UV.2002.00061
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretär Gasser
Urteil vom 29. Juli 2003
in Sachen
D.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Stampfenbachstrasse 42, Postfach 636, 8035 Zürich
Sachverhalt:
1. D.___, geboren 1955, war über den Arbeitgeber bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen Unfälle obligatorisch versichert, als er am 12. Januar 2000 beim Volleyballspiel nach einem Smash-Ball in Rückenlage geriet und bei der Landung einen Zwick im Rücken verspürte (Urk. 3/3). Wegen der anhaltenden Schmerzen begab er sich am 19. Januar 2000 zu Dr. med. A.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, in Behandlung (Urk. 3/3, 11/M1). Die Winterthur erbrachte bis Ende August 2000 die gesetzlichen Leistungen aus der Unfallversicherung (Urk. 1, 10/5). Ab September 2000 traf sie Abklärungen hinsichtlich des Ereignisses vom 12. Januar 2000 (Urk. 10/2 - 10/5) und hatte deswegen die Leistungen vorab eingestellt. Die Winterthur führte am 14. September 2000 mit dem Versicherten ein Gespräch (Bericht vom 18. September 2000, Urk. 10/2), und sie liess sich über den Verlauf der medizinischen Behandlungen, die bei Dr. B.___, Chiropraktor SCG/ECU, Dr. A.___, in der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist, bei Dr. med. C.___ und beim Rheumatologen Dr. med. E.___ stattfanden, orientieren (Urk. 11/M1-M7, 11/M13, 11/M14).
Mit Verfügung vom 18. Mai 2001 teilte die Winterthur dem Versicherten mit, dass ihrerseits keine Leistungspflicht bestehe, da weder ein Unfallereignis noch eine unfallähnliche Körperschädigung vorliege (Urk. 3/4). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/12) wies die Winterthur mit Einspracheentscheid vom 30. Januar 2002 ab (Urk. 2).
2. Dagegen liess D.___, vertreten durch Rechtsanwalt Aliotta, mit folgenden Anträgen am 30. April 2002 Beschwerde erheben (Urk. 1):
"1. Es sei der Einspracheentscheid vom 30. Januar 2002 aufzuheben und es sei festzustellen, dass das Ereignis vom 12. Januar 2000 als Unfall, allenfalls als unfallähnliche Körperschädigung zu qualifizieren ist.
2. Es seien dementsprechend dem Beschwerdeführer weiterhin die ihm zustehenden gesetzlichen Versicherungsleistungen (Taggelder und Heilungskosten) zuzusprechen."
In der Beschwerdeantwort vom 30. August 2002 (Urk. 9) liess die Winterthur, vertreten durch Rechtsanwalt Schleifer, den Antrag stellen, es sei die Beschwerde abzuweisen (Urk. 9). In der Replik (Urk. 16) beziehungsweise Duplik (Urk. 21) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Gericht schloss am 19. November 2002 den Schriftenwechsel (Urk. 22).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2.
2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt nach Art. 9 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper.
Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ob dies zutrifft, beurteilt sich im Einzelfall, wobei grundsätzlich nur die objektiven Verumständungen in Betracht fallen (BGE 122 V 233 Erw. 1, 121 V 38 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
2.2 Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG kann der Bundesrat Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherungen einbeziehen. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 UVV Gebrauch gemacht und folgende, abschliessend aufgeführte Körperschädigungen, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt:
a. Knochenbrüche;
b. Verrenkungen;
c. Meniskusrisse;
d. Muskelrisse;
e. Muskelzerrungen;
f. Sehnenrisse;
g. Bandläsionen;
h. Trommelfellverletzungen.
3. Die Beschwerdegegnerin führt aus, dass der geschilderte Bewegungsablauf beim Volleyballspiel keine eigentliche Programmwidrigkeit darstelle, sondern in den Bereich der gewöhnlichen Bandbreite der Bewegungsmuster dieses Sports falle. Ebenso verneint sie aufgrund der Diagnose das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperverletzung (Urk. 2, 9).
Dem widerspricht der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers und stellt sich auf den Standpunkt, dass die Landung in überstreckter Rückenlage für den Versicherten als geübten Volleyballspieler an sich ungewöhnlich sei. Mit der nachträglichen Verneinung des Vorliegens eines Unfalls oder einer unfallähnlichen Körperverletzung berufe sich die Winterthur auf die qualifizierte Unrichtigkeit der bisher ausbezahlten Taggelder. Die Voraussetzungen der prozessualen Revision oder der Wiedererwägung seien aber hier nicht gegeben, weshalb es der Versicherung verwehrt sei, auf ihre ursprüngliche Anerkennung des Ereignisses als Unfall zurückzukommen (Urk. 1).
Strittig und zu prüfen ist, ob das Ereignis vom 12. Januar 2000 ein Unfall im Rechtssinne darstellt, oder ob der Versicherte sich beim Smash-Ball Verletzungen zugezogen hat, die der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 UVV auch ohne Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors der Leistungspflicht des Unfallversicherers unterstellt.
4.
4.1 Nachdem die Winterthur zunächst die Voraussetzung für die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen als gegeben erachtet hatte, stellte sie, als im Laufe der Leistungsausrichtung Zweifel aufkamen, ab Ende August 2000 ihre Zahlungen an den Versicherten ein (Urk. 1, 10/5) und liess den Fall weiter abklären (Urk. 10/3, 10/2). In der Folge beurteilte die Winterthur den Sachverhalt anders und hielt dafür, dass das Ereignis vom 12. Januar 2000 keinen Unfall darstelle und auch keine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV hervorgerufen habe, und verfügte, dass der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung habe (Urk. 3/4). Diesem Entscheid liegt formell eine Wiedererwägung der - durch Vergütung von Heilungskosten und Ausrichtung von Taggeldern bis Ende August 2000 - faktisch erfolgten Anerkennung der Leistungspflicht zugrunde. Es ist daher insbesondere abzuklären, ob die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung der durch faktisches Verwaltungshandeln erfolgten Anerkennung des Versicherungsfalles als solchem erfüllt sind oder nicht (RKUV 1998 Nr. U 308 S. 455 Erw. 3a).
4.2 Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Die für die Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen massgebenden Voraussetzungen finden ebenfalls Anwendung im Zusammenhang mit faktischem Verwaltungshandeln, so auch wenn Leistungen formlos verfügt worden sind (BGE 129 V 111 Erw. 1.2.1, 126 V 400 Erw. 2a, Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 27. Juni 2001 in Sachen K., C 39/01 Erw. 1).
Eine zweifellose Unrichtigkeit liegt nicht nur vor, wenn die in Wiedererwägung zu ziehende Verfügung aufgrund falscher oder unzutreffender Rechtsregeln erlassen wurde, sondern auch, wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden, wobei eine gesetzwidrige Leistungszusprechung regelmässig als zweifellos unrichtig gilt (BGE 103 V 128, ARV 1996/97 Nr. 28 S. 158 Erw. 3c). Ebenso sind unrichtige Feststellungen im Sinne der Würdigung des Sachverhalts hierbei einzuschliessen. Bei der Beurteilung ist dabei vom Rechtszustand auszugehen, wie er im Zeitpunkt des Verfügungserlasses, beziehungsweise wie er zur Zeit der Ausrichtung der zurückzufordernden Leistungen bestanden hat.
4.3
4.3.1 Der Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung setzt ein Unfallereignis oder eine unfallähnliche Körperschädigung voraus (Art. 6 Abs. 1 und 2 UVG und Art. 9 UVV). Ersteres ist insbesondere mit einer ungewöhnlichen Einwirkung auf den Körper verbunden (Art. 9 Abs. 1 UVV), letztere setzt primär eine Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV voraus. Für die Beurteilung der Frage der zweifellosen Unrichtigkeit ist entscheidend, ob ein Unfallereignis oder eine unfallähnliche Körperschädigung klar verneint werden können.
4.3.2 Die Sachverhaltsdarstellungen der Parteien stimmen in den wesentlichen Punkten weitgehend überein, so dass in tatsächlicher Hinsicht davon auszugehen ist, dass der Versicherte bei einem Smash-Ball in eine gestreckte Rückenlage geriet und bei der Landung auf beiden Füssen einen Zwick im gestreckten Rücken im Bereich der Lenden verspürte, anschliessend fiel er nach vorne auf die Knie (Urk. 1 S. 5 f., 10/2, 11/M1).
Ob sich der Versicherte im Anschluss an die Landung auf den Füssen wegen der Schmerzen "kontrolliert" nach vorne fallen liess, wie die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid dartut (Urk. 2 S. 3) oder ob der Versicherte wegen der Schmerzen gleichsam in einer Bewegung einfach nach vorne auf die Knie gefallen ist, wie durch den Rechtsvertreter in nochmaliger Betonung der Unkontrolliertheit des Bewegungsablaufs korrigierend eingewendet wird (Urk. 1), ist im Ergebnis nicht massgebend. Unklar wäre allenfalls in der Darstellung des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers, wie es bei einer Landung in gestreckter Rückenlage zu einem anschliessenden Sturz noch vorne kommen kann - wenn nicht durch ein anschliessendes Fallenlassen auf die Knie.
4.3.3 Während sodann der erstbehandelnde Arzt Dr. A.___ noch keine genaue Diagnose für die beklagten Rückenschmerzen, die in die Oberschenkel ausstrahlten, stellen konnte (Urk. 11/M1), führten die weiterbehandelnden Ärzte der Klinik Balgrist und Dr. B.___, die Beschwerden auf ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom zurück (Urk. 11/M3, 11/M5). Dr. E.___ stellte am 23. September 2000 die Diagnose einer posttraumatischen Lumbosacralgie mit myofaszialer Genese, wobei er aufgrund der Anamnese von einem Überstrecktrauma ausging (Urk. 17/2).
Zwar kann der diagnostizierte Kreuzbeinschmerz auf einen muskulären Ursprung zurückgeführt werden, doch wurde von Dr. E.___ weder ein Muskelriss noch eine Muskelzerrung diagnostiziert. Aufgrund der Sachverhaltsschilderung lässt sich zwar auf eine Überstreckung schliessen, woraus jedoch noch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Muskelzerrung geschlossen werden kann. Diese hätte sich wohl auch als selbständige Diagnose in den Untersuchungen nachweisen lassen müssen, was jedoch von keinem Arzt festgestellt wurde.
Eine Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV lässt sich daher klar verneinen. Eine diesbezügliche Leistungspflicht der Versicherung bestand somit zu keinem Zeitpunkt.
4.3.4 Wie erstellt wurde, verspürte der Beschwerdeführer nach dem Smash-Ball nach der Landung auf die Füsse in Rückenlage einen Zwick im Rücken (Urk. 3/3).
Das für den Unfallbegriff wesentliche Merkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors kann nach Lehre und Praxis auch in einer unkoordinierten Bewegung bestehen. Der ungewöhnliche äussere Faktor liegt in solchen Fällen darin, dass die körperliche Bewegung durch etwas „Programmwidriges“ gestört wird, was beispielsweise dann zutrifft, wenn eine versicherte Person stolpert, ausgleitet oder an einem Gegenstand anstösst oder wenn sie, um ein Ausgleiten zu verhindern, eine reflexartige Abwehrhaltung ausführt oder auszuführen versucht (vgl. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1989, S. 176 f.). Wo sich die Schädigung, wie hier, auf das Körperinnere beschränkt und sie erfahrungsgemäss auch als alleinige Folge von Krankheiten, namentlich von degenerativen Veränderungen eines Körperteils innerhalb eines durchaus normalen Geschehensablaufs auftreten kann, muss die unkoordinierte Bewegung als unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders sinnfälligen Umständen gesetzt worden sein (RKUV 1999 Nr. U 345 S. 422 Erw. 2b mit Hinweisen).
Daran fehlt es insoweit, als es gemäss der Schilderung des Versicherten beim Smash-Ball zu keiner Interaktion mit einem Mit- oder Gegenspieler gekommen ist, und er bei der Landung unbestrittenermassen weder stolperte, ausglitt noch stürzte, sondern vorerst mit beiden Füssen landete und erst im Anschluss daran nach vorn auf die Knie fiel. Auch wenn der Versicherte beim Smash-Ball in eine Rückenlage geraten ist, kann nicht jede geringfügige Abweichung vom optimalen Bewegungsablauf einen Unfall im Rechtssinne begründen. Die unkontrollierte Landung in gestreckter Rückenlage vermag das Kriterium eines ungewöhnlichen äusseren Faktors für sich allein nicht zu erfüllen, zumal beim Volleyballspiel die Konzentration vor allem auf den Ball sowie die Abgabe des Smash-Balls und weniger auf die anschliessende Landung gerichtet ist. Wird der Ball beim Smash durch den angreifenden Spieler nicht in idealer Position vor, sondern zu nahe am Körper angenommen bzw. geschlagen, kommt es dabei unweigerlich zu einer mehr oder minderen Rückenlage des Körpers. Es handelt sich daher um einen in der betreffenden Sportart durchaus üblichen Umstand (vgl. Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen SWICA vom 21. September 2001, U 134/00 Erw. 3b).
Beim Ereignis vom 12. Januar 2000 handelte es sich somit nicht um einen Unfall im Rechtssinne, weshalb eine Leistungspflicht der Versicherung von Anfang an nicht gegeben war.
4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin bei ihrer ursprünglich vorbehaltlosen Ausrichtung von Versicherungsleistungen in ihrer Sachverhaltswürdigung fälschlicherweise auf ein Unfallereignis abstellte und daher ihren ursprünglichen Entscheid berechtigt in Wiedererwägung zog und ihre Leistungspflicht aus der obligatorischen Unfallversicherung zu Recht ablehnte.
Die Beschwerde ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Massimo Aliotta
- Fürsprecher René W. Schleifer
- Bundesamt für Sozialversicherung
- ÖKK Öffentliche Krankenkasse, Lagerhausstr. 5, 8400 Winterthur
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).