. 19) unnötige prozessuale Ausführungen zur Sistierung enthalten. In der Verfügung vom 3. März 2026 wurde dargelegt, dass die Beschwerdegegnerin die zugesprochenen Teilleistungen bis zur Rechtskraft des angefochtenen Entscheids bereits bei dessen Erlass sistierte (Urk. 2 Dispositiv), was nicht anders zu verstehen ist, als dass sie eine Vollstreckung der zugesprochenen Leistungen für den gesamten verfügten Zeitraum von vornherein ausschliessen wollte. Sie brachte damit sinngemäss bloss zum Ausdruck, was ohne anderslautende Anordnung ohnehin gilt: Der Beschwerde kommt aufschiebende Wirkung zu (vgl. dazu Ueli Kieser, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl. 2024, N. 51 zu Art. 56 ATSG). Unter den gegebenen Umständen bestand kein Anlass dazu, der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu entziehen und damit eine Vollstreckung von Teilleistungen zu ermöglichen (vgl. Urk. 17).

Das verlangte Honorar von Fr. 2'500.-- erweist sich somit als überhöht. In Anwendung der obgenannten Kriterien (E. 6.1) sowie des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 280.-- für freiberufliche Anwälte ist Rechtsanwältin Sadik eine Parteientschädigung von Fr. 1’800.-- (inkl. MWST und Barauslagen) zuzusprechen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 30. Oktober 2025 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und c KLV im Zeitraum vom 23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025 neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 1’800.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Jana Sadik

- Mutuel Assurance Maladie SA, unter Beilage des Doppels von Urk. 19

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

PhilippMuraro