Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Bachofner
Urteil vom 28. Mai 2004
in Sachen
S.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser
Kernstrasse 10, Postfach 2122, 8026 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer
Kaufmann Rüedi & Partner
Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1. Die 1946 geborene S.___ war seit 30. April 2001 als Raumpflegerin bei der Firma A.___ AG angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch versichert. Am 27. Mai 2001 stürzte sie im Treppenhaus des Hotels B.___ in "___" und fiel auf das Gesäss (Urk. 11/1). Die medizinische Erstbehandlung übernahm Dr. med. C.___. Am 21. Juni 2001 wurde die Versicherte im Kantonsspital Winterthur untersucht. Zudem wurde eine Skelettszintigraphie angefertigt. Die Diagnose lautete auf Kontusion des Os sacrum/Os coccygis mit Sacrumfraktur S4. Am 14. September 2001 untersuchte der SUVA-Kreisarzt, Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, die Versicherte. Vom 3. bis 31. Oktober 2001 hielt sie sich zwecks Rehabilitation in der Rehaklinik Bellikon auf. Am 10. Dezember 2001 fand eine weitere kreisärztliche Untersuchung statt und vom 16. bis 30. Januar 2001 wurde die Versicherte erneut stationär in der Rehaklinik Bellikon behandelt. Es folgte eine weitere Untersuchung am Kantonsspital Winterthur am 25. Februar 2002 sowie eine Begutachtung der Versicherten durch Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin, im Juli 2002. Am 31. Juli 2002 berichtete die Ärzte der Integrierten Psychiatrie Winterthur über die Behandlung der Versicherten.
Seit dem Unfall vom 27. Mai 2001 war die SUVA ihrer gesetzlichen Leistungspflicht nachgekommen. Gestützt auf das Gutachten von Dr. E.___ stellte sie mit Verfügung vom 25. Juli 2002 ihre Leistungen per 1. August 2002 ein (Urk. 11/51). Dagegen liess die Versicherte am 22. August 2002 Einsprache erheben. Mit Schreiben vom 5. März 2003 teilte die SUVA der Versicherten mit, dass sie die angefochtene Verfügung infolge Verletzung des rechtlichen Gehörs vollumfänglich "zurücknehme" und die Taggelder sowie allfällige Heilkosten wieder ausrichte (Urk. 11/73). Mit Verfügung vom 7. Mai 2003 stellte die SUVA die Heilkosten- und Taggeldleistungen ab 1. Juni 2003 erneut ein (Urk. 11/85). Auf Einsprache hin hielt sie mit Entscheid vom 17. Oktober 2003 (Urk. 2) an ihrem Standpunkt fest.
2. Gegen diesen Entscheid liess die Versicherte am 14. Januar 2004 mit folgenden Anträgen Beschwerde erheben (Urk. 1):
"1. Der Einsprache-Entscheid vom 17. Oktober 2003 sei aufzuheben.
2. Der Beschwerdeführerin seien die bisher erbrachten SUVA Leistungen (Heilkosten und Taggeld, ev. Rente) auch nach dem 1. Juni 2003 weiterhin vollumfänglich zu erbringen.
3. Eventualiter sei das Verfahren an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen mit der Auflage, es sei ein unabhängiges Gutachten über die Frage einzuholen, inwieweit die psychischen Probleme und das Schmerzsyndrom der Beschwerdeführerin als Unfallfolge zu taxieren sind.
4. Der Beschwerdeführerin sei für das Beschwerdeverfahren der unterzeichnende Anwalt als unentgeltlicher Prozessvertreter zu bestellen.
5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zugunsten der Beschwerdeführerin."
Mit Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2004 liess die SUVA auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Mit Verfügung vom 15. März 2004 wurde der Beschwerdeführerin in Bewilligung des Gesuchs vom 14. Januar 2004 Rechtsanwalt Dr. Heusser als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt. Gleichzeitig wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 13). Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn der Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 1 und Abs. 2 UVG).
1.2 Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).
1.5 Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).
1.6 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).
1.7 Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).
Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).
1.8 Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- körperliche Dauerschmerzen;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
1.9 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 1. Juni 2003 eingestellt hat.
Die SUVA begründete ihren Entscheid im Wesentlichen damit, dass einerseits keine somatischen Unfallfolgen mehr nachweisbar seien und anderseits die Adäquanz der psychischen Beschwerden zu verneinen sei (Urk. 11/85).
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, die psychischen Beschwerden stünden in einem (adäquaten) Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 27. Mai 2001.
3.
3.1 Der medizinische Sachverhalt stellt sich wie folgt dar:
Die Ärzte des Kantonsspitals Winterthur diagnostizierten in ihrem Bericht vom 25. Juni 2001 einen Status nach Kontusion Os sacrum/Os coccygis am 27. Mai 2001 bei Treppensturz (DD: Sacrumfraktur), ein generalisiertes Weichteilschmerzsyndrom sowie einen Status nach Vitamin D-Mangel März 2000. Im Weiteren hielten sie fest, dass drei Wochen nach dem Sturz immer noch eine starke Schmerzsymptomatik im Bereich des kontusionierten Sacrums beziehungsweise des Os coccygis bestehe (Urk. 11/3). Die am 26. Juni 2001 im Kantonsspital angefertigte Skelettszintigraphie zeigte eine Sakrumfraktur, wahrscheinlich nur S 4 betreffend, degenerative Veränderungen der LWS, in erster Linie im Sinne einer Osteochondrose sowie eine vermehrte Darstellung der Rippenendigungen und der Gelenke im Bereich des Sternums, möglicherweise in Zusammenhang mit dem früheren Vitamin D-Mangel (Urk. 11/4).
3.2 Der Kreisarzt Dr. D.___ diagnostizierte am 14. September 2001 einen Status nach Sturz auf das Gesäss vom 27. Mai 2001 mit Kontusion des Sakrums und S4-Querfraktur bei erheblichen degenerativen Veränderungen der LWS. Im Weiteren hielt er fest, dass es unter physiotherapeutischer Betreuung zu keinem Rückgang der Beschwerden gekommen sei. Auch anlässlich der Untersuchung seien erhebliche Beschwerden im unteren Lumbalbereich und im Bereich des Sakrums geklagt worden. Man könne sich des Eindrucks einer Überbewertung der Symptome nicht ganz entziehen. Jegliche Funktionsprüfung sei von Schmerzen begleitet und nicht möglich gewesen. Aufgrund des erhobenen Befundes denke er doch, dass die Patientin nunmehr einer intensiven stationären physiotherapeutischen Betreuung zugeführt werden solle. Aus diesem Grunde habe er sie bereits in der Rehabilitationsklinik in Bellikon angemeldet. Bis zum Eintritt bestehe weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/7).
3.3 Im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 13. November 2001 wurden ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom sowie eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und eine depressive Anpassungsstörung (ICD-10 F43.21) diagnostiziert. Unter dem Titel "Weitere Diagnosen" wurden ein Zustand nach Vitamin-D-Mangel 03.00, ein Zustand nach Hysterektomie, eine funktionelle Ovarialzyste rechts und ein Harnwegsinfekt, iv-Pyelographie ohne Pathologie 1999 sowie ein generalisiertes Weichteilschmerzsyndrom 03.00 erwähnt (Urk. 11/16 S. 1). Zu den organischen Schädigungen und funktionellen Störungen führten die Ärzte der Rehaklinik aus, circa fünf Monate nach Sturz mit Kontusion des Os sacrums und Os coccygis (skelettszintigraphisch Sakrumsfraktur S4 vermutet) stehe eine somatoforme Schmerzstörung und depressive Anpassungsstörung (wie im psychosomatischen Konsilium evaluiert) deutlich im Vordergrund. Diese seien - laut psychosomatischem Konsilium - vor dem Hintgrund der gegenwärtigen und vergangenen psychosozialen Belastungen entstanden. Im konventionellen Röntgen des Sakrums und der LWS sei der Verdacht auf eine Fraktur im Bereich S4 geäussert worden, welche jedoch inzwischen ossär konsolidiert sein dürfte. Es bestehe kein Hinweis auf wesentliche degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule. Klinisch habe die Patientin den Schmerzzustand und ihre Behinderung in den Vordergrund gestellt, was die Beurteilbarkeit erschwert habe (Urk. 11/16 S. 3).
3.4 Kreisarzt Dr. D.___ hielt im Bericht vom 10. Dezember 2001 fest, eine exakte Untersuchung sei wegen Schmerzäusserungen nicht möglich. Nach wie vor würden dieselben Beschwerden wie vor dem Aufenthalt in Bellikon angegeben. Man könne sich des Eindrucks einer Überbewertung nicht entziehen, finde doch beim Entkleiden in vermeintlich unbeobachtetem Zustand und bei der Anamneseerhebung eine recht gute Rotation im LWS-Bereich statt. Er habe nun mit der Patientin einen erneuten stationären Aufenthalt in Bellikon abgemacht. Gleichzeitig könne eventuell eine Behandlung der Depressionen und somatoformen Schmerzstörungen stattfinden. Er denke, dass hier doch erheblich psychosoziale Probleme im Vordergrund stünden, die zur Depression und zur Anpassungsstörung geführt hätten. Von Seiten der Frakturen und Kontusionen sollten die Beschwerden nun rückläufig sein. Bis zur Aufnahme in Bellikon bestehe weiterhin eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/23).
3.5 Im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 6. Februar 2002 führten die begutachtenden Ärzte bei - im Vergleich zum Bericht vom 13. November 2001 - im Wesentlichen unveränderten Diagnosen aus, gut sieben Monate nach Kontusion des Os sacrums und des Os coccygis mit wahrscheinlicher Fraktur des S4 bestünden unverändert invalidisierende Rückenschmerzen. Die somatoforme Schmerz- und die depressive Anpassungsstörung schienen nach wie vor im Vordergrund zu stehen. Bei der aktuellen klinischen Untersuchung sei nach wie vor ein generalisiertes Schmerzsyndrom aufgefallen. Die Patientin sei entsprechend kaum zu untersuchen gewesen. Es habe wiederum eine bessere Beweglichkeit mit geringerer Schmerzsymptomatik dokumentiert werden können, sobald sich die Patientin alleine gewähnt habe. Palpatorisch hätten die tieferen Strukturen nicht wirklich untersucht werden können. Die Patientin habe im gesamten Rücken-/Becken- und Beinbereich beidseits massivste Schmerzen angegeben. Die während des Aufenthaltes veranlassten MRI-Bilder der LWS und des Sakrums zeigten keine pathologischen Befunde, welche die Klinik erklären könnten (insbesondere keine Neurokompression, eine konsolidierte Sakrumfraktur und unauffällige ISG). Eine kleine dorsomediane Diskusprotrusion mit Zeichen eines anulären Risses finde sich auf Höhe L5/S1, aber auch hier passe das klinische Bild nicht. Eine Wurzelreizsymptomatik oder anderweitige neurologische Symptome lägen nicht vor.
Als Ursache der Schmerzsymptomatik müssten mindestens grossteils die somatoforme Schmerzstörung und depressive Anpassungsstörung angesehen werden. Klinisch habe die Patientin erneut den Schmerzzustand und ihre Behinderung in den Vordergrund gestellt. Eine weitere Beurteilbarkeit, insbesondere Palpationsbefunde seien dadurch nicht erhebbar gewesen. Mangels therapeutischer Zugänglichkeit sei der stationäre Aufenthalt vorzeitig abgebrochen worden. Das arbeitsrelevante Problem betreffe nach wie vor den lumbosakralen Bereich. Bei unveränderter Selbstlimitierung sei eine Angabe der effektiven Behinderung kaum möglich. Medizinischerseits werde unverändert empfohlen, tiefes Bücken, Heben und Tragen von Lasten über zehn Kilogramm sowie Rumpfrotationen und längeres Sitzen zu limitieren. Bei Eintritt habe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Bei Austritt werde der Patientin eine Arbeitsfähigkeit im Rahmen des Zumutbaren attestiert. Rein unter Berücksichtigung der somatischen Unfallfolgen sei die Patientin ganztägig arbeitsfähig für eine leichte bis selten mittelschwere Arbeit ohne spezielle Einschränkungen. Dabei handle es sich jedoch um eine rein theoretische Einschätzung. Die Psychotherapeutin sehe aufgrund der psychiatrischen Diagnosen zur Zeit keine Arbeitsfähigkeit. Dabei stünden hauptsächlich unfallfremde Faktoren im Vordergrund. Aufgrund des Verhaltens der Patientin sei nicht anzunehmen, dass sie in absehbarer Zeit eine Arbeit aufnehmen werde (Urk. 11/28 S. 3 ff.).
3.6 Dr. med. F.___, Oberarzt und Dr. med. G.___, Assistenzärztin, beide vom Kantonsspital Winterthur, stellten in ihrem Bericht vom 18. März 2002 folgende Diagnosen:
"Generalisiertes Schmerzsyndrom DD: somatoforme Schmerzstörung mit depressiver Anpassungsstörung bei
- primär chronisch lumbospondylogenem Schmerzsyndrom
- Status nach Kontusion Os sacrum und Os coccygis (skelettszintigraphisch Sacrumfraktur S4 am 27. Mai 2001)
- primär und sekundär engem lumbalen Spinalkanal L3-S1 ohne Nachweis einer Neurokompression (MRI der LWS vom 23.01.2002 Klinik Hirslanden)"
Ferner hielten die Ärzte des Kantonsspitals fest, wie bereits bei der notfallmässigen Untersuchung am 17. Januar 2002 fänden sich in der rheumatologischen Untersuchung bei subjektiv stark empfundenen Schmerzen (bei allerdings verminderter Kooperation) keine Hinweise für eine radikuläre Reiz- oder Ausfallssymptomatik sowie für ein entzündliches Geschehen. Aus ihrer Sicht bestehe aktuell ein generalisiertes Schmerzsyndrom bei primär lumbospondylogenem Schmerzsyndrom. Ausserdem habe sich sowohl bei der Untersuchung am 17. als auch am 25. Januar 2002 ein sicher nicht adäquates Schmerzverhalten gezeigt. Inwieweit dabei die zusätzlich vorliegende somatoforme Schmerzstörung und depressive Anpassungsstörung, die in Bellikon im Januar 2001 diagnostiziert worden sei, eine Rolle gespielt habe, könne aus rheumatologischer Sicht nicht beurteilt werden. Die obgenannten Faktoren führten, wie bereits im Bericht der Rehabilitationsklinik Bellikon erwähnt, zu einer fehlenden therapeutischen Zugänglichkeit durch physikalische Massnahmen, passiver als auch aktiver Natur. Aufgrund des Gesamtbildes würde auch dringend vor der Durchführung von invasiven oder auch operativen Massnahmen abgeraten (Urk. 11/44 S. 2).
3.7 Dr. E.___ hielt in seinem Gutachten vom 14. Juli 2002 fest, die Versicherte gebe im jetzigen Zeitpunkt konstante Schmerzen im ganzen Körper (von Kopf bis Fuss) mit Schwerpunkt lumbal und in den Beinen an. Die Schmerzen seien immer, das heisst in Ruhe, bei Anlaufen, bei Belastung, Bewegen, beim Sitzen und auch nachts vorhanden. Im ganzen Rücken gebe die Versicherte einen positiven Husten- und Niesschmerz an. Jede Bewegung und jede Körperposition verursachten starke Schmerzen. Schmerzbedingt sei die Wirbelsäulenbeweglichkeit eingeschränkt und wegen den Schmerzen müsse sie dauernd die Hände ins Kreuz halten. Klinisch falle bei der Untersuchung ein demonstratives konstantes Stöhnen und Jammern auf, das bei Ablenkung verschwinde. Ebenfalls verlaufe das An- und Auskleiden hinter dem Paravent zeitgerecht und ohne Schmerzäusserung. Im Bereich der Lendenwirbelsäule liessen sich nur eine leichte Bewegungseinschränkung (aktives Sperren!) sowie eine geringgradige muskuläre Verspannung konstatieren. Am ganzen Rücken lägen diffus verteilte, wechselnde, inkonstante, teils mit Verspätung angegebene Druckdolenzen vor, die keinem sicheren organischen Korrelat zugeordnet werden könnten. Eigentliche Myogelosen, Tendomyosen oder typische Insertionstendopathien fehlten. Die passive Wirbelsäulenuntersuchung gehe mit aktivem Sperren einher. Ebenfalls fänden sich diffus verteilte Druckdolenzen auch an den untern Extremitäten. Der neurologische Befund falle vollkommen normal aus. Eine statische Störung der Wirbelsäule liege nicht vor. Die Rückenmuskulatur weise eine gute Entwicklung auf. Die Iliosakralgelenke seien frei beweglich. Ein Stauchungsschmerz lasse sich an der Wirbelsäule nicht auslösen. Der periphere Gelenkstatus sei klinisch vollkommen unauffällig. Für ein Fibromyalgiesyndrom typische periartikuläre Druckpunkte fehlten. Der periphere vaskuläre Status ergebe bis auf eine Varizenbildung an beiden Beinen unauffällige Verhältnisse. Die Radiologie (MRI der Lendenwirbelsäule vom 23. Januar 2002) zeige eine völlig verheilte Sacrumfraktur S4, eine leichte ossäre und ligamentäre Einengung des Spinalkanals L3-S1 sowie eine geringe dorso-mediale Discusprotrusion L5/S1. Eine Nervenkompression könne nicht nachgewiesen werden.
Zusammenfassend stehe das psychische Zustandsbild eines generalisierten Schmerzsyndroms mit somatoformer Schmerzstörung und depressiver Anpassungsstörung im Vordergrund. Das leichte Lumbovertebralsyndrom sei für das ganze Schmerzbild ohne Belang. Ebenso gebe der MRI-Befund mit der leichten Spinalstenose L3-S1 sowie der geringen dorso-medialen Discusprotrusion L5/S1 keine Erklärung für das generalisierte Schmerzbild. Es liessen sich also folgende Diagnosen stellen: Generalisiertes Schmerzsyndrom im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung mit depressiver Anpassungsstörung, Status nach Kontusion Os sacrum und Os coccygis am 27. Mai 2001 mit szintigraphischem Nachweis einer Sacrumfraktur S4, leichte Spinalkanalstenose (ossär, ligamentär) L3-S1 ohne Nachweis einer Nervenkompression (MRI-Befund vom 23. Januar 2002). Somatische Residuen (klinisch und röntgenologisch) des Unfalles vom 27. Mai 2001, welche das diffuse Schmerzbild erklären könnten, lägen nicht vor. Die Folgen des Unfalles vom 27. Mai 2001 seien aus somatischer Sicht heute mit Sicherheit abgeheilt. Die zur Zeit noch vorliegenden "invalidisierenden" Rückenschmerzen liessen sich nicht somatisch begründen. Weitere rheumatologische Abklärungen oder Therapien seien sinnlos, da es sich um ein psychisches Leiden handle. Die Versicherte benötige eine psychiatrische Abklärung und Betreuung. Eine psychiatrische Begutachtung sei notwendig wegen der Frage möglicher psychischer Unfallfolgen (Urk. 11/48 S. 6 ff.).
3.8 Dr. med. H.___, Oberärztin und med. pract. I.___, Assistenzärztin, von der integrierten Psychiatrie "___", diagnostizierten am 31. Juli 2002 eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4). Auf die Frage, wie sie sich das Zustandekommen der psychischen Störung erklärten, führten die berichtenden Ärztinnen aus, die Versicherte, eine Kurdin, sei 1986 zusammen mit ihrem Mann in die Schweiz gekommen, um zu arbeiten. Die Kinder seien vorerst bei den Schwiegereltern in der Türkei geblieben. Vor circa drei Jahren habe sich das Paar getrennt. Es habe finanzielle Probleme gegeben. Nach einem Sturz vor circa einem Jahr habe die Versicherte Ende 2001 ihre Teilzeitstelle verloren. Die noch zu Hause verbleibenden Söhne würden mittelfristig wahrscheinlich ausziehen und nicht, wie dies traditionell erwartet würde, für die Mutter sorgen. In dieser Situation habe die Patientin eine Schmerzsymptomatik nach dem erwähntem Sturz entwickelt. Die geschilderten emotionalen und psychosozialen Belastungen dürften schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse für eine somatoforme Schmerzstörung zu gelten (Urk. 11/55 S. 1).
4.
4.1 Gestützt auf diese medizinischen Stellungnahmen - insbesondere das Gutachten von Dr. E.___ vom 14. Juli 2002 und die Berichte des Kantonsspitals Winterthur und der Rehaklinik Bellikon - ist mit der SUVA davon auszugehen, dass im massgeblichen Zeitpunkt des Einspracheentscheides (17. Oktober 2003; BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 252 Erw. 2c) keine unfallbedingten, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden somatischen Beschwerden mehr vorhanden waren.
4.2 Im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Katalogisierung der Unfälle ist das Ereignis vom 27. Mai 2001 dem mittleren Bereich zuzuordnen, was die Beschwerdeführerin nicht bestreitet (Urk. 1 S. 7). Auf Grund des Geschehensablaufs (Sturz auf der Treppe auf das Gesäss) und mit Blick auf die erlittenen Verletzungen (Kontusion Os sacrum/Os coccygis, skelettszintigraphisch Sakrumfraktur S4) ist der Unfall als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten einzustufen.
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs sind somit weitere unfallbezogene Kriterien - die nach den Erfahrungen des Lebens geeignet sind, eine psychische Fehlreaktion auszulösen - erforderlich, damit dem Unfall die vorausgesetzte massgebende Bedeutung zukommt. Dabei müssen solche Kriterien bei einem Unfall wie dem vorliegenden in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein (BGE 115 V 144 f. Erw. 11b).
4.3 Aufgrund der Akten liegen weder besonders dramatischen Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls vor. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist auch das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzung zu verneinen. Insbesondere kann nicht gesagt werden, eine Sacrumfraktur sei erfahrungsgemäss geeignet, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen (Urk. 1 S. 8). Ebenso wenig liegen ein schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen vor. Bereits das MRI der Lendenwirbelsäule vom 23. Januar 2002 zeigte eine völlig verheilte Sacrumfraktur S4. Eine Nervenkompression konnte nicht nachgewiesen werden (Urk. 11/48 S. 7 f.). Von somatischer Seite lag damit ein komplikationsloser Verlauf vor. Auch von einer ärztlichen Fehlbehandlung kann keine Rede sein.
Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen ist, soweit es die aus objektivierbaren Gründen notwendigen Behandlungen betrifft, ebenfalls zu verneinen. Die Behandlung richtete sich vor allem danach, die im Hinblick auf physische Unfallfolgen nicht erklärbaren andauernden Beschwerden zu ergründen und zu lindern. Sie erfolgte weitgehend ambulant und erschöpfte sich im Wesentlichen in der Abgabe von Medikamenten sowie in Physiotherapie. Einzig vom 3. bis 31. Oktober 2001 sowie vom 16. bis 30. Januar 2002 hielt sich die Beschwerdeführerin zwecks Rehabilitation in der Klinik Bellikon auf. Mittels konservativer Therapie konnten die Beschwerden der Patientin (subjektiv) jedoch nicht beeinflusst werden. Die somatoforme Schmerzstörung und die depressive Anpassungsstörung standen deutlich im Vordergrund (Austrittsberichte der Klinik Bellikon vom 13. November 2001 und vom 6. Februar 2002; Urk. 11/16 S. 3 und 11/28 S. 3). Die medizinische Behandlung der körperlichen Verletzungen war demnach schon bald nach dem Unfall abgeschlossen und die psychischen Beschwerden standen im Vordergrund.
Weil es an erheblichen organischen Befunden fehlte und die geltend gemachten Beschwerden schon früh weitgehend psychisch überlagert waren, kann schliesslich auch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen nicht, oder zumindest nicht in besonders ausgeprägter Weise als erfüllt gelten.
Soweit von einer lang dauernden Arbeitsunfähigkeit gesprochen werden kann, muss hiefür in erster Linie die Entwicklung der psychischen Beschwerden verantwortlich gemacht werden, die die somatischen Einschränkungen überlagerten und schliesslich ganz in den Hintergrund drängten. Arbeitsunfähigkeit, die psychisch bedingt ist, hat indessen bei der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben, weshalb dieses Kriterium im vorliegenden Fall ebenfalls als nicht gegeben zu erachten ist. Aus der Tatsache, dass die SUVA - nicht zuletzt infolge eines von ihr selbst festgestellten Verfahrensfehlers (Verletzung des rechtlichen Gehörs) - bis zum 31. Mai 2003 Taggelder bezahlte, darf nicht geschlossen werden, sie habe ebenso lange eine somatisch bedingte Arbeitsunfähigkeit anerkannt.
4.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass weder ein einzelnes von der Rechtsprechung aufgestelltes Kriterium in ausgeprägter Form noch mehrere Kriterien in gehäufter Weise gegeben sind.
Ob im Zeitpunkt des Einspracheentscheides eine psychische Gesundheitsstörung als natürliche Folge des versicherten Unfalles vorlag, wofür erforderlich und hinreichend ist, dass der Unfall zumindest eine Teilursache darstellt (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen), braucht somit, da es jedenfalls an der Adäquanz des Kausalzusammenhanges mangelt, nicht abschliessend geprüft zu werden. Von einer psychiatrischen Begutachtung der Beschwerdeführerin zwecks Prüfung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den psychischen Beschwerden (vgl. Urk. 1 S. 9 ff.) kann demnach abgesehen werden, weshalb dem Eventualantrag auf Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme diesbezüglicher Abklärungen nicht stattzugeben ist. Unter diesen Umständen stossen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin zum natürlichen Kausalzusammenhang der psychischen Beschwerden (Urk. 1 S. 10 ff.) - insbesondere ihre Kritik am Bericht der integrierten Psychiatrie "___" - sowie der in diesem Zusammenhang geäusserte Vorwurf einer Verletzung des rechtlichen Gehörs durch die SUVA gleichermassen ins Leere, da - wie bereits erwähnt - mangels Adäquanz nicht geprüft werden muss (und auch von der SUVA nicht abschliessend zu prüfen war), ob die psychischen Beschwerden im Zeitpunkt des Einspracheentscheides in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 27. Mai 2001 standen.
Aufgrund des Gesagten hat die SUVA ihre Leistungspflicht über den 31. Mai 2003 hinaus zu Recht verneint.
5. Der zum unentgeltlichen Rechtsbeistand bestellte Rechtsanwalt Heusser machte mit Honorarnote vom 7. April 2004 (Urk. 15) einen Aufwand von insgesamt 7 Stunden und 35 Minuten sowie Barauslagen von Fr. 60.-- (zuzüglich 7,6 % Mehrwertsteuer) geltend. In Anbetracht der zu berücksichtigenden Akten und der zu behandelnden Rechtsfragen erscheint der geltend gemachte zeitliche Aufwand als angemessen. Bei einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- ist der unentgeltliche Rechtsvertreter deshalb mit Fr. 1'697.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Auslagenersatz) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Rechtsanwalt Heusser wird für seine Bemühungen als unentgeltlicher Rechtsvertreter mit Fr. 1'697.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Auslagenersatz) aus der Gerichtskasse entschädigt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser
- Rechtsanwalt Mathias Birrer
- Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
- die Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).