Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 16. August 2004
in Sachen
B.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. B.___, geboren 1963, war seit 1. August 1992 bei der "Z.___ AG", ___, als Geschäftsführer tätig und damit bei der Zürich Versicherungsgesellschaft unfallversichert, als er am 12. Februar 1995 beim Skifahren stürzte (Urk. 8/3 Ziff. 3-4 und 6) und sich eine Commotio cerebri und eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zuzog (Urk. 9/1).
Mit Verfügung vom 28. Oktober 2002 stellte die Zürich ihre bisher erbrachten Leistungen ein (Urk. 8/277). Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Zürich, am 27. November 2002 Einsprache (Urk. 8/278). Die SWICA Krankenversicherung zog ihre am 22. Mai 2003 erhobene Einsprache (Urk. 8/285) am 2. Juli 2003 wieder zurück (Urk. 8/292). Mit Einspracheentscheid vom 10. Juli 2003 bestätigte die Zürich die verfügte Leistungseinstellung (Urk. 8/293 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 10. Juli 2003 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kieser, am 7. Oktober 2003 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm weiterhin die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben).
Mit Beschwerdeantwort vom 3. Dezember 2003 beantragte die Zürich die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).
Am 5. Februar 2004 wurde eine Referentenaudienz durchgeführt (vgl. Urk. 11, Prot. S. 3). Dabei stellte der Versicherte den Antrag auf unentgeltliche Verbeiständung (Prot. S. 3, vgl. Urk. 21-23/2-8).
Am 16. Februar 2004 ersuchte die SWICA Krankenversicherung um die Zustellung des Gerichtsentscheids (Urk. 14).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).
1.3 Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- Dauerbeschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).
1.4 Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).
1.5 Ob die Rechtsprechung zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs von Folgen eines Schleudertraumas (vorstehend Erw. 1.3) zum Tragen kommt, kann allerdings dann zumindest fraglich sein, wenn
(a) mit Bezug auf Gedächtnisstörungen ein neuropsychologisch zuverlässig festgestellter Befund gegeben ist;
(b) die geklagten Beschwerden insofern nicht dem typischen (bunten) Beschwerdebild bei Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule entsprechen, als die Funktionsausfälle klar im Vordergrund stehen und ausser Kopfschmerzen keine anderen nennenswerten Beeinträchtigungen aktenkundig sind (vgl. BGE 117 V 359 in Verbindung mit BGE 117 V 382 f. Erw. 4b und c); und
(c) keine gewichtigen Anhaltspunkte für eine allenfalls schon bald nach den beiden Unfällen begonnene oder manifest gewordene psychische Fehlentwicklung bestehen (Entscheid des EVG in Sachen A. vom 19. Juni 2001, U 69/00, Erw. 4b/bb).
1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
1.7 Die Neuropsychologie vermag nach derzeitigem Wissenstand nicht selbstständig die Beurteilung der Genese abschliessend vorzunehmen. Spricht nach der Aktenlage medizinisch Vieles für die Unfallkausalität der ausgewiesenen Beschwerden, ohne dass aber vom unfallärztlichen Standpunkt aus der Zusammenhang direkt mit Wahrscheinlichkeit zu bejahen wäre, können die neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse im Rahmen der gesamthaften Beweisführung bedeutsam sein (BGE 119 V 335 Erw. 2b/bb). Die Berücksichtigung der neuropsychologischen Diagnostik drängt sich vor allem dann auf, wenn aus Sicht des Neurologen im Rahmen einer Gesamtwürdigung einem neuropsychologisch eindeutigen Befund ein Aussagewert beizumessen ist (BGE 117 V 382 Erw. 3 f; vgl. auch Entscheid des EVG in Sachen A. vom 19. Juni 2001, U 69/00, Erw. 4b/bb, Entscheid in Sachen K. vom 22. Oktober 2002, U 351/01, Erw. 2.3.1, Entscheid in Sachen U. vom 24. Oktober 2002, U 114/01, Erw. 1.2).
2. Strittig ist, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Oktober 2002) noch bestehende gesundheitliche Einschränkungen in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 12. Februar 1995 stehen.
Die Beschwerdegegnerin verneinte das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs (Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 2) sowie, im Sinne einer Eventualbegründung, auch die Adäquanz (Urk. 2 S. 7 Ziff. 3).
Der Beschwerdeführer wandte dagegen ein, am natürlichen Kausalzusammenhang bestünden keine Zweifel (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. 5). Ebenso sei die Adäquanz zu bejahen (Urk. 1 S. 10 ff. Ziff. 6).
Unbestritten ist, dass von Seiten eines weiteren, im April 1995 erlittenen Unfalls, bei dem sich der Beschwerdeführer am Knie verletzt hatte (vgl. Urk. 2 S. 3 Ziff. 9; Urk. 9/12 S. 2 Mitte; Urk. 9/55 S. 2 Mitte; Urk. 9/67 S. 2 oben Ziff. 1.1.2; Urk. 9/69 S. 3 unten), keine Folgen mehr zu berücksichtigen sind.
3.
3.1 Vorab ist zur beruflichen Situation des Beschwerdeführers folgendes festzuhalten:
1983 erwarb der Beschwerdeführer die Matura und studierte anschliessend Betriebswirtschaft an den Universitäten St. Gallen und Zürich, wobei er die letztere 1988 ohne Abschluss verliess. Bis 1992 arbeitete er als Marketing- und dann als Sales-Manager, und seit 1992 als Geschäftsführer eines Verlages (Urk. 9/68 S. 2 oben; Urk. 8/3 Ziff. 3).
Im August 1995 machte sich der Beschwerdeführer selbstständig und betrieb eine Consulting-Firma für Kommunikation, die er per Ende März 2000 wegen wirtschaftlicher Schwierigkeiten aufgab.
Von April 2000 bis Ende Juni 2001 war er Geschäftsleitungsmitglied einer Werbefirma und seit 1. Juli 2001 Geschäftsleitungsmitglied und Managing Director einer Werbeagentur (Urk. 9/67 S. 2).
3.2 Am 12. Februar 1995 stürzte der Beschwerdeführer einmal kräftig nach einem Schanzensprung (beziehungsweise, nachdem sich bei der Fahrt über eine kleine Pistenunebenheit eine Skibindung gelöst hatte; vgl. Urk. 9/12 S. 1 unten; danach fuhr er weiter und stürzte noch ein- bis zweimal eher mässig. Am Abend traten zunehmende Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen auf, worauf er notfallmässig in das Spital Davos eingeliefert wurde (Urk. 9/1 Mitte). Am 13. Februar 1995 wurde er von der Intensiv- auf die normale Abteilung verlegt und am 14. Februar 1995 in unverändert gutem Zustand nach Hause entlassen (Urk. 9/1 unten; vgl. auch Urk. 9/4).
3.3 Dr. med. A.___, Ärztin für Allgemeine Medizin FMH, überwies den Beschwerdeführer anfangs September 1995 an Dr. med. C.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation (Urk. 9/8). Dieser diagnostizierte in seinem Bericht vom 26. September 1995 ein Cervicooccipitalsyndrom und Cervicovertebralsyndrom nach Akzelerationstrauma der HWS bei Skisturz am 12. Februar 1995 (Urk. 9/9 Mitte). Die Verwendung eines speziellen Kissens habe bewirkt, dass der Beschwerdeführer jetzt durchschlafen könne und frühmorgens die Schmerzen nicht mehr da seien (Urk. 9/9 unten).
In seinem Bericht vom 4. Oktober 1995 attestierte Dr. C.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab 1. August 1995 (Urk. 9/11/2 S. 2 oben).
Am 3. November 1995 berichtete Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Neurochirurgie, über seine konsiliarische Untersuchung des Beschwerdeführers im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/12). Dr. D.___ führte aus, die Beschwerden von Seiten der HWS hätten sich kontinuierlich verbessert; bei entsprechender (medikamentöser und Physio-) Therapie erscheine es möglich, die Arbeitsfähigkeit in kurzer Zeit zu verbessern (Urk. 9/12 S. 3 Mitte).
Dr. C.___ berichtete am 6. März 1996, er habe die Arbeitsfähigkeit ab 9. Januar 1996 auf 60 % erhöht (vgl. Urk. 9/14) und beabsichtige eine Erhöhung auf 70 % ab anfangs April 1996 (Urk. 9/16 S. 1 unten). Er erwarte unter einem konsequenten trainingstherapeutischen Aufbau in den nächsten drei Monaten eine fassbare Verbesserung der Arbeitsfähigkeit und beurteile die Prognose insgesamt immer noch als günstig (Urk. 9/16 S. 2 oben).
Am 23. Mai 1996 berichtete Dr. C.___, tendenziell bestünden weniger Kopfschmerzen, dafür wiederholt zwei- bis dreimal monatlich invalidisierende Migräneattacken. Deshalb habe die Arbeitsfähigkeit nicht wie vorgesehen gesteigert werden können (Urk. 9/19).
3.4 Im August 1996 führte lic. phil. E.___ eine neuropsychologische Untersuchung durch, über die er am 16. September 1996 berichtete (Urk. 9/24). In der Untersuchung habe sich im allgemeinen Verhalten ein erhöhte Ermüdbarkeit gezeigt. Leistungsmässig liege insgesamt ein gutes Gesamtniveau vor, jedoch mit deutlichen Einbussen in der Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit (Urk. 9/24 S. 3 unten). Ingesamt entsprächen die Befunde einer leichten posttraumatischen neuropsychologischen Funktionsstörung und seien in der vorliegenden Charakteristik gut vereinbar als Folge des Unfalls vom 12. Februar 1995 gemäss den Schilderungen des Beschwerdeführers (Urk. 9/24 S. 3 f.). Die Arbeitsfähigkeit werde durch die neuropsychologischen Defizite sicher noch eingeschränkt, und zwar im Umfang von zirka 35 % (Urk. 9/24 S. 4 oben).
3.5 Am 1. April 1997 berichteten Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und lic. phil. I G.___, Psychotherapeut FSP, über ihre bisherige Behandlung (Urk. 9/29) und führten aus, die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung könne nicht gestellt werden; es sei dem Beschwerdeführer gelungen, das Unfallereignis als solches adäquat in die Biographie zu integrieren (Urk. 9/29 S. 2 oben). Leider habe sich in den letzten Monaten die Migräneproblematik verstärkt (Urk. 9/29 S. 2 Mitte).
Die psychotherapeutische Behandlung wurde Ende September 2002 mit der Angabe abgeschlossen, die Erwerbsfähigkeit betrage 75-80 % und der Beschwerdeführer sei 100 % arbeitsfähig (Urk. 9/71 Ziff. 1 und 3).
3.6 Am 17. April 1997 berichtete Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, über seine Untersuchung des Beschwerdeführers (Urk. 9/31). Das Beschwerdebild lasse sich in zwei Anteile differenzieren, ein leichtes Schädelhirntrauma im Sinne eines konsekutiven Minimal Brain Damage-Syndroms einerseits und ein ebenso leichtes HWS-Distorsionstrauma (Urk. 9/31 S. 2 Mitte). Angesichts der Jugend des Beschwerdeführers sei mit einer völligen Rückbildung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung sowie der sprachlichen Problematik zu rechnen (Urk. 9/31 S. 2 unten).
3.7 Am 1. Oktober 1997 berichtete Dr. C.___, für die verbleibende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit seien vor allem die posttraumatische neuropsychologische Funktionsstörung und die rezidivierenden Migräneattacken von Bedeutung. Angesichts der aktuell guten Situation im Bereich der oberen Halswirbelsäule habe er seine Behandlung am 28. August 1997 abgeschlossen (Urk. 9/33 S. 2 oben).
3.8 Am 28. Januar 2000 erstattete Prof. Dr. med. I.___, Neurologie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/55). Prof. I.___ führte aus, die Arbeitsunfähigkeit sei schwierig einzuschätzen. Die Migräne-Episoden an sich führten nicht zu einer Arbeitsunfähigkeit und das Ausmass der geklagten Leistungseinbusse gegen Nachmittag sei ebenfalls schwierig einzuschätzen. Insgesamt rechne er jedoch mit einer Arbeitsunfähigkeit von maximal 30 % im jetzigen Beruf, wobei er weder die Belastungen noch den Geschäftsablauf kenne (Urk. 9/55 S. 7 unten Ziff. 6.2). Weiter bemerkte Prof. I.___, ob der jetzige Zustand mit dem nachmittäglichen Leistungseinbruch wirklich allein auf die beiden Unfälle zurückzuführen sei, müsse er offen lassen. Denkbar sei, dass der Beschwerdeführer schon allein aufgrund der beruflichen Selbstständigkeit auch ohne Unfall Schwierigkeiten gehabt hätte; dies sei jedoch nachträglich nicht mehr abzuschätzen. Er habe jedoch Mühe, aufgrund des Mechanismus des ersten Unfalls die persistierenden Schwierigkeiten allein zu rechtfertigen; eine Hirnschädigung liege zweifelsohne nicht vor. Die Leistungslimitierung erscheine ihm vielmehr funktionell, mithin psychisch bedingt zu sein (Urk. 9/55 S. 8 unten Ziff. 9).
3.9
3.9.1 Am 10. Juli 2002 erstatteten Dr. med. J.___, Innere Medizin FMH, und Dr. med. K.___, Chefarzt MEDAS L.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/70), das ein orthopädisches (Urk. 9/67), ein neurologisches (Urk. 9/69), ein neuropsychologisches (Urk. 9/66) und ein psychiatrisches (Urk. 9/68) Teilgutachten umfasste.
3.9.2 Dr. med. M.___ erstattete am 14. September 2001 ein psychiatrisches Teilgutachten, nachdem er den Beschwerdeführer am 22. August 2001 untersucht hatte (Urk. 9/68).
Dr. M.___ führte aus, es habe keine schwerwiegende psychische Erkrankung im Sinne einer Psychose aus dem Schizophrenieformenkreis, einer endogenen Depression, eines manifesten hirnorganischen Leidens oder einer Suchtkrankheit festgestellt werden können (Urk. 9/68 S. 6 Mitte). Aus psychiatrischer Sicht bestünden Symptome einer posttraumatischen Anpassungsstörung, welche auch als vorübergehende Dekompensation der Persönlichkeitsstruktur angesehen werden könnten. Durch den Unfall sei der Beschwerdeführer vorübergehend stark verunsichert gewesen und sei in einen Circulus vitiosus geraten, aus dem er - auch dank der Psychotherapie - jetzt wieder zum grossen Teil herausgekommen sei (Urk. 9/68 S. 7 Mitte).
Dr. M.___ diagnostizierte eine posttraumatische Anpassungsstörung mit Störung der Gefühle (ICD-10 F43.23; Urk. 9/68 S. 7 unten) und führte aus, die geschilderten psychischen Beeinträchtigungen (Beeinträchtigung der Selbstsicherheit und Ängstlichkeit) hätten überwiegend ihre Ursache im Unfall vom 12. Februar 1995 (Urk. 9/68 S. 8 Ziff. 5.1). Die jetzige Befindlichkeit sei das Resultat eines komplexen Zusammenwirkens von Persönlichkeitsfaktoren und von biographischen Ereignissen. Da nicht von einer Persönlichkeitsstörung im krankhaften Sinn gesprochen werden könne, gelte die Persönlichkeitsstruktur im engen Sinn auch nicht als unfallfremde Ursache der gesundheitlichen Störung (Urk. 9/68 S. 8 Ziff. 5.2.1). Der Beschwerdeführer klage weiterhin über neuropsychologische Symptome. Die psychischen Symptome seien dagegen weitgehend abgeklungen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seit dem Sommer 2001 betreffend allfälligen unfallbedingten psychischen Störungen ein Status quo ante (Urk. 9/68 S. 8 Ziff. 5.2.2). Seit dem Sommer 2001 bestehe aus psychischen Gründen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr (Urk. 9/68 S. 10 Ziff. 7.2).
3.9.3 Dr. med. N.___, Fachärztin für Orthopädie, berichtete am 8. November 2001 über ihre am 15. September 2001 vorgenommene Untersuchung (Urk. 9/67).
Sie führte aus, der Beschwerdeführer habe sich am 12. Februar 1995 eine Commotio cerebri und eine HWS-Distorsion zugezogen. Geblieben seien starke Kopfschmerzen, Schwindel und gelegentlich Erbrechen; jetzt beklage der Beschwerdeführer vorwiegend etwa zweimal im Monat auftretende Migräneanfälle und etwa 4-5 Mal pro Woche auftretende dumpfe Kopfschmerzen. Der klinische Befund im Bereich der HWS sei recht moderat bei recht guter Beweglichkeit und unauffälliger Muskulatur (Urk. 9/67 S. 5 oben).
Üblicherweise heile eine HWS-Distorsion im Laufe eines Jahres ab. Aus orthopädischer Sicht seien die jetzt noch vorhandenen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall vom 12. Februar 1995 zurückzuführen (Urk. 9/67 S. 6 Ziff. 5.1). Anamnestisch bestünden weitere orthopädische Leiden, die jedoch nicht ursächlich an den jetzt vorhandenen Nacken- und Kopfschmerzen beteiligt seien (Urk. 9/67 S. 6 Ziff. 5.2.1).
3.9.4 Dr. phil. O.___ berichtete am 12. November 2001 über seine am 1. November 2001 durchgeführte neuropsychologische Untersuchung (Urk. 9/66). Er fand bei einem guten Gesamtleistungsniveau ein leicht eingeschränktes Konzentrationsvermögen im Sinne leicht erhöhter Leistungsschwankungen mit - bei verschiedenen Konzentrationsaufgaben - teils leicht reduzierten, teils unauffälligen Resultaten (Urk. 9/66 S. 4 Mitte Ziff. IV). Im Vergleich zur Untersuchung vom August 1996 zeigten sich ein stabileres Gesamtleistungsniveau sowie Verbesserungen im Konzentrationsbereich und der Interferenzfestigkeit. Die Befunde entsprächen ausprägungsmässig einer minimalen bis leichten neuropsychologischen Funktionsstörung und seien aufgrund ihrer Art und in Anbetracht des Verlaufs als Restfolgen des Unfalls vom 12. Februar 1995 zu interpretieren (Urk. 9/66 S. 4 unten). Aus neuropsychologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit bis maximal 20 % eingeschränkt (Urk. 9/66 S. 7 oben).
3.9.5 PD Dr. med. P.___, Chefärztin, Klinik für Neurologie, Kantonsspital Q.___, berichtete am 12. Juni 2002 über ihre Untersuchung vom 18. Februar 2002 (Urk. 9/69).
PD Dr. P.___ diagnostizierte zur Hauptsache einen Zustand nach Commotio cerebri und möglicherweise auch HWS-Distorsion bei Skiunfall vom 12. Februar 1995, ohne Hinweise auf eine Contusio cerebri, sowie anhaltende Spannungskopfschmerzen und Migränekopfschmerzen (Urk. 9/69 S. 10 oben).
Nach einer Commotio cerebri und einem HWS-Distorsionstrauma des geschilderten Ausmasses sei es unwahrscheinlich, dass noch nach mehr als 6 Jahren chronische Spannungskopfschmerzen und zweimal monatliche auftretende Migräneattacken auf diesen Unfall zurückzuführen sein sollten. Ebenso sei es unwahrscheinlich, dass chronische Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, vermehrte Ermüdbarkeit und Wortfindungsstörungen nach so vielen Jahren noch auf dieses Trauma zurückzuführen sein sollten. Inwiefern sich infolge des Unfalls ein depressives Syndrom entwickelt hätte, das die jetzigen Beschwerden erklärte, müsse von psychiatrischer Seite geklärt werden (Urk. 9/69 S. 10 Ziff. 5.1). Sichere unfallfremde Faktoren seien nicht eruierbar (Urk. 9/69 S. 11 Ziff. 5.2.1). Die getroffenen Feststellungen bezögen sich auf den rein neurologischen organischen Untersuchungsbefund. Die möglicherweise vorhandenen und auf das Unfallereignis zu beziehenden neuropsychologischen oder psychiatrischen Ausfälle, die durchaus eine Minderung der Arbeitsfähigkeit bedingen könnten, seien nicht mitbewertet worden (Urk. 9/69 S. 13 Ziff. 10).
3.9.6 Dr. J.___ und Dr. K.___ berichteten in ihrem Gutachten vom 10. Juli 2002 vorerst über die Angaben des Beschwerdeführers (Urk. 9/70 S. 2-6), die konsultierten Akten (Urk. 9/70 S. 6-13) und die von ihnen erhobenen Befunde (Urk. 9/70 S. 14 ff.)
Sie stellten - nebst weiteren, als unfallunabhängig bezeichneten - folgende Diagnosen (Urk. 9/70 S. 16 f. Ziff. 3):
Zustand nach Commotio cerebri und HWS-Distorsion bei Skiunfall vom 12. Februar 1995, keine Hinweise auf Contusio cerebri
Anhaltende Spannungskopfschmerzen sowie Migränekopfschmerzen
Minimale bis leichte neuropsychologische Funktionsstörung bei Status nach Commotio cerebri und HWS-Distorsion bei besagtem Unfall
Posttraumatische Anpassungsstörung mit Störung der Gefühle
Status nach Kniegelenks- und Wadenverletzung rechts vom 8. April 1995
In der Zusammenfassung und Beurteilung wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer klage seit dem Skiunfall vom Februar 1995 über anhaltende Beschwerden, nämlich Kopfschmerzen mit zusätzlichen Migräneattacken sowie kognitive Einschränkungen und verminderte Leistungsfähigkeit. Bei der neurologischen Untersuchung habe eine allfällig stattgehabte Contusio cerebri ausgeschlossen werden können, ebenso eine noch nach 7 Jahren bestehende Unfallkausalität der Spannungskopfschmerzen und Migräneattacken. Dies stimme mit der orthopädischen Beurteilung bezüglich Folgen einer HWS-Distorsion überein. Die neuropsychologisch festgestellte minimale bis leichte Funktionsstörung sei hingegen nach Ansicht von Dr. O.___ auf den Unfall zurückzuführen. Allerdings habe sich gegenüber der Untersuchung vom August 1996 eine deutliche Besserung und Stabilisierung des Gesamtleistungsniveaus sowie der Konzentration gezeigt; die noch vorliegenden Befunde seien als Restfolgen des Skiunfalls vom Februar 1995 zu erklären (Urk. 9/70 S. 19 Mitte).
Psychiatrisch sei eine nach dem Unfall eingetretene vorübergehende Dekompensation beschrieben worden. Der Beschwerdeführer habe im Zeitpunkt des Unfalls bereits mit der Absicht, sich selbstständig zu machen, gekündigt gehabt. Diesen Plan habe er aber nicht wie vorgesehen realisieren können, da offenbar infolge des Skiunfalls aufgetretener Beschwerden (Kopfschmerzen, Migräneattacken und kognitive Defizite) eine reduzierte Belastbarkeit bestanden habe. Die Erfolglosigkeit, die dadurch entstandenen wirtschaftlichen Schwierigkeiten, Herabsinken des sozialen Status und nicht zuletzt die Eheprobleme hätten zu einer psychischen Störung, zu Verunsicherung und Depressionen geführt. Diese psychischen Symptome seien aber weitgehend abgeklungen (Urk. 9/70 S. 19 unten)
Zur Kausalitätsfrage äusserten sich Dr. J.___ und Dr. K.___ folgendermassen: Neurologischerseits sei eine Contusio cerebri auszuschliessen. Es sei unwahrscheinlich, dass die jetzt noch geklagten Spannungskopfschmerzen und Migräneattacken die Folgen des Skiunfalls vom Februar 1995 sein sollten. Die minimale bis leichte neuropsychologische Funktionsstörung sei gemäss neuropsychologischer Beurteilung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Skiunfall zurückzuführen. Ebenso würden aus psychiatrischer Sicht die psychischen Beeinträchtigungen als - vorübergehende - Folgen des Unfalls vom 12. Februar 1995 angesehen (Urk. 9/70 S. 20 f. Ziff. 5.1).
Auf dem neurologischen, orthopädischen und psychiatrischen Gebiet könne dem Beschwerdeführer keine dauerhafte unfallbedingte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, weder in seinem bisherigen Beruf als Geschäftsleiter noch in anderen Tätigkeiten, attestiert werden. Entsprechend der neuropsychologischen Beurteilung seien Tätigkeiten mit hohen Konzentrationsanforderungen aufgrund von leichten Schwankungen erschwert und führten subjektiv zu erhöhter Ermüdung, so dass neuropsychologischerseits die Arbeitsfähigkeit für solche Aufgaben bis maximal 20 % eingeschränkt sei. In konzentrativ weniger anspruchsvollen, allenfalls anders qualifizierten Tätigkeiten wäre eine leicht höhere Arbeitsfähigkeit zu erwarten (Urk. 9/70 S. 23 Ziff. 8.1-2).
Eine minimale bis leichte neuropsychologische Funktionsstörung entspreche einem Integritätsschaden von 10 % gemäss SUVA-Tabelle 8 (Urk. 9/70 S. 23 Ziff. 9).
4.
4.1 Zum gesundheitlichen Verlauf ist den vorhandenen Akten vorerst zu entnehmen, dass dem Beschwerdeführer im Anschluss an den Unfall vom 12. Februar 1995 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis 11. Mai 1995 (Urk. 9/10) und sodann bis 8. Januar 1996 eine solche von 50 % attestiert wurde (Urk. 9/10, vorstehend Erw. 3.3). Ab 9. Januar 1996 wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % attestiert (vorstehend Erw. 3.3) und eine solche von 30 % im Januar 2000 durch Prof. I.___ (vorstehend Erw. 3.8) beziehungsweise ab 1. Januar 2002 durch Dr. A.___ (Urk. 9/65 Ziff. 3).
4.2 Anfänglich standen offensichtlich HWS-Distorsions-Beschwerden und deren Behandlung im Vordergrund, über deren Besserung berichtet und denen eine gute Prognose gestellt wurde, wobei im Mai 1996 erstmals über in den Vordergrund tretende, mehrmals pro Monat auftretende Migräneattacken und weitere Kopfschmerzen berichtet wurde (vorstehend Erw. 3.3).
Von neurologischer Seite wurde die erlittene HWS-Distorsion im April 1997 als leicht eingestuft (vorstehend Erw. 3.6) und im August 1997 schloss der bisher behandelnde Dr. C.___ angesichts der guten Situation im Bereich der oberen Halswirbelsäule seine Behandlung ab (vorstehend Erw. 3.7).
Damit übereinstimmend erhob die rheumatologische Gutachterin im September 2001 einen klinisch recht moderaten Befund im Bereich der HWS und verneinte einen Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 1995 (vorstehend Erw. 3.9.3), was entsprechend auch im Gutachten vom Juli 2002 festgehalten wurde (vorstehend Erw. 3.9.6).
4.3 Die Migräne- und Kopfschmerzproblematik wurde im Mai 1996 erstmals registriert (vorstehend Erw. 3.3), bestimmte das Beschwerdebild zunehmend und dominierte dieses ab 1997 zusammen mit den neuropsychologischen Einbussen (vorstehend Erw. 3.7).
Neurologischerseits wurde im Januar 2000 festgehalten, die Migräne-Episoden an sich führten nicht zu einer Arbeitsunfähigkeit (Erw. 3.8) und im Juni 2002 stellte die neurologische Teilgutachterin fest, zu einer Contusio cerebri sei es im Februar 1995 nicht gekommen und es sei unwahrscheinlich, dass nach einer Commotio cerebri und einer HWS-Distorsion noch mehr als sechs Jahre später auftretende chronische Kopfschmerzen und zweimal monatliche Migräneattacken auf diesen Unfall zurückzuführen seien (vorstehend Erw. 3.9.5).
Auch im Gutachten vom Juli 2002 wurde eine entsprechende Kausalität verneint und ausgeführt, (unter anderem) aus neurologischer Sicht bestehe keine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit (vorstehend Erw. 3.9.6).
4.4 Im Gutachten vom Juli 2002 wurde auch aus psychiatrischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit festgehalten (vorstehend Erw. 3.9.6). Dies stimmt im Ergebnis mit den Feststellungen im psychiatrischen Teilgutachten überein, wo zwar eine einschlägige Diagnose gestellt, aber gleichzeitig ausgeführt wurde, die beschriebenen Symptome seien weitgehend abgeklungen und seit dem Sommer 2001 bestehe ein Status quo ante und keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr (vorstehend Erw. 3.9.2). Ebenso ist es vereinbar mit der Feststellung seitens der behandelnden Psychotherapeuten im April 1997, dem Beschwerdeführer sei es gelungen, das Unfallereignis als solches adäquat in seine Biographie zu integrieren (vorstehend Erw. 3.5).
4.5 Neuropsychologische Defizite (Einbussen in der Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit) wurden erstmals im August 1996 untersucht; sie seien gut vereinbar als Folge des Unfalls vom Februar 1995 und mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 35 % verbunden (vorstehend Erw. 3.4).
Neurologischerseits wurde im April 1997 festgehalten, es sei mit einer völligen Rückbildung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung sowie der sprachlichen Problematik zu rechnen (vorstehend Erw. 3.6).
Die neuropsychologische Untersuchung durch Dr. O.___ im November 2001 ergab eine minimale bis leichte neuropsychologische Funktionsstörung mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bis maximal 20 %, die Dr. O.___ als Restfolge des Unfalls vom Februar 1995 interpretierte (vorstehend Erw. 3.9.4). Diese Feststellungen von Dr. O.___ wurden sodann im Gutachten vom Juli 2002 zustimmend übernommen (vorstehend Erw. 3.9.6).
4.6 Das Gutachten vom Juli 2002 ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen und wurde in Berücksichtigung der geklagten Beschwerden und in Kenntnis der Vorakten erstellt. Soweit es auch hinsichtlich der gezogenen Schlussfolgerungen zu überzeugen vermag, erfüllt es alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend Erw. 1.6) und eignet sich deshalb als Entscheidungsgrundlage.
Dies ist einmal der Fall hinsichtlich der ursprünglichen HWS-Beschwerden, hinsichtlich der Kopfschmerz- und Migräneproblematik und hinsichtlich der psychiatrischen Beurteilung. In allen diesen Belangen stimmen die gutachterlichen Feststellungen mit dem aktenkundigen Krankheitsverlauf überein und werden, was vorliegend entscheidend ins Gewicht fällt, durch weitere gleichlautende ärztliche Beurteilungen gestützt (vorstehend Erw. 4.2-4). Sie sind dementsprechend einleuchtend und nachvollziehbar begründet.
Dies führt zur Feststellung, dass gestützt auf das Gutachten vom Juli 2002 aus orthopädischer, neurologischer und psychiatrischer Sicht keine auf den Unfall vom Februar 1995 zurückzuführende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr besteht. Damit verliert die Frage der Unfallkausalität an sich an Bedeutung, jedoch ist auch sie im Sinne des Gutachtens zu beantworten, mithin zu verneinen.
4.7 Bezüglich der neuropsychologischen Einschränkungen hat sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt gestellt, diese seien lediglich isoliert im entsprechenden Teilgutachten dem Unfall zugerechnet worden, was praxisgemäss für die Bejahung der Unfallkausalität nicht genüge (Urk. 2 S. 6 f.).
Diese Argumentation trägt der diesbezüglichen Praxis (vorstehend Erw. 1.7) zu wenig Rechnung und übersieht, dass die neurologische Teilgutachterin ihre Beurteilung ausdrücklich auf den rein organischen Untersuchungsbefund bezogen und allfällige neuropsychologischen Ausfälle ausgeklammert hat (vorstehend Erw. 3.9.5). Ferner haben Dr. J.___ und Dr. K.___ die Beurteilungen des Neuropsychologen in ihr Gutachten vom Juli 2002 integriert und damit zustimmend übernommen beziehungsweise zu ihren eigenen gemacht.
Die damit verbundene Bejahung der Unfallkausalität im Gutachten vom Juli 2002 ist ihrerseits vereinbar mit früheren Beurteilungen dieser Frage (vorstehend Erw. 4.5), so dass auch in diesem Punkt grundsätzlich auf das Gutachten vom Juli 2002 abzustellen ist.
Dies führt zum Schluss, dass die im Untersuchungszeitpunkt (November 2001) festgestellte minimale bis leichte neuropsychologische Funktionsstörung mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bis maximal 20 % noch in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom Februar 1995 steht.
4.8 Zu beachten ist nun jedoch zusätzlich, dass der Neurologe Dr. H.___ schon 1997 festgehalten hat, es sei mit einer völligen Rückbildung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung zu rechnen (vorstehend Erw. 3.6). Damit übereinstimmend hat die Untersuchung vom November 2001 deutlich geringere Einschränkungen ergeben als die Untersuchung vom August 1996.
Aus diesem Grund kann nicht einfach angenommen werden, die von Dr. O.___ im November 2001 festgestellte Einbusse von bis maximal 20 % habe auch im Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung (Oktober 2002) oder des für die Beurteilung letztmassgebenden Zeitpunkts des angefochtenen Entscheides (Juli 2003) in unverändertem Ausmass bestanden.
In diesem Punkt ist eine zusätzliche Abklärung unvermeidlich, weshalb die Sache zu diesem Zwecke an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und die Beschwerde in diesem Sinne gutzuheissen ist.
Die Beschwerdegegnerin hat mittels einer weiteren neuropsychologischen Untersuchung abzuklären, ob und allenfalls in welchem Umfang der Beschwerdeführer noch immer in seiner Arbeitsfähigkeit (in der angestammten wie in leidensangepasster Tätigkeit) eingeschränkt ist, verbunden mit der Frage, welchen Umfang eine allfällige Einschränkung im Oktober 2002 gehabt hat. Letzteres ist zur Quantifizierung einer allfälligen fortgesetzten Leistungspflicht unumgänglich, weil zahlreiche Hinweise auf einen degressiven Verlauf bestehen und auch, weil aus der unklaren Formulierung bis maximal 20 % (im November 2001) keine weiteren Schlüsse möglich sind.
Je nach Ergebnis dieser Abklärung wird sodann eine Invaliditätsbemessung und eine - allenfalls abgestufte - Leistungszusprache erfolgen.
4.9 Die erwähnte zusätzliche Abklärung ist auch erforderlich, falls ein Anspruch auf Integritätsentschädigung näher zu prüfen ist. Dieser setzt die Dauerhaftigkeit einer allfälligen Integritätseinbusse voraus; die Zusatzabklärung umfasst also zweckmässigerweise auch diese Frage.
Sollte sie bejaht werden, würde sich zusätzlich die Frage stellen, ob die Einbusse zuverlässig mit einer hirnorganischen Schädigung zusammenhängt, da sie gemäss der einschlägigen SUVA-Tabelle 8 nur in diesem Fall einen Anspruch zu begründen vermöchte. Nach Lage der Akten ist diese Frage ungeklärt: Der Neurologe Prof. I.___ hielt im Januar 2000 fest, eine Hirnschädigung liege zweifelsohne nicht vor (vorstehend Erw. 3.8). Die neurologische Teilgutachterin äusserte sich sinngemäss ebenfalls in diesem Sinne (vorstehend Erw. 3.9.5). Andererseits wurde im Gutachten vom Juli 2002 unter Bezugnahme auf die SUVA-Tabelle 8 eine Integritätseinbusse von 10 % konstatiert (vorstehend Erw. 3.9.6), was - wie erwähnt - eine hirnorganische Schädigung voraussetzen würde.
5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese wird gemäss § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.
Der geltend gemachte Aufwand von rund 18 Stunden (Urk. 24) erscheint zwar hoch, jedoch als vertretbar, dies in Würdigung auch des Umstands, dass es sich bei der eingereichten Beschwerde (Urk. 2) um eine im Vergleich zur früheren Einsprache (Urk. 8/278) textlich eigenständige Eingabe handelt. Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Beschwerdegegnerin somit zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 4'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung (Prot. S. 3) wird damit gegenstandlos.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben wird, soweit darin eine Leistungspflicht ab November 2002 für allfällige neuropsychologische Einbussen verneint wird, und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, erneut verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 4'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser
- Zürich Versicherungs-Gesellschaft
- SWICA Krankenversicherung, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).