in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Monika Gattiker

Lanter Anwälte & Steuerberater

Seefeldstrasse 19, Postfach 259, 8032 Zürich

gegen

Suva, Abteilung Militärversicherung

Service Center

Postfach, 6009 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 2000, absolvierte vom 13. Januar bis 19. Juni 2020 die Y.___-Rekrutenschule in Z.___ (Urk. 7/3, 7/25), als am 5. Mai 2020 ein Instruktor, welcher rund 3-5 Meter von ihm entfernt stand, unerwarteterweise und ohne den Befehl zu geben, den Gehörschutz wieder aufzusetzen, mehrere Male scharf schoss (Urk. 2 S. 1, 7/6, 7/7/1). Der gleichentags konsultierte Truppenarzt stellte die Diagnose eines akustischen Traumas und vermerkte einen Schiess- und Lärm-Dispens (Urk. 7/7/1-2, 7/7/2). Noch am Unfalltag erfolgte die Anmeldung des Versicherten bei der Suva, Abteilung Militärversicherung (Urk. 7/1). Am 6. Mai 2020 wurde der Versicherte fachärztlich untersucht (Urk. 7/2). Am 3. Juli 2020 teilte die Militärversicherung dem Versicherten mit, dass ihm aufgrund des akustischen Traumas zurzeit Leistungen zustünden (Urk. 7/4). Dr. med. A.___, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), welchen der Versicherte nach Absolvieren der RS im Juli 2020 erstmals konsultiert hatte, überwies letzteren am 6. Oktober 2020 bei diagnostiziertem Tinnitus Grad III beidseits, anamnestisch nach Knalltrauma im Mai 2020, in die Tinnitussprechstunde des Universitätsspitals B.___ (Urk. 7/11). Nachdem im B.___ ein Verdacht auf eine Anpassungsstörung diagnostiziert worden war (Urk. 7/12/2) und der Versicherte im Mai 2021 eine psychotherapeutische Behandlung begonnen hatte, holte die Militärversicherung eine versicherungspsychiatrische Beurteilung von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 13. Juli 2021 zum Zusammenhang der Anpassungsstörung mit dem während des Dienstes erlittenen Knalltrauma ein (Urk. 7/21). Am 7. Oktober 2021 wurde der Versicherte bis und mit Neubeurteilung am 8. April 2022 vom Dienst dispensiert (Urk. 7/23). Am 11. März 2022 erstattete der Versicherungsmediziner Dr. med. D.___, Facharzt FMH für ORL, eine Aktenbeurteilung (Urk. 7/39). Mit Vorbescheid vom 27. Juli 2022 stellte die Militärversicherung dem Versicherten die Ablehnung der Haftung für die aktuell vorliegenden Gehörbeschwerden und den beidseitigen Tinnitus in Aussicht (Urk. 7/54) und hielt mit Verfügung vom 29. November 2022 hieran fest (Urk. 7/59). Die Einsprache des Versicherten vom 16. Januar 2023 (Urk. 7/62) wies die Militärversicherung nach Einholung einer Beurteilung des Arbeitsmediziners der Suva, Dr. med. E.___, Facharzt ORL, vom 8. September 2023 (Urk. 7/80) mit Entscheid vom 7. Dezember 2023 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 26. Januar 2024 Beschwerde und beantragte, die Vorinstanz sei unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids zu verpflichten, die Behandlungskosten für das Knalltrauma vom 5. Mai 2020 nach Art. 5 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung (MVG) zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Militärversicherung schloss mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 11 S. 2, 14 S. 2), worüber sie jeweils in Kenntnis gesetzt wurden (Urk. 12 und Urk. 15).

    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 4 Abs. 1 Satz 1 MVG haftet die Militärversicherung nach den Bestimmungen dieses Gesetzes für alle Schädigungen der körperlichen und geistigen Gesundheit des Versicherten und für die unmittelbaren wirtschaftlichen Folgen solcher Schädigungen.

1.2    Nach Art. 5 Abs. 1 MVG erstreckt sich die Haftung der Militärversicherung auf jede Gesundheitsschädigung, die während des Dienstes in Erscheinung tritt und gemeldet oder sonst wie festgestellt wird. Die Militärversicherung haftet gestützt auf Art. 5 MVG nach dem Prinzip der Kontemporalität beziehungsweise Kontemporaneität, sofern sie nicht den Beweis erbringt, dass die Gesundheitsschädigung sicher vordienstlich ist oder sicher nicht während des Dienstes verursacht werden konnte (Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG), und wenn sie zusätzlich den Beweis erbringt, dass die Gesundheitsschädigung sicher während des Dienstes weder verschlimmert noch in ihrem Ablauf beschleunigt worden ist (Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG). Ist die Erkrankung während des Dienstes in Erscheinung getreten und gemeldet worden, wird der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den Einwirkungen während des Dienstes und der Gesundheitsschädigung vermutet und kann nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden. Der Sicherheitsbeweis gilt als geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine Einwirkung verschlimmernder Faktoren während des Dienstes praktisch ausgeschlossen ist (BGE 111 V 141 E. 4 S. 146; SVR 2017 MV Nr. 1 S. 1, Urteile des Bundesgerichts 8C_185/2019 vom 11. Oktober 2019 E. 5.2, 8C_522/2016 vom 1. Dezember 2016 E. 5).

1.3    Wird die Gesundheitsschädigung erst nach Schluss des Dienstes durch einen Arzt, Zahnarzt oder Chiropraktor festgestellt und bei der Militärversicherung angemeldet, so haftet die Militärversicherung nur, wenn die Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit während des Dienstes verursacht worden ist. Die Militärversicherung haftet auch insoweit, als eine vordienstliche Gesundheitsschädigung wahrscheinlich durch Einwirkungen während des Dienstes verschlimmert worden ist oder wenn es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen oder Rückfälle einer versicherten Gesundheitsschädigung handelt (Art. 6 MVG).

1.4    Der Unterschied zwischen den Haftungsvoraussetzungen nach Art. 5 und 6 MVG besteht namentlich darin, dass im ersten Fall der Kausalzusammenhang zwischen der Gesundheitsschädigung und den Einwirkungen während des Dienstes vermutet wird und diese Vermutung nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im zweiten Fall das Vorliegen kausaler Folgen von dienstlicher Gesundheitsschädigung mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein muss (BGE 123 V 137 E. 3a, 111 V 370 E. 1b.; Urteil des Bundesgerichts 8C_185/2019 vom 11. Oktober 2019 E. 5.1).

1.5    Bei einem Tinnitus, der sich keiner organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge zuordnen lässt, kann der adäquate Kausalzusammenhang zum leistungsauslösenden Ereignis, wie bei anderen organisch nicht ausgewiesenen Beschwerdebildern, nicht ohne besondere Prüfung bejaht werden (BGE 138 V 248). In diesen Fällen kommt demnach - abhängig von den festgestellten Beschwerden - die Schleudertraumapraxis (BGE 134 V 109), welche auch bei Schädelhirntraumata anwendbar ist (BGE 117 V 369), oder die sogenannte Psychopraxis (BGE 115 V 133) zur Anwendung (Urteile des Bundesgerichts 8C_241/2014 vom 8. Juli 2014 E. 4.2, 8C_1040/2012 vom 15. März 2013 E. 2 und E. 4.2.1).

1.6    Für psychische Leiden mit Krankheitswert haftet die Militärversicherung, wenn sie selber die Haftungsvoraussetzungen nach Art. 5 ff. MVG erfüllen oder adäquat kausale Folge einer versicherten Gesundheitsschädigung (Unfall oder Krankheit) sind (Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N. 28 zu Art. 4 mit Hinweisen).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die Verneinung ihrer Leistungspflicht im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) zusammengefasst damit, dass das Knallereignis vom 5. Mai 2020 keine objektivierbaren Gehörseinschränkungen beziehungsweise Gehörsverletzungen nach sich gezogen habe, insbesondere keine für posttraumatische Knallereignisse typische Hochtonhörsenke, welche ein Indiz für einen impulslärmverursachten Tinnitus hätte objektiv darstellen können. Hieraus ergebe sich, dass die von den ORL-Kollegen beschriebene posttraumatische Hyperakusis und die Tinnitusproblematik beidseits, welche klinisch und apparativ nicht hätten objektiviert werden können, unklarer Ursache und nicht überwiegend wahrscheinlich im ORL-Fachgebiet zu lokalisieren seien (S. 5).

    Beim Beschwerdeführer liege ein subjektiver Tinnitus vor. Ob es sich beim subjektiven Tinnitus um eine Gesundheitsschädigung im Sinne von Art. 4 MVG handle, könne offengelassen werden. Angesichts der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum Tinnitus und zur Adäquanz, welche auch im Bereich der Militärversicherung gelte, könne zudem offenbleiben, ob vorliegend Art. 5 oder Art. 6 MVG anwendbar sei, habe doch jedenfalls eine spezielle Prüfung der Adäquanz – hier nach der sogenannten Psychopraxis – zu erfolgen. Die einschlägigen Kriterien seien allesamt nicht erfüllt. Dies gelte sinngemäss auch für die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Hyperakusis.

2.2    Der Beschwerdeführer stellte sich dagegen zusammengefasst auf den Standpunkt, mit dem im Dienst erlittenen Knalltrauma und den seither bestehenden und noch während des Militärdienstes gemeldeten Beschwerden in Form eines Tinnitus, einer Hyperakusis, Otalgie und Hörverminderung liege eine Gesundheitsschädigung nach Art. 4 MVG und eine dienstliche Schädigung im Sinne von Art. 5 MVG vor. Entsprechend werde die Kausalität vermutet und könne die Haftung entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden. Zu einem solchen fänden sich im angefochtenen Entscheid keine Ausführungen (Urk. 1 S. 2 und S. 8 ff.). Sodann habe die Beschwerdegegnerin ihre Begründungspflicht in mehrfacher Hinsicht verletzt (S. 12 f. und S. 15).

2.3     In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 6) führte die Beschwerdegegnerin ergänzend an, ein subjektiver Tinnitus lasse sich nicht nachweisen und die Diagnose beruhe ausschliesslich auf den Behauptungen des Betroffenen. So werde auch der Schweregrad eines subjektiven Tinnitus ausschliesslich aufgrund der Angaben der betroffenen Person und der subjektiv empfundenen Beeinträchtigung festgelegt. Ohne Adäquanzprüfung sei es ihr nicht möglich, den Entlastungsbeweis zu erbringen. Die Alternative zur Adäquanzprüfung wäre es, sich auf den Standpunkt zu stellen, es liege keine Gesundheitsschädigung im Sinne von Art. 4 MVG vor, da die Behauptungen der versicherten Person nicht nachweisbar seien, weshalb sich eine Prüfung des Kausalzusammenhangs erübrige (S. 11 ff.). Den Vorwurf der Verletzung der Begründungspflicht weise sie entschieden zurück (S. 13).

2.4    Mit der Replik (Urk. 11) machte der Beschwerdeführer ergänzend geltend, die Beschwerdegegnerin hafte nach Art. 4 MVG für alle Schädigungen der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit. Die Argumentation der Beschwerdegegnerin laufe im Endeffekt darauf hinaus, dass sie für kein psychisches Leiden die Haftung übernehme (S. 11).

2.5    Duplicando (Urk. 14) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, die Diagnose eines subjektiven Tinnitus und dessen Schweregrad beruhe alleine auf den Behauptungen des Beschwerdeführers. Ob damit überhaupt eine Gesundheitsschädigung mit Krankheitswert vorliege, sei fraglich. Jedenfalls hätten auch die behandelnden Ärzte keine objektiven Befunde angeben können, weshalb das Vorliegen eines Tinnitus nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt sei und eine objektive Beweislosigkeit vorliege (S. 4. f.).

3.    

3.1    Soweit der Beschwerdeführer eine Verletzung seines Gehörsanspruchs mit der Begründung geltend machte, die Beschwerdegegnerin habe in Verletzung ihrer Begründungspflicht die Frage offengelassen, ob vorliegend Art. 5 oder Art. 6 MVG anwendbar sei respektive weshalb im konkreten Fall keine dienstliche Gesundheitsschädigung vorliegen solle (Urk. 1 S. 12 und S. 15), ist Folgendes festzuhalten: Die aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung fliessende Begründungspflicht gebietet nicht, dass sich das kantonale Gericht beziehungsweise der Versicherungsträger mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sich die Behörde auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich das Gericht respektive der Versicherungsträger hat leiten lassen und auf die sich sein Entscheid stützt (BGE 142 II 49 E. 9.2, 136 I 229 E. 5.2, je m.w.H.).

    Die Beschwerdegegnerin legte in E. 6 des angefochtenen Entscheids ihre Rechtsauffassung, wonach bei Vorliegen eines subjektiven Tinnitus und analog bei einer Hyperakusis sowohl im Anwendungsbereich von Art. 5 als auch von Art. 6 MVG die Adäquanzprüfung zur Anwendung gelange, welche sodann gemäss E. 7 zum Ausschluss einer Leistungspflicht führe, unmissverständlich dar. Damit ist sie ihrer Begründungspflicht in rechtsgenüglicher Weise nachgekommen.

3.2    Im Folgenden gilt es demnach die materiell streitgegenständliche Frage nach der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Behandlungskosten der Gehörbeschwerden und des beidseitigen Tinnitus zu klären, wobei die Beschwerdegegnerin ihre Haftung, nachdem sie diese mit Schreiben vom 3. Juni 2020 zunächst bejaht hatte (Urk. 7/4/1), nunmehr im Grundsatz verneint, wenn auch nur für die «heutigen» Beschwerden, womit sie auf eine Rückforderung bereits erbrachter Leistungen verzichtet.

4.

4.1    Der Truppenarzt Dr. med. F.___ notierte aufgrund der Konsultation des Beschwerdeführers vom 5. Mai 2020 «Leggero dolore bilaterale sopratutto a sinistra con leggero fischio costanti final al momento della consultazione. Minima hypoacusie. Niente vertigini. Niente altri sintomi. Nessuna allergia.» (Urk. 7/7/1). Er diagnostizierte ein akustisches Trauma, verschrieb Pentoxi mepha für den Gehörschutz nach dem Schema und überwies den Beschwerdeführer an den ORL-Facharzt Dr. med. G.___ (Urk. 7/7/2).

4.2    Dr. G.___ untersuchte den Beschwerdeführer am 6. Mai 2020. Er hielt anamnestisch ein akustisches Trauma vom 5. Mai 2020 und seither eine Hyperakusis und intermittierende Otalgie (Ohrenschmerzen) sowie ein gedämpftes Gehör fest («iperacusia e otalgia intermittente de allora, udito ovattato»). Das Höraudiogramm habe ein normales und symmetrisches Gehör gezeigt («udito normale e simmetrico»). Dr. G.___ diagnostizierte einen Status nach akustischem Trauma bei normalem Gehör beidseitig und vermerkte einen Schiessdispens (Urk. 7/2/1-2), welcher bis Ende der Rekrutenschule verlängert wurde (Urk. 7/6/5, 7/7/5).

4.3    Am 18. Mai 2020 schilderte der Beschwerdeführer gegenüber dem Truppenarzt Dr. F.___, im rechten Ohr an Schmerzen von einer Intensität von 4/10 zu leiden (Urk. 7/7/2).

4.4    Im Juli 2020 konsultierte der Beschwerdeführer Dr. A.___ wegen einer Hyperakusis und Tinnitus links, welche gemäss Anamnese im Bericht vom 6. Oktober 2020 nach dem Knalltrauma im Mai 2020 aufgetreten seien. Die otoskopischen und audiometrischen Befunde seien normal ausgefallen. Er, Dr. A.___, habe den Verzicht auf die Schale isolierende (wohl: schallisolierende) Massnahmen empfohlen, um das Gehör wieder an Alltagssituationen zu gewöhnen. Der Tinnitus sei damals gut kompensiert gewesen. Im Rahmen der Verlaufskontrolle im September 2020 habe der Beschwerdeführer eine deutliche Besserung der Hyperakusis bei jedoch zunehmend dekompensiertem Tinnitus angegeben. Die Diagnose von Dr. A.___ lautete auf einen Tinnitus Grad III beidseits anamnestisch nach Knalltrauma im Mai 2020 (Urk. 7/11/2). Zufolge zunehmender Dekompensation habe der Beschwerdeführer im Oktober 2020 um Überweisung in die Tinnitussprechstunde gebeten. Am 25. November 2020 habe er sich massiv psychisch dekompensiert in seiner Sprechstunde vorgestellt (Urk. 7/10/2).

4.5    Prof. Dr. med. H.___, leitender Arzt an der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des B.___, untersuchte den Beschwerdeführer auf Zuweisung von Dr. A.___ am 15. Januar 2021. Seine Diagnosen lauteten wie folgt (Urk. 7/9/1):

- Chronisch dekompensierter Tinnitus beidseits

- Zustand nach Knalltrauma im Rahmen des Militärdienstes, Mai 2020

- invalidisierende Hyperakusis

- Altersentsprechend normales peripheres Gehör beidseits

- Verdacht auf Anpassungsstörung

    In der Reintonaudiometrie habe sich im gesamten Untersuchungsbereich ein altersentsprechend normales Gehör gezeigt. Auch die Ultraschallfrequenzaudiometrie habe normale Werte mit einem maximalen Hörverlust von 15 dB bei 18 kHz beidseits ergeben. Das Ohrgeräusch habe als Ton bei 8'000 Hz im Bereich der hörbaren Schwelle lokalisiert werden können. Im Tinnitus-Handicap-Inventar habe der Beschwerdeführer einen Scorewert von 86 von maximal möglichen 100 Punkten erzielt, was einem Schweregrad 5 (sehr schwer) im Sinne eines dekompensierten Tinnitus entspreche. Der Geräuschüberempfindlichkeitsfragebogen nach Nelting und Finlayson habe einen Scorewert von 37 von maximal möglichen 45 Punkten ergeben, was einer sehr schweren, dekompensierten Hyperakusis entspreche.

    Offensichtlich liege ein Zustand nach einem Knalltrauma im Rahmen des Militärdienstes vor. Dieser habe hinsichtlich Tinnitus und Hyperakusis für den Beschwerdeführer heftige Folgen. Vor diesem Trauma sei er otologisch gesund gewesen. Seither bestünden die beschriebenen Beschwerden, wobei sowohl Tinnitus als auch Hyperakusis dekompensiert seien. Letztlich bedingten sich beide Situationen gegenseitig. Je mehr Lärm bestehe, umso lauter werde der Tinnitus und je leiser die Situation, umso mehr trete der Tinnitus in den Vordergrund. Das Knalltrauma habe glücklicherweise nicht zu einem strukturell messbaren Schaden im Bereich des Innenohres beispielsweise im Sinne einer Senke geführt. Es sei dennoch davon auszugehen, dass andere Bereiche des Hörsystems, wie etwa die synaptische Übertragung, einen entsprechenden Schaden genommen hätten. Aus somatischer Sicht bestünden keine sinnvollen Therapieansätze. An erster Stelle sehe er – wie die Kollegen der psychiatrischen Klinik (vgl. dazu: Bericht der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des B.___ vom 8. Januar 2021, Urk. 7/12/2-4) - eine kognitive Verhaltenstherapie. Die zeitliche Prognose sehe er insgesamt als günstig (Urk. 7/9/2).

    Anlässlich der Konsultation vom 12. Mai 2021 berichtete der Beschwerdeführer über eine leichte Verbesserung sowohl des Tinnitus als auch der Hyperakusis, was sich in den Befunden bei aber immer noch schwergradigen Belastungen von 78 Punkten im Tinnitus-Handicap-Inventar und 26 Punkten bei der Geräuschempfindlichkeit spiegle. Aus Kapazitätsgründen habe die Psychotherapie, welcher Prof. Dr. H.___ ein hohes Verbesserungspotential beimass, noch nicht begonnen (Urk. 7/16/2-3).

4.6    Med. pract. I.___, dipl. ärztl. Psychotherapeut, welchen der Beschwerdeführer im Mai 2021 erstmals aufsuchte (vgl. Urk. 7/16/1), stellte in seinem Bericht vom 10. Juli 2021 die Diagnose einer Anpassungsstörung (ICD-10 F44.12). Der Beschwerdeführer habe seit Juni keine Kontakte eingefordert, er werde wohl noch für Wochen bis Monate einen Bedarf an Unterstützung im Coping-Prozess haben. Er sei uneingeschränkt arbeitsfähig bis auf eine stark reduzierte Wehrfähigkeit aus psychischen Gründen. Ein anfänglicher Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung habe sich nicht erhärtet. Der diagnostizierte Tinnitus würde keine aggravierende psychische Dekompensation oder Funktionseinbussen hervorrufen (Urk. 7/18/2-4).

4.7    Gemäss Aktenbeurteilung des Versicherungsarztes Dr. C.___ vom 13. Juli 2021 ist der Zusammenhang der diagnostizierten Anpassungsstörung mit dem Ereignis vom 5. Mai 2020 zu relativieren, indes stehe diese überwiegend wahrscheinlich in einem erheblichen, teilkausalen Zusammenhang mit den Einwirkungen während der RS vom 13. Januar bis 19. Juni 2020. Der Beschwerdeführer habe sehr stark unter den militärischen Umgangsformen und Gebräuchen gelitten, welche er als unvernünftig, unlogisch und gar als Verstösse gegen Gesetze erlebt habe. Das Ereignis vom 5. Mai 2020 habe zu einer erheblichen Zunahme eines (bereits vorbestehenden) Tinnitus beidseits und zu einer Hyperakusis geführt. In jedem Fall seien aber die Folgen dieses Vorfalls psychisch stark überlagert worden (Urk. 7/21/6-7).

4.8    Versicherungsmediziner Dr. D.___ kam in seiner aktengestützten Beurteilung vom 11. März 2022 zum Schluss, es liege nach dem akustischen Ereignis vom 5. Mai 2020 im Reintonaudiogramm eine symmetrische Normakusis beidseits vor ohne Kriterien einer objektivierbaren Lärmtraumatisierung im lärmvulnerablen Frequenzbereich (C5-Senke oder Hochtonabfall). Eine traumatische Hörminderung könne somit ausgeschlossen werden. Ein posttraumatischer Tinnitus werde in der Regel nur dann anerkannt, wenn gleichzeitig eine objektivierbare traumatische Hörminderung im lärmvulnerablen Hochtonbereich vorliege, was hier nicht der Fall sei, weshalb er den Fall zur Ablehnung respektive den Fallabschluss empfehle. Bisherige Behandlungskosten könnten übernommen werden (Urk. 7/39/2-3).

4.9    Prof. Dr. H.___ plädierte in seinem Bericht vom 16. Mai 2022 für die definitive Ausmusterung des Beschwerdeführers bei fortdauernden Beschwerden. Der Beschwerdeführer befinde sich derzeit in einer Auseinandersetzung mit der Beschwerdegegnerin. Dies sei für ihn - Prof. Dr. H.___ - schwer nachvollziehbar, sei doch der zeitliche Zusammenhang zwischen dem erstmaligen Auftreten der entsprechenden Beschwerden mit dem Lärmtrauma klar dokumentiert. Auch wenn keine messbaren Veränderungen der Hörschwelle nachvollzogen werden könnten, gebe es doch durchaus verschiedene Modelle, wie Tinnitus trotzdem im höchsten Masse wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Lärmereignis gesehen werden müsse. Hierzu zählten etwa Synaptopathien oder auch nur vorübergehend vorhandene kurzfristige Veränderungen der Hörschwelle (temporary threshold shifts; Urk. 7/49/2-3).

4.10    Dr. E.___ sprach sich in seiner versicherungsmedizinischen Aktenbeurteilung vom 8. September 2023 gegen das Vorliegen einer objektivierbaren Integritätseinbusse im cochleovestibulären Bereich oder einer klinisch oder apparativ feststellbaren Einschränkung im Bereich des Gehörs aus. Die von den ORL-Kollegen beschriebene posttraumatische Hyperakusis wie auch die Tinnitusproblematik beidseits seien unklarer Ursache und könnten überwiegend wahrscheinlich nicht im ORL-Fachgebiet lokalisiert werden. Ob eine Anpassungsproblematik vorliege, könne aus ORL-fachärztlicher Sicht nicht beantwortet werden (Urk. 7/80/1-3).

5.

5.1    Unbestritten und aufgrund der vorliegenden Akten erstellt ist, dass sich der Beschwerdeführer während seiner RS am 5. Mai 2020 nach der unerwarteten Schussabgabe durch seinen Instruktor wegen Gehörschmerzen, einem leichten Pfeifen und einer Hyperakusis in die truppenärztliche Behandlung zu Dr. F.___ begab (E. 4.1). In der Folge persistierten die geklagten Beschwerden in Form des Tinnitus und der Hyperakusis in unterschiedlicher Intensität, wobei beide durch keine apparativ bildgebenden Abklärungen bestätigt werden konnten. Damit liegt neben der Hyperakusis ein sogenannt subjektiver Tinnitus vor, welcher einzig durch den Betroffenen gehört wird und die weitaus häufigste Form darstellt (vgl. BGE 138 V 248 E. 5.7.2 mit Hinweisen). Weitere fortdauernde Gehörbeschwerden sind aktenmässig nicht dokumentiert.

    Soweit die Beschwerdegegnerin in Frage stellt, ob mit dem subjektiven Tinnitus überhaupt eine Gesundheitsschädigung mit Krankheitswert vorliegt, da objektive Befunde hierfür nicht angegeben werden könnten und die Diagnose wie auch die Schwere der Störung einzig auf den Angaben des Beschwerdeführers beruhten (E. 2.5), ist Folgendes zu berücksichtigen: Die Beschwerdegegnerin haftet gemäss Art. 4 MVG für alle Schädigungen der körperlichen oder der geistigen Gesundheit des Versicherten. Ärztlich festgestellt wird der subjektive Tinnitus – wie im Leitentscheid BGE 138 V 248 E. 5.9 unter Verweis auf die medizinische Lehre dargelegt – nicht gestützt auf eine objektive Messung. Alle Untersuchungen zielen nur auf eine «Vergleichbarkeit» oder «Verdeckbarkeit» ab. Dabei sind die Kooperation des Patienten und seine volle Subjektivität im Mittelpunkt. Standardisierte Fragebögen (z.B. der Tinnitusfragebogen nach Goebel und Hiller) geben Hinweise auf den Grad des Tinnitus. Der Untersuchende ist aber darauf angewiesen, dass die Angaben des Betroffenen wahrheitsgemäss erfolgen. Es kommt immer wieder vor, dass Betroffene «übertreiben» oder «untertreiben». Die Einstufung eines Tinnitus innerhalb gebräuchlicher Raster mit drei bis vier Schweregraden erfolgt denn auch nicht aufgrund audiometrischer oder anderer Messungen, sondern nach der subjektiv empfundenen Beeinträchtigung. Dementsprechend geben die Schweregrade des Tinnitus den subjektiven Leidensdruck wieder und müssen nicht mit irgendwelchen Tinnitusparametern wie der subjektiven Lautheit oder mit audiologischen Messungen korrelieren (BGE 138 V 248 E. 5.9).

    Wie im Falle anderer, objektiv nicht ausgewiesener, insbesondere psychischer Beschwerdebilder beruht die ärztliche Diagnose eines subjektiven Tinnitus damit ganz wesentlich auf der Anamneseerhebung, der Symptomerfassung und Verhaltensbeobachtung (Urteil des Bundesgerichts 9C_362/2020 vom 21. Oktober 2020 E. 3.4 mit Hinweis). Gestützt darauf sahen sich denn auch Dr. G.___, Dr. A.___ und Prof. Dr. H.___ zur entsprechenden Tinnitus- und Hyperakusisdiagnostik durchaus in der Lage (E. 4.2, 4.4, 4.5). Zusätzlich konnte das Ohrgeräusch in der Untersuchung am 13. Januar 2021 bei Prof. Dr. H.___ als Ton bei 8‘000 Hz im Bereich der hörbaren Schwelle lokalisiert werden (Urk. 7/9/2). Die Annahme einer zu Lasten des Beschwerdeführers gehenden objektiven Beweislosigkeit (vgl. dazu: Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen MV 2017/01 vom 25. Mai 2018 E. 3.2) rechtfertigt sich angesichts der ärztlichen Diagnostik, welche von der Beschwerdegegnerin hinsichtlich des Vorliegens der Beschwerden nicht begründet in Zweifel gezogen wurde, aber auch mit Blick auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung, welche eine Leistungspflicht nicht nur der Militär-, sondern auch der Unfallversicherung bei einem subjektiven Tinnitus nicht zum vornherein ausschliesst (BGE 138 V 248; Urteile des Bundesgerichts 8C_241/2014 vom 8. Juli 2014, 8C_28/2010 vom 22. März 2010), nicht.

5.2    

5.2.1    Dass der seit der RS in variierender Intensität bestehende Tinnitus wie auch die Hyperakusis während des Dienstes in Erscheinung getreten sind und am 5. Mai 2020 (E. 4.1; fischio, hypoacusie) dienstlich gemeldet wurden, ist zufolge der Aktenlage erstellt. Dies genügt nach Gesetz und Rechtsprechung für die Haftung der Militärversicherung nach Art. 5 MVG (E. 1.2; SVR 2017 MV Nr. 1; Urteile des Bundesgerichts 8C_185/2019 vom 11. Oktober 2019 E. 6.1 mit Hinweisen, 8C_522/2016 vom 1. Dezember 2016 E. 6.1). Die Beschwerdegegnerin anerkannte mit Schreiben vom 3. Juli 2020 denn auch zunächst ihre Leistungspflicht für die Folgen des akustischen Traumas und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 7/4).

    Soweit sie nunmehr ihre Leistungspflicht grundsätzlich, wenn auch nur «für die heute vorliegenden Beschwerden» verneint, ist vorweg klarzustellen, dass bei Anwendung von Art. 5 MVG - anders als im Bereich des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG), wo abgesehen von der Einschränkung nach Art. 36 Abs. 2 UVG das Kausalitätsprinzip gilt (BGE 126 V 116 E. 3a S. 117) - mit Blick auf das hier massgebende Kontemporalitätsprinzip (E. 1.2 hievor) die nachträgliche Berufung auf ein fehlendes versichertes Ereignis (vgl. BGE 130 V 380) zwecks Durchsetzung eines folgenlosen Fallabschlusses ex nunc et pro futuro ohne Rückkommenstitel, Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund nicht in Frage kommt. Im Rahmen der Haftung nach Art. 5 MVG bleibt der Militärversicherung unter den gegebenen Umständen einzig der Sicherheitsbeweis für die Vordienstlichkeit (Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG) einerseits und die Nichtverschlimmerung bzw. Nichtbeschleunigung der Gesundheitsschädigung während des Dienstes (Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG) andererseits (Urteil des Bundesgerichts 8C_185/2019 vom 11. Oktober 2019 E. 6.2).

    Nach dem Prinzip der Kontemporalität haftet die Beschwerdegegnerin folglich, sofern sie nicht den Sicherheitsbeweis erbringt (E. 1.2).

5.2.2    Dass der Gesundheitsschaden durch das Ereignis vom 5. Mai 2020 und damit während des Dienstes verursacht wurde, lässt sich gestützt auf die Aktenlage nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausschliessen. Soweit sich die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung von Dr. D.___ vom 11. März 2022 dafür aussprach, dass die Annahme eines posttraumatischen Tinnitus in der Regel bedinge, dass gleichzeitig eine objektivierbare traumatische Hörminderung im lärmvulnerablen Hochtonbereich vorliege (E. 2.1 und 4.8), vermag sie hierfür keine medizinisch-wissenschaftlichen Belege vorzulegen und erbringt sie damit nicht den Beweis, dass die Schädigung sicher nicht während des Dienstes durch das Ereignis vom 5. Mai 2020 verursacht wurde, zumal nach dem Willen des Gesetzgebers jeder Zweifel in Bezug auf die Erfüllung des Sicherheitsbeweises der versicherten Person zugutekommen soll (Urteil des Bundesgerichts 8C_185/2019 vom 11. Oktober 2019 E. 6.2).

5.2.3    Eine Vordienstlichkeit des Tinnitus wie auch der Hyperakusis wird von der Beschwerdegegnerin nicht behauptet, was Bestätigung in den Akten findet, fiel doch die Audiometrie anlässlich der Rekrutierung unauffällig aus und verneinte der Beschwerdeführer das Vorliegen von Ohrkrankheiten (Urk. 7/31/4 und Urk. 7/30/2). Soweit im Bericht von med. pract. I.___ vom 10. Juli 2021 anamnestisch ein erstmaliges Auftreten des Tinnitus Mitte Januar 2020 – mithin ebenfalls während der RS - angeführt wurde (Urk. 7/18/3), wird dies vom Beschwerdeführer als Fehldokumentation bestritten (Urk. 11 S. 4) und findet sich in der übrigen Aktenlage kein Hinweis auf einen vor dem Ereignis vom 5. Mai 2020 aufgetretenen Tinnitus. Ob der Tinnitus wie auch die Hyperakusis durch die psychischen Belastungen während der RS verstärkt wurden, ist unter dem Blickwinkel des Sicherheitsbeweises insofern ohne Belang, als selbst Dr. C.___ von einer erheblichen Verschlechterung des - gemäss seiner nicht zu bestätigenden Beurteilung bereits vorbestehenden - Tinnitus und der Hyperakusis durch das Ereignis vom 5. Mai 2020 ausging, dieses mithin zumindest als mitursächlich erachtete und auch die diagnostizierte Anpassungsstörung in einen erheblichen teilkausalen Zusammenhang mit den Einwirkungen während der RS stellte (E. 4.7). Der Sicherheitsbeweis gilt aber erst als geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine Einwirkung verschlimmernder Faktoren während des Dienstes praktisch ausgeschlossen ist (BGE 111 V 141 E. 4; SVR 2017 MV Nr. 1 S. 1; Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom 1. Dezember 2016 E. 5).

5.2.4    Die Beschwerdegegnerin begründete die Verneinung ihrer Haftung denn auch nicht mit einer vordienstlichen Gesundheitsschädigung, sondern stellte sich auf den Standpunkt, ihre Leistungspflicht sei im Falle eines subjektiven Tinnitus wie auch einer nicht objektivierbaren Hyperakusis auch im Anwendungsbereich von Art. 5 MVG einer Adäquanzprüfung zu unterziehen (E. 2.1), ein Sicherheitsbeweis im eigentlichen Sinne sei mithin bei fehlender Adäquanz erlässlich.

5.2.5    Dabei blendet sie aus, dass der Unterschied zwischen den Haftungsvoraussetzungen nach Art. 5 und 6 MVG darin besteht, dass im ersten Fall der Kausalzusammenhang zwischen der Gesundheitsschädigung und den Einwirkungen während des Dienstes vermutet wird und diese Vermutung nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im zweiten Fall das Vorliegen kausaler Folgen von dienstlicher Gesundheitsschädigung mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein muss (E. 1.2, 1.4).

5.2.6    Dass das Bundesgericht von dieser konstanten Rechtsprechung abweichen und bezüglich einer einzelnen Diagnose – derjenigen des subjektiven Tinnitus – von der Vermutung des adäquaten Kausalzusammenhangs im Anwendungsbereich von Art. 5 MVG absehen will, lässt sich der von der Beschwerdegegnerin angeführten höchstrichterlichen Rechtsprechung (Urk. 2 S. 5 f.) nicht entnehmen. Vielmehr beschlagen diese Urteile Leistungsansprüche nach UVG (so insbesondere der Leitentscheid BGE 138 V 248) oder solche im Anwendungsbereich von Art. 6 MVG. Soweit die Beschwerdegegnerin zur Begründung ihrer Leistungsverweigerung das bundesgerichtliche Urteil 8C_241/2014 vom 8. Juli 2014 anruft, lässt sich daraus nichts Abweichendes entnehmen, wird doch in E. 4.1 explizit der Zusammenhang zwischen der Leistungsprüfung gemäss Art. 6 MVG und der Adäquanzprüfung dargelegt. Sodann nahm das Bundesgericht in E. 4.2 dieses Urteils auch zum Einwand des Beschwerdeführers Stellung, wonach es sich bei seinem subjektiven Tinnitus nicht um eine Spätfolge oder einen Rückfall handle, und verwarf diesen unter Hinweis darauf, dass der Versicherte während rund 30 Jahren keine Leistungen beansprucht habe, weshalb der Fall rechtlich als abgeschlossen gegolten habe. Wäre es im Falle eines subjektiven Tinnitus von der generellen Zulässigkeit respektive Notwendigkeit einer Adäquanzprüfung auch im Anwendungsbereich von Art. 5 MVG ausgegangen, wäre eine Auseinandersetzung mit dem Einwand des Beschwerdeführers betreffend Rückfall/Spätfolge erlässlich gewesen, nachdem das Bundesgericht die massgeblichen Adäquanzkriterien bereits allesamt verneint hatte (E. 4.2 erster Absatz). Insoweit die Beschwerdegegnerin aus diesem Urteil ablesen will, dass der subjektive Tinnitus generell einer speziellen Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs unterworfen ist (in diesem Sinne in den Raum gestellt von: Pribnow/Möri, Adäquanz im Gefechtsstand – Tinnitus nach Knalltrauma und anderen Unfällen, in: HAVE 2015 S. 48; vgl. auch: Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen MV 2017/1 vom 25. Mai 2018 E. 3.3), überzeugt dies nicht. Auch dem bundesgerichtlichen Urteil 8C_96/2015 vom 19. Mai 2015 lag bezüglich der Beurteilung des Tinnitus eine Spätfolge zugrunde (vgl. dazu: Sachverhalt sowie Urteil des Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich MV.2012.00008 vom 15. Dezember 2014 E. 4.1 und 4.2).

    Sodann folgt aus dem bundesgerichtlichen Urteil 8C_185/2019 vom 11. Oktober 2019 nichts Abweichendes, sondern wurde darin im Zusammenhang mit während des Dienstes aufgetretenen psychischen Beschwerden explizit auf den Unterschied zwischen den Haftungsvoraussetzungen von Art. 5 und 6 MVG und die Vermutung des adäquaten Kausalzusammenhangs im Anwendungsbereich von Art. 5 MVG hingewiesen (E. 5.1 und E. 5.2).

    Dass es dem subjektiven Tinnitus wie anderen nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerdebildern an (nachweisbarer) Organizität fehlt und dessen Diagnose im Regelfall ganz wesentlich auf den Angaben der versicherten Person beruht, lässt demzufolge die Vermutung der Adäquanz bei der Haftung gemäss Art. 5 MVG nicht entfallen. Folgte man der Rechtsauffassung der Beschwerdegegnerin, hätte dies im Ergebnis zur Folge, dass im Falle eines subjektiven Tinnitus nach einem Knalltrauma, welches weder ein Schleudertrauma noch ein Schädelhirntrauma oder eine sonstige objektivierbare Verletzung verursacht hat, eine Haftung der Militärversicherung nicht nur im Falle einer Spätfolge oder eines Rückfalls (Art. 6 MVG), sondern auch bei unmittelbar nach dem Trauma aufgetretenen und fortbestehenden Beschwerden regelhaft entfiele, da die Adäquanzprüfung nach BGE 115 V 133 alleine die - gerade nicht vorhandenen - physischen Folgen berücksichtigt. Eine derartige Schlechterstellung von versicherten Personen mit einem subjektiven Tinnitus gegenüber anderen Versicherten mit nicht objektivierbaren respektive insbesondere psychischen Beschwerden, welche im Dienst aufgetreten sind und für welche eine Haftungsbefreiung im Rahmen von Art. 5 MVG den Sicherheitsbeweis nach Art. 5 Abs. 2 MVG bedingt, lässt sich nicht alleine mit den Besonderheiten des Beschwerdebildes respektive den Schwierigkeiten in der Beurteilung desselben rechtfertigen.

    Den Sicherheitsbeweis nach Art. 5 Abs. 2 MVG hat die Beschwerdegegnerin nicht geleistet. Eine Leistungskürzung nach Art. 64 MVG wurde von ihr nicht thematisiert. Anlass zu diesbezüglichen Weiterungen besteht nicht, nachdem eine vordienstliche Gesundheitsschädigung nicht dokumentiert und behauptet ist und eine nichtdienstliche Schadensursache ebenfalls nicht zur Diskussion steht. Folglich hat die Beschwerdegegnerin ihre Haftung für die Gehörbeschwerden und den beidseitigen Tinnitus sowie die Hyperakusis im Nachgang zum Knalltrauma vom 5. Mai 2020 zu Unrecht abgelehnt.

    Sie ist dementsprechend für die beantragten (nicht näher konkretisierten) Behandlungskosten derselben leistungspflichtig, soweit diese dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 25 Abs. 1 MVG entsprechen. Die Beschwerde ist mit dieser Feststellung gutzuheissen.

6.    Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung, welche in Anwendung von § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) auf Fr. 3‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWST) festzulegen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Suva, Abteilung Militärversicherung, vom 7. Dezember 2023 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der gesetzmässigen Behandlungskosten des nach dem Ereignis vom 5. Mai 2020 aufgetretenen und fortdauernden subjektiven Tinnitus und der Hyperakusis hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 3’700.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Monika Gattiker

- Suva, Abteilung Militärversicherung

- Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher