UV.2002.00127
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller
Gerichtssekretärin Condamin
Urteil vom 28. März 2003
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Allianz Versicherung (Schweiz) AG
Badenerstrasse 694, Postfach, 8048 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die 1950 geborene A.___ arbeitete als kaufmännische Angestellte bei der G.___ SA und war bei den ELVIA-Versicherungen im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert. Am 13. März 2001 erlitt sie infolge eines Misstritts beim Verlassen der Wohnung eine Distorsion des linken Knies, und es traten Schmerzen und eine Schwellung auf (Urk. 6/1, 6/10, 6/15). Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, Unfall- und Sportchirurgie, diagnostizierte eine traumatisierte Pangonarthrose links und bescheinigte der Versicherten bis am 27. März 2001 eine volle, danach bis Ende April 2001 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 6/3, 6/7-8, 6/10). Nachdem A.___ am 18. Juni 2001 erneut 100%ig arbeitsunfähig geworden war, erfolgte am 27. Juni 2001 in der Klinik C.___, eine Arthroskopie des linken Kniegelenks. Ab 1. August 2001 bestand wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/14, 6/18).
Nach Beizug einer Stellungnahme des beratenden Arztes Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie (Urk. 6/20), informierte die ELVIA die Versicherte mit Schreiben vom 31. August 2001, dass die Leistungen infolge Erreichens des Vorzustandes eingestellt würden (Urk. 6/21). Nach Beizug weiterer medizinischer Unterlagen (Urk. 6/23-24) bestätigte sie mit Verfügung vom 5. Dezember 2001 die per Ende August 2001 erfolgte Leistungseinstellung (Urk. 6/25). Dagegen erhob der Krankenversicherer, die SWICA Gesundheitsorganisation, am 21. Dezember 2001 Einsprache (Urk. 6/27). Diese wurde von der Rechtsnachfolgerin der ELVIA, der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Allianz Suisse, vgl. Urk. 6/30), mit Einspracheentscheid vom 10. Juli 2002 abgewiesen.
2. Die SWICA Gesundheitsorganisation erhob gegen diesen Einspracheentscheid am 5. September 2002 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, dieser sei aufzuheben und die Allianz Suisse sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Mit Verfügung vom 9. September 2002 (Urk. 3) wurde die Allianz Suisse zur Beschwerdeantwort aufgefordert und der Versicherten A.___ Frist zum Prozessbeitritt angesetzt. A.___ liess diese unbenutzt verstreichen. Die Allianz Suisse schloss mit Eingabe vom 9. Oktober 2002 (Urk. 5) auf Beschwerdeabweisung. Nachdem die SWICA auf die Erstattung einer Replik verzichtet hatte (Urk. 8, 9), wurde der Schriftenwechsel am 26. November 2002 geschlossen (Urk. 10).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Strittig ist, ob die Allianz Suisse nach Ende August 2001 für die Beschwerden des linken Knies weiterhin Leistungen zu erbringen hat. Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 und somit vor dem Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2.
2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
2.3 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
3.
3.1 Aufgrund des MRI des linken Knies vom 14. März 2000, das auf allen Sequenzen ausgeprägte Bewegungsartefakte aufwies, schloss Dr. med. E.___ am ehesten auf eine traumatisierte Gonarthrose, eine Chondropathia patellae und einen deutlichen Gelenkserguss. Eine eindeutige Meniskusruptur konnte er nicht feststellen, und die Ligamente waren intakt (Urk. 6/3).
Anlässlich der Arthroskopie vom 27. Juni 2001, bei der am medialen Femurkondylus zur Entfernung der sich ablösenden Knorpelschuppen ein Débridement vorgenommen wurde, diagnostizierte der operierende Arzt Dr. B.___ einen schweren, II-III-gradigen, traumatischen Knorpelschaden am medialen Femurkondylus links und einen Status nach Gastric-Banding (Urk. 6/14). Gemäss Operationsbericht fanden sich im medialen Kompartiment ein grossflächiger, zweitgradiger, zentral eventuell drittgradiger Knorpelschaden am medialen Femurkondylus mit sich ablösenden gesunden Knorpelschuppen in der Randzone. Der Meniskus, das vordere und hintere interkondyläre Kreuzband, die tibiale Knorpeldecken und der Knorpel am medialen Femurkondylus waren unauffällig. Auch im lateralen Kompartiment waren die Knorpeldecken absolut unauffällig, und der laterale Meniskus war intakt ohne jegliche Abnützungszeichen. Im Femoropatellargelenk diagnostizierte Dr. B.___ eine retropatelläre Chondropathie Grad I an der medialen Facette. Ansonsten war dieses unauffällig. Dem Operationsbericht ist überdies zu entnehmen, dass die Situation auf Grund der Gewichtsproblematik und des auf der Gegenseite bestehenden Status nach Poliomyelitis schwierig sei. Der isolierte Knorpelschaden werfe die Frage nach einer Mosaikplastik auf. Doch würde eine weitere Knieoperation eine drastische Gewichtsreduktion voraussetzen (Urk. 6/14).
Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. F.___ stellte im Zeugnis vom 1. Juli 2001 die Diagnose traumatisierte Gonarthrose links und bezeichnete eine radiologisch feststellbare beginnende Gonarthrose links als unfallfremd (Urk. 6/15). Demgegenüber liess Dr. B.___ im Zwischenbericht vom 11. Juli 2001 (Urk. 6/16) die Frage, ob unfallfremde Faktoren im Heilungsverlauf mitspielten, offen. Seine Diagnose lautete: Schwerer II-III-gradiger Knorpelschaden links, und er hielt fest, dass als bleibender Nachteil eine Arthrose zu erwarten sei (Urk. 6/16).
Der beratende Arzt der Allianz Suisse, Dr. D.___, wies in seiner Beurteilung vom 21. August 2001 (Urk. 6/20) darauf hin, dass nicht auf die Ergebnisse der MRI-Untersuchung, sondern auf die bei der Arthroskopie erhobenen Befunde abzustellen sei. Er hielt einen Zusammenhang zwischen der Gesundheitsschädigung und dem Unfall vom 13. März 2001 für möglich, namentlich sei es möglich, dass die von Dr. B.___ beschriebene flake fracture am medialen Femurkondylus durch den Misstritt entstanden sei. Auf die Frage, ob unfallfremde Faktoren eine Rolle spielten, erklärte Dr. D.___, dass die Chondropathie der Patella und im patellären Gleitlager sicher vorbestehend sei. Es sei bekannt, dass vornehmlich übergewichtige Personen zu Knorpelverschleiss neigten. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt, spätestens sechs Monate nach dem Unfall könne man aber "das Erreichen des status quo ante respektive quo sine etablieren". Abschliessend gab Dr. D.___ der Beschwerdegegnerin den Rat, die Kosten der Operation zu übernehmen. Diese habe der Wahrheitsfindung gedient, da man allein aufgrund der MR-Untersuchung und ohne den versierten Arthroskopiker Dr. B.___ noch lange im Dunkeln geblieben wäre.
Auf die von Dr. B.___ im Bericht vom 23. Oktober 2001 (Urk. 6/23) vertretene Auffassung, der Unfall vom 13. März 2001 habe bei einer vorbestehenden Knorpelveränderungen im Sinne einer Gonarthrose zu einer wesentlichen Verschlimmerung des Zustandsbildes geführt, indem nun ein schwerer traumatischer Knorpelschaden am medialen Femurkondylus links beziehungsweise eine mittelschwere bis schwere posttraumatische Gonarthrose vorliege und der Status quo ante nicht mehr erreicht werden könne, erklärte Dr. D.___ am 13. November 2001 (Urk. 6/24):
"Es besteht kein Zweifel, dass bereits vor dem Unfall eine Arthrose in diesem linken Knie bestand, die aber offenbar klinisch stumm war.
Allein dieser Misstritt ohne Sturz hat bei dieser offenbar übergewichtigen Frau dieses Gleichgewicht im linken Knie zu Ungunsten der schlummernden Arthrose dekompensieren lassen.
Der Operateur hat denn eine Arthrose "operiert" und die sich ablösenden Knorpelteile am Rande eines "grossflächigen, zweitgradig, zentral ev. drittgradigen Knorpelschadens" am medialen Femurkondylus mit dem Shaver weggenommen.
Hätte kein Defekt bestanden (bis auf den Knochen = drittgradig), dann wäre es auch nicht zu dieser Ablösung der Randbezirke gekommen.
Wir sind nun im Ermessensspielraum, ob das richtungsweisend oder vorübergehend sei. Ich neige erneut dazu, es sei beim ganzen praetraumatischen Verlauf beinahe schicksalshaft zur Destruktion des Knorpels gekommen, wie wir das bei übergewichtigen Patienten immer sehen. Es gibt auch keine Beweise, dass eben diese sich ablösenden Knorpelschuppen am Rande des "grossflächigen Defektes" nicht bei diesem Misstritt "passierten", sondern dann gelitten haben und einen Erguss im Knie produzierten.
Und noch einmal: es ist ein mehr als nur bagatelläres Ereignis!"
3.2 Dr. D.___s Ausführungen, wonach sich die beträchtlichen Folgen des Fehltritts vom 13. März 2001 in erster Linie mit dem von den behandelnden Ärzten, namentlich von Dr. B.___, bescheinigten Vorzustand im linken Kniegelenk erklären und die allenfalls durch den Unfall bewirkte Ablösung der Randbezirke des medialen Femurkondylus ohne die massiven, teilweise drittgradigen Knorpelschäden nicht denkbar sei, leuchten ein, zumal keine Hinweise dafür vorhanden sind, dass es sich beim Unfall um mehr als einen blossen Misstritt gehandelt hätte und es beispielsweise zu einem Sturz aufs Knie gekommen wäre.
Bei dieser Sachlage vermag Dr. D.___s Schlussfolgerung, dass nach der operativen Entfernung der Knorpelteile, zu deren Ablösung es seiner Meinung nach möglicherweise durch den Misstritt gekommen war und die offenbar in erster Linie für die Beschwerden verantwortlich gewesen waren, der status quo wiederhergestellt war, ohne weiteres zu überzeugen. Der beratende Arzt hat denn auch seine Beurteilung in Kenntnis der vorhandenen medizinischen Akten, namentlich der MRI- und Arthroskopiebefunde, abgegeben. Dass er die Versicherte nicht persönlich untersuchte, lässt seine Schlussfolgerungen nicht weniger überzeugend erscheinen, ist doch die Beantwortung der Frage nach einer vorübergehenden oder einer richtunggebenden Verschlimmerung beziehungsweise nach dem Zeitpunkt des Erreichens des status quo in erster Linie theoretischer Art. Bei Dr. D.___s Beurteilungen ging es denn auch nicht um die Klärung des Sachverhaltes, sondern um die Würdigung feststehender beziehungsweise aktenmässig ausgewiesener Tatsachen, weshalb auch kein Anlass bestand, seine Berichte der Versicherten zur Stellungnahme zu unterbreiten (vgl. SVR-Rechtsprechung 3/2000 UV Nr. 5, RKUV 1998 U 309 S. 457 ff.).
Soweit sich die Beschwerdeführerin auf die Äusserungen von Dr. B.___ beruft (Urk. S. 5 f.), so vermögen diese Dr. D.___s Beurteilung nicht in Zweifel zu ziehen. Auch geben sie keinen Anlass zu weiteren Abklärungen. Dr. B.___ begründete nämlich seine in der Stellungnahme vom 23. Oktober 2001 (Urk. 6/23) enthaltene Aussage, der Unfall habe zu einer wesentlichen Verschlimmerung der vorbestehenden Gonarthrose geführt, nicht näher. Ferner enthielt er sich einer Stellungnahme zur entscheidenden Frage nach dem Erreichen des status quo sine. Dass er sich hinsichtlich der unfallbedingten Verschlimmerung mit der Feststellung begnügte, der status quo ante könne nicht mehr erreicht werden, und seine fehlende Antwort auf die Frage nach unfallfremden Faktoren im Zwischenbericht vom 11. Juli 2001 (Urk. 6/16) erwecken den Eindruck, Dr. B.___ habe sich bei der Beantwortung der ihm von Dr. D.___ unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 6/17, 6/20 S. 1) zu Gunsten seiner Patientin eine gewisse Zurückhaltung auferlegt (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).
3.3 Demnach kann als überwiegend wahrscheinlich angenommen werden, dass der status quo sine nach dem Ausheilen der Operationsfolgen und der Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt war. Die per Ende August 2001 verfügte Leistungseinstellung ist daher nicht zu beanstanden.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- SWICA Krankenversicherung AG
- Allianz Versicherung (Schweiz) AG
- A.___
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).