UV.2003.00029

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Grünig

Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani

Gerichtssekretär S. Gasser

Urteil vom 27. November 2003
in Sachen
1. SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst RA K. Wolfensberger
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

2. H.___
 


Beschwerdeführerinnen

gegen

Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       H.___, geboren 1947, war durch den Arbeitgeber bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (Winterthur) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als sie am 3. Februar 2001 zuhause über ein Dampfreinigungsgerät strauchelte und sich dabei Kontusionen am linken Daumen und am linken Knie sowie eine Distorsion des Endgelenks des linken Daumens zuzog. Der behandelnde Arzt Dr. med. A.___, Spezialarzt für innere Medizin, diagnostizierte anlässlich der ersten Konsultation am 5. Februar 2001 zudem eine mediale Gonarthrose und eine Femoropatellararthrose am linken Knie (Urk. 12/M1). Aufgrund andauernder Schmerzen im linken Knie überwies Dr. A.___ die Versicherte am 17. Mai 2002 an Dr. B.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie (Urk. 12/M3). Anlässlich des Untersuchs vom 3. Juli 2002 stellte Dr. B.___ die Diagnose einer sekundären Varusgonarthrose am linken Knie und schlug eine Korrekturosteotomie vor (Urk. 12/M4). Gestützt auf die Beurteilung des medizinischen Sachverhalts durch Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirurgie und beratender Arzt des Unfallversicherers (Urk. 12/M7, 12/M8), stellte die Winterthur ihre Leistungen mit Verfügung vom 26. August 2002 mangels eines Kausalzusammenhangs der heutigen Beschwerden zum Unfallereignis ab dem 31. Juli 2002 ein (Urk. 12/4). Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 17. September 2002 (Urk. 12/10) und der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA) vom 8. Oktober 2002 (Urk. 12/12, 12/17) wies die Winterthur mit Entscheid vom 2. Dezember 2002 ab (Urk. 2 und Urk. 5/2).

2. Dagegen erhob die SWICA mit Eingabe vom 24. Februar 2003 Beschwerde und stellte den Antrag, der Einspracheentscheid der Winterthur sei aufzuheben, und der Unfallversicherer sei zu verpflichten, weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Mit gleichem Rechtsbegehren erhob auch H.___ am 28. Februar 2003 Beschwerde (Urk. 5/1). Die Beschwerdeverfahren wurden am 4. März 2003 vereinigt und das Verfahren UV.2003.00032 als dadurch erledigt abgeschrieben (Urk. 4, 6). In der Beschwerdeantwort vom 26. Mai 2003 beantragte die Winterthur die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11). Nach Eingang der Replik der SWICA vom 25. Juni 2003 (Urk. 15) und der Duplik vom 25. September 2003 (Urk. 20) schloss das Gericht mit Verfügung vom 29. September 2003 den Schriftenwechsel (Urk. 21).
         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen.


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.      
1.1     Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
1.2
1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).
Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).
1.2.3   Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt auch hier nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b).
1.2.4   Zur Ermittlung des rechtserheblichen Sachverhalts sind Verwaltung und Gericht in tatsächlicher Hinsicht hauptsächlich auf die medizinischen Berichte der behandelnden oder begutachtenden Ärzte und Ärztinnen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.
2.1     Die Winterthur begründet ihre Leistungseinstellung im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 3. Februar 2001 damit, dass die Kniebeschwerden, welche schliesslich zur Tibiakopfosteotomie geführt haben, nicht mehr mit dem Unfallereignis vom 3. Februar 2001 in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehen würden. Diese Beschwerden seien nun einzig auf die bereits zum Unfallzeitpunkt nachweisbare schwere Kompartimentsgonarthrose zurückzuführen. Da der Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits ein Jahr nach dem Unfallereignis eingetreten sei, treffe die Winterthur als Unfallversicherer keine Leistungspflicht mehr (Urk. 2, 5/2, 11, 12/4, 20).
2.2     Die Versicherte und die SWICA stellen sich hingegen auf den Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 3. Februar 2001 der Auslöser der geklagten Beschwerden gewesen sei und eine vorbestehende Schädigung richtunggebend verschlimmert habe. Der natürliche Kausalzusammenhang sei daher mindestens im Sinne einer Teilkausalität gegeben, weshalb die Winterthur weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen habe. Die Beschwerdeführerinnen bemängeln dabei insbesondere, dass sich der Unfallversicherer einzig auf die Aktenbeurteilung von Dr. C.___ abgestützt und keine weiteren Abklärungen vorgenommen habe (Urk. 1, 5/1, 15).
2.3     In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass die Beschwerdeführerin 2 beim Unfallereignis vom 3. Februar 2001 auf das linke Knie gefallen ist, was zu persistierenden Beschwerden geführt hat (Urk. 12/M1, 12/M3). Es ist zudem unbestritten, dass die nach dem Sturz aufgetretenen Beschwerden und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit zumindest teilweise unfallkausal waren, hat doch die Beschwerdegegnerin zunächst auch die gesetzlichen Leistungen erbracht. Streitig und zu prüfen ist, ob die über den 31. Juli 2002 hinaus fortbestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 3. Februar 2001 stehen und die Winterthur somit nach dem 31. Juli 2002 nicht mehr leistungspflichtig ist.

3.
3.1     Die Beschwerdeführerin 2 leidet an einer sekundären Varusgonarthrose links, wobei bereits am 5. Februar 2001, mithin zwei Tage nach dem Unfallereignis, eine schwere, mediale Gelenksdegeneration im Sinne einer Gonarthrose hat festgestellt werden können. Nachdem physiotherapeutische Behandlungen, physikalische Therapie sowie ein aufbauendes Muskeltraining keine Wirkung gezeigt hatten und weiterhin erhebliche Schmerzen vorhanden waren, schlug Dr. B.___ eine Korrektur der Varusstellung mittels Osteotomie vor (Arztberichte der Dres. A.___ und B.___, Urk. 12/M3, 12/M4). Wie den Ausführungen der Versicherten zu entnehmen ist, hat sie sich ein erstes Mal vor ungefähr 38 Jahren und ein zweites Mal vor ungefähr 20 Jahren an diesem Knie operieren lassen (Urk. 12/3, 12/10). Anlässlich dieser Kniegelenkseingriffe ist gemäss der Darstellung von Dr. B.___ wahrscheinlich eine vollständige, mediale Meniskektomie vorgenommen worden (Urk. 12/M4).
3.2 Gonarthrosen entstehen vorwiegend bei bereits vorbestehenden Kniegelenksschäden. Das Leiden kann jedoch jahrelang stationär bleiben oder sich unmerklich verschlimmern, ohne dass sich die betroffene Person in ihren Aktivitäten wesentlich einschränken muss. Arthrotische Gelenke sind jedoch gegen traumatische Schäden recht empfindlich. Dies hat zur Folge, dass manchmal kleinere Unfälle als Ursache einer Arthrose erscheinen. Tatsächlich lösen sie lediglich die Beschwerden aus (Debrunner; Orthopädie, Orthopädische Chirurgie; 4., vollständig neu bearbeitete Auflage; Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 2002; S. 586 und 1068).
Dies zieht nach dem Gesagten grundsätzlich die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach sich, zumal es nach der Rechtsprechung genügt, wenn das Unfallereignis eine Teilursache für die Beschwerden und die dadurch eingetretene Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit darstellt (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b). Von einer (Teil-)Kausalität als Folge des Unfalles ist die Winterthur, welche ihre Leistungspflicht bejaht hatte, ausgegangen. Zu prüfen bleibt die umstrittene Frage nach dem Eintritt des Status quo sine oder des Status quo ante.
3.3     Wie aus den Arztberichten der Dres. A.___ und B.___ hervorgeht, lässt sich bereits auf den Röntgenaufnahmen des Knies vom 5. Februar 2001 eine schwere, mediale Gonarthrose feststellen (Urk. 12/M4, 12/M3). Da sich Arthrosen nicht von einem Tag auf den anderen entwickeln, ist sie mit Sicherheit nicht auf das Unfallereignis vom 3. Februar 2001 zurückzuführen. Es handelt sich dabei offensichtlich um eine vorbestehende Schädigung.
3.4     In der Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 3. Februar 2001 und den geklagten Beschwerden zu Handen des Krankenversicherers kommt Dr. B.___ zum Schluss, dass aufgrund seiner Abklärungen vom 22. Juli 2002 bei der Versicherten eine schwere, mediale Gelenksdegeneration vorliege. Da diese Aufnahmen erst 1½ Jahre nach dem Unfall gemacht worden seien, könne aber der Beweis einer richtunggebenden Verschlechterung nicht erbracht werden. Er schliesst jedoch aus den Angaben der Versicherten und der Tatsache, dass diese bis zum Unfallereignis trotz der erheblichen Schädigung weitgehend beschwerdefrei gewesen ist, auf eine richtunggebende Verschlimmerung (Urk. 12/M6).
3.5     Die Beschwerdegegnerin stützt sich bei ihrem Entscheid auf das Aktengutachten vom 19. November 2002 ihres Vertrauensarztes Dr. C.___ und dessen Stellungnahme zur Beurteilung von Dr. B.___ vom 20. Mai 2003 (Urk. 12/M7, 12/M8).
Gemäss der Einschätzung von Dr. C.___ ist es nicht wahrscheinlich, dass es durch den Unfall am 3. Februar 2001 zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der Arthrose gekommen ist, da eine Kontusion des Tibiakopfes das Kniegelenk als solches kaum tangiere (Urk. 12/M7). Die zum Zeitpunkt des Unfalls bereits nachweisbare, schwere mediale Kompartimentsgonarthrose hätte zudem gemäss Dr. C.___ auch ohne Unfall mit Sicherheit innerhalb relativ kurzer Zeit zu belastungsabhängigen Beschwerden und schliesslich zur operativen Behandlung geführt (Urk. 12/M7, 12/M8). Er kommt in seiner Beurteilung zum Schluss, dass aufgrund der massiven vorbestehenden Degeneration und der geringen Kontusierung derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), spätestens ein Jahr nach dem Unfall eingetreten ist (Urk. 12/M8).


4.
4.1     Die Beurteilung von Dr. B.___ ist dahingehend zu ergänzen, dass gemäss dem Bericht des gleichen Arztes vom 8. Juli 2002 bereits auf den Röntgenaufnahmen vom 5. Februar 2001 eine "recht schwere" mediale Gelenksdegeneration zu erkennen ist (Urk. 12/M4). Der Umstand, dass die Versicherte gemäss ihren eigenen Angaben ein gut funktionierendes und beschwerdefreies Knie gehabt hat (Urk. 5/1, 10/1) und auch Dr. B.___ von einem weitestgehend beschwerdefreien Kniegelenk berichtet (Urk. 12/M6), spricht in der Tat bis zu einem gewissen Grad für die Annahme eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den weiterhin geltend gemachten Beschwerden. Doch kann daraus, dass sich die Arthroseschmerzen erst nach dem Ereignis vom 3. Februar 2001 manifestiert haben, nicht ohne weiteres - in Anwendung der Formel "post hoc, ergo propter hoc", wonach ein Gesundheitsschaden schon als durch einen Unfall verursacht gilt, weil er nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb) - auf einen Zusammenhang mit den nach dem 31. Juli 2002 noch vorhandenen Beschwerden geschlossen werden. Insbesondere dann nicht, wenn wie hier eine schwere vorbestehende Schädigung vorhanden ist.
4.2     Das Aktengutachten von Dr. C.___ und dessen Stellungnahme zur Beurteilung von Dr. B.___ (12/M7 und 12/M8) sind zwar im Allgemeinen verständlich, aber in der Schlussfolgerung nicht vollständig überzeugend und zu wenig konkret.
Gemäss seiner Einschätzung hätte die vorbestehende schwere Kompartimentsgonarthrose erfahrungsgemäss auch ohne das Unfallereignis jederzeit von sich aus schmerzhafte Beschwerden auslösen können. Wie der Gutachter gestützt darauf zum Schluss gelangt, dass ein Status quo sine mit überwiegender wahrscheinlichkeit spätestens ein Jahr nach dem Unfall eingetreten sei, ist hingegen nicht nachvollziehbar, zumal gemäss seinen eigenen Ausführungen selbst eine geringe Einwirkung die Symptomatik einer Gonarthrose auslösen kann und das Ausmass der Kontusierung bei der Ermittlung des Status quo sine somit kaum relevant sein kann.
Seine Folgerung, dass ohne die bestehende Schädigung rein auf Grund der Kontusionsfolgen eine Tibiakopfosteotomie nicht notwendig gewesen wäre, leuchtet deshalb nicht ohne weiteres ein. Es ist zu bedenken, dass einerseits eine Tibiakopfosteotomie solange nicht indiziert ist, als die Arthrose nicht schmerzhaft ist, und andererseits im vorliegenden Fall die operative Korrektur erst aufgrund der aufgetretenen Beschwerden vorgenommen worden ist. Solange nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden kann, dass die geltend gemachten Beschwerden nicht mehr mindestens teilweise auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, lässt sich hingegen nicht davon ausgehen, der Eingriff sei einzig durch den Vorzustand bedingt gewesen.
4.3     Es lässt sich deshalb die Kausalität und damit die Leistungspflicht der Winterthur für die Zeit ab dem 31. Juli 2002 nicht zuverlässig beurteilen, namentlich nicht in Bezug auf die entscheidende Frage nach dem Erreichen des Status quo sine. Abzuklären und in zeitlicher Hinsicht konkreter zu prüfen ist daher, ab wann die schmerzhaften Arthrosebeschwerden in diesem Ausmass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne das Unfallereignis hätten auftreten können. Die Sache ist daher zur Klärung an die Winterthur zurückzuweisen, damit sie den Sachverhalt in diesem Sinne weiter abkläre und neu über ihre Leistungspflicht nach dem 31. Juli 2002 entscheide.



Das Gericht erkennt:

1.         Die Beschwerden werden in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft vom 2. Dezember 2002 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie die Sache im Sinne der Erwägungen überprüfe und neu über ihre Leistungspflicht ab dem 31. Juli 2002 entscheide.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- SWICA Krankenversicherung AG
- H.___
- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
- Bundesamt für Sozialversicherung
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).