UV.2003.00082
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller
Gerichtssekretärin Condamin
Urteil vom 31. März 2004
in Sachen
O.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber
Anwaltsbüro Sidler & Partner
Untermüli 6, Postfach 2555, 6302 Zug
gegen
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
c/o Giger & Partner
Kuttelgasse 8, Postfach 4916, 8022 Zürich
Sachverhalt:
1. Mit Einspracheentscheid vom 28. Juli 1995 stellte die „Winterthur“ Schweizerische Versicherungsgesellschaft (nachfolgend "Winterthur") gegenüber der 1951 geborenen O.___ die per 31. Oktober 1994 verfügte Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen für die Folgen des Unfalles vom 29. Dezember 1989 ein, bestätigte die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von 20 % des höchstversicherten Jahresverdienstes und lehnte die Ausrichtung einer Invalidenrente ab (Urk. 12/66). Dieser Entscheid wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3. März 1999 aufgehoben und die Sache zwecks weiterer Abklärungen im Sinne der Erwägungen und erneuter Prüfung von Integritätsentschädigung und Rentenanspruch ab 1. November 1994 an die "Winterthur" zurückgewiesen (Urk. 12/79).
Die "Winterthur" betraute in der Folge die Ärzte der Rehabilitationsklinik A.___ mit einer interdisziplinären Begutachtung (Urk. 12/81-82, 12/85-90, 12/93-96). Das entsprechende Gutachten erging am 6. Dezember 2000 (Urk. 12/M31). Der Versicherten wurde Gelegenheit geboten, dazu, zu den ergänzenden Angaben vom 14. Juni 2001 (Urk. 12/100, 12/M32) und zur vorgesehenen Fallerledigung (Urk. 12/102) Stellung zu nehmen (Urk. 12/98-99). Mit Verfügung vom 27. August 2001 lehnte die "Winterthur" die Erhöhung der Integritätsentschädigung und die Ausrichtung einer Invalidenrente erneut ab (Urk. 12/103). Die gegen den Rentenentscheid gerichtete Einsprache der Versicherten (Urk. 12/104) wies sie mit Einspracheentscheid vom 25. September 2001 ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte durch ihren Rechtsanwalt wiederum Beschwerde erheben mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, es sei ihr in teilweiser Aufhebung des Entscheides ab 1. November 1994 eine auf einem Invaliditätsgrad von 68,47 % basierende Invalidenrente zuzusprechen, unter Kosten- Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 24. September 2003 (Urk. 11) schloss die "Winterthur" auf Beschwerdeabweisung (Urk. 11). In der Replik vom 12. November 2003 (Urk. 17) und der Duplik vom 1. März 2004 (Urk. 23) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest, worauf der Schriftenwechsel am 3. März 2003 geschlossen wurde (Urk. 24).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Strittig ist der Anspruch auf eine Invalidenrente.
Hinsichtlich des für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden, der gesetzlichen Grundlagen der Invalidenrente gemäss Art. 18 Abs. 1 und der dazu entwickelten Praxis kann auf die Erwägungen des Urteils vom 3. März 1999 (Urk. 12/66 S. 3 ff.) verwiesen werden.
Daran hat sich durch das Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den, Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) am 1. Januar 2003 nichts Wesentliches geändert, zumal in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich ohnehin diejenigen materiellrechtlichen Bestimmungen massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b).
2.
2.1 Die "Winterthur" geht wie schon bei der ursprünglichen Einstellungsverfügung davon aus, dass lediglich die Beschwerden am linken Fuss Unfallfolgen darstellen und diese bei einer angepassten sitzenden Tätigkeit zu keiner rentenbegründenden Erwerbseinbusse führen (Urk 2 S. 4 f., ). Dabei stützt sich die Beschwerdegegnerin auf die orthopädischen und neuropsychologischen Abklärungsresultate der in der Rehabilitationsklinik A.___ durchgeführten interdisziplinären Begutachtung (Urk. 13/M29-32).
2.2
2.2.1 Wie dem vom leitenden Arzt der Orthopädischen Abteilung Rehabilitation, Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie, unterzeichneten Gutachten vom 6. Dezember 2000 zu entnehmen ist, ergeben sich aus orthopädischer Sicht die Diagnosen Arthrose des linken oberen Sprunggelenkes, Thorakolumbalgie bei Spondylose und lumbosakraler Arthrose und Wirbelsäulenfehlhaltung (Urk. 10/M31 S. 8). Bei der neuropsychologischen Abklärung konnte laut dem Bericht Dr. phil. C.___, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, vom 6. Dezember 2000, der von Dr. med. D.___, Leitender Arzt Neurorehabilitation und Spezialarzt FMH für Neurologie, mitunterzeichnet wurde, eine mittelschwere Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit erhoben werden (Urk. 10/M29 S. 3).
Dr. B.___ betrachtet einzig die im linken oberen Sprunggelenk vorhandene Arthrose als Folge des Unfalles vom 29. Dezember 1989. Die Beschwerdeführerin sei deswegen als Nachtwache, Krankenschwester und Hebamme zu 50 % in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. In einer wechselbelastenden Tätigkeit bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 33 1/3 %. Den Unfallfolgen angepasst und der Versicherten vollumfänglich zumutbar wäre eine vorwiegend sitzende Tätigkeit wie Telefonistin, Patienten- oder Operationsdisponentin.
2.2.2 Bezüglich in den Untersuchungsberichten vom 20. November 1990 und 2. April 1991 erwähnten Beschwerden der Halswirbelsäule, die Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, ebenso wie die Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule auf die durch die Unfallfolgen am linken Fuss bewirkte Fehlbelastung zurückgeführt hatte (Urk. 13/M5a S. 3, 4, Urk. 13/M10a S. 2, 4), und bezüglich des im Bericht der Rheuma- und Rehabilitationsklinik F.___ vom 4. Februar 1993 genannten chronischen Cervicovertebralsyndroms bei Fehlhaltung und muskulärer Dysbalance (Urk. 13/M17 S. 1), zeigten sich bei der Untersuchung in der Rehabilitationsklinik A.___ nur geringfügige organischen Befunde wie eine harmonische Lordose sowie eine leichte Degeneration und Unkarthrose C5/C7 (Urk. 13/M31 S. 7).
Dr. B.___ hielt daher einen Zusammenhang zwischen den im lumbalen und thorakalen Bereich vorhandenen Beschwerden und dem Unfall nur für möglich. Eigentliche Ursache dieser Beschwerden bilde einerseits eine gestörte Statik mit verstärkter und fixierter thorakaler Kyphose sowie mit relativ kurzbogiger lumbaler Skoliose mit Torsionskomponenten, andererseits die Degeneration vereinzelter vorwiegend thorakaler Bandscheiben und Wirbelgelenke. Dr. B.___ bezeichnete die aktuelle Fehlform der Wirbelsäule als idiopathisch [d.h. ohne erkennbare Ursache entstanden], da Hinweise für eine spezifische Pathologie wie Missbildungen, Krankheiten oder Traumen fehlten. Dass das Hinken beziehungsweise die asymmetrische Belastung eines Beines Schmerzen in der Wirbelsäule auslösen könne, sei eine verbreitete Meinung, doch sei diese anhand biomechanischer Studien und umfangreicher Patientenkontrollen widerlegt worden. Das Auftreten von Rückenschmerzen bei einer 50-jährigen Person sei denn auch angesichts der Epidemiologie der Lumbalgien nichts Aussergewöhnliches und lasse sich auch ohne Einfluss von äusseren Faktoren erklären. So weise die Wirbelsäule der Patientin inspektorisch einen sogenannten Hohl-/Rundrücken auf, der röntgenologisch mit einer deutlich verstärkten und fixierten Kyphose korreliere. Die im lumbalen Bereich bestehende kurzbogige Skoliose mit Torsionskomponente stelle eine wahrscheinliche Folge einer Entwicklungsanomalie im Wachstumsalter beziehungsweise eine angeborene somatische Fehlform dar. Diese Veränderungen hätten auch ohne jeglichen äusseren Einfluss symptomatisch werden können. Infolgedessen stellten die Rückenbeschwerden mit grosser Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolgen dar. Vielmehr seien sie ursächlich exklusiv den vorbestehenden krankhaften Wirbelsäulengegebenheiten zuzuschreiben (Urk. 13/M31 S. 8 f.).
2.2.3 Durch die festgestellte mittelschwere Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit wird nach Beurteilung des Dr. C.___ eine verantwortungsvolle Tätigkeit im Pflegebereich praktisch verunmöglicht. Zudem wirkt sie sich zuhause in Form von gelegentlichen Fehlleistungen aus. Der Neuropsychologe führte die Störung allerdings nicht auf eine hirnorganische Ursache zurück, sondern bewertet sie als Ausdruck einer schmerzbedingten und reaktiv-psychischen Leistungseinschränkung, die am ehesten im Zusammenhang mit einer somatoformen Störung (ICD-10: F45.5) stehe. Eine anlässlich des Unfalls von 1989 erlittene milde traumatische Hirnverletzung sei zwar möglich, doch sei der Verlauf atypisch, da die Kopfschmerzen und die kognitiven Einschränkung erst nach drei bis vier Jahren nach dem Unfall begonnen und allmählich immer stärker geworden seien. Für eine prämorbide Problematik bestünden keine Anhaltspunkte, nicht ganz auszuschliessen sei ein unfallfremder zerebraler Abbauprozess (Urk. 13/M29 S. 2 f.).
2.2.4 Dr. D.___ hielt in seinem neurologischen Teilgutachten vom 14. Dezember 2000 zum Unfallgeschehen fest, dass es beim Sturz vom 29. November 1989 auf Rücken und Hinterkopf zu einer anterograden Amnesie im Minutenbereich gekommen sei, aber ohne Besonderheiten betreffend den Kopf. Daneben habe sich die Versicherte eine Trimalleolarfraktur links zugezogen mit sofortigen Schmerzen im Fussbereich (Urk. 13/M30 S. 1). Unter Einbezug der neuropsychologischen Abklärungsergebnisse gelangte Dr. D.___ zu folgender Beurteilung (Urk. 13/M30 S. 3):
„Aus neurologischer Sicht sind 11 Jahre nach diesem Sturz auf Rücken und Hinterkopf an Beschwerden, welche mit Wahrscheinlichkeit dem Unfall zuzuordnen sind, vorwiegend die vestibulären Störungen zu nennen; diese hätten im letzten Jahr zu mehreren Stürzen geführt. Die Gleichgewichtsprüfung ergibt denn auch eine mässige Pathologie. Die gleichzeitig geklagten Kopfschmerzen wie auch die Schmerzen im HWS-Bereich sind erst mehrere Jahre nach dem Unfall aufgetreten und damit mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal. Die Ätiologie bleibt hier jedoch unklar. Hinweis auf radikuläre Reiz- oder Ausfallssymptomatik fehlt. Der übrige Neurostatus ist bland.
Beim Unfall wurde wohl definitionsgemäss mit der anterograden Amnesie eine milde traumatische Hirnverletzung durchgemacht. Mit hoher Wahrscheinlichkeit aber ohne verbleibende Folgen, wie dies auch bei der grossen Mehrheit dieser Patienten der Fall ist. Das bei relativ vielen Patienten mit Status nach schwerer HWS-Distorsion gestörte Bewegungssehen ist hier normal.“
2.2.5 In seinem ergänzenden Bericht vom 14. Juni 2001 (Urk. 10/M32) erklärte Dr. C.___, bei der Untersuchung habe die Versicherte von Nacken- und Kopfschmerzen berichtet. Die von ihm festgestellte mittelschwere Störung könne nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit als Folge des Unfalles vom 29. Dezember 1989 angesehen werden. Sie sei erst drei bis vier Jahre nach dem Unfall aufgetreten und könne daher nicht mit grosser Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit einer möglicherweise erlittenen milden traumatischen Hirnverletzung gesehen werden, sondern sie sei wahrscheinlich eine Folge einer somatoformen Schmerzstörung. Inwieweit diese im Zusammenhang mit dem Unfall stehe, müsse vom psychiatrischen Facharzt beurteilt werden. Aus rein neuropsychologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Folge des erlittenen Unfalles nicht eingeschränkt, da zu wenig Anhaltspunkte für eine hirnorganische Störung vorlägen.
2.3 Die Beschwerdeführerin stellt das in orthopädischer Hinsicht eindeutige Abklärungsergebnis zu Recht nicht in Frage. Doch macht sie unter Berufung auf Dr. D.___s Anamnese geltend, Dr. B.___ habe bei der Gesamtbeurteilung die neurologischen und neuropsychologischen Befunde, die durch den Sturz auf den Rücken und Hinterkopf mit anschliessender anterograden Amnesie bewirkt worden seien, übergangen. Würden diese, namentlich die somatoforme Schmerzstörung, die vestibulären Beschwerden und die mittelschwere Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit, in die Zumutbarkeitsbeurteilung miteinbezogen, so ergäbe sich nur noch eine sehr eingeschränkte Arbeitsfähigkeit in einer anspruchslosen Tätigkeit mit einem Invalideneinkommen von Fr. 35'536.--, womit aus dem Vergleich zum richtigerweise mit Fr. 112'692.-- zu bemessenden Valideneinkommen ein Invaliditätsgrad von 68,47 % resultiere. Des weiteren vertritt die Beschwerdeführerin die Auffassung, dass der Beschwerdegegnerin, die für die Folgen des Unfalles zunächst Leistungen erbracht habe, die Beweislast dafür obliege, dass der zuvor bejahte Kausalzusammenhang nun teilweise weggefallen sei (Urk. 1 S. 6 ff., Urk. 17 S. 3).
3.
3.1 Die Regel, wonach der Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den bestehenden Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss und die Beweislast für diese leistungsaufhebende Tatsache beim Unfallversicherer liegt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328), bezieht sich auf laufende Leistungen, die mit der Begründung, die noch vorhandenen Beschwerden seien nicht mehr unfallkausal, eingestellt werden. Die Ausrichtung einzelner Leistungen führt jedoch entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin bezüglich andersartiger Leistungen nicht zu einer Umkehr der Beweislast, hängt doch jede einzelne Leistung unter anderem vom Nachweis der anspruchsbegründenden Unfallkausalität ab.
Vorliegend bildet die Einstellung der anfänglich erbrachten Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheides. Zu beurteilen ist vielmehr der nach Einstellung der Taggeldleistungen neu zu prüfende Anspruch auf eine Invalidenrente. Die Beweislast trifft daher die Beschwerdeführerin, die aus der Behauptung, es liege ein in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall stehender invalidisierender Gesundheitsschaden vor, einen entsprechenden Anspruch ableitet.
3.2 Es ist der Beschwerdeführerin darin beizupflichten, dass das Gutachten von Dr. B.___ und die darin enthaltene Zumutbarkeitsbeurteilung die neuropsychologischen und neurologischen Abklärungsergebnisse nicht berücksichtigt und keine Gesamtbeurteilung enthält (Urk. 1 S. 6 ff.). Dies erklärt sich jedoch damit, dass die in den neurologischen und neuropsychologischen Teilgutachten erhobenen Gesundheitsstörungen bis auf die somatoforme Schmerzstörung von vornherein als natürliche Unfallfolgen ausser Betracht fallen.
Daran vermögen neurologische Gutachten und der darin wiedergegebene Unfallhergang mit Sturz auf Rücken und Hinterkopf sowie anterograder Amnesie, aus dem Dr. D.___ eine milde traumatische Hirnverletzung ableitet, nichts zu ändern. Immerhin spricht auch dieser Arzt sich klar gegen einen Zusammenhang zwischen dieser Verletzung einerseits und den festgestellten neuropsychologischen Störungen sowie den Kopfschmerzen andererseits aus und betont, dass davon keinerlei Folgen verblieben seien. Wenn er dessen ungeachtet die sich in Schwindelanfällen äussernde vestibuläre Störung mit Wahrscheinlichkeit dem Unfall zuordnet, so vermag diese Kausalitätsbeurteilung nicht zu überzeugen. Dr. D.___ führt dafür keine Gründe an, nennt keinerlei Anhaltspunkte für das Vorhandensein eines unfallkausalen organischen Substrats und setzt sich darüber hinweg, dass die Drehschwindel-Episoden erst mit dem Bericht des Universitätsspitals Zürich, Departement für Innere Medizin, vom 2. September 1991 (Urk. 13/M13) Eingang in die Akten fanden und diese dem damals festgestellten funktionellen Beschwerdebild, mithin einer psychischen Symptomatik, zugeordnet worden waren.
Davon abgesehen ist der von Dr. D.___ erhobene Unfallhergang durch die übrigen Akten in keiner Weise belegt (vgl. Urk. 13/M1-5, Urk. 13/M5a S. 4, 13/M11, 13/M13, 13/M16, 13/M17a S. 2, 13/M21). Da die von ihm wiedergegebenen Angaben der Beschwerdeführerin betreffend Sturz auf den Rücken und Hinterkopf erst rund 11 Jahre nach dem Unfall erfolgten, kommt ihnen in beweismässiger Hinsicht jedenfalls keine Bedeutung mehr zu (vgl. BGE 121 V 47 Erw. 1a, 115 V 143 Erw. 8c mit Hinweis). Dr. D.___s Bericht vermag daher den Nachweis, dass der Hinterkopf der Versicherten tatsächlich vom Unfall betroffen war und dass es dabei zu einer Kopfverletzung oder einer milden traumatischen Hirnverletzung kam, nicht zu erbringen.
Eine nähere Abklärung zur natürlichen Unfallkausalität der Schwindelbeschwerden und der von Dr. C.___ in Betracht gezogenen somatoformen Störung erübrigt sich. Da diesen Gesundheitsstörungen kein organisches Substrat zugrunde liegt, ist der Unfallversicherer nämlich ohnehin nur leistungspflichtig, wenn sich ein allfälliger natürlicher Kausalzusammenhang zwischen diesen und dem Unfall als adäquat erweist. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergeben wird, kann dies aber von vornherein ausgeschlossen werden.
4.
4.1 Mangels Nachweises eines Schädel-Hirntraumas ist die Adäquanzprüfung nach den von der Rechtsprechung für die psychischen Unfallfolgen entwickelten Regeln vorzunehmen (BGE 115 V 139).
Danach ist für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit hingegen in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
4.2 Beim vorliegend zu beurteilenden Unfall handelte es sich um einen gewöhnlichen Sturz auf eisiger Strasse, bei dem die Beschwerdeführerin nachgewiesenermassen ausschliesslich eine Distorsion des linken Fusses mit Luxation und Fraktur erlitt (Urk. 12/4, 12/8, 13/M2, 13/M5a S. 2, Urk. 13/M31 S. 4). Ein solcher Unfall gilt praxisgemäss als leichter Unfall, bei dem der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden kann.
Selbst wenn der Sturz aber an der unteren Grenze der mittelschweren Unfälle anzusiedeln wäre, so genügen die wegen der verzögerten Frakturheilung langdauernde ärztliche Behandlung und Arbeitsunfähigkeit sowie die anlauf- und belastungsabhängigen Fussbeschwerden als unfallbezogene Kriterien nicht, um die Unfalladäquanz der psychischen Problematik bejahen zu können. Denn aufgrund der Beurteilung Dr. E.___s, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, im Gutachten vom 2. April 1991 und aufgrund des bereits erwähnten Berichts des H.___ vom 2. September 1991 ist davon auszugehen, dass die somatischen Unfallfolgen im Bereich des linken Unterschenkels spätestens nach der Entfernung des Osteosynthesematerials vom Juni 1991 einer Umschulung auf eine rein sitzende Tätigkeit nicht mehr entgegenstanden und die übrigen Beschwerden sich mit einer psychischen Problematik erklärten (Urk. 13/10a S. 5, Urk. 13/M11, Urk. 13/M13).
Die Schwindelbeschwerden und die somatoforme Schmerzstörung erweisen sich demnach nicht als adäquate Unfallfolgen. Diese und die sich allenfalls mit der Schmerzstörung erklärenden kognitiven Einschränkungen können daher entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. ) bei der Invaliditätsbemessung nicht berücksichtigt werden.
5.
5.1 Zu prüfen bleibt, ob die im linken Unterschenkel bestehenden Unfallfolgen, die gemäss Beurteilung von Dr. B.___ nur noch in einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit und in einer wechselbelastenden Tätigkeit noch eine solche von 66 2/3 % zulassen, mit einer rentenbegründenden Erwerbseinbusse verbunden sind oder nicht.
Die Beschwerdegegnerin geht im angefochtenen Einspracheentscheid wie schon in demjenigen vom 28. Juli 1995 und der ursprünglichen Verfügung vom 29. Dezember 1994 davon aus, dass die Beschwerdeführerin als Mütterberaterin oder administrative Mitarbeiterin in einem Krankenhaus ein Invalideneinkommen erzielen könnte, das sich zwischen Fr. 67'600.-- und Fr. 76'000.-- bewege und somit im Rahmen des vor dem Unfall als Krankenschwester erzielten Einkommens von Fr. 72'371.-- liege (Urk. 2 S. 4, Urk. 12/52 S. 6, Urk. 12/66 S. 7).
Die Höhe beider Vergleichseinkommen wird von der Beschwerdeführerin bestritten (Urk. 1 S. 8 - 11).
5.2
5.2.1 Für das der Invaliditätsbemessung zugrunde gelegte Invalideneinkommen führt die Beschwerdegegnerin in erster Linie das Schreiben der Mütterberatung der G.___ vom 11. Oktober 1994 an (Urk. 12/49). Danach verdient eine Mütterberaterin im Alter von 44 Jahren mit einer Grundausbildung als Kinderkrankenschwester oder als allgemeine Krankenschwester mit mehrjähriger Erfahrung mit Kleinkindern sowie mit zweijähriger Zusatzausbildung in der Anfangseinstufung einen Jahresverdienst von Fr. 76'000.-- und maximal einen solchen von Fr. 86'000.-- (Urk. 12/49). Bezüglich der Verdienstverhältnisse des administrativen Spitalpersonals stützt sich die Beschwerdegegnerin laut Einspracheentscheid vom 28. Juli 1995 auf eine Auskunft des Personaldienstes des Universitätsspitals Zürich (H.___), Abteilung Pflegeberufe, eine Angestellte im Patientenempfang mit der Ausbildung als Krankenschwester und dem Alter der Beschwerdeführerin im Jahr 1994 ein Einkommen von Fr. 71'500.-- erzielt hätte (Urk. 11 S. 12, Urk. 12/66 S. 7).).
Dagegen wendet die Beschwerdeführerin unter Berufung auf das beim H.___ am 31. Oktober 1995 in Erfahrung gebrachte Anforderungsprofil (Urk. 3/6) ein, für den Patientenempfang nicht über die erforderlichen persönlichen und ausbildungsmässigen Voraussetzungen wie kaufmännische Grundausbildung oder mehrjährige Berufserfahrung im Bürobereich, gute PC--Computer-Kenntnisse, Italienisch- und Englisch-Kenntnisse sowie Flexibilität zu verfügen. Gegen die Tätigkeit einer Mütterberaterin spricht laut Berufsberater I.___, auf dessen Bericht vom 30. September 1994 sich die Beschwerdeführerin beruft, unter anderem die körperliche Behinderung, die ihr das Heben und Tragen von Säuglingen verunmögliche (Urk. 1 S. 9 ff., Urk. 13/M28 S. 3, Urk. 17 S. 14).
5.2.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied in BGE 129 V 481 f. Erw. 4.2.2 bezüglich der von der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zur Ermittlung des Invalideneinkommens verwendeten Lohnangaben aus der Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP), das Abstellen auf DAP-Löhne setze voraus, dass, zusätzlich zur Auflage von mindestens fünf DAP-Blättern, Angaben gemacht werden über die Gesamtzahl der auf Grund der gegebenen Behinderung in Frage kommenden dokumentierten Arbeitsplätze, über den Höchst- und den Tiefstlohn sowie über den Durchschnittslohn der entsprechenden Gruppe. Sei die SUVA im Einzelfall nicht in der Lage, den erwähnten verfahrensmässigen Anforderungen zu genügen, könne im Bestreitungsfall nicht auf den DAP-Lohnvergleich abgestellt werden. Die SUVA habe diesfalls im Einspracheentscheid die Invalidität aufgrund der LSE-Löhne zu ermitteln. Im Beschwerdeverfahren sei es Sache des angerufenen Gerichts, die Rechtskonformität der DAP-Invaliditätsbemessung zu prüfen, gegebenenfalls die Sache an den Versicherer zurückzuweisen oder an Stelle des DAP-Lohnvergleichs einen Tabellenlohnvergleich gestützt auf die LSE vorzunehmen.
5.2.3 Da die DAP die ausbildungsmässigen und körperlichen Anforderungen, die betriebsübliche Arbeitszeit, den Verdienst sowie den konkreten Aufgabenbereich (Arbeitsplatzbeschrieb) immerhin klar ausweist und laufend aktualisiert wird (vgl. BGE 129 V 477 Erw. 4.2.1), müssen die an den DAP-Lohnvergleich gestellten Anforderungen um so mehr für die vorliegenden, nicht aus der DAP stammenden Lohnangaben gelten, welche die konkreten Verdienstmöglichkeiten an zumutbaren Arbeitsplätzen belegen sollen. Die beiden von der Beschwerdegegnerin angeführten Arbeitsmöglichkeiten, die aktenmässig nur teilweise belegt und überprüfbar ist und zu denen Angaben zu Anforderungsprofil und Anstellungsbedingungen weitgehend fehlen, kommen daher nicht als ausreichende Bemessungsgrundlage in Betracht.
5.3
5.3.1 Für die Ermittlung des Valideneinkommens ist entscheidend, was die Versicherte im massgebenden Zeitpunkt eines allfälligen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdienen würde (RKUV 1993 Nr. U 168 S. 100 f. Erw. 3b mit Hinweis, BGE 128 V 174), und die Einkommensermittlung so konkret wie möglich zu erfolgen hat (ZAK 1980 S. 593 mit Hinweisen).
5.3.2 Im Unfallzeitpunkt war die Beschwerdeführerin als Nachtwache in der Gynäkologischen Abteilung des H.___, im Altersheim J.___ und im Alters- und Pflegeheim K.___ angestellt und erbrachte insgesamt 65,4 Wochenstunden. Soweit die Beschwerdegegnerin das sich daraus ergebende Gesamteinkommen, das sie per 1994 mit Fr. 112'692.-- bemisst, auf eine 42-Stundenwoche umrechnet (Urk. 11 S. 10 f., Urk. 12/52 S. 6, Urk. 12/54 S. 7), so wäre dieses Vorgehen höchstens dann gerechtfertigt, wenn davon auszugehen wäre, dass sich die Beschwerdeführerin nach dem Unfall tatsächlich nur noch auf ein normales Arbeitspensum beschränkt hätte. Dafür bestehen indes keine Hinweise.
Andererseits kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie sinngemäss geltend macht, auch 1994 hätte sie mit Überstunden-, Schicht-, Nacht- oder Sonntagsarbeit ein Jahreseinkommen in der im Unfallzeitpunkt geltenden Höhe erzielt. Denn gemäss ihren eigenen Angaben hatte sie die Stelle im Altersheim J.___ im Oktober 1989 in der Absicht angetreten, die Tätigkeit im Alters- und Pflegeheim K.___ im Januar 1990 aufzugeben (Urk. 12/8 S. 1 f.). Das im Alters- und Pflegeheim K.___ 1994 theoretisch anfallende Arbeitspensum und das dabei erzielbare Einkommen kann daher bei der Berechnung des Valideneinkommens nicht berücksichtigt werden, zumal keinerlei Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen der beiden verbleibenden Arbeitsverhältnisse ihre Pensen aufgestockt oder regelmässig Überstunden geleistet hätte (Urk. 1 S. 9). Zur Ermittlung des Valideneinkommens ist daher auf die Verdienstmöglichkeiten abzustellen, die sich für 1994 aufgrund der Anstellungen im H.___ und im Altersheim J.___ tatsächlich ergeben hätten.
5.3.3 Diesbezüglich enthalten die vorhandenen Akten zu wenig präzise Angaben. Für das Jahr 1994 wurde das mutmassliche Jahreseinkommen nämlich nur seitens des Universitätsspitals Zürich im Schreiben vom 2. September 1994 genau beziffert (Urk. 12/47). Zu dem im Altersheim J.___ im Jahr 1994 erzielbaren Einkommen liegen hingegen keinerlei Lohnangaben vor; namentlich die Überentschädigungsberechnung von Anfangs 1994 (Urk. 12/40) lässt für 1994 keine Rückschlüsse zu. Auch seitens des Alterswohn- und Pflegeheimes Schmiedhof wurde nur der 1994 geltende Stundenlohn angegeben (Urk. 12/46), so dass auch die Höhe des von der Beschwerdegegnerin mit Fr. 112'692.-- bezifferten Gesamteinkommens nicht nachvollziehbar ist.
5.4 Bei dieser Beweislage ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die für Invaliditätsbemessung erforderlichen erwerblichen Abklärungen vornehme und die Akten entsprechend ergänze. Ob sie zur Ermittlung des Valideneinkommens die IV-Akten beiziehen oder eigene Abklärung treffen will, muss ihr überlassen beleiben. Auch hat die Beschwerdegegnerin bezüglich des Invalideneinkommens die Wahl, die für die Beschwerdeführerin aufgrund der Unfallfolgen in Betracht fallenden konkreten Verdienstmöglichkeiten näher abzuklären und in qualitativer sowie quantitativer Hinsicht ausreichend zu belegen oder auf die lohnstatistischen Angaben der LSE abzustellen.
Bei beiden Methoden wird entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 7 ff., urk. 17 S. 13 ff.) nur den im linken Unterschenkel vorhandenen Unfallfolgen Rechnung zu tragen sein. Namentlich auf die einer Weiterbildung und Umschulung entgegenstehenden unfallfremden kognitiven Einschränkungen braucht bei der Ermittlung des aufgrund der Unfallfolgen theoretisch zumutbaren Invalideneinkommens keine Rücksicht genommen zu werden. Aus diesem Grund kann der Beschwerdeführerin denn auch nicht gefolgt werden, wenn sie sich bezüglich des Invalideneinkommens auf den in der LSE 1994 für Frauen mit einfacher und repetitiver Tätigkeit im privaten Sektor ermittelten Zentralwert von Fr. 3'325.-- beruft (Urk. 1 S. 8). Angesichts der im Bericht des Berufsberaters I.___ vom 30. September 1994 angeführten Tatsache, dass sie in Belgrad eine vierjährige Ausbildung als Krankenschwester und Hebamme absolviert hatte und über eine langjährige Berufserfahrung verfügt (Urk. 13/M28 S. 1), ist vielmehr davon auszugehen, dass sie ohne die kognitiven Einschränkungen in der Lage gewesen wäre, eine ihrem bisherigen Ausbildungsniveau entsprechende Umschulung oder Weiterbildung zu absolvieren, die ihr zumindest eine Berufs- und Fachkenntnisse voraussetzende Tätigkeit des Anforderungsniveaus 3 in einem ihrer Berufserfahrung entsprechenden Wirtschaftszweig ermöglichen würde.
6. Da die Rückweisung der Sache als vollständiges Obsiegen gilt (ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG zu verpflichten, der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Entsprechend der Bedeutung der Streitsache und dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses ist diese mit Fr. 3'100.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 28. April 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3'100.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber
- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).