Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Fehr
Urteil vom 5. Januar 2005
in Sachen
S.___
Beschwerdeführer
vertreten durch die Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
Geschäftsstelle Zürich, lic. iur. Jörg Fromm
Genferstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 S.___, geboren 1940, war seit 1969 bei der Gemeinde A.___ als Förster angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als die Arbeitgeberin und der Hausarzt Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin, bei der SUVA im August 1988 eine Borreliose nach Zeckenbiss anmeldeten (Urk. 14/1-2). Per 7. März 1989 wurde der Fall abgeschlossen (vgl. Urk. 14/20 Ziff. 5).
Im Juni 1990 wurde ein Rückfall (Urk. 14/21) und Dezember 1995 wiederum ein Zeckenbiss (Urk. 14/28 Ziff. 6) gemeldet.
1.2 Am 26. Februar 2002 überwies Dr. B.___ den Versicherten an Dr. med. C.___, Innere Medizin FMH, der diesen bereits 1995/1996 behandelt hatte (vgl. Urk. 14/33, Urk. 14/43), zur Abklärung eines Verdachts auf erneute Borrelieninfektion (Urk. 14/52; vgl. Zeugnis vom 17. März 2002, Urk. 14/51).
Mit Verfügung vom 11. Juli 2002 verneinte die SUVA eine weitere Leistungspflicht, da die geltend gemachten Gelenksbeschwerden nicht auf den Zeckenbiss von 1988 zurückgeführt werden könnten (Urk. 14/63).
Dagegen erhob der Versicherte am 19. Juli 2002 Einsprache (Urk. 14/65). Gestützt auf ein von Dr. med. D.___, Oberarzt, und Prof. Dr. E.___, Direktor, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Universitätsspital U.___, am 16. März 2003 erstattetes Gutachten (Urk. 14/82) wies die SUVA am 20. August 2003 die Einsprache ab (Urk. 14/88 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 20. August 2003 (Urk. 2) erhob der Versicherte, vertreten durch die Protekta Rechtsschutz, Zürich, am 21. November 2003 Beschwerde und beantragte, es seien bezüglich der Gelenkschmerzen nachträglich und weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben).
Damit die SUVA zur beschwerdeweise eingereichten Stellungnahme von Dr. C.___ vom 28. August 2003 (Urk. 14/89 = Urk. 3) eine Stellungnahme des Gutachters Prof. E.___ einholen konnte, wurde das Verfahren vom 13. Januar bis 1. Juli 2004 sistiert (Urk. 8-10).
Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juli 2004 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 13).
Nach Eingang der Replik vom 2. September 2004 (Urk. 17) und der Duplik vom 17. September 2004 (Urk. 24) wurde am 27. September 2004 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 25).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen, insbesondere Art. 6 des Bundes-gesetzes über die Unfallversicherung (UVG), betreffend den Kausalzusam-menhang zwischen Gesundheitsschaden und Unfall und betreffend Rückfälle und Spätfolgen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 1). Darauf kann, mit der nachstehenden Ergänzung, verwiesen werden.
1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2. Strittig ist, ob die anfangs 2002 neu geltend gemachten Beschwerden des Beschwerdeführers Ausdruck einer durch einen früheren Zeckenstich ausgelösten chronischen Lyme-Borreliose sind.
Gestützt auf das Gutachten von Prof. E.___ vom 16. März 2003 verneinte dies die Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 4 Ziff. 2).
Der Beschwerdeführer steht auf dem Standpunkt, es bestehe ein rechtsgenüglicher Zusammenhang, wobei er sich auf die Beurteilung durch Dr. C.___ (Urk. 14/89) beruft (Urk. 1).
3.
3.1 Dr. C.___ behandelte den Beschwerdeführer vom 7. März bis 10. April 2002 und stellte in seinem Bericht vom 10. April 2002 folgende Diagnose (Urk. 14/53 S. 1):
- Lyme-Borreliose Stadium II mit Beteiligung des
- Bewegungsapparates (Arthralgien) und des
- Zentralen Nervensystems
- Status nach Rocephin-Behandlungen 1988 und 1996
Der Beschwerdeführer habe als Förster dauernd Zeckenstiche gehabt. Er sei seit der Rocephin-Therapie im Jahr 1996 bis vor zirka sechs Monaten beschwerdefrei gewesen. Seit sechs Monaten bestünden wieder Gelenksschmerzen ohne Schwellungen, Vergesslichkeit, Stottern und auffallend häufig Kopfschmerzen (Urk. 14/53 S. 1 Mitte).
Aufgrund des klinischen Verlaufs und der serologischen Befunde liege erneut ein Infektionsrezidiv vor, wieder mit Beteiligung des Bewegungsapparats und des Zentralnervensystems, auch wenn keine autochthone Antikörperbildung im Liquor habe nachgewiesen werden können. Da keine neuen Antikörperbanden nachweisbar seien, liege eher ein Rezidiv der bekannten Lyme-Borreliose vor als eine Neuinfektion (Urk. 14/53 S. 2 oben).
3.2 Dr. med. D.___, Oberarzt, und Prof. Dr. E.___, Direktor, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Universitätsspital U.___, erstatteten am 16. März 2003 ein Gutachten (Urk. 14/82). Sie stützten sich auf die vorhandenen medizinischen Akten, von Dr. C.___ zugestellte Röntgenbilder und ihre eigene Untersuchung vom 23. Januar 2003 (Urk. 14/82 S. 1).
Die Gutachter stellten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 14/82 S. 14 Ziff. V.1):
Polyarthralgien (Ellbogen Handgelenke, obere Sprunggelenke, Schultern beidseits) und Panvertebralsyndrom mit/bei
- degenerativen Veränderungen (oberes Sprunggelenk rechts, einzelne Fingergelenke, Schultergelenk rechts, Chondrose L5/S1 und Spondylose L4/5, Chondrose C5/6 und Unkarthrosen C4-6)
- panvertebraler Haltungsinsuffizienz
Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (Urk. 14/82 S. 14 Ziff. V.2):
1. Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz
2. Anamnestisch passager zentral nervöse Symptome (Ende 2001)
- Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, Sprachstörungen (aktenanamnestisch Stottern), Müdigkeit
- DD: im Rahmen einer Enzephalopathie bei Borreliose, somatoforme Störung, depressive Verstimmung
3. Hochgradiger Verdacht auf metabolisches Syndrom
- Adipositas (BMI 34), arterielle Hypertonie, aktuell Hyperglykämie
4. Hinweise für eine generalisierte Atherosklerose
5. Dupuytren
6. Steatosis hepatis mit leichter Transaminasen-Erhöhung
7. Osteoplastische Diathese
Auf die Frage, ob es sich bei den im Dezember 2001 aufgetretenen Beschwerden um die Folgen eines Borreliosen-Infektes handle, führten die Gutachter zusammenfassend aus, es sei möglich, dass die passageren zentralnervösen Probleme auf eine Borreliose zurückzuführen seien; die aktuellen Beschwerden seien aber höchstwahrscheinlich ohne Zusammenhang mit einem stattgehabten oder chronisch persistierenden Infekt (Urk. 14/82 S. 15 Ziff. VI.2).
Ein kausaler Zusammenhang zwischen den Beschwerden und einer Borreliose sei (nicht sicher oder überwiegend wahrscheinlich, sondern) höchstens möglich (Urk. 14/82 S. 15 Ziff. VI.3).
Auf die Frage, ob bei den Beschwerden auch andere Faktoren eine ursächliche Rolle spielten, führten die Gutachter aus, die statischen und degenerativen Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule seien aktuell vordergründig. Für die Arthralgien seien ebenfalls degenerative Veränderungen einzusetzen. Psychische Belastungen, wie die vom Beschwerdeführer erwähnte nervliche Belastung, welche zu Schlafstörungen geführt hätten, seien für die im Dezember 2001 aufgetretenen Symptome verantwortlich. Insbesondere könnten die Schlafstörungen auch zu erheblichen Problemen in den allgemeinen Gedächtnisleistungen sowie in Bezug auf die vom Beschwerdeführer erlebte Müdigkeit eine Rolle spielen (Urk. 14/82 S. 16 Ziff. IV.4).
Aufgrund der aktuellen Beschwerden und fehlenden Zeichen für eine systemische entzündliche Reaktion sei von einer antibiotischen Therapie Abstand zu nehmen und es sollte die Fehlhaltung der Wirbelsäule angegangen werden. Für die Arthralgien werde der Einsatz einfacher Analgetika empfohlen. Die monoklonale Gammopathie sei in 6 Monaten zu kontrollieren (Urk. 14/82 S. 16 Ziff. VI.5).
3.3 Am 28. August 2003 nahm Dr. C.___ Stellung (Urk. 14/89): Bis auf leichte Muskelschmerzen sei der Beschwerdeführer mittlerweile wieder vollständig gesund. Insbesondere hätten sich auch die neurologischen Beschwerden zurückgebildet, dies dank der im Mai 2002 zum dritten Mal durchgeführten Rocephin-Therapie.
Sodann formulierte Dr. C.___ vier Kritikpunkte gegenüber dem Gutachten von Prof. E.___ (Urk. 14/89 S. 1 f. Ziff. 1-4), die zweckmässigerweise zusammen mit der Stellungnahme von Prof. E.___ vom 6. April 2004 (Urk. 14/91) behandelt werden (nachstehend Erw. 3.4).
Zur Formulierung von Dr. C.___, die neurologischen Beschwerden hätten sich dank der Rocephin-Therapie im Mai 2002 zurückgebildet, bemerkte Prof. E.___, für den damit implizierten kausalen Zusammenhang zwischen Borrelien und Beschwerden fehle eine plausible Argumentation. Es könne lediglich von Koinzidenz, nicht aber von Kausalität gesprochen werden (Urk. 14/91 S. 1 Mitte).
3.4
3.4.1 Kritikpunkt 1 von Dr. C.___ (Urk. 14/89 S. 1): Im Liquor wurde erneut eine Entzündung festgestellt. Das Beschwerdebild passte sehr gut zu einer Encephalitis. Die Beschwerden sind nach erneuter Rocephin-Behandlung abgeklungen. Wie sonst könnte man eine Neuro-Borreliose noch besser beweisen? Eine (andere) Erklärung für die persistierende Encephalitis wird im Gutachten nicht angeführt.
Stellungnahme von Prof. E.___ zu Kritikpunkt 1 (Urk. 14/91 S. 1 f.): Der Liquor wurde gar nicht erneut untersucht; zur Verfügung standen die Resultate der Liquor-Untersuchung vom 27. März 2002 und die Blutuntersuchungen vom 7. März 2002. Die Resultate zeigten einwandfrei sowohl das Fehlen des Erregers als auch das Fehlen von Antikörpern. Demnach ist die Interpretation von Dr. C.___ falsch: Im Frühjahr 2002 hat mit Sicherheit kein Borrelieninfekt im Hirn oder Rückenmark vorgelegen. Im Liquor wurde ein einzelner, diskret von der Norm abweichender Befund registriert, für den in Ermangelung differentialdiagnostischer Überlegungen im damaligen Untersuchungszeitpunkt (durch Dr. C.___) keine plausible Erklärung vorliegt. Ein Borrelieninfekt ist durch die Befundkonstellation ausgeschlossen.
3.4.2 Kritikpunkt 2 von Dr. C.___ (Urk. 14/89 S. 2): Auch die Gelenksbeschwerden sind typisch für eine chronische Lyme-Borreliose und sie sprechen auf Rocephin an, so dass angenommen werden kann, dass jeweils in den Gelenken Bakterien wieder vorhanden sind. Dass die vorhandenen arthrotischen Veränderungen für die Gelenksbeschwerden nicht verantwortlich sind, zeigt das aktuelle, gesunde Zustandsbild des Beschwerdeführers. Auch kann man postulieren, dass die Arthrosen eine Folge der chronischen Lyme-Borreliose sind.
Stellungnahme von Prof. E.___ zu Kritikpunkt 2 (Urk. 14/91 S. 2 f.): Die Annahme, dass in den Gelenken jeweils Bakterien vorhanden waren, hätte zum damaligen Zeitpunkt mit einer Untersuchung verifiziert werden können, die leider nicht stattfand, so dass es bei der Annahme bleibt. Im Gegensatz dazu sind die degenerativen Veränderungen radiologisch belegt. Die anlässlich der Begutachtung geschilderten Beschwerden lassen sich durch die erhobenen radiologischen und weichteilmässigen Befunde mühelos erklären. Für die von Dr. C.___ erwähnten Entzündungen der Gelenke (Arthritiden) findet sich in den Unterlagen kein einziger Beleg; auch dies ist eine Behauptung, die nicht mit adäquaten Befunden belegt wird.
3.4.3 Kritikpunkt 3 von Dr. C.___ (Urk. 14/89 S. 2): Von den Gutachtern werden die von ihnen erhobenen Laborbefunde nicht interpretiert, insbesondere die festgestellte erhöhte KBR, die für die Lyme-Borreliose hochspezifisch und ein Beweis der aktuell noch bestehenden Infektion ist.
Stellungnahme von Prof. E.___ zu Kritikpunkt 3 (Urk. 14/91 S. 3): Diese Bemerkung überrascht, denn es wurde keine KBR durchgeführt. Es wurden lediglich im Blut die Antikörper gesucht und gefunden, was belegt, dass das Körperabwehrsystem den Borrelien irgendwann einmal begegnet ist, was bei einem Förster den Erwartungen entspricht.
3.4.4 Kritikpunkt 4 von Dr. C.___ (Urk. 14/89 S. 2): Die benigne Gammopathie ist seit Jahren bekannt, die Beschwerden der Lyme-Borreliose bestanden aber schon vorher. Daher kann ein Zusammenhang der Beschwerden mit der Gammopathie ausgeschlossen werden.
Stellungnahme von Prof. E.___ zu Kritikpunkt 4 (Urk. 14/91 S. 3): Im Gutachten wird die Gammopathie keineswegs als Ursache der Beschwerden verstanden. Dieser Befund hat mit Borrelien nichts zu tun, er verlangt aber regelmässige Kontrollen, weil sich daraus über die Jahre ein Blutkrebs entwickeln kann.
4.
4.1 Das Gutachten von Prof. E.___ und Dr. D.___ ist für die streitigen Belange umfassend, basiert auf allseitigen Untersuchungen, ist in Berücksichtigung der geklagten Beschwerden und der vorhandenen Akten erstellt und enthält nachvollziehbar begründete Schlussfolgerungen. Es erfüllt mithin alle praxisgemässen Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 1.2) vollumfänglich, so dass grundsätzlich darauf abzustellen ist.
4.2
4.2.1 Zu prüfen bleibt, ob die von Dr. C.___ erhobenen Einwände zusammen mit der jeweiligen Stellungnahme von Prof. E.___ geeignet sind, an der Schlüssigkeit des Gutachtens Zweifel zu wecken.
4.2.2 In seinem ersten Kritikpunkt nahm Dr. C.___ auf einen Untersuchungsbefund (Liquor) Bezug, von dem er annahm, er sei im Januar 2003 von Prof. E.___ erhoben worden, während es sich um das Ergebnis der Untersuchung handelte, die er selber im März 2002 veranlasst hatte. Beim fraglichen Wert handelte es sich zudem um einen einzelnen, diskret von der Norm abweichenden Befund. Um ihn plausibel erklären zu können, wären im März 2002 zusätzliche Untersuchungen erforderlich gewesen, die von Dr. C.___ damals allerdings nicht veranlasst wurden.
Die Schlussfolgerung von Prof. E.___, dass im Frühjahr 2002 mit Sicherheit kein Borrelieninfekt im Hirn oder Rückmark vorgelegen hat, erweist sich als nachvollziehbar und schlüssig begründet, während der von Dr. C.___ erhobene Einwand der kritischen Prüfung nicht standhält.
4.2.3 Der zweite Kritikpunkt betraf die Frage, ob die Gelenksbeschwerden schlüssig auf eine Borreliose oder wahrscheinlicher auf degenerative Veränderungen zurückzuführen seien. Ein möglicher Beleg für die erste, von Dr. C.___ vertretene These wäre der Nachweis von Bakterien in den Gelenken im Frühjahr 2002 (im Zeitpunkt, als der Beschwerdeführer von Dr. C.___ behandelt wurde) gewesen. Eine solche Abklärung hat jedoch nicht stattgefunden, so dass die von Dr. C.___ vertretene, aber nicht belegte und nicht mehr belegbare These lediglich eine von mehreren gedanklichen Möglichkeiten darstellt. Sehr wohl belegt waren und sind hingegen die der Erklärung von Prof. E.___ zugrundeliegenden degenerativen Veränderungen. Bemerkenswert ist sodann der Hinweis von Prof. E.___, dass für die von Dr. C.___ erwähnten Arthritiden in den Akten keinerlei Belege zu finden seien.
Der zweite Kritikpunkt von Dr. C.___ erweist sich somit als unbegründet.
4.2.4 Beim dritten Kritikpunkt ist Dr. C.___ von einer falschen Annahme ausgegangen. Was er als Beweis für die seines Erachtens anzunehmende Erklärung der Beschwerden erachtete, entfällt dementsprechend, womit im Gegenteil der von ihm eingenommene Standpunkt noch weniger belegt erscheint.
4.2.5 Mit seinem vierten Kritikpunkt hat sich Dr. C.___ auf etwas bezogen, das dem Gutachten von Prof. E.___ so gar nicht zu entnehmen war. Die diesbezügliche Kritik zielt vollständig ins Leere und ist dementsprechend nicht sachbezogen, weshalb bezogen auf die hier strittige Frage nicht weiter darauf einzugehen ist.
4.2.6 Zusammenfassend ergibt sich, dass die von Dr. C.___ am Gutachten von Prof. E.___ geübte Kritik nicht überzeugt. Dass Dr. C.___ an der von ihm von Anfang an und durchgängig vertretenen These, die aktuellen Beschwerden seien Ausdruck einer Borreliose, festhält, ist - zumal er auf diese Krankheit spezialisiert ist (vgl. Urk. 14 S. 1 Ziff. 1) - soweit verständlich. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die von ihm angeführten Kritikpunkte einer näheren Prüfung nicht standhalten.
In diesem Zusammenhang ist auch zu vermerken, dass sich Dr. C.___ einerseits verschiedentlich sehr engagiert und am Gutachten von Prof. E.___ fachlich verstanden sein wollende Kritik geäussert hat (Urk. 14/64, Urk. 14/89), andererseits jedoch zu den fachlichen Äusserungen des von ihm kritisierten Prof. E.___ keine Stellung mehr genommen hat.
Die geltend gemachten Einwände vermögen somit die Schlüssigkeit des Gutachtens von Prof. E.___ und Dr. D.___ nicht in Frage zu stellen. Der Umstand, dass die erhobenen Einwände nicht durchdringen, zeigt im Gegenteil, dass die im Gutachten erfolgte Beurteilung nicht nur als solche überzeugend begründet ist, sondern dass sie auch einer in Nachhinein formulierten Kritik standzuhalten vermag.
4.3 Die strittige Frage, ob es sich bei den Beschwerden des Beschwerdeführers um die Folgen einer allfälligen Borrelioseninfektion handle, wurde von den Gutachtern dahingehend beantwortet, dass ein solcher Zusammenhang wohl möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich oder gar sicher sei.
Nachdem feststeht, dass auf das Gutachten von Prof. E.___ und Dr. D.___ abzustellen ist, ergibt sich daraus der Schluss, dass die aktuellen Beschwerden nicht in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang mit einem bei der Beschwerdegegnerin versicherten Ereignis stehen, so dass diese keine Leistungspflicht trifft.
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).