UV.2002.00189
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Fehr
Urteil vom 13. Februar 2004
in Sachen
M.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kurt Meier
Langstrasse 4, 8004 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer
Kaufmann Rüedi & Partner
Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1. M.___, geboren 1959, war seit 1994 bei der R.___ AG als Triebwagenführer beschäftigt und erlitt am 5. August 1998 einen Fahrradunfall (Urk. 9/1).
Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) stellte die von ihr in der Folge erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 16. Juli 2002 per 30. Juni 2002 ein und verneinte darüber hinausgehende Leistungsansprüche (Urk. 9/84 = Urk. 3/4). Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kurt Meier, Zürich, am 19. Juli 2002 Einsprache (Urk. 9/87 = Urk. 3/5), welche die SUVA am 20. September 2002 abwies (Urk. 9/92 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 20. September 2002 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Meier, am 20. Dezember 2002 Beschwerde und beantragte, es seien ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventuell sei er hinsichtlich der Unfallkausalität seiner Invalidität zusätzlich zu begutachten (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2).
Mit Beschwerdeantwort vom 5. März 2003 beantragte die SUVA, vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer, Luzern, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).
Am 12. März 2003 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11).
Am 14. März 2003 (Urk. 12) reichte der Versicherte, wie in der Beschwerde in Aussicht gestellt (Urk. 1 S. 22), ein von ihm veranlasstes Gutachten vom 4. März 2003 (Urk. 13/1) ein, wozu die SUVA am 7. April 2003 Stellung nahm (Urk. 16). Die Ersteller eines früheren Gutachtens nahmen dazu am 2. Dezember 2003 Stellung (Urk. 19), wozu sich die Parteien am 23. Dezember 2003 (Urk. 23) und am 30. Januar (Urk. 25-26) und 9. Februar 2004 (Urk. 27-28) ihrerseits noch einmal äusserten.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
1.2 Die massgebenden rechtlichen Grundlagen betreffend Ansprüche aus dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sind im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) zutreffend wieder gegeben. Darauf kann vorerst verwiesen werden.
1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2. Strittig ist die Unfallkausalität der vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich und im linken Arm (vgl. Urk. 9/64 S. 1 Ziff. 2a, Urk. 9/70 S. 12) sowie von psychischen Beschwerden (vgl. Urk. 9/70 S. 29).
Die Beschwerdegegnerin verneinte einen rechtsgenüglichen Zusammenhang der Beschwerden mit dem erlittenen Unfall (Urk. 2). Der Beschwerdeführer bejahte ihn sowohl hinsichtlich der somatischen (Urk. 1 S. 20 ff. Ziff. 3 f.) als auch der psychischen (Urk. 1. S. 23 ff. lit. C) Beschwerden.
3.
3.1 Am 5. August 1998 gegen Mitternacht fuhr der Beschwerdeführer mit seinem Rennrad gegen eine die Strasse querende Kabelabdeckung aus Holz, welche er nicht gesehen hatte, und stürzte in die Wiese (Urk. 9/1, Urk. 9/33 = Urk. 3/3, Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 1). Gemäss seinen Angaben vom 5. Februar 1999 habe er sich mindestens drei Mal überschlagen und dabei mit dem Kopf aufgeschlagen; anschliessend habe er für vielleicht drei bis fünf Minuten das Bewusstsein verloren (Urk. 9/13 S. 1).
Der Beschwerdeführer wurde sodann mit der Ambulanz in die Notfallstation des Universitätsspitals Zürich (USZ) eingeliefert und dort ambulant behandelt. Gemäss dem am 20. Januar 1999 erstellten Zeugnis des USZ hatte er keine Commotio cerebri erlitten und wurde wegen Schulterschmerzen links eingewiesen (Urk. 9/11 Ziff. 2). Die linke Schulter war völlig frei beweglich und indolent; die Halswirbelsäule (HWS) war völlig frei beweglich; der Schädel, mit Schürfungen rechts im Gesicht, war ossär unauffällig (Urk. 9/11 Ziff. 3-4). Als Diagnose wurden diverse Kontusionen (Schulter links, Gesicht rechts, Knie und oberes Sprunggelenk rechts) angeführt (Urk. 9/11 Ziff. 5).
Gemäss seinen Angaben vom 5. Februar 1999 hatte der Beschwerdeführer sofort Schmerzen in der HWS und konnte den Kopf weder nach oben noch nach links bewegen (Urk. 9/13 S. 1 Mitte).
An den beiden folgenden Wochentagen hatte der Beschwerdeführer dienstfrei; danach nahm er die Arbeit wieder auf (Urk. 9/13 S. 1 Mitte).
Am 12. August 1998 suchte der Beschwerdeführer wegen zunehmender Schulterschmerzen noch einmal das USZ auf (Urk. 9/6 S. 3 oben).
Im September (Urk. 9/13 S. 2 oben) beziehungsweise am 7. Oktober (Urk. 9/70 S. 2 oben) 1998 stürzte der Beschwerdeführer, der mit Personenkontrollen beschäftigt war, bei einem brüsken Bremsmanöver zu Boden und schlug sich dabei den Nacken, den linken Ellbogen und die linke Schulter an einem Holzstuhl an (Urk. 9/13 S. 2, Urk. 9/70 S. 2).
3.2 Vom 27. Oktober bis 21. November 1998 war der Beschwerdeführer auf der Rheumaklinik des USZ zur Abklärung von seit dem Unfall bestehenden Schmerzen und einer Schwäche im linken Schultergelenk sowie Schmerzen im Bereich der HWS hospitalisiert (Urk. 9/6 S. 1 oben). Dabei wurden folgende Diagnosen gestellt:
— Status nach Schulterkontusion links mit traumatischer Läsion des Nervus suprascapularis links mit Atrophie des Musculus supra- und infraspinatus und zusätzlicher Schädigung des Arm-Plexus bei cerviko-radikulärem Syndrom C6 links
— Diskus-Protrusion C5/6 links
— tendenziell Hyperlaxizität (Urk. 9/6 S. 1 Mitte).
Im Verlauf der Behandlung seien die Nackenschmerzen in der Intensität abgeklungen; es seien aber eine Einschränkung der HWS-Rotation nach links, eine Supra- und Infraspinatus-Atrophie und der nicht auslösbare Bizepssehnenreflex (BSR) links erhalten geblieben. Aufgrund des ENG-Befundes mit erhaltener axonaler Kontinuität sei eine Regeneration des verletzten Nervus suprascapularis möglich (Urk. 9/6 S. 1). Bis 16. Dezember 1998 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 9/6 S. 2 oben).
Vom 14. Dezember 1998 bis 17. Februar 1999 wurde der Beschwerdeführer in der Rheumaklinik des USZ ambulant behandelt (Urk. 8/14 S. 1 oben); am 8. und am 29. Januar 1999 wurde eine neurologische Untersuchung durchgeführt (Urk. 9/8, Urk. 9/12). In der Zusammenfassung vom 22. Februar 1999 wurden daraufhin folgende Diagnosen gestellt (Urk. 9/14 S. 1 Mitte):
— Traumatische Läsion des Nervus suprascapularis links und Verdacht auf Mitbeteiligung des Truncus superior des Armplexus (DD: Läsion Radices C5/6):
— bei Status nach Sturz mit dem Fahrrad am 4. (richtig: 5.) August 1998 auf die linke Schulter
— elektroneurographische Untersuchung vom 8. Januar 1999 ohne Reinnervationspotentiale, unverändert zum Vorbefund (pathologische Spontanaktivität im Musculus infraspinatus links, keine Willküraktivität, im Musculus brachii links keine pathologische Spontanaktivität)
— aktuell weiterhin bestehende Cervikobrachialgie linksseitig mit Tragen eines Halskragens:
— progrediente Abnahme der HWS-Beweglichkeit, Kopfprotraktion bei muskulärer Dysbalance, wahrscheinlich vorbestehende degenerative Veränderungen mit multisegmentaler Osteochondrose (C4/5, vor allem C5/6, C6/7) mit ventraler und dorsaler Spondylose, leichtgradiger Retrolisthesis C5/6 und C6/7
— enger Spinalkanal C5/6 und C6/7 ohne Myelopathie mit Diskusprotrusionen C3/4, C4/5 und C5/6 und Einengung der Foramina C5/6 und C6/7 beidseits
— Einmalige Episode mit Taubheitsgefühl am rechten Arm und rechten Bein über eine Minute ohne Rumpfbeteiligung:
— unauffälliger cerebrovaskulärer Farbduplex sowie MR-Angio der hirnzuführenden Arterien
— DD: transiente ischiämische Attacke (TIA), funktionell
— Verdacht auf psychosomatische Verarbeitungsstörung
— radiologisch konventionell und MRI Normalbefund der linken Schulter.
Eine erneute Hospitalisation habe der Beschwerdeführer abgelehnt, ebenso eine psychotherapeutisch begleitete Therapie; er werde deshalb in ein Programm für chronische Schmerzen aufgenommen, wo eine multidisziplinäre Behandlung, auch durch Psychologen, stattfinde. Die Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit betrage 100 % (Urk. 9/14 S. 2 Mitte).
Am 30. März 1999 fand eine kreisärztliche Untersuchung statt (Urk. 9/20).
3.3 Am 18. Juni 1999 berichtete PD Dr. med. B.___, FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie (vgl. Urk. 9/44 S. 1 oben), Oberarzt Rheumaklinik USZ, der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/23). Er stellte folgende Diagnosen (Urk. 9/23 S. 1 Mitte):
— Status nach Schulterkontusion links mit/bei:
— Sturz mit Velo am 5. August 1998
— konsekutiver Lähmung des Nervus suprascapularis links (C4-C6) mit Atrophie des Musculus supra- und infraspinatus und distaler Läsion des Nervus accessorius links möglich im Rahmen einer Schädigung des oberen Armplexus links mit:
— zervikoradikulärem Reiz- und Ausfallsyndrom C6 links
— Entwicklung einer algodystrophischen Reaktion im Bereich des linken Armes
— tendenziell Hyperlaxizität.
Im Verlauf der Behandlung der letzten Monate sei es zu keiner Besserung, sondern zu Anzeichen einer möglichen algodystrophen Reaktion gekommen. Bei Verdacht auf eine zusätzliche Schmerzverarbeitungsstörung sei der Beschwerdeführer hinsichtlich der Teilnahme in der Schmerzbehandlungsgruppe abgeklärt worden. Aufgrund einer bestehenden depressiven Verstimmung sei er aus diesem Schmerzprogramm herausgenommen worden und werde seither in Einzeltherapie psychologisch betreut (Urk. 9/23 S. 1 unten).
Am 4. Oktober 1999 teilte das USZ mit, PD Dr. B.___ sei nicht mehr im Hause tätig. Seinen Unterlagen sei zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer nach einer Konsultation vom 23. Juni 1999 nicht mehr erschienen sei, so dass die Behandlung abgeschlossen worden sei (Urk. 9/27).
Am 23. Dezember 1999 erfolgte eine weitere kreisärztliche Untersuchung (Urk. 9/32).
3.4 Am 15. Februar 2000 berichtete Dr. med. C.___, Spezialärztin für Neurologie FMH, Klinik im Park, über ihre - von PD Dr. B.___ veranlasste - Untersuchung vom 27. Januar 2000 (Urk. 9/42). Sie führte aus, nach dem Schultertrauma habe man eine pathologische Spontanaktivität im Musculus infraspinatus und im Musculus supraspinatus links nachweisen können, so dass eine traumatische Läsion des Nervus suprascapularis links angenommen worden sei. Bei der aktuellen Kontrolluntersuchung habe man in diesen Muskeln keine pathologische Spontanaktivität mehr nachweisen können. Der übrige Befund sei im Vergleich zur Voruntersuchung unverändert (Urk. 9/42 S. 2 Mitte).
Differentialdiagnostisch könne man zwischen einem Status nach einer oberen Plexusläsion oder einem chronischen cerviko-radikulären Reiz- und Ausfallsyndrom C5/C6 nicht sicher differenzieren. Da eine doch ausgeprägte funktionelle Komponente mit vermutlich Schmerzverarbeitungsstörung vorliege, würde sie weiterhin ein konservatives Vorgehen empfehlen (Urk. 9/42 S. 2 unten).
Am 25. Februar 2000 berichtete PD Dr. B.___, nunmehr Klinik im Park, über den Verlauf (Urk. 9/44). Objektiv seien Radiusperiost- und Bizepsreflex links nur noch leicht abgeschwächt, der Trizepssehnenreflex sei symmetrisch. Nach wie vor bestehe eine starke Atrophie vor allem des Musculus supra- und infraspinatus links. Aufgrund der komplizierenden Algodystrophie des linken Armes setze der Beschwerdeführer diesen nur sehr beschränkt im Alltag ein (Urk. 9/44 S. 1 Ziff. 2). Der Beschwerdeführer werde regelmässig psychologisch auf der Rheumaklinik des USZ betreut und eine Physiotherapie werde wieder aufgenommen (Urk. 9/44 S. 1 Ziff. 3).
3.5 Am 14. April 2000 erstatteten Dr. med. D.___, Oberarzt, und Prof. Dr. med. E.___, Klinikdirektor, Klinik für Unfallchirurgie, USZ, ein Gutachten (Urk. 9/46). Als geklagte Beschwerden nannten die Gutachter vor allem Schmerzen im Bereich der linken Halsseite und über dem linken Schlüsselbein sowie Schulterblatt mit zeitweiser Ausstrahlung in den linken Arm, ferner ein intermittierendes Kribbeln im Bereich der linken Hand und zeitweise eine verminderte Kraft im linken Bein (Urk. 9/46 S. 8 Ziff. 2). Als Beurteilung führten sie die folgenden Diagnosen auf (Urk. 9/46 S. 10):
— Status nach Schultertrauma links am 5. August 1998 mit verminderter Innervation der Schulter-/Oberarm-Muskulatur, welche vor allem schmerzbedingt ist
— Differentialdiagnostisch kann man zwischen einem Status nach einer oberen Plexusläsion oder einem chronischen cerviko-radikulären Reiz- und Ausfallsyndrom C5/C6 nicht sicher differenzieren
— Linkskonvexe Skoliose und Streckhaltung, Chondrose C2/C3 sowie Osteochondrosen C4-C7, kleine mediale Begleithernien der drei Etagen C2/3, C3/4 und C4/5, grosse mediale Begleithernie C5/C6 und bilaterale Hernien des Bandscheibenhinterrandes C6/C7. Leichte Kompression auf Höhe C5/6 des Rückenmarks von ventral, beidseits Einengungen der Foramina vertebralia: Wenig C3/4 und C6/7, mässiggradig C4/5 und ausgeprägt C5/6
— chronisches Schmerzsyndrom mit ausgeprägter funktioneller Komponente und vermutlich Schmerzverarbeitungsstörung mit depressivem Zustandsbild
— Nikotinabusus
In Beantwortung der ihnen unterbreiteten Fragen führten die Gutachter aus, ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Unfall und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen sei möglich; die noch vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien möglicherweise auf den Unfall vom 5. August 1998 und eher unwahrscheinlich auf den Unfall vom 7. Oktober 1998 als einzige Ursache zurückzuführen (Urk. 9/46 S. 11 Ziff. 4.1-2). Als unfallfremde Ursachen wirkten möglicherweise die beschriebenen degenerativen Veränderungen im Bereich der HWS mit (Urk. 9/46 S. 11 Ziff. 4.3). Inwieweit die derzeitige Arbeitsunfähigkeit mit den beschriebenen Unfällen und den allfälligen unfallfremden Faktoren zusammenhänge, könne nicht geschätzt oder bestimmt werden (Urk. 9/46 S. 12 oben Ziff. 5).
3.6 Am 12. Juli 2000 berichtete PD Dr. B.___, seit Februar 2000 habe der Beschwerdeführer weder Fortschritte noch Rückschritte gemacht (Urk. 9/49 S. 1 Ziff. 2a). Es sei nicht auszuschliessen, dass die vorbestehende Osteochondrose im Bereich der HWS und die verschiedenen - einzeln erwähnten - Hernien als möglicherweise unfallfremde Faktoren den Heilungsverlauf verzögerten (Urk. 9/49 S. 1 Ziff. 2b). Die Algodystrophie des linken Armes und die vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzen im Bereich der linken Nackenpartie bei Rotation des Kopfes nach links verunmöglichten eine Arbeitsaufnahme (Urk. 9/49 S. 1 Ziff. 4a).
Am 18. September 2000 äusserte sich PD Dr. B.___ zum Gutachten des USZ vom 14. April 2000 (Urk. 9/52).
Am 19. März 2001 berichtete PD Dr. B.___, seit Februar 2000 habe der Beschwerdeführer in Bezug auf Nackenschmerzen leichte Fortschritte gemacht. Objektiv bestehe nach wie vor eine ausgedehnte Atrophie des Musculus supra- und infraspinatus links sowie eine Atrophie der Ober- und Unterarmmuskulatur des linken Armes. Der Trizepssehnenreflex sei fehlend, wie auch der Radiusperiost-Reflex und neu auch der Bizepssehnenreflex links (Urk. 9/64 S. 1 Ziff. 2a).
3.7
3.7.1 Am 14. Februar 2002 erstatteten Dr. med. F.___, Facharzt Psychiatrie, Dr. med. G.___, Facharzt Neurologie, und Dr. med. H.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie, Zentrum für Medizinische Begutachtung ZMB, Basel, ein Gutachten (Urk. 9/70). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (Urk. 9/70 S. 1-9), die vom Beschwerdeführer im Rahmen eines stationären Aufenthalts vom 10. bis 12. Juli 2002 gemachten Angaben (Urk. 9/70 S. 9-12) und die dabei erhobenen Befunde (Urk. 9/70 S. 12-29).
3.7.2 Die neurologische Untersuchung ergab keine nennenswerte Atrophie links, auch nicht im Bereich des früher schwer paretischen Musculus infra- und supraspinatus. Der Bizepssehnenreflex links war leicht abgeschwächt, aber gut auslösbar, der Trizepssehnenreflex symmetrisch auslösbar, der Radiusreflex wiederum links leicht abgeschwächt (Urk. 9/70 S. 20).
Die neurologische Beurteilung stützte sich zusätzlich auf eine am 22. August 2001 von PD Dr. med. I.___ durchgeführte elektroneurographische und elektromyografische Untersuchung (Urk. 9/70 S. 23 ff.), welche weder Hinweise für eine frische noch eine ältere neurogene Läsion im linken Arm ergeben hatte (Urk. 9/70 S. 24 Mitte). Die Beurteilung sei dadurch erschwert, dass in den früheren Untersuchungen immer nur ein Muskel untersucht worden sei. Es sei aber davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. August 1998 zu einer Läsion des Nervus suprascapularis mit entsprechendem schwerem Ausfall der Musculi supra- und infraspinatus links geführt habe. Die Nackenbeschwerden hätten erst verzögert nach den Unfällen zugenommen. Die ausgeprägten degenerativen Veränderungen der HWS seien sicher vorbestehend (Urk. 9/70 S. 25 unten). Deren Befund, vor allem die Diskushernie C5/C6, sei durchaus in der Lage, eine leichte partielle C6-Symptomatik, wie dies aufgrund der Befunde im Neurostatus (abgeschwächter Bizepssehnenreflex) auch objektiviert werden könne, auszulösen. Diese HWS-Vorveränderungen seien allenfalls durch die beiden Unfälle aktiviert worden (Urk. 9/70 S. 25 f.).
Die vorliegende Symptomatik mit der praktisch kompletten Parese des linken Armes sei aufgrund der Befunde im Neurostatus und der eingehenden neurophysiologischen Untersuchung sicher überwiegend funktioneller Genese im Sinne eines Ausbaus der Beschwerden, allenfalls gar psychogener Parese (Urk. 9/70 S. 26 oben).
3.7.3 Die psychiatrische Beurteilung, gestützt auf die entsprechende Exploration (Urk. 9/70 S. 26 ff.), führte zum Schluss, der Beschwerdeführer sei geprägt von einem inneren Ambivalenzkonflikt mit seinem Vater. Er habe sich von Jugend an immer auf sich selber besinnen müssen und nie auf die Unterstützung von aussen zählen können. Dadurch sei er einerseits leistungsorientiert geworden, aber er benötige auch immer wieder diese Bestätigung von aussen, um ein genügendes Selbstgefühl aufrecht zu erhalten. Mit dem Velounfall von 1998 sei dieser Kompensationsmechanismus dahingefallen. Der Beschwerdeführer habe seine Leistungsfähigkeit beeinträchtigt gesehen und entsprechend dem narzisstischen Verhaltensmuster, einer Art „Alles oder Nichts-Gesetz“, auch psychisch dekompensiert. Soweit die körperlichen Affektionen nicht zu erklären seien, handle es sich diagnostisch aus psychiatrischer Sicht einerseits um eine Schmerzfehlverarbeitung und andererseits vor allem um eine dissoziative Störung der Bewegung. Die dissoziativen Störungen und die somatoformen Störungen hätten bekanntlich einen inneren Zusammenhang. Sie seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfallfolgen von 1998 zurückzuführen, hätten sich jedoch nur aufgrund der vorbestehenden kombinierten (narzisstischen und histrionischen) Persönlichkeitsstörung entwickeln können. Auch sei anzunehmen, dass diese Persönlichkeitsanteile des Beschwerdeführers die dissoziative Störung weiterhin unterhielten (Urk. 9/70 S. 29).
3.7.4 Die Gutachter stellten folgende Hauptdiagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/70 S. 29 Ziff. 4.1):
— Chronisches Cervikovertebralsyndrom bei
— degenerativen Veränderungen der HWS
— Dissoziative Störung der Bewegung mit chronischer Inaktivität des linken Armes
— bei kombinierter Persönlichkeitsstörung
— nach wahrscheinlicher Algodystrophie des linken Armes
— mit fraglicher radikulärer Symptomatik in C6 links
— Status nach Unfall am 5. August 1998
— mit Commotio cerebri
— mit Schulterkontusion links und passagerer Drucklähmung des Nervus suprascapularis links
— Status nach Unfall am 7. Oktober 1998
— mit Sturz rittlings auf linken Ellbogen, linke Schulter und Nacken, ohne ossäre, neurogene oder radikuläre Läsion.
3.7.5 Die Untersuchung ergebe eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung cervikal, deren Ausmass wegen der starken Abwehrmechanismen und Schmerzäusserungen des Beschwerdeführers nicht genau determiniert werden könne. Radiologisch fänden sich im Bereich der HWS degenerative Veränderungen. Neurologisch bestehe eine fragliche leichte partielle C6-Symptomatik links, ohne allerdings objektive Befunde einer Parese. Die erstmals durchgeführte komplette elektrophysiologische Evaluation zur Klärung der Frage nach radikulärer, plexusbedingter oder weiter peripherer, isolierter, den Nervus suprascapularis betreffender Läsion habe keine Hinweise für eine frische oder ältere neurogene Läsion im linken Arm ergeben (Urk. 9/70 S. 30 Ziff. 5.1).
Retrospektiv sei aber davon auszugehen, dass der erste Unfall 1998 zu einer Läsion des Nervus suprascapularis geführt habe, und zwar mit entsprechendem schwerem Ausfallsyndrom in den Musculi supra- und infraspinatus links. Objektiv sei aus neurologischer Sicht heute allenfalls an eine leichte partielle C6-Symptomatik links aufgrund der Befunde im Neurostatus (abgeschwächter Bizepssehnenreflex links) zu denken, wobei es sich hier mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Folge der vorbestehenden degenerativen Veränderungen der HWS, insbesondere der Diskushernie bei C5/6 handle. Trotz allem bestehe eine praktisch komplette Pseudo-Parese des ganzen linken Armes im Rahmen der dissoziativen Störung (Urk. 9/70 S. 31 oben).
3.7.6 Zur Frage, welche der angegebenen Beschwerden mit welcher Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 5. August 1998 zurückzuführen seien, äusserten sich die Gutachter folgendermassen (Urk. 9/70 S. 31 ff. Ziff. 5.2): In den - bescheiden dokumentierten - Erstbefunden werde auf diverse Kontusionen im Bereich der linken Schulter, des rechten Gesichts, des Knies und des oberen Sprunggelenks rechts hingewiesen. Die HWS und die linke Schulter seien frei beweglich gewesen. Im Februar 1999 habe der Beschwerdeführer angegeben, er habe seit dem Unfall immer an Nackenbeschwerden gelitten; auch im Bericht der Rheumaklinik des USZ vom 24. November 1998 werde angegeben, seit dem Unfall hätten - nicht näher beschriebene - Schmerzen im Bereich der HWS persistiert (Urk. 9/70 S. 31 unten).
Von Anfang an sei von einer Schulterkontusion links die Rede gewesen. Es sei auch ein Läsion des Nervus suprascapularis festgestellt worden, welche sich in der Folge weitgehend zurückgebildet habe. Wiederum später werde eine Sudeck’sche Dystrophie des linken Armes beschrieben, welche sich in der Folge ebenfalls wieder weitgehend erholt habe. Vor dem Unfall solle der Beschwerdeführer laut Akten, trotz der sicher vorbestandenen degenerativen Veränderungen cervikal, beschwerdefrei gewesen sein (Urk. 9/70 S. 32 oben).
Der grössere Teil der vom Beschwerdeführer angegebenen Beschwerden sei heute weder orthopädisch noch neurologisch erklärbar, auch nicht die dargebotenen Funktionsausfälle. Damit könne nur ein kleiner Teil der heute vorgebrachten Beschwerden und dargebotenen Behinderungen auf das Unfallereignis vom 5. August 1998 zurückgeführt werden. Möglich sei eine Traumatisierung der vorbestandenen degenerativen Veränderungen im Bereich der HWS; andererseits seien in der Folge eigentlich nie Unfallfolgen im Bereich der HWS objektivierbar gewesen, womit die heutigen Cervicalgien nur noch möglicherweise mit dem Unfall in Zusammenhang stehen dürften (Urk. 9/70 S. 32 Mitte).
Die Schulterkontusion und die daraus resultierende Nervenläsion hätten sich erholt. Möglich sei eine C6-Irritation, die der Cervicarthrose zuzuschreiben sei, so dass auch hier ein Zusammenhang der geäusserten Beschwerden mit dem Unfall höchstens noch möglich sei. Die stattgehabte Sudeck’sche Algodystrophie sei in einem Zusammenhang mit der Schulterverletzung links zu sehen. Sie habe sich aber ebenfalls bis auf leichte Residuen zurückgebildet, die sicher mit dem Unfallereignis in Zusammenhang zu bringen seien (Urk. 9/70 S. 32 unten).
Bei den psychischen Unfallfolgen handle es sich um eine Fehlverarbeitung auf der Basis einer vorbestehenden kombinierten Persönlichkeitsstörung. Da diese ohne den Unfall nicht aufgetreten wäre, müsse von einem überwiegenden natürlichen Kausalzusammenhang gesprochen werden (Urk. 9/70 S. 32 f.).
3.7.7 Durch die objektivierbaren Unfallrestfolgen sei der Beschwerdeführer wegen des Befundes im Bereich der HWS in seinen Leistungen teilweise eingeschränkt. Ungünstig seien Arbeiten, bei denen er längere Zeit den Kopf in gleicher Stellung halten müsse, Überkopfarbeiten mit längerer Reklination des Kopfes oder Tätigkeiten, bei denen er oft den Kopf hin und her wenden müsse. Wegen der nur noch leichten Dystrophiefolgen im Bereiche der linken Hand und der möglichen, zeitweiligen Irritation von C6 links wären ihm auch Arbeiten, bei denen er wiederholt Gewichte mit dem linken Arm heben und tragen müsse, erschwert (Urk. 9/70 S. 34 f. Ziff. 5.6.1).
Sonst seien keine Unfallfolgen mehr zu objektivieren und die beklagten Beschwerden im Bereiche des Nackens seien somatisch nur noch möglicherweise mit den Unfällen im Zusammenhang stehend und eben vorwiegend auf die degenerativen Veränderungen zurückzuführen. Rein somatisch könnte der Beschwerdeführer einer den Unfallfolgen angepassten Erwerbstätigkeit grundsätzlich ganztags nachgehen. Wegen der unfallfremden Gonarthrose wäre es andererseits ungünstig, wenn er wiederholt Leitern, Treppen oder Gerüste besteigen oder längere Arbeiten im Knien oder Kauern ausführen müsste (Urk. 9/70 S. 35).
Aus psychiatrischer Sicht sei die Belastbarkeit des Beschwerdeführers erheblich beeinträchtigt. Dies betreffe nicht so sehr nur einzelne Körperfunktionen, sondern die Person als ganze, so dass sich die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bei jeglicher Tätigkeit in der freien Wirtschaft auswirke. Die Arbeitsfähigkeit betrage zur Zeit höchstens 30 %, und zwar auch bei sehr einfachen, körperlich leichten Tätigkeiten, wo der Beschwerdeführer die linke Hand nur als Haltehand einsetzen müsste. Vorderhand komme nur eine Beschäftigung im geschützten Rahmen in Frage (Urk. 9/70 S. 35 Mitte).
3.8 Am 28. Mai 2002 äusserte sich PD Dr. B.___ zum vorgesehenen Fallabschluss durch die Beschwerdegegnerin, der für ihn als ursprünglich erstbehandelnden Arzt absolut nicht nachvollziehbar sei (Urk. 9/78). Er wies darauf hin, dass anlässlich der Erstbeurteilung eine unfallbedingte Nervenläsion und eine sich schnell entwickelnde Muskelatrophie festgestellt worden seien (Urk. 9/78 S. 1 f. Ziff. 1), dass Folgen der oberen Plexusläsion - verminderte Reflexe - noch immer festzustellen seien (Urk. 9/78 S. 2 Ziff. 2), dass bei der Erstbeurteilung klare, objektivierbare Läsionen im Bereich des peripheren Nervensystems auf Höhe der Segmente C5 und C6 bestanden haben müssten, die nur auf den Unfall zurückgeführt werden könnten (Urk. 9/78 S. 2 Ziff. 3), und dass die Beschwerdegegnerin die psychiatrisch attestierte Einschränkung nicht berücksichtigt habe (Urk. 9/78 S. 2 Ziff. 4).
3.9 Am 4. März 2003 erstattete Prof. Dr. med. J.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, ein vom Beschwerdeführer veranlasstes Gutachten (Urk. 13/1), ergänzt um eine von ihm erstellte Aktenzusammenfassung (Urk. 13/2).
Als wohl wesentlichsten und hartnäckigsten Teil des Beschwerdebildes - welches er ausführlich darstellte (Urk. 13/1 S. 1-4) - nannte Prof. J.___ einen deutlich linksbetonten HWS- beziehungsweise seitlichen Halsschmerz (Urk. 13/1 S. 1 unten). Sodann berichtete Prof. J.___ über die von ihm erhobenen Befunde (Urk. 13/1 S. 4 ff.) und stellte folgende Diagnosen (Urk. 13/1 S. 7 f.):
1. deutlich linksbetonte, schwer schmerzhafte Segmentbewegungsstörung cervikothorakal einschliesslich der 1. Rippe beidseits
2. ausgeprägte antalgische Fehlhaltung im Sinne eines eindrücklichen Links-Shiftes der mittleren Brustwirbelsäule (BWS), einer zusätzlichen Linkskonvexität hochthorakal beziehungsweise cervikothorakal und einer Rechts-Lateroflexion > Rotation des Kopfes
3. Status nach traumatischer Axonotmesis des Nervus suprascapularis links samt anamnestisch eher mässiggradigem CRPS (complex regional pain syndrome) II des linken Armes samt Hand
4. wahrscheinliche Verarbeitungsstörung
5. geringgradiges ligamentär-symmetrisches Überlastungssyndrom lumbosakral
6. Status nach Meniskektomie rechts prätraumatisch
7. Nikotinabusus.
In seiner Beurteilung wies Prof. J.___ darauf hin, ein Verstehen des während des Sturzes direkt aufgetretenen Schädigungsmechanismus sowie einzelne Befunde liessen es als überwiegend wahrscheinlich erscheinen, dass primär die oberen Anteile des Plexus cervikobrachialis im Sinne einer Überdehnung geschädigt worden seien und zur kontinuitätsunterbrechenden Schädigung bei erhalten gebliebener Nervenhülle (Axonotmesis) nicht isoliert des Nervus suprascapularis, sondern zahlreicher weiterer Fasern der Segmente C4 bis C6, allenfalls sogar C7 geführt hätten. Diese Interpretation überwinde die Notwendigkeit, eine weitere, allenfalls sogar radikuläre Schädigung (Nervenwurzeln; Bandscheiben der HWS) anzunehmen (Urk. 13/1 S. 10 Mitte).
Die in Verlauf der ersten Hälfte des Jahres 1999 aufgetretene algodystrophe Reaktion des gesamten linken Armes mit der bis heute bestehen gebliebenen Kraftlosigkeit, also Willkürinnervationsschwäche, sei medizinisch dem Bild motorischer Störungen im Zusammenhang mit einem CRPS (Sudeck) und nicht psychosomatischen Reaktionen zuzuordnen (Urk. 13/1 S. 10 f.).
Die genannte motorische Störung und nicht etwa der Schmerzzustand stünden im Mittelpunkt der Symptomatologie des motorisch auffälligen linken Armes; dieser entspreche dem Bild der Störungen nach komplexen regionalen Schmerzsyndromen CRPS II. Die weitgehende trophisch-gewebliche Erholung insbesondere der Muskulatur weise auf die ausgebliebenen definitiven Nervenfaserzerreissungen hin, so dass auf Grund aller neurophysiologischen Befunde die Plexus-Schädigung lediglich die Axone und nicht die Nervenfasern als ganzes betroffen habe (Urk. 13/1 S. 11 oben).
Sodann müsse auf die frühzeitig aufgetretene zusätzliche Symptomatologie der Halsbasis hingewiesen werden. Das heutige klinisch-biomechanische Befundbild weise indessen weniger in Richtung der HWS an sich, als in Richtung der primären Beeinträchtigung des cervikothorakalen Überganges einschliesslich der oberen BWS, also ungefähr bis Th7. Die Fixierung und damit Einschränkung der verursachenden Befunde auf die bildgebend dokumentierten degenerativen HWS-Erscheinungen innerhalb der unteren Hälfte der HWS sei damit nicht gerechtfertigt (Urk. 13/1 S. 11 Mitte).
Die Chronifizierung des Erkrankungsbildes sei auf Grund der sich entwickelten Fehlhaltung zu verstehen. Dabei sei die Annahme eigentlich evident, dass die auffällige Wirbelsäulenfehlhaltung beziehungsweise -form primär nicht bestanden habe, sondern Folge des Unfalls sei (Urk. 13/1 S. 11 unten).
Das Vorliegen einer Verarbeitungsstörung mit allenfalls dissoziativen und somatoformen Elementen könne nicht ernsthaft bestritten werden, obwohl sie das Schmerz- und Dysfunktionsbild nicht dominierten (Urk. 13/1 S. 12 oben).
3.10 Am 2. Dezember 2003 nahmen, auf entsprechende Aufforderung durch das Gericht, die Gutachter des ZMB noch einmal Stellung (Urk. 19) und äusserten sich zur Kritik durch PD Dr. B.___ (vorstehend Erw. 3.8) und zum Gutachten von Prof. J.___ (vorstehend Erw. 3.9).
Sie wiesen darauf hin, dass in ihrem Gutachten die von PD Dr. B.___ erwähnten älteren Befunde durchaus berücksichtigt seien (Urk. 19 S. 1 f.). Eine Atrophie könne auch allein aufgrund einer Inaktivität entstehen. Im Unterschied zu den 1999 am USZ erhobenen Befunden habe Dr. C.___ im Jahr 2000 wie nunmehr der Neurologe am ZMB normale Befunde im Musculus infraspinatus erhoben (Urk. 19 S. 2 Ziff. 2). Zur Beurteilung der Kausalitätsfrage wäre es wichtig gewesen, bei den von PD Dr. B.___ angeführten früheren Abklärungen zwischen einer traumatischen Wurzel- oder Plexusschädigung zu unterscheiden. Die spätere umfassende elektrophysiologische Untersuchung sowie die eigenen klinischen Untersuchungen durch den Neurologen und den Orthopäden hätten keine Läsion nachweisen können, die eine dermassen ausgeprägte Armparese links erklären könnte. Auch die orthopädischen Befunde, wie die diskreten Restsymptome der Algodystrophie oder die Befunde im Bereich der HWS, könnten die vom Beschwerdeführer gezeigte Nichtgebrauchsfähigkeit des Armes nicht erklären. Dass ursprünglich eine neurogene Schädigung mit entsprechender Armschwäche vorgelegen habe, sei durchaus anzunehmen und im Gutachten auch so festgehalten, ebenso dass eine Algodystrophie zeitweise wegen der Schmerzen eine funktionelle Beeinträchtigung habe beinhalten können (Urk. 19 S. 2 f. Ziff. 3).
Nach Prof. J.___ weise das heutige Befundbild mehr in Richtung der primären Beeinträchtigung des cervikothorakalen Übergangs und der oberen BWS. Bei der notfallmässigen Erstaufnahme am 5. (richtig: 6.) August 1998, bei der Konsultation am 12. August 1998 und beim zweiten Unfall vom 7. Oktober 1998 seien jedoch keine Hinweise auf Beschwerden am cervikothorakalen Übergang festgehalten worden. Erst im November 1998 seien Schmerzen im Bereich der HWS angegeben und bildgebend abgeklärt worden, wobei dies vor allem wegen der Differentialdiagnose einer Läsion der Wurzel C6 oder des Plexus brachialis erfolgt sei. Dabei seien die im Gutachten erwähnten degenerativen Veränderungen festgestellt worden (Urk. 19 S. 3 Mitte). Ferner habe auch PD Dr. B.___ in seiner Stellungnahme vom 18. September 2000 betont, der Beschwerdeführer habe nachgewiesenermassen und regelmässig im Verlauf der ersten Konsultationen hauptsächlich über Schulterschmerzen links geklagt, welche durch den zweiten Unfall vom 7. Oktober 1998 akzentuiert worden seien, wobei von Nackenbeschwerden nicht gesprochen worden sei (vgl. Urk. 9/52 S. 2 Ziff. 2). Aufgrund dieser Tatsachen sei es nicht nachvollziehbar, dass die nun bei Prof. J.___ vorgefundenen Befunde im Bereiche des cervikothorakalen Übergangs mit dem fraglichen Unfall in einem Zusammenhang stehen könnten; sie seien eben funktioneller Art (Urk. 19 S. 4 oben).
Prof. J.___ sei der Ansicht, dass die fehlende Willkürinnervation des linken Armes auf eine weiterhin vorliegende Dystrophie zurückzuführen sei und nicht auf psychische Faktoren, und dass lediglich eine axonale Plexusschädigung und keine Schädigung der Nervenwurzeln anzunehmen sei. Die sehr eingehende elektrophysiologische Untersuchung durch PD Dr. I.___ im August 2001 habe keine axonale Schädigung (weder im Bereiche des Plexus cervicalis, noch im Bereiche der Nervenwurzeln C6-8 noch im Nervus suprascapularis links) ergeben. Auch habe sich keine spinale Läsion nachweisen lassen (Urk. 19 S. 4 unten). Neurologisch sei die praktisch komplette Armlähmung linksseitig, wie sie der Beschwerdeführer zeige, nicht vorwiegend auf eine Dystrophie zurückzuführen. Es gebe aus neurologischer Sicht keine frische oder ältere Schädigung des Armplexus oder der cervicalen Wurzeln, welche dies auslösen könnten (Urk. 19 S. 5 oben).
3.11 Am 16. Dezember 2003 nahm Prof. J.___ noch einmal Stellung (Urk. 26). Er hielt fest, beim stationären Aufenthalt im USZ vom November 1998 hätten die neurophysiologischen Daten und der klinische Befund übereingestimmt. Wenn die Untersuchung im ZMB keine frische oder alte Läsion des Nervus suprascapularis ergeben habe, beweise dies schlüssig die beim Unfall aufgetretene Schädigung der Axone im Gegensatz zu eigentlichen Nervenfaserschädigungen. Eine andere Aussage als die der erlittenen axonalen Schädigung von Nervenfasern sei nie gemacht worden (Urk. 26 S. 1 Ziff. 1).
Die früheren Untersuchungen und Befunde hätten mit genügender Sicherheit eine Lokalisation der neurologischen Schädigung auf die Höhe des oberen Armplexus zugelassen. Eine Verknüpfung einer vorbestandenen Diskusproblematik innerhalb der unteren HWS mit einer radikulären Schädigung sei theoretisch möglich, aber äusserst selten. Der weitere Verlauf mit dem Zentrum der Störung innerhalb des cervikothorakalen Übergangs und nicht innerhalb der kaudalen HWS lasse eine primär radikuläre Problematik auf Grund einer traumatisierten, prätraumatisch bereits degenerativ veränderten Bandscheibe als äusserst unwahrscheinlich erscheinen (Urk. 26 S. 1 f. Ziff. 2).
Aus einer fehlenden elektrophysiologischen und orthopädischen Begründung einer stark geschwächten Willkürinnervation auf eine psychogene Lähmung im Sinne einer Ausschluss-Diagnose zu schliessen, sei wissenschaftlich nicht statthaft (Urk. 26 S. 2 Ziff. 3).
Dass die Störungen des cervikothorakalen Übergangs spät erfasst worden seien, sei bedauerlich, aber häufig (Urk. 26 S. 2 Ziff. 4).
Der Begriff „funktionell“ bezeichne primär nervös vermittelte Funktionsstörungen unter anderem des Bewegungsapparates. So verstanden, sei die Beurteilung der ZMB-Gutachter richtig. Wenn statt dessen „psychogen“ gemeint sei, sei ihr zu widersprechen (Urk. 26 S. 2 Ziff. 5).
Die Beurteilung der Funktionseinbusse des linken Armes als psychische Fehlverarbeitung müsste aus der Entwicklungsgeschichte des Beschwerdeführers belegt, zumindest einleuchtend unterstützt werden können. Diese Begründungen fehlten auch im psychiatrischen Teil des ZMB-Gutachtens. Die Diagnose einer psychischen Fehlverarbeitung dürfe keine Ausschlussdiagnose bleiben (Urk. 26 S. 3 Ziff. 6).
3.12 Am 3. Februar 2004 äusserte sich auch PD Dr. B.___ noch einmal (Urk. 28).
4.
4.1
4.1.1 Im Hinblick auf die Würdigung der verschiedenen ärztlichen Beurteilung ist vorerst festzuhalten, worin diese weitgehend übereinstimmen. Es sind dies die folgenden Elemente:
4.1.2 Der Beschwerdeführer stürzte am 5. August 1998 mit dem Fahrrad und wurde wegen Schulterschmerzen auf die Notfallstation des USZ gebracht, wo er ambulant behandelt wurde. Am 7. Oktober 1998 stürzte der Beschwerdeführer aus stehender Position und schlug den Nacken, den linken Ellbogen und die linke Schulter an (vorstehend Erw. 3.1).
Zur Abklärung der Schulterbeschwerden und von in diesem Zeitpunkt erstmals genannten HWS-Beschwerden wurde er sodann auf der Rheumaklinik des USZ im November 1998 stationär und bis Februar 1999 ambulant behandelt. Dabei wurden eine Läsion des Nervus suprascapularis links mit Atrophie des Musculus supra- und infraspinatus sowie degenerative Veränderungen der HWS (Osteochondrosen C4-C7, Diskusprotrusionen insbesondere C5/6) festgestellt (vorstehend Erw. 3.2).
4.1.3 Die im November 1998 festgestellte Atrophie (Rückbildung) des Supra- und des Infraspinatus-Muskels wurde (mit Ausnahme des USZ-Gutachtens vom April 2000; vgl. vorstehend Erw. 3.5) durchgehend bis März 2001 festgehalten (vorstehend Erw. 3.6). Laut ZMB-Gutachten vom Februar 2002 ergaben die Untersuchungen vom Juli 2002 keine nennenswerte Atrophie mehr (vorstehend Erw. 3.7.1-2)
4.1.4 Im Juni 1999 stellte PD Dr. B.___, USZ und später Klinik im Park, der den Beschwerdeführer weiterhin behandelte, Anzeichen einer möglichen algodystrophischen Reaktion fest (vorstehend Erw. 3.3). Die Algodystrophie, auch Sudeck-Syndrom genannt, gehört zu den complex regional pain syndromes (CRPS), die sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Stichworte „Schmerzsyndrome, komplexe, regionale“ und „Reflexdystrophie, sympathische“).
Im Gutachten vom Februar 2002 (basierend auf Untersuchungen im Juli 2001) wurde die Algodystrophie nur noch anamnestisch erwähnt („nach wahrscheinlicher Algodystrophie“; vorstehend Erw. 3.7.4) und Prof. J.___ sprach in seinem Gutachten vom März 2003 von einem „anamnestisch eher mässiggradigen CRPS II“ (vorstehend Erw. 3.9).
4.1.5 Die bei der Hospitalisation vom November 1998 angegebenen Nackenbeschwerden, welche den Beschwerdeführer zum Tragen eines Halskragens veranlassten (vorstehend Erw. 3.2), wurden wiederholt festgehalten (vorstehend Erw. 3.3, Erw. 3.5-6, Erw. 3.7.5-7) und von Prof. J.___ im Gutachten vom März 2003 als wesentlichster und hartnäckigster Teil des Beschwerdebilds bezeichnet (Erw. 3.9).
4.1.6 Betreffend psychische Komponenten wurde erstmals im Bericht des USZ vom 22. Februar 1999 ein Verdacht auf psychosomatische Verarbeitungsstörung diagnostiziert (vorstehend Erw. 3.2), desgleichen im Juni 1999 und April 2000 (vorstehend Erw. 3.3, Erw. 3.5). Im ZMB-Gutachten vom Februar 2002, basierend auf Untersuchungen vom Juli 2001, wurde eine dissoziative Störung der Bewegung diagnostiziert (vorstehend Erw. 3.7.4). Prof. J.___ diagnostizierte im März 2003 eine wahrscheinliche Verarbeitungsstörung und führte aus, das Vorliegen einer Verarbeitungsstörung mit allenfalls dissoziativen und somatoformen Elementen könne nicht ernsthaft bestritten werden (vorstehend Erw. 3.9).
4.1.6 Zusammenfassend lässt sich somit festhalten: Der Beschwerdeführer erlitt anlässlich des Sturzes vom 5. August 1998 eine Schulterprellung.
Die dabei erlittene Verletzung des Nervus suprascapularis führte zu einer Atrophie (Rückbildung) des Supra- und des Infraspinatus-Muskels, die letztmals im März, jedoch nicht mehr im Juli 2001 festzustellen war.
Eine im Juni 1999 festgestellte Algodystrophie wurde ab Juli 2001 nur noch anamnestisch erwähnt, hat also längstens bis zu diesem Zeitpunkt bestanden.
Ab November 1998 sind Nackenbeschwerden dokumentiert und ab Februar 1999 Anzeichen einer Schmerzverarbeitungsstörung.
4.2
4.2.1 Differenzen in den medizinischen Beurteilungen bestehen hinsichtlich der Frage, ob die erwähnten Nackenbeschwerden - im Zeitpunkt der vorliegend angefochtenen Leistungseinstellung, mithin im Juli 2002 - in einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall standen. Sodann bestehen Differenzen hinsichtlich der Frage, ob die gezeigte weitgehende Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes in einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall steht oder ob sie durch psychische Faktoren verursacht ist.
4.2.2 Bei der Beantwortung dieser Fragen ist vorerst vom ZMB-Gutachten auszugehen, das gestützt auf Untersuchungen im Juli und August 2001 im Februar 2002 erstattet wurde. Als polydisziplinäre Beurteilung ist es für die streitigen Belange umfassend, es beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis und unter Einbezug der Vorakten abgegeben. Diese praxisgemässen Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 1.3) sind somit erfüllt.
4.2.3 Hinsichtlich der Nackenbeschwerden stellten die Gutachter des ZMB die Diagnose eines chronischen Cervikovertebralsyndroms bei degenerativen Veränderungen der HWS (vorstehend Erw. 3.7.4) und führten aus, der grössere Teil der Beschwerden sei weder orthopädisch noch neurologisch erklärbar. Möglich sei eine Traumatisierung der vorbestandenen degenerativen Veränderungen im Bereich der HWS. Da aber eigentlich nie Unfallfolgen im Bereich der HWS objektivierbar gewesen seien, dürften die heutigen Cervikalgien nur noch möglicherweise mit dem Unfall in Zusammenhang stehen (vorstehend Erw. 3.7.6).
Zur Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes stellten die Gutachter die Diagnose einer dissoziativen Störung der Bewegung mit chronischer Inaktivität des linken Armes bei kombinierter Persönlichkeitsstörung, nach wahrscheinlicher Algodystrophie des linken Armes und mit fraglicher radikulärer Symptomatik in C6 links (vorstehend Erw. 3.7.4). Die Schulterkontusion und die daraus resultierende Nervenläsion hätten sich erholt; auch die stattgehabte Sudeck’sche Algodystrophie habe sich bis auf leichte Residuen zurückgebildet (vorstehend Erw. 3.7.6). Aufgrund der Befunde im Neurostatus und der eingehenden neurophysiologischen Untersuchung sei die Symptomatik einer praktisch kompletten Parese des linken Armes sicher überwiegend funktioneller Genese (vorstehend Erw. 3.7.2). Aus psychiatrischer Sicht handle es sich einerseits um eine Schmerzfehlverarbeitung und andererseits um eine dissoziative Störung, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfallfolgen zurückzuführen seien und sich aufgrund einer vorbestehenden narzisstischen und histrionischen Persönlichkeitsstörung entwickelt hätten, welche die dissoziative Störung auch weiterhin unterhalte (vorstehend Erw. 3.7.3).
4.3 Abweichende Beurteilungen zu den beiden erwähnten Fragen stammen von PD Dr. B.___, Facharzt für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, behandelnder Arzt des Beschwerdeführers, und von Prof. J.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Gutachter im Auftrag des Beschwerdeführers.
Es ist nunmehr zu prüfen, ob die fachärztlichen Beurteilungen durch PD Dr. B.___ und durch Prof. J.___ geeignet sind, die Schlussfolgerungen aus der polydisziplinären Begutachtung durch die Ärzte des ZMB umzustossen.
4.4 Betreffend die Stellungnahmen von PD Dr. B.___ ist auf folgende Besonderheiten hinzuweisen:
In seiner Stellungnahme vom 18. September 2000 (Urk. 9/52) kritisierte PD Dr. B.___ das USZ-Gutachten vom 14. April 2000 (vgl. vorstehend 3.5) und bemängelte unter anderem, dass die Gutachter ausgeführt hätten, es könne differentialdiagnostisch nicht sicher differenziert werden zwischen einem Status nach oberer Plexusläsion und einem chronischen cerviko-radikulären Reiz- und Ausfallsyndrom C5/C6 links (Urk. 9/52 S. 2 Ziff. 1), zumal der Beschwerdeführer nachgewiesenermassen und regelmässig im Verlauf der ersten Konsultationen über Schulterschmerzen links und nicht über Nackenschmerzen geklagt habe (Urk. 9/52 S. 2 Ziff. 2). Dabei übersah er oder liess unerwähnt, dass die von ihm den USZ-Gutachtern vorgeworfene differentialdiagnostische Unsicherheit gar nicht von diesen selber stammte, sondern direkt übernommen worden war aus der Beurteilung der Neurologin Dr. C.___, welche den Beschwerdeführer, und zwar auf seine eigene Veranlassung, im Januar 2000 untersucht hatte (vorstehend Erw. 3.4) und ihm eben diese differentialdiagnostische Unsicherheit mitgeteilt hatte, die er den USZ-Gutachtern vorwarf.
In seiner Stellungnahme vom 28. Mai 2002 nannte PD Dr. B.___ mit der Feststellung, anlässlich der Erstbeurteilung sei eine unfallbedingte Nervenläsion und eine sich schnell entwickelnde Muskelatrophie festgestellt worden (vorstehend Erw. 3.8), etwa als Kritikpunkt und Argument gegen den von ihm als nicht nachvollziehbar bezeichneten Fallabschluss durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 9/78 S. 1 f.), das in Wirklichkeit in keiner anderen ärztlichen Beurteilung in Frage gestellt worden war (vgl. vorstehend Erw. 4.1.2). Auch in seiner Stellungnahme vom 3. Februar 2004 wies PD Dr. B.___ wiederum darauf hin, es sei 1999 eine traumatische Läsion des Nervus suprascapularis festgestellt worden (Urk. 28 S. 1 Mitte, S. 2 Mitte), während er andererseits postulierte, die Nervenläsion habe zur bekannten Algodystrophie oder Kausalgie geführt (Urk. 28 S. 2 unten), ohne darauf einzugehen, dass diese ab Sommer 2001 nicht mehr festgestellt worden war (vorstehend Erw. 4.1.6).
In der Stellungnahme vom 28. Mai 2003 äusserte er sich ferner dezidiert zu Aspekten nicht medizinischer Art, wie etwa die Richtigkeit der Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin oder dazu, ob und wie diese die psychiatrischen Erkenntnisse - deren Anspruchsrelevanz bekanntlich auch von juristischen Kriterien abhängt - berücksichtigt habe (Urk. 9/78 S. 2 Ziff. 4).
Die dargelegten Besonderheiten haben als gemeinsamen Nenner den Umstand, dass sich PD Dr. B.___ als behandelnder Arzt sehr engagiert für den Beschwerdeführer einsetzt. Das ist aufgrund seiner auftragsrechtlichen Vertrauensstellung (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc) zwar achtenswert und nachvollziehbar, aber es beeinträchtigt die Überzeugungskraft seiner Darlegungen derart, dass sie nicht mehr als objektive, rein fachlich begründete und der nötigen Unparteilichkeit verpflichtete Einschätzungen gewertet werden können.
Den Beurteilungen durch PD Dr. B.___ mangelt es an der erforderlichen Unbefangenheit. Sie eignen sich deshalb nicht als Grundlage für die sachliche Urteilsbildung und es kann auf sie nicht abgestellt werden.
4.5
4.5.1 Prof. J.___ bezeichnete einen deutlich linksbetonten HWS- beziehungsweise seitlichen Halsschmerz als wohl wesentlichsten und hartnäckigsten Teil des Beschwerdebildes. Zu dessen Erklärung entwickelte er die These, dass anlässlich des Unfalls eine Plexusläsion stattgefunden habe und dass dabei nicht nur der Nervus suprascapularis, sondern zahlreiche weitere Fasern der Segmente C4 bis C6, allenfalls C7, geschädigt worden seien (vorstehend Erw. 3.9). Diese „Interpretation der primären Schädigung überwindet den Disput bzw. die Notwendigkeit neben der Läsion des Nervus suprascapularis noch eine weitere, allenfalls sogar radikuläre Schädigung (Nervenwurzeln; Bandscheiben der HWS) anzunehmen“ (Urk. 13/1 S. 10 unten).
Dem hielten die Gutachter des ZMB entgegen, nach dem Unfall vom August 1998 seien bei verschiedenen Gelegenheiten keine HWS-Beschwerden festgestellt worden. Solche seien erstmals im November 1998 festgestellt worden und die daraufhin getätigten Abklärungen hätten die Feststellung degenerativer Veränderungen ergeben. Die von Prof. J.___ vorgefundenen Befunde im Bereich des cervikothorakalen Übergangs könnten nicht nachvollziehbar mit dem fraglichen Unfall in Zusammenhang gebracht werden; sie seien funktioneller Art (vorstehend Erw. 3.10).
Prof. J.___ bezeichnete seinerseits eine Verknüpfung einer vorbestandenen Diskusproblematik innerhalb der unteren HWS mit einer radikulären Schädigung als theoretisch möglich, aber äusserst selten; eine primär radikuläre Problematik auf Grund einer traumatisierten, prätraumatisch bereits degenerativ veränderten Bandscheibe sei äusserst unwahrscheinlich. Zum Einwand, nach dem Unfall seien während Monaten keine Störungen des cervikothorakalen Übergangs erfasst worden, führte er aus, die späte Erfassung sei bedauerlich, aber häufig (vorstehend Erw. 3.11).
4.5.2 Dass die HWS des Beschwerdeführers durch vorbestandene und vielfältige degenerative Veränderungen gekennzeichnet ist, ergibt sich aus zahlreichen Beurteilungen (vgl. vorstehend Erw. 3.2, Erw. 3.5, Erw. 3.7.2) und wurde auch von Prof. J.___ nicht ausdrücklich in Abrede gestellt. Die Gutachter des ZMB interpretierten das von ihnen diagnostizierte chronische Cervikovertebralsyndrom weitgehend als Folge dieser degenerativen Veränderungen.
Prof. J.___ postulierte demgegenüber eine Verursachung durch den erlittenen Unfall, indem er Annahmen zum ursprünglichen Schädigungsmechanismus traf, so dass bei seiner Interpretation die Notwendigkeit entfiel, eine HWS-Bandscheibenschädigung anzunehmen. Prof. J.___ postulierte, dass anlässlich des Unfalls weitere Fasern im Bereich der unteren HWS (C4-C7) geschädigt worden seien. Dies hätte die später dominierenden Beschwerden im Bereich des cervikothorakalen Übergangs verursacht.
Der entscheidende Prüfstein für die Plausibilität der These von Prof. J.___ ist die Antwort auf die Frage, ob die entsprechenden Beschwerden im Anschluss an den Unfall aufgetreten sind. Ist dies der Fall, ist sie nachvollziehbar. Ist dies nicht der Fall, so fehlt ihr das tatbeständliche Fundament. Ausweislich der Akten wurden nach dem Unfall vom 5. August 1998 erstmals im November 1998 Beschwerden der HWS festgehalten (vorstehend Erw. 3.2). Der damals behandelnde PD Dr. B.___ legte in seiner Stellungnahme vom 18. September 2000 sogar ausdrücklich Wert auf den Hinweis, dass bis im November 1998 ausschliesslich Schulterbeschwerden und keine Nackenbeschwerden Thema gewesen seien (vgl. Urk. 9/52 S. 2 Ziff. 2). Prof. J.___ räumte denn auch sinngemäss ein, dass im Anschluss an den Unfall bis im November 1998 keine Störungen des cervikothorakalen Übergangs erfasst worden sind, und führte lediglich aus, dies sei bedauerlich, aber häufig (vorstehend Erw. 3.11).
Damit erweisen sich die Überlegungen von Prof. J.___ als lediglich hypothetischer Art und es fehlt seiner Hypothese die Bestätigung durch die nach dem Unfall erhobenen Befunde, wenn sie nicht nachgerade als widerlegt zu bezeichnen ist.
Jedenfalls ist festzuhalten, dass die These von Prof. J.___, die späteren Nacken- und HWS-Beschwerden seien durch den Unfall verursacht worden, bestenfalls als mögliche und offensichtlich nicht als überwiegend wahrscheinliche Erklärung gewertet werden kann.
Was die Nackenbeschwerden des Beschwerdeführers betrifft, vermag die Beurteilung durch Prof. J.___ somit jene durch die Gutachter des ZMB nicht umzustossen.
4.5.3 Hinsichtlich der Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes stellten die Gutachter des ZMB aufgrund der Befunde im Neurostatus und der eingehenden neurophysiologischen Untersuchung eine sicher überwiegend funktionelle Genese fest (vorstehend Erw. 3.7.2). Die ursprünglich festgestellte Läsion des Nervus suprascapularis, die entsprechende Muskelatrophie und die später aufgetretene Sudeck’sche Dystrophie hätten sich weitgehend zurückgebildet. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Fehlverarbeitung aufgrund einer vorbestehenden Persönlichkeitsstörung (vorstehend Erw. 3.7.5-6).
Prof. J.___ diagnostizierte ebenfalls einen Status nach Nervenläsion samt anamnestisch eher mässiggradigem CRPS sowie eine wahrscheinliche Verarbeitungsstörung, ordnete die anhaltende Kraftlosigkeit aber dem Bild motorischer Störungen im Zusammenhang mit einem CRPS (Sudeck) zu (vorstehend Erw. 3.9).
Die Gutachter des ZMB verwiesen sodann noch einmal darauf, dass die neurologische Abklärung keine frische oder ältere Läsion des Armplexus oder der cervikalen Wurzeln ergeben habe und dass aus neurologischer Sicht die praktisch komplette Armlähmung nicht vorwiegend auf eine Dystrophie zurückzuführen sei (vorstehend Erw. 3.10).
Dem hielt Prof. J.___ entgegen, aus der fehlenden elektrophysiologischen und orthopädischen Begründung auf eine psychogene Lähmung zu schliessen, sei nicht statthaft. Die Diagnose einer psychischen Fehlverarbeitung dürfe keine Ausschlussdiagnose bleiben (vorstehend Erw. 3.11).
4.5.4 Die Aussage im ZMB-Gutachten, dass es für die Armlähmung keine Erklärung aus neurologischer Sicht gebe, wurde gestützt auf eingehende und umfassende klinische Abklärungen und durch fachärztlich qualifizierte Neurologen (PD Dr. I.___, Dr. G.___) gemacht. Sie wurde von Prof. J.___ als Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation denn auch nicht ausdrücklich verworfen, auch wenn er seinerseits Überlegungen zur Art und Weise der stattgefundenen Nervenschädigung anstellte (vgl. Urk. 13/1 S. 10 Mitte, S. 11 oben; Urk. 26 S. 1 f. Ziff. 1-2). Prof. J.___ argumentierte einerseits, es handle sich um eine motorische Störung im Zusammenhang mit einem CRPS, trotz der zwischenzeitlichen weitgehenden trophisch-geweblichen Erholung (vorstehend Erw. 3.9), und andererseits damit, dass die aus psychiatrischer Sicht diagnostizierte Fehlverarbeitung nicht ausreichend aus der Entwicklungsgeschichte des Beschwerdeführers belegt und lediglich eine Ausschlussdiagnose sei (vorstehend Erw. 3.11).
Damit ist die Frage zu klären, ob die Kritik des physikalischen Mediziners am psychiatrischen Teil des Gutachtens zu überzeugen vermag. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die psychiatrische Beurteilung durch einen entsprechenden Facharzt vorgenommen wurde, der zudem in Fragen der Begutachtung besonders erfahren ist (vgl. Renato F.___, Weichteilschmerzen und psychiatrische Begutachtung, ZAK 1991 S. 155 ff.; ders., Psychiatrie, in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Auflage 1994, S. 255 ff.). Die Beurteilung selber erfolgte gestützt auf eine entsprechende, im Gutachten detailliert wiedergegebene Exploration, auch und gerade betreffend die lebensgeschichtliche Situation des Beschwerdeführers. Die vom begutachtenden Psychiater dargelegten Zusammenhänge sind einleuchtend und seine Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. Der psychiatrische Teil des Gutachtens erfüllt sämtliche praxigemässen Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 1.3) vollumfänglich. Dies lässt umgekehrt die aus nicht-psychiatrischer Sicht daran geäusserte Kritik als ausgesprochen fragwürdig erscheinen. Diese vermag denn auch inhaltlich nicht zu überzeugen:
Einerseits wurde, entgegen der Darstellung durch Prof. J.___, die lebensgeschichtliche Situation des Beschwerdeführers ausdrücklich in die Beurteilung einbezogen. Und andererseits entbehrt auch der Vorwurf, es handle sich um eine Ausschlussdiagnose (mithin: eine Verlegenheitsdiagnose), als unbegründet. Es ist keineswegs so, dass im ZMB-Gutachten aus dem Umstand, dass es für das Verhalten des Beschwerdeführers weder neurologisch noch orthopädisch eine nachvollziehbare Erklärung gab, einfach der Schluss gezogen wurde, es handle sich um eine psychische Fehlverarbeitung. Vielmehr wurde das Vorliegen einer psychischen Störung - das auch von Prof. J.___ nicht in Abrede gestellt wurde - im Rahmen einer eigenständigen, lege artis durchgeführten psychiatrischen Begutachtung festgestellt. Dass diese Störung, die im Übrigen als unfallkausal beurteilt wurde, auch die somatisch nicht erklärbare Defizienz des linken Armes zu begründen vermag, macht sie keineswegs zur Ausfalldiagnose.
Die von Prof. J.___ am ZMB-Gutachten geäusserte Kritik vermag somit nicht zu überzeugen. Dies gilt nicht nur bezogen auf die psychiatrischen Aspekte, sondern ebenso für die Argumente, mit welchen Prof. J.___ als Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation den Erkenntnissen im Gutachten widerspricht, welche auf fachärztlichen neurologischen Beurteilungen beruhen.
Damit vermögen auch die Schlussfolgerungen von Prof. J.___, soweit sie von jenen im ZMB-Gutachten abweichen, nicht zu überzeugen. Bei seinen Interpretationen handelt sich um Thesen über durchaus mögliche Kausalbeziehungen zwischen dem erlittenen Unfall und späteren Beschwerden. Mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit hingegen überzeugen die in allen Teilen nachvollziehbaren und einleuchtend begründeten Schlussfolgerungen im ZMB-Gutachten, das somit (vgl. vorstehend Erw. 4.2.2) alle praxisgemässen Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 1.3) erfüllt.
4.6
4.6.1 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass in Würdigung der genannten abweichenden Beurteilungen auf die Schlussfolgerungen im ZMB-Gutachten abzustellen ist. Dies bedeutet:
4.6.2 Durch die objektivierbaren Unfallrestfolgen ist der Beschwerdeführer wegen des Befundes im Bereich der HWS in seinen Leistungen teilweise eingeschränkt. Ungünstig sind Arbeiten, bei denen er längere Zeit den Kopf in gleicher Stellung halten muss, Überkopfarbeiten mit längerer Reklination des Kopfes oder Tätigkeiten, bei denen er oft den Kopf hin und her wenden muss. Erschwert wären ihm auch Arbeiten, bei denen er wiederholt Gewichte mit dem linken Arm heben und tragen muss. Rein somatisch könnte der Beschwerdeführer einer den Unfallfolgen angepassten Erwerbstätigkeit grundsätzlich ganztags nachgehen (vorstehend Erw. 3.7.7).
4.6.3 Aus psychiatrischer Sicht ist die Belastbarkeit des Beschwerdeführers erheblich beeinträchtigt. Dies betrifft nicht so sehr nur einzelne Körperfunktionen, sondern die Person als ganze, so dass sich die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bei jeglicher Tätigkeit in der freien Wirtschaft auswirkt. Die Arbeitsfähigkeit beträgt zur Zeit (Sommer 2001/Februar 2002) höchstens 30 %, und zwar auch bei sehr einfachen, körperlich leichten Tätigkeiten, wo der Beschwerdeführer die linke Hand nur als Haltehand einsetzen müsste. Vorderhand kommt nur eine Beschäftigung im geschützten Rahmen in Frage (vorstehend Erw. 3.7.7).
4.6.4 Wie gezeigt, lassen sich die rechtserheblichen Fragen gestützt auf die vorhandenen Beurteilungen beantworten, so dass zu weiteren Vorkehren (vgl. Urk. 25 S. 2 Mitte, Urk. 27 unten), von denen keine weiterführenden Erkenntnisse zu erwarten sind, zu verzichten ist.
4.7
4.7.1 Ob die aus psychiatrischer Sicht bestehenden Einschränkungen (vorstehend Erw. 4.6.3) in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen, ist entsprechend der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis zu beurteilen, indem - ausgehend vom Bestehen des natürlichen Kausalzusammenhanges - zusätzlich die Adäquanz des Kausalzusammenhangs geprüft wird.
4.7.2 Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- körperliche Dauerschmerzen;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit .
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
4.7.3 Der Unfall vom 5. August 1998 hat sich so zugetragen, dass der Beschwerdeführer gegen Mitternacht mit seinem nach vorne ohne Licht ausgestatteten Rennrad gegen eine die Strasse querende Kabelabdeckung aus Holz, welche er nicht gesehen hatte, fuhr und in die Wiese stürzte (Urk. 9/1, Urk. 9/33 = Urk. 3/3, Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 1). Gemäss seinen Angaben vom 5. Februar 1999 habe er sich mindestens drei Mal überschlagen und dabei mit dem Kopf aufgeschlagen; anschliessend habe er für vielleicht drei bis fünf Minuten das Bewusstsein verloren (Urk. 9/13 S. 1). Gemäss dem am 20. Januar 1999 erstellten Zeugnis wurde bei seiner Einlieferung ins USZ keine Commotio festgestellt und er wurde wegen Schulterschmerzen eingeliefert (Urk. 9/11 Ziff. 2).
Der Unfall ist offensichtlich dem mittleren Bereich zuzuordnen. Fraglich und zu prüfen ist, ob er innerhalb des mittleren Bereich einen Grenzfall zu einem schweren Ereignis darstellt, wozu die Zuordnung anderer Unfallereignisse als Massstab dienen kann. Als Grenzfall eingestuft wurde namentlich das Ereignis, bei dem ein Zweiradfahrer von einem Auto frontal erfasst, auf die Motorhaube gehoben und rund 22 Meter von der Kollisionsstelle weg auf das Trottoir geschleudert wurde, wobei er sich unter anderem eine Commotio cerebri und multiple Frakturen zuzog; ebenfalls als Grenzfall eingestuft wurde die Kollision einer Mofa-Fahrerin mit einem Auto, bei der sie sich eine Tibiakopffraktur zuzog (RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.). Nicht als schwerer Fall im mittleren Bereich eingestuft wurde der Sturz eines Radfahrers mit Aufschlagen des Kopfes, bei dem der Verunfallte ein Monokelhämatom, Schürfungen über der Nasenwurzel, eine Nasenbeinfraktur, eine Kontusion links frontotemporal und später eine psychische Fehlentwicklung erlitt (BGE 117 V 369).
Vor dem Hintergrund dieser Vergleichsfälle ist der Unfall vom 5. August 1998 im mittleren Bereich, nicht an der Grenze zu einem schweren Unfall, einzuordnen.
4.7.4 Zu prüfen sind nunmehr die einzelnen Kriterien. Dem Unfallereignis ist zwar eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abzusprechen. Von einem nachgerade dramatischen Hergang oder einer ausgesprochenen Eindrücklichkeit ist jedoch nicht auszugehen. Die erlittenen Verletzungen bestanden ursprünglich aus Schürfungen und einer Schulterkontusion, diese verbunden mit der vorübergehenden Verletzung des Nervus supraspinatus. Dass diese Verletzungen geeignet gewesen sein könnten, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen, ist nicht ersichtlich.
Die subjektiv im Vordergrund stehenden Nackenbeschwerden des Beschwerdeführers sind gemäss der verbindlichen Beurteilung im ZMB-Gutachten weitestgehend unfallfremd (vgl. vorstehend Erw. 4.2.3), womit das Kriterium körperlicher Dauerschmerzen zu verneinen ist. Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung gibt es sodann nicht.
Der Heilungsverlauf muss als komplikationsreich und schwierig bezeichnet werden, da ein knappes Jahr nach dem Unfall eine Algodystrophie aufgetreten ist und möglicherweise über rund zwei Jahre angehalten hat (vorstehend Erw. 4.1.6). Dementsprechend ist auch das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung zu bejahen.
Die Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ist schwierig zu bestimmen, da bereits rund sechs Monate nach dem Unfall erstmals ein Verdacht auf eine psychosomatische Verarbeitungsstörung diagnostiziert (vorstehend Erw. 3.2) und in späteren Berichten konstant bestätigt wurde (vorstehend Erw. 4.1.6). Die durchwegs attestierte volle Arbeitsunfähigkeit war somit ab Januar 1999 teilweise und zunehmend psychisch und nicht mehr physisch begründet, wobei den Akten keine Hinweise für eine entsprechende Quantifizierung zu entnehmen sind, abgesehen davon, dass im ZMB-Gutachten bezogen auf den Begutachtungszeitpunkt (Juli 2001) somatisch nur geringfügige Einschränkungen, aus psychiatrischer Sicht jedoch eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % attestiert wurden. Auch im Vergleich mit anderen Fällen, in denen das Kriterium als erfüllt betrachtet worden ist (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff.), muss vorliegend offen bleiben, ob das Kriterium erfüllt ist.
Insgesamt ergibt die entsprechende Prüfung, dass von den üblichen Kriterien zwei erfüllt und vier nicht erfüllt sind, während beim Kriterium der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit die Frage offen bleiben muss.
Dies führt insgesamt zum Schluss, dass die Kriterien, die bei einem Unfallereignis im mittleren Bereich zu prüfen sind, nicht in einem Umfang erfüllt sind, bei welchem die Adäquanz zu bejahen wäre.
Somit fehlt es am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem erlittenen Unfall und späteren psychischen Einschränkungen und es besteht diesbezüglich keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
In diesem Punkt ist der angefochtene Entscheid somit zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.
5. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht über den 1. Juli 2002 hinaus gänzlich verneint (Urk. 9/84). Hinsichtlich der psychisch bedingten Einschränkungen war dies, wie dargelegt (vorstehend Erw. 4.7.4), zutreffend.
Hinsichtlich allfälliger somatischer Einschränkungen stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, solche wirkten sich nicht negativ auf die Erwerbsfähigkeit aus (Urk. 9/84 S. 2 Mitte); rein körperlich bestehe unfallbedingt keine Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (Urk. 2 S. 4 Mitte Ziff. 2a in fine).
Dem kann so nicht gefolgt werden. Die Gutachter des ZMB haben sich nebst der Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs (vorstehend Erw. 3.7.6) ausdrücklich auch zur Frage geäussert, welche Einschränkungen aufgrund von Unfallfolgen bestünden (vorstehend Erw. 3.7.7). Dabei haben sie zwar festgehalten, dem Beschwerdeführer sei eine ganztägige Tätigkeit zumutbar, dies jedoch lediglich in einer den Unfallfolgen angepassten Tätigkeit, und sie haben spezifiziert, unter Beachtung welcher Randbedingungen eine Tätigkeit als angepasst gelten kann (vorstehend Erw. 4.6.2).
Ob das unter Beachtung dieser Einschränkungen zumutbarerweise erzielbare Erwerbseinkommen im Vergleich mit dem ohne Einschränkung zu erwartenden Einkommen eine Einbusse und gegebenenfalls in welcher Höhe zur Folge hat, lässt sich aufgrund der Akten nicht bestimmen.
Im Hinblick auf einen allfälligen Rentenanspruch des Beschwerdeführers ist dieser Einkommensvergleich, gestützt auf die aus ärztlicher Sicht gemachten Auflagen (vorstehend Erw. 4.6.2), noch vorzunehmen. In diesem Sinne ist in teilweiser Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese entsprechend verfahre und über einen allfälligen Rentenanspruch neu verfüge.
6. Dem teilweise obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine um die Hälfte reduzierte Prozessentschädigung zu, welche beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) somit auf Fr. 1'900.--(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 20. September 2002 aufgehoben und die Sache an die Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 1'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Kurt Meier, unter Beilage einer Kopie von Urk. 23
- Rechtsanwalt Mathias Birrer, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 25-28
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).