in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Suva, Abteilung Militärversicherung

Service Center

Postfach, 6009 Luzern

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___

Beigeladener

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1987, leistete vom 27. Oktober 2008 bis 22. August 2009 als Durchdiener Militärdienst (Urk. 6/2). Während dieser Zeit zog er sich am 2. Mai 2009 eine repositionsbedürftige Schulterluxation rechts zu, als er sein umkippendes Motorrad zu halten versuchte. Nach Angaben des Versicherten gegenüber den erstbehandelnden Ärzten des Kantonsspitals Y.___ habe sich bereits vier Monate zuvor, im Januar 2009, eine Schulterluxation im Rahmen einer Militärübung ereignet (vgl. Bericht vom Urk. 6/5 S. 16). Am 4. Mai 2009 meldete der Versicherte den Vorfall vom 2. Mai 2009 dem Truppenarzt (vgl. Urk. 6/8 S. 1).

1.2    Am 7. Februar 2010 zog sich der Versicherte erneut eine Schulterluxation rechts zu, die wiederum im Y.___ in Analgosedation reponiert wurde (Urk. 6/5 S. 13). Die Militärversicherung lehnte ihre Haftung beziehungsweise Leistungspflicht dafür gegenüber dem Y.___ mit Schreiben vom 6. August 2010 ab (Urk. 6/3).

1.3    Gemäss Bagatellunfallmeldung ereignete sich am 9. Februar 2014 im Rahmen eines Schneesportsturzes eine weitere Luxation der rechten Schulter (Urk. 6/7 S. 122). Am 22. Juni 2015 erfolgte eine operative Stabilisierung (vgl. Urk. 6/7 S. 62). Mit Schreiben vom 27. Oktober 2015 (Urk. 6/9) sowie Email vom 12. April 2016 (Urk. 6/11) lehnte die Militärversicherung eine Kostenbeteiligung gegenüber der Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica), bei welcher der Versicherte unfallversichert ist, ab. Daran hielt die Militärversicherung mit Verfügung vom 9. Juni 2017 fest und lehnte eine Leistungspflicht für die Schulteroperation vom 22. Juni 2015 und deren Folgebehandlung ab (Urk. 6/14). Die dagegen erhobene Einsprache vom 19. Juni 2017 (Urk. 6/15; ergänzend begründet am 26. Juli 2017, Urk. 6/17) wies die Militärversicherung mit Entscheid vom 17. Oktober 2019 ab und hielt an der Leistungsablehnung fest (Urk. 6/18 = Urk. 2).

2.    Die Swica erhob am 8. November 2019 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei dahingehend aufzuheben, als für die Leistungspflicht betreffend Operation der rechten Schulter vom 22. Juni 2015 und deren Folgekosten auf die Swica verwiesen werde (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 5. Dezember 2019 beantragte die Militärversicherung die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 10. Dezember 2019 wurde X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 7). Der Beigeladene liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen, was den Parteien am 4. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wird die Heilbehandlung, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen. Sind die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt, so geht die Heilbehandlung gemäss Abs. 2 im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten: der Militärversicherung (lit. a), der Unfallversicherung (lit. b), der Invalidenversicherung (lit. c), der Krankenversicherung (lit. d). Laut Abs. 3 übernimmt der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger auch dann allein und uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist.

1.2    Betrifft eine Gesundheitsschädigung mehrere Sozialversicherungen, so gehen die stationäre und ambulante Heilbehandlung zulasten der Militärversicherung, wenn diese nach Massgabe dieses Gesetzes wegen Erkrankung oder Unfalls während eines versicherten Dienstes (Art. 3 Abs. 1) unmittelbar leistungspflichtig ist (Art. 71 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung, MVG). Die gleiche Regel gilt für Hilfsmittel und Eingliederungsmassnahmen sowie für den Anspruch auf Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit (Art. 71 Abs. 2 MVG).

1.3    Hat ein Versicherter Anspruch auf Leistungen der Militärversicherung und der Unfallversicherung, so werden Renten, Integritäts- und Hilflosenentschädigungen sowie – in Abweichung von Art. 65 lit. a ATSG – die Bestattungskosten von jedem Versicherer nach seinem Anteil am Gesamtschaden erbracht. Für alle übrigen Leistungen kommt ausschliesslich jener Versicherer auf, der nach der anwendbaren Gesetzgebung unmittelbar leistungspflichtig ist (Art. 76 MVG sowie Art. 103 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG).

1.4    Im Rahmen der Koordination von Leistungen der Militär- und der Unfallversicherung ist gemäss Art. 31 der Verordnung über die Militärversicherung (MVV) derjenige Versicherer unmittelbar leistungspflichtig nach Artikel 76 des Gesetzes, der für die aktuelle Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung Leistungen zu erbringen hat (Abs. 1).

    Solange der Versicherer für die aktuelle Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung leistungspflichtig ist, erbringt er auch die Leistungen für Spätfolgen und Rückfälle aus einem früheren Unfall. Nachher werden die Leistungen von jenem Versicherer erbracht, der für den früheren Unfall leistungspflichtig war (Abs. 2).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, vorliegend liege ein Anwendungsfall von Art. 76 MVG respektive Art. 103 UVG vor, weshalb der unmittelbar leistungspflichtige Versicherer sämtliche Heilbehandlungskosten (inklusive operative Sanierung) zu übernehmen und ebenfalls für Taggelder aufzukommen habe. Die neue, letzte Schädigung sei unter dem Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin aufgetreten (S. 9 f. Ziff. 10). Jedenfalls sei nicht die Militärversicherung leistungspflichtig, da nach der Schulterluxation vom 2. Mai 2009 keine Operationsindikation gestellt worden sei (S. 10 Ziff. 11a) und der Beigeladene sei bereits nach kurzer Zeit wieder schmerz- und beschwerdefrei gewesen (Ziff. 11c). Im Rahmen des Luxationsereignisses vom 7. Februar 2010 seien neue strukturelle Schäden am Schultergelenk des Beigeladenen entstanden und es sei Ende Mai 2010 erstmals die Operationsindikation gestellt worden (Ziff. 11b).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die Indikation zu einer operativen Schulterstabilisierung sei vor dem Ereignis vom 9. Februar 2014 gestellt worden, weshalb die Beschwerdegegnerin oder allenfalls der frühere Unfallversicherer leistungspflichtig sei. Eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin sei jedenfalls gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. Z.___ vom 17. November 2015 und 19. Februar 2017 nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 2 ff.).

2.3    Streitig und zu prüfen ist vorliegend lediglich, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Operation vom 22. Juni 2015 und deren Folgebehandlung zu Recht abgelehnt hat (vgl. Urk. 2 S. 4 Erwägung 2 sowie S. 12 Dispositiv Ziff. 2). Nicht Streitgegenstand bildet die allfällige Zuständigkeitsfrage unter den verschiedenen Unfallversicherern. Denn im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

3.

3.1    

3.1.1    Am 2. Mai 2009 zog sich der Beigeladene eine anterior inferiore Schulterluxation rechts zu, als er sein umkippendes Motorrad zu halten versuchte. Der Röntgenbefund vor und nach der Reposition ergab keine sichtbare Hill-Sachs-Läsion. Hingegen sei eine Bankart-Läsion sichtbar (Bericht Y.___ vom 2. Mai 2009, Urk. 6/7 S. 117; Bericht Y.___ vom 4. Mai 2020, Urk. 6/5 S. 5).

3.1.2    Der Beigeladene stellte sich am 4. Mai 2009 beim Truppenarzt vor. Dieser hielt fest, dass aktuell keine Schmerzen bestehen würden und er als Büroordonanz einsetzbar sei (Urk. 6/8 S. 1).

3.1.3    Der Beurteilung der MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 22. Mai 2009 ist Folgendes zu entnehmen (Urk. 6/5 S. 6):

- Kleine SLAP-Läsion am superioren Labrum.

- Das anteroinferiore Labrum ist verdickt und vom Glenoid abgelöst, DD alte Perthes-Läsion

- Kleine Hill-Sachs-Delle mit angrenzendem Bone bruise im Humeruskopf.

- Rotatorenmanschette regelrecht.

3.1.4    Am 26. Mai 2009 stellte sich der Beigeladene nochmals im Y.___ vor (Urk. 6/5 S. 9 f). Die Ärzte führten aus, subjektiv sei er im Alltag wieder vollkommen beschwerdefrei und normal belastbar. Er sei momentan wieder im Militär und könne dort sämtliche Tätigkeiten problemlos wieder ausführen. Eine regelmässige Analgetikatherapie sei nicht notwendig und Instabilitätsgefühle seien im Verlauf keine aufgetreten (S. 1).

    Beim vollkommen beschwerdefreien Beigeladenen seien - abgesehen von Physiotherapie - keine weiteren Massnahmen notwendig. Sofern im Verlauf bei im MRI nachgewiesener Labrumläsion doch sukzessive eine Instabilität auftreten sollte, werde der Beigeladene um Vorstellung in der Schultersprechstunde gebeten (S. 2).

3.2    

3.2.1    Am 7. Februar 2010 erlitt der Beigeladene wiederum eine Schulterluxation rechts, welche eine geschlossene Reposition unter Analgosedation erforderlich machte. Zur weiteren Beurteilung und Anpassung des mittelfristigen Prozederes vor allem hinsichtlich operativer Versorgung wurde er in die Schultersprechstunde zugewiesen (Bericht Y.___ vom 7. Februar 2010, Urk. 6/5 S. 13). Im Vergleich zu den Vorbildern vom Mai 2009 habe sich im konventionellen Röntgenbild eine unveränderte Hill-Sachs-Läsion gezeigt (Bericht Y.___ vom 8. Februar 2010, Urk. 6/5 S. 3).

3.2.2    Dem Bericht vom 4. Juni 2010 (Urk. 6/5 S. 11 f.) zur Schultersprechstunde im Y.___ vom 21. Mai 2010 ist zu entnehmen, dass der Beigeladene seit der Luxation im Februar 2010 an persistierenden bewegungsabhängigen Schmerzen sowie einem Instabilitätsgefühl bei forcierter Aussenrotation in der Horizontalebene leidet. Sportliche Aktivitäten wie Kung-Fu und zuletzt auch das Krafttraining habe er daher eingestellt (S. 1 Mitte). Dem Beigeladenen seien die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen der konservativen Therapie mit dem Ziel der muskulären Stabilisierung sowie auch optional das operative Vorgehen mit Labrum-Refixation erläutert worden. Er wünsche eine operative Stabilisierung, jedoch nicht vor Ende des Sommers. Man sei übereingekommen, dass die Physiotherapie fortgesetzt und in drei Monaten eine Verlaufskontrolle durchgeführt werde. Sollte zu diesem Zeitpunkt immer noch der Wunsch nach einem operativen Vorgehen bestehen, würde dies besprochen und ein Operationstermin festgelegt (S. 1 f.).

3.3

3.3.1    Am 9. Februar 2014 zog sich der Beigeladene bei einem Schneesportsturz erneut eine Luxation der rechten Schulter zu. Am 7. März 2014 begab er sich in die Schultersprechstunde am Y.___. Die Ärzte führten aus, der Beigeladene sei bekannt aufgrund der Sprechstunde im Jahr 2010. Bereits damals sei eine Bankartläsion mit begleitender Hill-Sachs-Impression und die Indikation für ein operatives Vorgehen gestellt worden. Er habe sich zum damaligen Zeitpunkt noch nicht zu einer Operation entschliessen können. Nun sei die Indikation bei entsprechendem Leidensdruck sicherlich gegeben (Bericht Y.___ vom 13. März 2014, Urk. 6/7 S. 102).

3.3.2    Aus dem Bericht zur MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 31. März 2014 (Urk. 6/7 S. 100) geht folgende Beurteilung hervor:

- Status nach wiederholt anteroinferiorer Schulterluxation mit knöcherner Bankartläsion und etwas progredienter Hill-Sachs-Delle.

- Bekannter superiorer Labrumriss (SLAP 2).

- Kein Hinweis auf Rotatorenmanschettenruptur.

    Der bildgebende Befund wurde anfangs April 2014 im Y.___ besprochen, wobei für den Beigeladenen trotz Indikation zur Operation eine solche aktuell noch nicht in Frage komme. Er wünsche sich ein operatives Vorgehen frühestens im Herbst (Bericht Y.___ vom 14. April 2014, Urk. 6/7 S. 99)

3.3.3    Im Mai 2015 wurde die Schulterarthroskopie rechts auf Wunsch des Beigeladenen geplant (vgl. Bericht vom 26. Mai 2015, Urk. 6/7 S. 98) und am 22. Juni 2015 durchgeführt mit komplikationslosem intra- und postoperativem Verlauf (vgl. Austrittsbericht Y.___ vom 24. Juni 2015, Urk. 6/7 S. 60 f. sowie Operationsbericht vom 22. Juni 2015, Urk. 6/7 S. 62 f.).

3.3.4    Die Y.___-Ärzte hielten am 22. September 2015 (Urk. 6/7 S. 45) fest, seit dem 14. September 2015 arbeite der Beigeladene wieder zu 100 %, wobei er weiterhin Physiotherapie beanspruche.

4.    

4.1    Zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin ist unbestritten, dass es sich bei der Schulterluxation vom 9. Februar 2014 um eine Rezidivluxation handelt und bereits nach der Luxation vom 7. Februar 2010 eine Operationsindikation gestellt wurde (vgl. Urk. 5 S. 3 Ziff. 4).

    Aufgrund der medizinischen Akten ist mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass sich der Beigeladene zuvor bereits am 2. Mai 2009 eine Schulterluxation zuzog. Ob sich auch schon im Januar 2009 eine Luxation der rechten Schulter ereignet hatte, bleibt mangels echtzeitlicher Dokumentation unbelegt, ist jedoch aufgrund der nachfolgenden Ausführungen ohnehin nicht relevant.

4.2    Bei den vorübergehenden Leistungen (vorliegend Heilbehandlung) gilt der Grundsatz, wonach ausschliesslich jener Versicherer leistungspflichtig ist, welcher nach der anwendbaren Gesetzgebung unmittelbar leistungspflichtig ist. Unmittelbar leistungspflichtig ist derjenige Versicherer, welcher für die aktuelle Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung Leistungen zu erbringen hat (vgl. bereits vorstehend E. 1.3 f.). Dies bedeutet beispielsweise, dass der UVG-Versicherer leistungspflichtig ist, wenn eine militärversicherte Gesundheitsschädigung durch einen Unfall ausserhalb der Militärdienstzeit verschlimmert wird. Dabei bedeutet die Ausschliesslichkeit der Leistungspflicht, dass der leistungspflichtige Versicherer die vollen Leistungen zu erbringen hat (Dettwiler, in: Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG, Hürzeler/Kieser, 2018, zu Art. 103 UVG Rz 24).

    Bezüglich der sogenannten «repetitiven Gesundheitsschädigungen» (beispielsweise habituelle Schulterluxationen) haben sich im Rahmen des Kreisschreibens vom 6. Dezember 1985 die Unfallversicherer und die Militärversicherung dahingehend geeinigt, dass derjenige Versicherer leistungspflichtig ist, unter dessen Versicherungsschutz die neue Schädigung aufgetreten ist, und zwar unabhängig davon, ob das auslösende Ereignis die Kriterien des Unfallbegriffs erfüllt oder nicht. In Fällen, in welchen beispielsweise eine Operation schon indiziert beziehungsweise terminiert war, bleibt jedoch der ursprüngliche Versicherer leistungspflichtig (Dettwiler, a.a.O., zu Art. 103 UVG Rz 27).

4.3    Vorliegend ist der Ansicht der Beschwerdegegnerin zuzustimmen, wonach das besagte Kreisschreiben aus dem Jahr 1985 lediglich formell überholt ist, da es auf der Grundlage von Art. 126 Abs. 6 UVV/Art. 31 Abs. 6 MVV erfolgte, welche zwischenzeitlich aufgehoben sind. Materiell kann es jedoch weiterhin als taugliche Grundlage für die Regelung der langjährigen Praxis gelten (vgl. auch Dettwiler, a.a.O., zu Art. 103 UVG Fn 6).

4.4    Nach dem Ereignis vom Mai 2009 war der Beigeladene kurz darauf wieder vollkommen beschwerdefrei und normal belastbar. Instabilitätsgefühle wurden explizit verneint (vorstehend E. 3.1.4). Eine Operationsindikation wurde vorliegend erstmals im Februar 2010 gestellt, nachdem sich der Beigeladene eine weitere Schulterluxation zugezogen hatte (vorstehend E. 3.2.1). Auch klagte der Beigeladene erst ab diesem Zeitpunkt über persistierende bewegungsabhängige Schmerzen sowie Instabilitätsgefühle. Sodann musste er erst im Nachgang an das Ereignis vom 7. Februar 2010 gewisse sportliche Aktivitäten einstellen (vorstehend E. 3.2.2). Vor Februar 2010 sind keine Einschränkungen aktenkundig, weshalb auch nachvollziehbar ist, dass aus ärztlicher Sicht trotz objektivierbaren Befunden ohne vorhandene Beschwerden im rechten Schultergelenk bis zu diesem Zeitpunkt kein operatives Vorgehen in Betracht gezogen wurde. Der Beigeladene war bereits seit Mai 2009 im Y.___ bekannt aufgrund seiner Schulterproblematik und liess sich nach jedem Ereignis dort behandeln. Wie dem Bericht vom 13. März 2014 zu entnehmen ist, geht auch aus der den Y.___-Ärzten bekannten Krankengeschichte hervor, dass erstmals im Jahr 2010 eine Operationsindikation gestellt wurde (vgl. vorstehend E. 3.3.1).

    Etwas anderes lässt sich auch der Beurteilung von Dr. Z.___ vom 17. November 2015 nicht entnehmen, da auch dieser eine Operationsindikation erst nach der Luxation vom Februar 2010 als angezeigt erachtete (vgl. Schreiben der Beschwerdeführerin vom 7. April 2016, Urk. 6/10 S. 2).

4.5    Zusammenfassend liegt vorliegend eine repetitive Gesundheitsschädigung vor. Da aufgrund des Ereignisses vom Mai 2009 noch keine Operation angezeigt war, sondern eine Indikation dazu erstmals nach einem erneuten - nicht mehr in die Leistungszuständigkeit der Beschwerdegegnerin fallenden - Ereignis vom 10. Februar 2010 gestellt wurde, ist die Beschwerdegegnerin für die Heilbehandlung im Zusammenhang mit der am 22. Juni 2015 durchgeführten Schulteroperation jedenfalls nicht leistungspflichtig. Der Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2019 ist somit nicht zu beanstanden.

    Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- SWICA Krankenversicherung AG

- Suva, Abteilung Militärversicherung

- X.___

- Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubFonti