UV.2003.00245
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Dall'O
Urteil vom 28. Oktober 2004
in Sachen
H.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Frey
Genferstrasse 24, Postfach 677, 8027 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. H.___, geboren 1956, ist seit 1980 als kaufmännischer Angestellter bei der A.___ AG, Z.___, beschäftigt und über diese bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Z.___, gegen Unfälle versichert. Am 24. Juli 2001 reichte die Arbeitgeberin eine Unfallmeldung ein, wonach anlässlich einer Zahnbehandlung am 18. August 2000 durch Dr. med. dent. B.___, Assistenzarzt in der Praxis Dr. med. dent. C.___, Z.___, das Zahnfleisch des Versicherten beschädigt worden sei (Oberkiefer links, Zahnfleisch abgestorben; Urk. 9/2/21).
Nachdem die Zürich Versicherungs-Gesellschaft ein Gutachten bei Prof. Dr. D.___, Z.___, eingeholt hatte (Urk. 3/3 = Urk. 10/5), verneinte sie mit Verfügung vom 10. Februar 2003 ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass kein Unfall im Rechtssinne und auch keine unfallähnliche Körperschädigung vorliege (Urk. 3/2 = Urk. 9/2/27). Die vom Versicherten, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Frey, Z.___, dagegen erhobene Einsprache (Urk. 3/4 = Urk. 9/2/28) wurde mit Einspracheentscheid vom 27. August 2003 abgewiesen (Urk. 9/2/35 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 27. August 2003 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Frey, mit Eingabe vom 27. November 2003 Beschwerde mit den folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):
| "1. | Es seien dem Einsprecher die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, und es sei demgemäss der Einspracheentscheid und die diesem zugrunde liegende Verfügung aufzuheben. |
| 2. | Es sei dem Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen." |
Mit Beschwerdeantwort vom 5. Februar 2004 beantragte die Zürich Versicherungs-Gesellschaft die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), worauf am 11. Februar 2004 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG).
1.2 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.3 Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ob dies zutrifft, beurteilt sich im Einzelfall, wobei grundsätzlich nur die objektiven Verumständungen in Betracht fallen (BGE 122 V 233 Erw. 1, 121 V 38 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
1.4 Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhnlicher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist auf Grund objektiver medizinischer Kriterien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber.
Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Damit eine solche Vorkehr als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob der Arzt oder die Ärztin einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder öffentlichrechtliche) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 38 Erw. 1b, 118 V 284 Erw. 2b, je mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre; RKUV 2000 Nr. U 407 Erw. 2 S. 404 f., 1999 Nr. U 333 Erw. 4 S. 200 f. mit Darstellung der bisherigen Kasuistik; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen D. vom 18. Juli 2003, U 56/01, Erw. 2.3).
2.
2.1 Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer am 18. August 2000 bei Dr. C.___ eine zahnärztliche Behandlung erhielt, bei der sein Assistenzarzt Dr. B.___ am Zahn 24 eine grössere, weisse Füllung im Sinne eines Aufbaus machte, wozu er eine Matrize verwendet und eine Anästhesie gelegt hatte (Urk. 10/5 S. 1, Urk. 1 S. 3, Urk. 10/2 S. 2).
2.2 Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 8. November 2001 aus, er habe keine auffallende Verletzung durch die Matrize bemerkt. Der Zahn sei keinesfalls mangelhaft abgedeckt worden; dies sei mit speziellen Argusaugen geprüft worden, da ein mangelhaftes Abdecken die Arbeit mit den verwendeten, hochempfindlichen Stoffen augenfällig verunmögliche (Blut- und Speichelkontamination) und zudem das Resultat einer falsch gelegten Matrize meist Unter- oder Überschüsse im Präparationskastenbereich seien, die kaum mehr korrigiert werden könnten und auch röntgenologisch sichtbar seien. Bei der verursachten Schleimhautveränderung habe es sich vom klinischen Erscheinungsbild her mit Bestimmtheit um keine Schleimhautverätzung, sondern um eine lokale irreversible Durchblutungsstörung gehandelt (Urk. 10/2 S. 1 f. Ziff. 6 und 7). Die Ursache für die irreversible Gefässschädigung sei unklar. Er sei technisch korrekt vorgegangen und habe während der Behandlung keine auffallenden Symptome, ausser der fehlenden Erholung der Gingivadurchblutung, bemerkt. Die Symptome liessen die Vermutung zu, dass eine vasale Schockreaktion nach subkutaner Infiltrationsanästhesie, eventuell eine lokale vasale (anatomische) Prädisposition zu Durchblutungsstörungen vorgelegen habe (Urk. 10/2 S. 2 Ziff. 8).
2.3 Dr. med. dent. E.___ berichtete am 24. Januar 2002 zuhanden der Arbeitgeberin des Beschwerdeführers, dass aus den ihm zur Verfügung gestellten Unterlagen hervorgehe, dass beim Beschwerdeführer eine mit Sicherheit lege artis ausgeführte konservierende Behandlung vorgenommen worden sei. Das von Dr. B.___ geschilderte posttherapeutische Phänomen einer im Gefolge der sehr niedrig dosierten Terminal(lokal)anästhesie verbliebenen lokalen Störung der Zahnfleischdurchblutung nach Abklingen der Anästhesie könne nur mit einer kausal nicht erklärbaren und praktisch nie vorkommenden Ischämie (Durchblutungsstörung wegen eines nicht erklärbaren lokalen Gefässverschlusses) interpretiert werden, trotz Abtransport (Resorption) des korrekt dosierten Adrenalins als Vasokonstriktor im Anästhetika. Aus der schriftlichen und mündlich erfolgten Beschreibung der einzelnen Behandlungsetappen gingen keinerlei Verletzungen der heute geltenden Erkenntnisse und Regeln der zahnmedizinischen Wissenschaft zu Lasten von Dr. B.___ hervor. Ein praktisch nie verbleibender, lokalisiert umschriebener Gefässverschluss sei zahnmedizinisch nicht erklärbar, zumal Dr. B.___ eine sehr kleine Menge des korrekten Anästhetika unter das Zahnfleisch injiziert habe. Der aus dieser Ischämie resultierende Zahnfleischrückgang an Zahn 24 des Beschwerdeführers gehe somit keinesfalls zu Lasten von Dr. B.___ (Urk. 10/3).
2.4 Auf Verlangen des Beschwerdeführers holte die Beschwerdegegnerin bei Prof. D.___ das Gutachten vom 7. Oktober 2002 ein (Urk. 9/2/26 S. 2, Urk. 9/2/21/4, Urk. 10/5). Dr. D.___ nannte die folgenden möglichen Ursachen für die Zahnfleischschädigung (Urk. 10/5 S. 2):
| "- | Verödung des Zahnfleisches durch das lokale Anästhetikum |
| - | Verätzung des Gewebes durch Säure |
| - | Intoxikation durch den Primer |
| - | Schädigung toxischer oder mechanischer Art durch das Bondmaterial |
| - | Traumatisierung des Gewebes während dem Legen der Füllung |
| - | Traumatisierung des Gewebes beim Ausarbeiten und ev. Entfernen von überschüssigem Material." |
Dr. D.___ erklärte, die Art der Füllung, wie sie Dr. B.___ gelegt habe, würde unterrichtet und entspreche dem derzeitigen Stand der Technik. Nach den Qualitätsrichtlinien der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) seien derartige Füllungen trocken unter Kofferdamm einzubringen. Der Kofferdamm - ein Gummitüchlein, welches über die zu behandelnden Zähne gebracht werde - schütze das Gewebe gleichzeitig vor den verschiedenen Substanzen, welche toxische Stoffe enthielten und vor dem Einbringen des Füllmaterials angewendet würden. In Anbetracht der Zeitspanne, welche seit dem Legen der Füllung verstrichen sei, könne keine der erwähnten Möglichkeiten ganz ausgeschlossen werden; es sei jedoch in Anbetracht der Aussagen von Dr. B.___ wahrscheinlich, dass der Defekt eher durch eine starke Verätzung als durch eine Traumatisierung während der Ausarbeitung des Zahnes entstanden sei. Die Füllung sei ohne Schutz durch einen Kofferdamm - wie von allen Universitätsinstituten der Schweiz empfohlen - gelegt worden, so dass eine Verätzung durch Primer oder Säure vorstellbar sei (Urk. 10/5 S. 2). Da Dr. B.___ keinen Kofferdamm gelegt habe, sei die Behandlung nicht 100%ig lege artis erfolgt. Die Anästhesie sei zum Trockenlegen nicht notwendig, da sich der Kofferdamm anbiete. Jedoch seien selbst beim Legen von Anästhesien nur bei ausserordentlich hoch konzentrierten Dosierungen oder Depots derartige Veränderungen in Einzelfällen bekannt. Ein Kofferdamm, welcher allerdings nicht in jeder Situation gelegt werden könne, hätte das Risiko vermindern können. Der entstandene Schaden könne nicht mit Sicherheit auf das eine oder andere Ereignis zurückgeführt werden. Das Trockenlegen des Operationsfeldes mit Anästhesie sei unüblich. Hingegen könne festgehalten werden, dass die Füllung nicht ganz lege artis gelegt worden sei. Es sei ein Ereignis eingetreten, welches in diesem Ausmass nicht vorhersehbar gewesen sei (Urk. 10/5 S. 3).
3.
3.1 Strittig und zu prüfen ist die Frage, ob das Legen der Füllung durch Dr. B.___ im Rahmen seiner zahnmedizinischen Behandlung beim Beschwerdeführer am 18. August 2000 den gesetzlichen Unfallbegriff, insbesondere das Merkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors, erfüllt.
3.2 Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die Ursache der Gewebeschädigung beim Beschwerdeführer zum heutigen Zeitpunkt nicht mehr mit Sicherheit bestimmt werden kann. Dr. B.___ und Dr. E.___ gingen von einer Durchblutungsstörung im Rahmen einer lege artis erfolgten Behandlung aus (Urk. 10/2 S. 2, Urk. 10/3). Dr. D.___ hingegen erachtete eine starke Verätzung als wahrscheinlich. Da die Füllung ohne Schutz durch einen Kofferdamm gelegt worden sei, sei eine Verätzung durch Säure oder Primer vorstellbar (Urk. 10/5 S. 2). Sodann hielt er fest, dass die Behandlung aufgrund des fehlenden Kofferdamms nicht 100%ig lege artis erfolgt sei, wobei der Kofferdamm, welcher allerdings nicht in jeder Situation gelegt werden könne, das Risiko hätte vermindern können (Urk. 10/5 S. 3).
3.3 Wie bereits erwähnt, muss die Vornahme einer medizinische Massnahme praxisgemäss unter den gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen, damit sie als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann (BGE 118 V 61 und 285). Auch unzweckmässige, teilweise sogar als gegen die Regeln der Kunst verstossend erscheinende medizinische Eingriffe erfüllen nicht ohne weiteres die Kriterien des gesetzlichen Unfallbegriffs (RKUV 2000 Nr. U 407 Erw. 9b S. 405 und Regest).
3.4 Entscheidend ist mithin, ob die Behandlung durch Dr. B.___ unter den gegebenen Umständen als vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichend und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich nachziehend einzustufen ist, beziehungsweise ob grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar absichtliche Schädigungen, mit denen niemand rechnete noch zu rechnen brauchte, festzustellen sind (vorstehend Erw. 1.4). Träfe dies zu, so wäre das Vorliegen eines ungewöhnlichen äusseren Faktors im Sinne des gesetzlichen Unfallbegriffs zu bejahen.
3.5 Der Beschwerdeführer macht zusammengefasst geltend, dass durch das Legen eines Kofferdamms sämtliche möglichen Verursacherquellen für die Schädigung des Gewebes hätten ausgeschlossen werden können. Es sei von einem Behandlungsfehler auszugehen. Durch die unterlassene Verwendung eines Kofferdamms, welcher nach dem derzeitigen Stand der Technik erforderlich gewesen wäre, weiche die vorgenommene medizinische Massnahme vom medizinisch Üblichen erheblich ab und habe grosse Risiken in sich geschlossen, welche sich beim Beschwerdeführer auch verwirklicht hätten (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 15 ff.).
Die Beschwerdegegnerin macht demgegenüber geltend, Dr. D.___ habe auch ausgeführt, dass das Legen eines Kofferdamms nicht immer möglich sei. Aufgrund der fehlenden Röntgenbilder habe er jedoch nicht beurteilen können, ob dies vorliegend möglich gewesen wäre. Beim Zahn 24 des Beschwerdeführers sei das Legen eines Kofferdamms nicht möglich gewesen, weshalb sich Dr. B.___ entschlossen habe, eine Matrize zu verwenden. Mithin sei Dr. B.___ durch seine Vorgehensweise nicht vom medizinisch Üblichen abgewichen (Urk. 8 S. 8 f.).
3.6 Die Würdigung des Gutachtens von Dr. D.___ führt zum Schluss, dass Dr. B.___ beim Beschwerdeführer möglicherweise eine Behandlung durchgeführt hat, die vom medizinisch Üblichen abgewichen ist. Dies wäre dann der Fall, wenn vorliegend die Verwendung eines Kofferdamms angezeigt gewesen wäre, wovon der Beschwerdeführer ausgeht. Die Beschwerdegegnerin weist jedoch zu Recht darauf hin, dass Dr. D.___ auch ausgeführt hat, dass die Verwendung eines Kofferdamms nicht in jeder Situation möglich sei. Dr. D.___ äussert sich sodann nicht dazu, ob vorliegend eine solche Ausnahmesituation vorgelegen hatte, die die Verwendung eines Kofferdamms ausgeschlossen hätte, wie von der Beschwerdegegnerin behauptet. Die Frage kann jedoch offen gelassen werden, denn selbst davon ausgehend, dass die Verwendung eines Kofferdamms vorliegend möglich gewesen wäre, kann das Gutachten von Dr. D.___ nicht dahingehend gewürdigt werden, dass es sich bei der Behandlung des Zahnes ohne Verwendung eines Kofferdamms um eine medizinische Massnahme gehandelt hat, die praxisgemäss unter den gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abgewichen wäre. Dr. D.___ spricht denn auch von einer "nicht 100%ig lege artis" erfolgten Behandlung sowie davon, dass das Risiko durch das Legen des Kofferdamms hätte vermindert werden können. Daraus ergibt sich, dass die fehlende Verwendung des Kofferdamms, sofern sie denn möglich gewesen wäre, zwar eine Abweichung vom medizinisch Üblichen darstellt, jedoch nicht die geforderte Erheblichkeit aufweist. Nachdem Dr. D.___ in seiner Gesamtbeurteilung festhielt, es sei ein Ereignis eingetreten, welches in diesem Ausmass nicht vorhersehbar gewesen sei, kann auch nicht gesagt werden, die Zahnbehandlung ohne Verwendung des Kofferdamms habe, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich geschlossen.
Eine grobe und ausserordentliche Verwechslung und Ungeschicklichkeit oder eine absichtliche Schädigungen kann sodann vorliegend ohne Weiteres ausgeschlossen werden.
3.7 Somit bleibt zusammenfassend festzuhalten, dass die Folgen der Zahnbehandlung für den Beschwerdeführer zwar äusserst unangenehm und bedauerlich sind, die Handlungen von Dr. B.___ anlässlich der zahnmedizinischen Behandlung vom 18. August 2000 jedoch keinen ungewöhnlichen äusseren Faktor im Sinne des gesetzlichen Unfallbegriffs darstellen.
Damit fehlt es an einem Unfall im Rechtssinne, weshalb die Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht trifft, was zur Bestätigung des angefochtenen Entscheids und zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Christoph Frey
- Zürich Versicherungs-Gesellschaft
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).