UV.2003.00145
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Sozialversicherungsrichter Zünd
Gerichtssekretär Möckli
Urteil vom 7. September 2004
in Sachen
K.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Rolf Vogler
c/o Anwaltsbüro Pestalozzi & Vogler
Seefeldstrasse 9a, 8630 Rüti ZH
gegen
Winterthur Versicherungen
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Stampfenbachstrasse 42, Postfach 636, 8035 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1 Die 1942 geborene K.___ war seit Mitte 1984 in der Firma ihres Ehemannes (Fleisch-Grosshandel, Betrieb mehrerer Snack-Bars) für die teils festen, teils mobilen Verkaufsstände verantwortlich. Neben der eigenen Verkaufstätigkeit besorgte sie u.a. die Buchhaltung und kümmerte sich um alle mit dem Personal zusammenhängenden Fragen (Urk. 11/18 und Urk. 11/20/4). Bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) war sie obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 23. März 1995 wurde sie vor einem geschlossenen Bahnübergang in einen Auffahrunfall verwickelt, als ein nachfolgender Personenwagen auf ihren am Schluss der Kolonne stehenden Wagen auffuhr. Ein Bei der Polizei erfolgte nicht (Urk. 11/1-3). Am 28. März 1995 suchte sie ihren Hausarzt Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, "___", auf, welcher anlässlich dieser Erstbehandlung massive Myalgien und Myogelosen C1-C6 beidseits sowie im Bereich der oberen Brustwirbelsäule (BWS) und eine stark verminderte Beweglichkeit für alle Bewegungen, vor allem im Bereich der oberen Halswirbelsäule (HWS) feststellte. Mit der Diagnose "Schleudertrauma der HWS" verordnete Dr. A.___ Ruhigstellung mit Halskragen und Physiotherapie (Urk. 9/M1). Da die Versicherte in der Folge arbeitsunfähig blieb und ihre frühere Tätigkeit nicht wieder aufnahm, liess die Winterthur bei Dr. med. B.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, "___", ein Gutachten erstellen (vom 13. Januar 1997, Urk. 9/M13/1), in welchem Rahmen auch neuropsychologische Abklärungen am Universitätsspital Zürich, Neurologische Klinik und Poliklinik, durchgeführt wurden (Bericht vom 5. November 1996, Urk. 9/M13/2). Ferner befasste sich Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, "___", aus psychiatrischer Sicht mit der Versicherten (Berichte vom 23. Dezember 1996, Urk. 9/M12, und vom 13. April 1997, Urk. 9/M14). Nach Einholung der Meinungen ihrer beratenden Ärzte, Dres. med. D.___ und E.___ (Urk. 9/M17, 9/M18 und 9/M20) stellte die Winterthur mit Verfügung vom 9. März 1998 (Urk. 11/83) ihre bisherigen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) per 13. Januar 1997 ein und verneinte einen Anspruch auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung mit der Begründung, es bestünden weder somatische noch psychische Beschwerden, welche natürlich und adäquat auf den Unfall vom 23. März 1995 zurückgeführt werden könnten. Den diese Verfügung bestätigenden Einspracheentscheid vom 22. September 1998 (Urk. 11/88) hob das hiesige Gericht auf Beschwerde der Versicherten hin auf und wies die Sache zur Durchführung eines versicherungsexternen Obergutachtens an die Winterthur zurück (Urteil vom 13. Dezember 2000, UV.1998.00286, Urk. 11/100).
1.2 Im Einvernehmen mit der Versicherten erteilte die Winterthur am 19. Juli 2001 Prof. Dr. med. F.___, Chefarzt Neurologie, Klinik X.___, den Auftrag zu einer interdisziplinären Begutachtung der Versicherten (Urk. 11/103; vgl. auch Urk. 11/102). Prof. F.___ erstattete das Gutachten am 27. Juni 2002 (Urk. 9/M23/1; Beilagen: neuropsychologischer Untersuchungsbericht von Dr. phil. G.___ und Dipl. psych. H.___ [Urk. 9/23/2], psychiatrisches Gutachten von Dr. med. I.___ [Urk. 9/23/3]). Gestützt auf dieses Gutachten anerkannte die Winterthur nunmehr den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den weiterhin bestehenden (neuropsychologischen und psychischen) Beschwerden und dem Unfall vom 23. März 1995, verneinte indessen deren Adäquanz und hielt an der Einstellung ihrer bisherigen Leistungen (Taggeld, Heilungskosten) per 13. Januar 1997 fest. Ebenso wies sie den Anspruch auf eine Invalidenrente bzw. eine Integritätsentschädigung erneut ab (Verfügung vom 22. November 2002, Urk. 11/134). Mit Einspracheentscheid vom 15. April 2004 wies sie die gegen die Verfügung vom 22. November 2002 gerichtete Einsprache ab, wobei sie die Leistungspflicht entsprechend den bereits erbrachten Taggeldern bis 10. März 1997 anerkannte (Urk. 2).
2. Hiergegen liess K.___ durch Rechtsanwalt R. Vogler mit Eingabe vom 14. Juli 2003 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren:
"1. Der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Winterthur-Versicherungen sei anzuweisen, der Beschwerdeführerin weiterhin sämtliche gesetzlichen und vertraglichen Leistungen zu erbringen, basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % mit Wirkung ab 23. März 1995 (Unfalldatum) im Sinne der nachstehenden Ausführungen.
2. Es sei zumindest ein weiterer Schriftenwechsel durchzuführen.
3. Es sei eine öffentliche Verhandlung durchzuführen.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."
Die Winterthur ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 13. November 2003 (Urk. 8) um Abweisung der Beschwerde im Wesentlichen mit der Begründung, es fehle am adäquat-kausalen Zusammenhang zwischen dem noch vorhandenen vorwiegend psychologisch-psychiatrisch bedingten Beschwerdebild und dem Unfall vom 23. März 1995. Am 15. Dezember 2003 zog die Beschwerdeführerin ihren Antrag um Durchführung einer öffentlichen Verhandlung zurück (Urk. 12). In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 19. April 2004, Urk. 18; Duplik vom 24. Juni 2004, Urk. 23). Mit Verfügung vom 28. Juni 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 24).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben auch im Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sowie der dazugehörigen Verordnung (UVV) zu Revisionen geführt. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Der hier auf seine Rechtmässigkeit hin zu überprüfende Einspracheentscheid wurde nach Inkraftsetzen der Revision erlassen, beurteilt indes Leistungsansprüche vor dem 1. Januar 2003, insbesondere diejenigen auf Taggelder und der Heilbehandlung ab dem 10. März 1997. Soweit nichts anderes vermerkt und in materieller Hinsicht keine Änderung der Anspruchsvoraussetzungen eingetreten sind, werden die gesetzlichen Bestimmungen nachfolgend daher in der vor 1. Januar 2003 gültig gewesenen Fassung zitiert.
2.
2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
Innerhalb des Sozialversicherungsrechts spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen praktisch keine Rolle (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen). Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist wie folgt zu differenzieren: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der HWS, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass die versicherte Person eine der soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss beurteilt werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu: BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, je mit Hinweisen). Die für Schleudertraumen und äquivalente Verletzungen massgebenden Kriterien sind zudem nur anwendbar, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, nicht aber, wenn es sich nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt. Erforderlichenfalls ist daher vorgängig der Adäquanzbeurteilung zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 f.; vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 24. Dezember 2002, U 437/00, Erw. 1.3).
3. Nach der Rechtsprechung zum Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 ff. Erw. 3a und b, 122 V 160 f. Erw. 1c, AHI 2001 S. 113 ff. Erw. 3, je mit weiteren Hinweisen) ist dem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten externer Spezialärztinnen und -ärzte, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit Hinweisen).
Das interdisziplinäre Gutachten von Prof. F.___, Klinik X.___, entspricht den vorgenannten Anforderungen. Es wurde in Kenntnis der wesentlichen medizinischen und verkehrstechnischen Akten erstellt und beruht auf eingehenden neuropsychologischen und psychiatrischen Untersuchungen sowie einer Befragung durch den Gutachter selber. Dass dieser - auf Wunsch der Beschwerdeführerin - auf eine eigentliche neurologische Untersuchung verzichtete, weil bereits aus der Anamnese ersichtlich sei, dass die Hauptproblematik im psychologischen und psychiatrischen Bereich liege, ist einleuchtend begründet und nachvollziehbar (vgl. Urk. 9/M23/1 S. 2 und S. 8). Dem Gutachten kommt somit voller Beweiswert zu.
4. In Bezug auf den - im vorangehenden Verfahren vor dem hiesigen Gericht noch strittigen (vgl. Urk. 11/100 Erw. II/3) - natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 23. März 1995 und dem heutigen Beschwerdebild (allgemeine Verunsicherung, Konzentrationsunfähigkeit, Nacken- und Kopfschmerzen, qualvolle Müdigkeit, Anspannung, Schlafstörungen etc., vgl. Urk. 9/M23/1 S. 3 und Urk. 9/M23/3 S. 20 oben) führt Prof. F.___ aus, dieser bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit. Es habe sich kein Hinweis ergeben, dass die von seiten des Psychiaters festgestellten psychologischen Besonderheiten der Persönlichkeit der Beschwerdeführerin ohne den Unfall zur jetzt geklagten erheblichen Befindlichkeitsstörung prädisponiert hätten (Urk. 9/M23/1 S. 12). Im Weiteren weist Prof. F.___ darauf hin, dass die Hauptbeschwerden im psychologischen und psychiatrischen Bereich lägen, wie bereits aus der Anamnese klar hervorgehe (Urk. 9/M23/1 S. 8 und S. 11). Mit dieser Aussage bestätigt der Gutachter auch, dass die Beschwerden nicht auf eine organisch nachweisbare somatische Ursache zurückgeführt werden können, was bereits der Neurologe Dr. med. B.___ in seinem Gutachten vom 13. Januar 1997 festgestellt hat. Dieser führte dort aus, die Kernspintomographie von Kopf und Halswirbelsäule (HWS) habe keine Hinweise auf posttraumatische Veränderungen ergeben, und das cerviko-vertebrale Syndrom habe sich praktisch verloren (Urk. 9/M13/1 S. 3 und S. 7). Soweit die Beschwerdeführerin behauptet, sie leide weiterhin unter unfallbedingten physischen Beschwerden, findet dies in den medizinischen Akten keine Stütze.
Nach dem Gesagten ist der Unfall vom 23. März 1995 als natürliche Ursache der aktuellen, die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Gesundheitsprobleme zu qualifizieren, was die Beschwerdegegnerin nunmehr ausdrücklich anerkennt (vgl. Urk. 2 S. 3 und Urk. 8 S. 9). Zu beurteilen bleibt, ob auch der adäquat-kausale Zusammenhang mit dem Unfallereignis zu bejahen ist.
5. Wie vorstehend in Erw. 2.2 ausgeführt, ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt. In erster Linie massgebend für die Beantwortung dieser Frage ist das psychiatrische Teilgutachten von Dr. I.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 6. Februar 2002 (Urk. 9/M23/3), welchem Prof. F.___ als Hauptgutachter aus neurologischer Sicht ausdrücklich nichts beizufügen hatte (Urk. 9/M23/1 S. 9; nachfolgend Erw. 5.1). Weiter sind dazu auch die in den medizinischen Akten dokumentierten initialen Unfallfolgen und deren weitere Entwicklung zu berücksichtigen (nachfolgend Erw. 5.2).
5.1
5.1.1 Laut Dr. I.___ (vgl. zum Folgenden Urk. 9/M23/3 S. 21 ff.) ist die Beschwerdeführerin in ihrem Befinden durch Nacken- und Kopfschmerzen, qualvolle Müdigkeit, Anspannung und das Unvermögen beeinträchtigt, ausreichend erholsamen Schlaf zu finden. Sie denke angestrengt, rastlos, der Ertrag ihrer Überlegungen sei aber gering. Diese von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Beschwerden korrespondierten mit seinen anlässlich der Untersuchung erhobenen Befunden einer drängenden, diffusen und impressionistisch-gelockerten Denkweise und insofern einer verminderten Fähigkeit zur Ausrichtung, Sammlung und Hinordnung auf einen gedanklichen Gegenstand. Damit lägen - nicht nur subjektiv so erlebte, sondern auch - feststellbare Veränderungen des formalen Denkens, der Aufmerksamkeit und des Konzentrationsvermögens vor. Dr. I.___ ordnete diese Befunde syndromal unter das Beschwerdebild der Neurasthenie (ICD-10 F48.0) ein. Im Weiteren hielt der Gutachter fest, die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie sich wegen ihres defizitären Leistungsvermögens schäme. Scham und Beschämung seien bei den Untersuchungen offenkundig geworden, so dass auch hier das angegebene Befinden mit den dazu passenden Befunden korreliere. Ihrem Wesen nach sei Scham Ausdruck einer Erschütterung des Ichideals und verweise auf die Destabilisierung eines positiv-narzisstisch besetzten Selbstbildes. Bei der Beschwerdeführerin werde Scham als Leitsymptom einer klinisch relevanten Störung der Selbstwertregulation angesehen. Der Störungswert resultiere aus der sowohl von der Beschwerdeführerin als auch ihrem Ehemann als störend empfundenen emotionalen Labilisierung und der schlagartigen Lähmung der geistigen Spannkraft. Dieses Symptom trete immer dann auf, wenn das Selbstbild in einer Anforderungssituation gleichsam bis zum Einsturz erschüttert werde. Dr. I.___ charakterisierte das Selbstbild der Beschwerdeführerin als dasjenige einer von Leistungsidealen und dem Wunsch nach Anderssein geleiteten Frau, einer prototypisch weiblich-narzisstisch und zwanghaft veranlagten Person.
Dr. I.___ weist nun darauf hin, dass dieser Persönlichkeitsstil nicht etwa eine Krankheit darstelle, sondern dass derart disponierte Personen im Gegenteil als Gesunde Ausserordenliches zu leisten vermögen. Allerdings erweise sich diese Veranlagung bei der Bewältigung von chronischen Beschwerden und Krankheiten als hinderlich, weil das Beharren auf Leistungsidealen, der Hang zum Besonderssein und das Fehlen von Normalität der geforderten Anpassung an die störungsbedingt tieferen Leistungsgrenzen und das relative Mittelmass entgegenstünden. Für das Verständnis der Persistenz der Beschwerden müsse diese charakterliche Disposition der Beschwerdeführerin in Betracht gezogen werden. Würde sich die Beschwerdeführerin mit ihren Beeinträchtigungen beruflich exponieren, riskierte sie Beschämung und würde ihrem früheren Leistungsanspruch nicht gerecht. Meide sie Berufsausübung, bedeute dies Schutz vor Selbstabwertung und Scham. Dieser Schutzmechanismus unterhalte den Krankheitsverlauf im Sinne einer negativen Verstärkung und habe damit für die Beschwerdeführerin nicht nur Nachteile.
5.1.2 Zur Ätiologie führt der psychiatrische Gutachter aus, in den heute üblichen Diagnosesystemen (ICD-10, DSM IV) würden psychische Störungen kriteriengestützt erfasst, womit die klassische Unterscheidung in hirnorganische, endogene und psychogene Krankheitsbilder aufgehoben worden sei. Dies aus der Erkenntnis heraus, dass psychische Prozesse von neurophysiologischen Prozessen begleitet und deshalb die Ursachen der meisten psychischen Störungen nicht einfach zuzuordnen seien. In diesem Sinn lasse sich auch das bei der Beschwerdeführerin vorhandene Störungsbild nicht nach klassischem Muster einordnen. Die Feststellung einer Neurasthenie sei als syndromal-deskriptive Diagnose zu verstehen. Schliesslich hält Dr. I.___ fest, das bei der Beschwerdeführerin vorliegende Störungsbild könne mit Faktoren aller drei traditionellen ätiologischen Vorstellungen, nämlich sowohl mit hirnorganischen (neurophysiologisch theoretisch begründbaren), endogenen (in der Konstitution, der Persönlichkeitsorganisation) und der psychogenen (in der individuellen Art des Reagierens) in Verbindung gebracht werden (Urk. 9/M23/3 S. 25). Da keine bedeutsame Vorerkrankung bestehe, sei anzunehmen, dass der Unfall zum Ausgangspunkt der späteren, bis heute persistierenden somatopsychischen Störung geworden sei. Unfallfremde Faktoren, welche das heutige Störungsbild beeinflusst haben könnten, seien keine erkennbar (Urk. 9/M23/3 S. 25 unten).
5.1.3 Der Nacken- und Kopfschmerz kann laut dem psychiatrischen Gutachter als Spannungskopfschmerz qualifiziert und syndromal der Neurasthenie zugeordnet werden. Es sei aber ebenso gut möglich, diesen Schmerz diagnostisch als zervikozephales Syndrom zu erfassen. Alle diese körperlichen und psychischen Phänomene berücksichtigend, gelangt Dr. I.___ zu folgender Diagnose (Urk. 9/M23/3 S. 27):
· Zervikozephales Syndrom (M53.0) in Verbindung mit psychischen Faktoren und Verhaltensfaktoren, die als Folge der Erkrankung (M53.0) aufzufassen sind und verlaufsstabilisierend wirken (F54.35), zusammenfassend:
· Neurasthenie (F48.0)
· Maladaptives Krankheitsverhalten (F68.8) bei zwanghaft-narzisstisch akzentuiertem Persönlichkeitsstil (Z73.1)
· Negative Verstärkung der Krankenrolle: Zugewinn an selbstwirksamer Lebensgestaltung
· Positive Verstärkung der Krankenrolle: Zugewinn an selbstwirksamer Lebensgestaltung
5.2 Dem von Dr. A.___ ausgefüllten "Fragebogen bei HWS-Verletzungen" vom 17. August 1995 (Urk. 9/M2) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin bei der Erstkonsultation am 28. März 1995, also fünf Tage nach dem Unfall, unter folgenden subjektiv angegebenen Beschwerden litt: Schwindel, Benommenheit, Erbrechen, Schlafstörungen, okzipitale Kopfschmerzen, Nacken- und Schulterschmerzen links mehr als rechts. Objektiv fand Dr. A.___ nur eine okzipitale Druckdolenz von der Kopfstütze ohne Schwellung. Die Beweglichkeit, vor allem im Bereich der oberen HWS, war stark vermindert. Die meisten Beschwerden waren nach Angaben der Beschwerdeführerin innerhalb einer Latenzzeit von bis zu drei Tagen aufgetreten. Dr. A.___ stellte die Diagnose "HWS-Distorsion" mit der Begleitdiagnose "Depression als Reaktion" (Urk. 9/M2; vgl. auch Urk. 9/M1). Gestützt auf diese Angaben des erstbehandelnden Arztes ist davon auszugehen, dass das rechtsprechungsgemäss definierte typische Beschwerdebild einer HWS-Schleuderverletzung (BGE 119 V 338 Erw. 1) anfänglich zumindest teilweise vorlag.
Gut fünf Monate nach dem Unfall standen neben einem leichten Zervikalsyndrom und gelegentlichen Kopfschmerzen vor allem neuropsychologische und neurovegetative Störungen im Vordergrund (Bericht von Dr. med. A. Krebs, Neurologische Klinik und Poliklinik des Universitätsspitals Zürich, vom 5. September 1995, Urk. 9/M4). Am 22. April 1996 berichtete dann Dr. A.___, objektiv seien kaum mehr Verspannungen im Bereich der HWS zu bemerken, auch differenzierte Tätigkeiten wie Auto fahren und lesen könne die Beschwerdeführerin wieder ausführen. Die nuchalen Schmerzen hätten sich gebessert, doch hätten die neuropsychologischen Symptome mit Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, völlige Unverträglichkeit für Stresssituationen etc. zugenommen. Aus seiner Sicht sollte die Beschwerdeführerin wieder zu 30-50 % zu arbeiten versuchen, doch diese halte sich für absolut arbeitsunfähig (Urk. 9/M8.1).
Der Psychiater Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 23. Dezember 1996 (Urk. 9/M12) zum bisherigen gesundheitlichen Verlauf aus, nachdem sich anfänglich ein zervikocephales Syndrom entwickelt habe, seien mit der Zeit neuropsychologische und neurovegetative Beschwerden in den Vordergrund getreten. Bei der zwischenzeitlich erfolgten neuropsychologischen Abklärung (vgl. Urk. 9/M13/2) hätten sich kognitive Störungen, vor allem im Konzentrationsbereich, gefunden. Es müsse angenommen werden, dass diese mit den psychischen Beschwerden interagierten und sich dadurch verstärkten. Die Beschwerdeführerin habe das Unfallereignis weder verarbeitet noch habe sie ein adäquates Coping zu den Unfallfolgen gefunden. Mittlerweile habe sich eine eigentliche Destabilisierung der Persönlichkeit mit Verunsicherung, Selbstwertproblematik, emotionellen Problemen und Angstsymptomatik herausgebildet. Diesen Prozess beurteile er als Reaktion auf den Unfall und die Unfallfolgen.
Dem am 13. Januar 1997 erstellten neurologischen Gutachten von Dr. B.___ (Urk. 9/M13/1) ist zu entnehmen, dass sich das zerviko-vertebrale Syndrom mit schmerzhaften Verspannungen der Schulter-Nackenregion und ausstrahlend auch Spannungskopfschmerz zwischenzeitlich praktisch verloren hat. Es persistierte indessen ein unfallbedingtes neurasthenisches Syndrom mit Verlangsamung, Konzentrationsstörungen und emotioneller Labilität. Nach Dr. B.___ wird diese Symptomatik negativ beeinflusst durch die ängstlich gefärbte Verunsicherung der Beschwerdeführerin. Daraus resultiere eine fehlende Belastbarkeit, insbesondere für die frühere Berufstätigkeit.
5.3 Aufgrund der gutachterlichen Angaben wie der damit im Wesentlichen übereinstimmenden übrigen medizinischen Unterlagen ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass es im Anschluss an das beim Unfall erlittene zervikozephale Syndrom aufgrund verschiedener Faktoren zu einem psychischen Krankheitsbild kam, welches neben den Symptomen der Neurasthenie auch ein Verhalten zeigt, das den Krankheitsverlauf negativ verstärkt und die Beschwerdeführerin dadurch vor der Auffassung schützt, versagt zu haben. So führt Dr. I.___ in seinem Gutachten aus, die Persistenz des Beschwerdebildes und das Verharren in der Krankenrolle könnten als Zeichen des Selbstschutzes (vor dem Versagen in der Berufstätigkeit) interpretiert werden. Das krampfhafte Bemühen, an ihrem Leistungsideal trotz der beim Unfall erlittenen Beeinträchtigungen festzuhalten, habe keinen Beschwerderückgang bewirkt, sondern im Gegenteil den Schmerz noch verstärkt und damit zur Persistenz des Beschwerdebildes beigetragen (vgl. Urk. 9/M23/3 S. 24 f.). Aus diesen ärztlichen Ausführungen ist zu schliessen, dass es sich bei der seit Anfang 1997 manifestierten Neurasthenie und dem unangepassten Krankheitsverhalten nicht um blosse Symptome des beim Unfall vom 23. März 1995 erlittenen Schleudertraumas der HWS, sondern um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt. Die Adäquanzbeurteilung ist damit - mit der Beschwerdegegnerin - nach den in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätzen vorzunehmen (vgl. Urk. 2 S. 3 f.).
6.
6.1 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
6.2 Laut dem verkehrstechnischen Gutachten vom 7. Juni 1996 (Urk. 10/2 S. 6) lag die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (Delta-V) zwischen 9 und 14 km/h. Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) qualifiziert vergleichbare Auffahrkollisionen etwa vor Fussgängerstreifen oder Lichtsignalanlagen regelmässig als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen (vgl. als Beispiele: Urteil des EVG in Sachen D. vom 16. August 2001, U 21/01, Erw. 3b, wo die Auffahrgeschwindigkeit gar 30 bis 40 km/h betrug; in Sachen P. vom 24. September 2003, U 361/02, Erw. 3.3). Damit die Adäquanz des Kausalzusammenhanges bejaht werden könnte, müssten die Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa, die nach der Erfahrung des Lebens geeignet sind, eine psychische Fehlreaktion auszulösen, in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein. Die nach der erwähnten Rechtsprechung wichtigsten zu beachtenden diesbezüglichen Kriterien sind: besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeiunfähigkeit.
6.3 Der Unfall vom 23. März 1995 ereignete sich weder unter dramatischen Begleitumständen noch war er besonders eindrücklich. Die Unfallverletzungen können nicht als schwer qualifiziert werden, erforderte deren Behandlung doch lediglich ambulante Physiotherapie (Urk. 9/M1 und 9/M2 S.3). Auch wenn im vorliegenden Fall ursprünglich von einem Schleudertrauma ausgegangen werden muss, vermag diese Diagnose für sich allein die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung nicht zu begründen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für ein Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände (wie einer ungünstigen Körperhaltung), welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil des EVG in Sachen P. vom 24. September 2003, U 361/02, Erw. 3.3). Die Beschwerdeführerin erklärte indessen, sie sei im Moment des Aufpralles ganz locker am Steuer gesessen und habe nach rechts geschaut (Urk. 9/M8/4 S. 3). Von besonderen Umständen, welche sich ungünstig auf die Unfallfolgen auswirkten, kann somit keine Rede sein.
Wegen persistierenden Kopf- und Nackenschmerzen verlief der Heilungsprozess zwar langsam, aber nach einem Jahr waren objektiv kaum mehr Verspannungen bemerkbar (vgl. Urk. 9/M8/1). Wie lange die ärztlich verordnete Physiotherapie dauerte, geht aus den Akten nicht klar hervor. Im vorerwähnten Bericht von Dr. A.___ findet sich nur die Angabe, die nuchalen Schmerzen hätten unter Physiotherapie langsam gebessert. Selbst wenn die Beschwerdeführerin ein Jahr lang physiotherapeutisch betreut worden wäre, könnte dies noch nicht als ungewöhnlich lange Dauer bezeichnet werden. Dauerschmerzen aufgrund des Schmerzsyndroms im Kopf- und Nackenbereich liegen wohl vor, doch sind diese nach dem Abklingen der objektiv feststellbaren Beschwerden (Verspannungen) in Verbindung mit den stark in den Vordergrund tretenden psychischen Faktoren zu sehen, weshalb auch dieses Kriterium nicht erfüllt ist. Über die rein physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit geben die medizinischen Unterlagen keine Auskunft, da von Beginn weg auch immer psychische Faktoren (welche bei der Adäquanzprüfung nicht einbezogen werden) eine Rolle spielten. Da nach fünf Monaten bereits die neuropsychologischen und neurovegetativen Störungen im Vordergrund standen, ist die durch das Zervikalsyndrom verursachte Arbeitsunfähigkeit nicht länger zu veranschlagen.
Weil somit weder eines der für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist noch die für die Beurteilung geltenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind, ist die Adäquanz der auch nach der Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin ab 10. März 1997 geltend gemachten Beschwerden und damit eine über dieses Datum hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit der Unfall vom 23. März 1995 zu verneinen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Rolf Vogler
- Fürsprecher René W. Schleifer
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).