UV.2005.00203
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretärin Meili
Urteil vom 13. Dezember 2006
in Sachen
V.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Monika Meier
Gossauerstrasse 14, Postfach 244, 8340 Hinwil
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer
Kaufmann Rüedi & Partner
Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1. V.___, geboren 1952, arbeitete ab 1. Mai 1998, bis das Arbeitsverhältnis per 30. November 2003 aufgelöst wurde, bei der A.___, B.___, als Lagermitarbeiterin im Umfang von 50 % und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle versichert, als sie am 4. August 1999 als Fahrzeuglenkerin Opfer eines Verkehrsunfalls wurde, bei dem sie sich eine Nackenkontusion zuzog (Urk. 9/1-2, Urk. 10/9, Urk. 10/103). Am 6. Dezember 2000 erlitt sie erneut einen Verkehrsunfall mit einem Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma (Urk. 10/1, Urk. 10/3). Die SUVA erbrachte für die Folgen der Unfälle vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 Taggeldleistungen und Heilkosten (Urk. 9/28 = Urk. 10/118).
Am 28. Juni 2002 stürzte die Versicherte zu Hause von der Bockleiter und zog sich dabei eine Schulterverletzung rechts zu (Urk. 8/1 = Urk. 10/66, Urk. 8/3).
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Verfügung vom 12. Juli 2002 bei einem Invaliditätsgrad von 82 % eine ganze Rente samt Zusatzrente für den Ehegatten und Kinderrente ab 1. Dezember 2001 zu (Urk. 10/72).
Mit Verfügung vom 9. August 2004 stellte die SUVA die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) per 31. August 2004 ein (Urk. 10/118). Am 26. August 2004 erhob die Helsana Versicherungen AG vorsorglich Einsprache dagegen, die sie am 23. November 2004 wieder zurückzog (Urk. 10/121, Urk. 10/129). Die von der Versicherten am 8. September 2004 erhobene und am 14. Februar 2005 ergänzte Einsprache (Urk. 10/124, Urk. 10/139) wies die SUVA am 18. März 2005 ab (Urk. 10/140 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 18. März 2005 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 21. Juni 2005 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei eine interdisziplinäre Begutachtung vorzunehmen und hernach neu zu entscheiden (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 27. September 2005 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worauf der Schriftenwechsel am 3. Oktober 2005 geschlossen wurde (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 446 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), ist der materielle Anspruch für die Zeit bis zum 31. Dezember 2002 aufgrund der bisherigen und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen zu prüfen.
2.
2.1 Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend den Gegenstand der Unfallversicherung (Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG) sowie die Rechtsprechung zum rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang, sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 ff.). Darauf kann mit folgender Ergänzung verwiesen werden.
2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden, unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt. Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (U 135/05 Erw. 3.2).
2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.4 In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfallereignisse vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 und 28. Juni 2002 zurückzuführen sind und demzufolge ab 1. September 2004 weiterhin ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Taggeld und Heilbehandlung besteht.
3.2 Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungseinstellung gestützt auf die ärztliche Beurteilung durch Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, SUVA Versicherungsmedizin, vom 12. Januar 2004 damit, dass keine organisch erklärbaren Unfallrestfolgen mehr vorlägen und die nicht objektivierbaren Nacken- und Kopfschmerzen sowie der Schwindel in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zu den beiden Unfällen vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 stünden (Urk. 2 S. 5 ff.).
3.3 Die Beschwerdeführerin wandte im Wesentlichen ein, die bereits vor den Unfällen bestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule hätten eine richtungsgebende Verschlechterung erfahren und zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit sowie zu der im Jahre 2004 diagnostizierten, als unfallkausal anzusehenden Diskushernie geführt (Urk. 1 S. 6 f.). Ein Status quo sine liege gemäss dem Gutachten der Ärzte der Rehaklinik D.___ vom 15. Mai 2002 und deren Bericht vom 22. Januar 2003 aufgrund der medizinischen Erkenntnisse nicht vor (Urk. 1 S. 7).
4.
4.1. Nach dem Unfall vom 4. August 1999 hielt Dr. med. E.___, Chefarzt Radiologie, Spital F.___, im Röntgenbericht vom 27. August 1999 fest, es seien eine fortgeschrittenere Chondrose C5/6 mit begleitender Spondylose und Unkarthrose sowie eine geringfügige Fehlhaltung der Halswirbelsäule feststellbar. Hinweise auf eine stattgehabte knöcherne Verletzung oder eine Wirbelkörper-Verschiebung lägen keine vor (Urk. 9/4).
4.2 Dr. med. G.___, Kreisarzt-Stellvertreter, hielt in seinem Bericht vom 25. Oktober 1999 (Urk. 9/8) über die am selben Tag durchgeführte kreisärztliche Untersuchung fest, die Beschwerdeführerin habe bei einer Autokollision am 24. August 1999 offenbar eine Halswirbelsäulendistorsion erlitten. Es habe sich nun ein zephalo-zerviko-brachiales Schmerzsyndrom ausgebildet (Urk. 9/8 S. 2).
Vorbestehend sei ein akutes Zervikalsyndrom, das 1998 spontan aufgetreten und nach physikalisch-therapeutischen Massnahmen während drei bis vier Monaten mit einer Restitutio ad integrum abgeheilt sei. Die Röntgenaufnahmen vom 17. respektive 27. August 1999 dokumentierten deutliche degenerative Veränderungen speziell im unteren Teil der Halswirbelsäule (Urk. 9/8 S. 2).
4.3 Nach durchgeführten seitlichen Funktionsaufnahmen hielt Dr. med. H.___, Leitender Arzt Radiologie, Spital F.___, als Röntgenbefund vom 5. November 1999 fest, es bestehe eine fortgeschrittenere Chondrose C5/6 mit begleitender Spondylose und Unkovertebralarthrose. Anhaltspunkte für eine diskoligamentäre Instabilität seien keine vorhanden, ebenso wenig Hinweise für eine stattgehabte Fraktur im Verlauf seit den früheren Aufnahmen vom 27. August 1999 (Urk. 9/9).
4.4 Dr. med. I.___, Neurologie FMH, veranlasste eine Computertomographie der Halswirbelsäule, C3 bis Th1, sowie des zervikokranialen Überganges und diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. Dezember 1999 (Urk. 9/12) einen Status nach Halswirbelsäulen-Distorsion bei einem Unfall am 4. August 1999 mit protrahiertem Verlauf, hauptsächlich mit Myofascialsyndrom und Zervikozephalea sowie Zervikobrachialgie ohne radikuläre Ausfälle und ohne Hinweise auf fokale Diskushernie im HWS-CT (Urk. 9/12 S. 2).
Die festgestellten Befunde seien „degenerativ” und hätten sicherlich bereits vor dem Unfall bestanden, jedoch zu keiner wesentlichen Einschränkung oder Erwerbsminderung geführt. Die Episode mit „Kollaps“ sei entweder orthostatisch oder regulativ-vertebrobasilär zu interpretieren (Urk. 9/12 S. 2).
4.5 Hausarzt Dr. med. J.___, Spezialarzt Innere Medizin FMH, diagnostizierte in seinem Zwischenbericht vom 20. Januar 2000 eine Distorsion der Halswirbelsäule und ein zephalo-zerviko-brachiales Schmerzsyndrom (Urk. 9/13).
Die Beschwerdeführerin habe die Arbeit am 29. November 1999 zu 100 % wieder aufgenommen. Der Zustand habe sich subjektiv deutlich stabilisiert, und die Beschwerdeführerin spreche noch von Restbeschwerden bei längerem Sitzen oder Autofahren, von einer gewissen Nackensteifigkeit, Ameisenlaufen im rechten Arm und habe etwas Probleme bei Arbeiten über Kopf (Urk. 9/13).
Mit Zwischenbericht vom 5. Juni 2000 präzisierte Dr. J.___ seine bereits am 20. Januar 2000 gestellte Diagnose eines zephalo-zerviko-brachialen Schmerzsyndroms dahin gehend, als er ein chronisches rezidivierendes zervikobrachiales Schmerzsyndrom diagnostizierte. Ansonsten bestätigte er die Restbeschwerden und wies zusätzlich darauf hin, dass ein Abschluss der Behandlung im Juli 2000 möglich sei (Urk. 9/15).
4.6 Am 25. September 2000 fand erneut eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. K.___ statt, welcher in seinem gleichentags verfassten Bericht (Urk. 9/19) einen Status nach einer Halswirbelsäulen-Distorsion 8/99 diagnostizierte (Urk. 9/19 S. 1).
Die Beschwerdeführerin leide an den Folgen einer Halswirbelsäulen-Distorsion nach einem Autounfall im August 1999. Während eine strukturelle Läsion habe ausgeschlossen werden können, seien anhand der Computertomographie, den konventionellen Aufnahmen und den Funktionsaufnahmen der Halswirbelsäule vorbestehende degenerative Veränderungen mit einer ausgeprägten Osteochondrose, Spondylose und Unkarthrose C5/6 festgestellt worden. Weiter leide die Beschwerdeführerin an rezidivierenden Muskelverspannungen und Kopfschmerzen, welche sie jedoch medikamentös gut im Griff habe. Es habe sich somit ein stummer Vorzustand durch einen Unfall manifestiert, und eine vollständige Beschwerdefreiheit sei noch nicht erreicht (Urk. 9/19 S. 2).
Weiter bestünden rezidivierende Knieschmerzen und Instabilitätsgefühle am rechten Kniegelenk. 1972 und 1974 seien am rechten Knie Kniegelenksoperationen durchgeführt worden. Insgesamt handle es sich aber um einen tolerablen Zustand, mit dem die Beschwerdeführerin leben könne (Urk. 9/19 S. 2).
Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Halbtagesjob voll arbeitsfähig (Urk. 9/19 S. 2).
5.
5.1 Am 6. Dezember 2000 verunfallte die Beschwerdeführerin erneut, die Erstbehandlung erfolgte am 7. Dezember 2000 durch Dr. J.___, der am 8. Januar 2001 (Urk. 10/3) ein erneutes Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule und des Schultergürtels (Erstunfall am 4. August 1999) diagnostizierte (Urk. 10/3 Ziff. 5). Der Allgemeinzustand sei gut, und die Beschwerdeführerin habe im ersten Moment über keine grossen Beschwerden geklagt, anschliessend aber langsam zunehmende Kopfsymptome, Kopfschmerzen, Trümmel, Schwindel und Hitzegefühle, vor allem auf der linken Seite, später auch im Bereich der rechten Flanke und der rechten Schulterpartie sowie Torsionsschmerzen angegeben (Urk. 10/3 Ziff. 3-4).
Die Beschwerdeführerin sei ab 6. Dezember 2000 voraussichtlich für drei bis vier Wochen zu 100 % arbeitsunfähig, und die Behandlung könne voraussichtlich in 12 Wochen abgeschlossen werden (Urk. 10/3 Ziff. 8, Ziff. 10).
5.2 Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Neurologie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 14. und 18. Dezember 2000 und diagnostizierte in seinem Bericht vom 20. Dezember 2000 (Urk. 10/5) ein posttraumatisches zerviko-zephales Schmerzsyndrom und sensible Ausfälle C6 und C8 rechts bei Status nach einem Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule (HWS) infolge Heckkollision am 6. Dezember 2000 sowie einen Status nach erstem Halswirbelsäulen-Trauma am 4. August 1999 (Urk. 10/5 S. 1).
Das am 6. Dezember 2000 erlittene Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule habe zu typischen Nacken-Kopfschmerzen mit begleitenden Schwindelbeschwerden geführt, die sich nur teilweise zurückgebildet hätten. Im Status bestehe eine deutliche schmerzbedingte Einschränkung der Halswirbelsäulen- und Kopfbeweglichkeit mit vollständiger Blockierung der Reklination. Im Weiteren habe sich eine druckdolente und verdickte Muskulatur im Nacken- und Schulterbereich sowie paravertebral im Brustwirbelsäulen-Bereich feststellen lassen. Die Gefühlsstörungen am rechten Arm in den Segmenten C6 und C8 wiesen zudem auf leichte Schädigungen der zervikalen Wurzeln hin. Der übrige neurologische Status sei normal (Urk. 10/5 S. 3).
Ein Korrelat zu den von der Beschwerdeführerin geklagten zusätzlichen Sehstörungen sei nicht eruierbar und die durchgeführten visuell evozierten Potentiale seien normal (Urk. 10/5 S. 3).
Vorbestehend sei ein erstes Halswirbelsäulentrauma vom 4. August 1999 bekannt, das im Zeitpunkt des zweiten Unfalls weitgehend ausgeheilt gewesen sei (Urk. 10/5 S. 3).
5.3 Kreisarzt Stellvertreter Dr. med. M.___ berichtete am 19. Februar 2001 über die gleichentags durchgeführte kreisärztliche Untersuchung (Urk. 10/11) und nannte folgende Diagnosen (Urk. 10/11 S. 1):
- Status nach Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule infolge Heckkollision am 6. Dezember 2000 mit zervikalen Beschwerden und sensiblen Ausfällen C6 und C8 rechts
- Status nach erstem Halswirbelsäulen-Trauma am 4. August 1999
In seiner Beurteilung wies Dr. M.___ darauf hin, dass die Kopf- und Nackenbeschwerden sowie die Schwindelerscheinungen deutlich zurückgegangen seien. Störend sei hingegen noch die eingeschränkte Beweglichkeit in der Halswirbelsäule und der Endphasenschmerz. Im Vordergrund stehe mehr der rechte Arm, denn die von Dr. L.___ festgestellten sensiblen Ausfälle seien immer noch vorhanden. Die Situation habe sich insofern verschlechtert, als ein Kraftverlust hinzugekommen und der Faustschluss der rechten Hand unvollkommen sei (Urk. 10/11 S. 2).
5.4 Die am 27. Februar 2001 durchgeführte Magnetresonanztomographie (MRI) der Halswirbelsäule zeigte laut Dr. med. N.___, Spezialarzt FMH für Radiologie, multiple degenerierte Bandscheiben am deutlichsten auf Höhe C5/C6 mit leicht bis mässiggradiger Spinalkanalstenose sowie eine kleine flache dorsale Diskushernie C6/C7 mediolateral rechts (Urk. 10/13).
5.5 Dr. L.___ führte in seinem Verlaufsbericht vom 9. März 2001 (Urk. 10/16) aus, die Beschwerdeführerin habe über ein unverändertes Beschwerdebild berichtet mit leichter Verschlechterung der Beschwerden am rechten Arm. Dort hätten die Gefühlsstörungen zugenommen und sie lasse wiederholt Gegenstände fallen. Lediglich die Nackenbeschwerden seien regredient, welche noch intermittierend aufträten, und die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei immerhin besser geworden (Urk. 10/16 S. 2).
Angesichts dieser recht günstigen Entwicklung sollte in absehbarer Zeit eine schätzungsweise 30%ige Teilarbeitsfähigkeit realisiert werden können (Urk. 10/16 S. 2).
5.6 Ergänzend zu seinem Bericht vom 19. Februar 2001 bemerkte Dr. M.___ in seinem Bericht vom 4. Mai 2001 (Urk. 10/23), dass die Beweglichkeit in der Halswirbelsäule seit der Untersuchung am 19. Februar 2001 eher eingeschränkt sei. Die interkurrent aufgetretene Tendovaginitis an der rechten Hand sei in Rückbildung begriffen, unklar blieben jedoch die Sensibilitätsausfälle im Innervationsbereich C6 bis C8, wobei es ihm nicht gelinge, eine segmentäre Zuordnung zu erkennen. Auf dieselbe Problematik sei auch Dr. L.___ gestossen. Schliesslich bestätige der Physiotherapeut, der die Beschwerdeführerin schon lange kenne, dass seit dem zweiten Unfall eine deutliche Verschlechterung eingetreten sei (Urk. 10/23 S. 2).
5.7 Die Beschwerdeführerin hielt sich vom 26. Juni bis 25. Juli 2001 zur stationären Rehabilitation in der Klinik O.___ auf (Urk. 10/29 S. 1). Im Austrittsbericht vom 21. August 2001 wurden folgende Diagnosen genannt (Urk. 10/29 S. 1):
- Zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechtsbetont bei/mit
- Status Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule 12/2000
- multiple Bandscheibendegenerationen, insbesondere C5/6 leicht bis mässiggradiger Spinalkanalstenose. Kleine flache dorsale Diskushernie C6/7 mediolateral rechts mit Tangierung des Myelons (MRI 02/2000)
- nicht dermatombezogene Hypästhesien Hand/Unterarm rechts
- reaktive depressive Stimmung
- Kontusion der oberen BWS am 23. Juli 2001
- Status nach Halswirbelsäulen-Trauma 8/1999
- Unklare Gaumensegelasymmetrie
- Epicondylitis humeri radialis rechts
- Otitis exerna links
Die bereits bekannten degenerativen Veränderungen mit Betonung auf C5/6 hätten sich bestätigt, und eine Instabilität habe bei deutlich eingeschränkter Reklination ausgeschlossen werden können. Das neurologische Konsilium habe nicht dermatomspezifische Hypästhesien des rechten Armes ergeben, welche zur bekannten Einengung des Spinalkanals auf der Höhe C5-7 passen würden (Urk. 10/29 S. 1 f.). Mittels Kombination verschiedener Therapien habe eine leichte Beschwerdereduktion erreicht werden können. Einen gewissen Anteil an den Beschwerden habe zweifelsfrei die belastende berufliche und psychische Situation (Urk. 10/29 S. 2).
5.8 Dr. med. P.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, nannte gestützt auf eine Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 23. August 2001 in seinem Bericht vom 4. September 2001 zuhanden von Dr. J.___ folgende Diagnosen (Urk. 10/31 S. 1):
- Status nach Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule (6. Dezember 2000) mit
- deutlichem Zervikalsyndrom
- zerviko-enzephalem Syndrom (Kopfschmerzen)
- Zerviko-Brachialgie rechts, wahrscheinlich pseudoradikulärer Genese
- abgeklungenem leichtem zerviko-vertebral Syndrom (Schwindel)
- Status nach Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule (4. August 1999), vor dem Unfall vom 6. Dezember 2000 praktisch abgeklungen
- Status nach Bewusstseinsverlust, wahrscheinlich Synkopen
- behandelte Hypertonie.
Dr. P.___ schloss aufgrund der früheren Untersuchungen sowie seinen klinischen und elektroenzephalographischen Befunde einen pathologischen, traumatischen intrakraniellen Prozess als Ursache der Kopfschmerzen ebenso aus wie eine unfallunabhängige Ursache. Die Zerviko-Brachialgie interpretierte er aufgrund der objektiven Befunde als pseudoradikuläres Syndrom, wobei die in der MR nachgewiesenen degenerativen Veränderungen für die Zerviko-Brachialgie rechts nicht verantwortlich seien, zumal die CT vor dem Unfall einen identischen Befund ergeben habe. Die normale Muskeltrophik und die symmetrischen Armeigenreflexe sprächen gegen ein multiradikuläres Reiz- und Ausfallsyndrom C6 bis C8 rechts als Folge einer traumatischen Diskushernie. Gestützt auf die Elektromyographie (EMG) des Nervus medianus sei zudem ein Carpaltunnelsyndrom (CTS) fast sicher auszuschliessen. Die früheren Bewusstseinsverluste stünden nicht mit dem Unfall im Zusammenhang und seien bei einem normalen Elektroenzephalogramm (EEG) am ehesten als synkopale Attacken zu interpretieren (Urk. 10/31 S. 3).
5.9 Am 25. Oktober 2001 gaben Prof. Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, Speziell Forensische Biomechanik, und Dr. sc. techn. R.___ eine biomechanische Kurzbeurteilung ab (Urk. 10/38 S. 1 = Urk. 9/21). Darin legten sie dar, dass bei der Kollision am 4. August 1999 die Geschwindigkeitsänderung im Sinne einer streifenden frontalen Kollision eine Verlangsamung erfahren habe, die deutlich unterhalb eines Bereiches von 20 bis 30 km/h gelegen habe. Aufgrund der Endstellung der Fahrzeuge könne geschlossen werden, dass das Fahrzeug der Beschwerdeführerin durch die Kollision weder in eine Rotation versetzt worden sei noch eine nennenswerte Geschwindigkeitsänderung quer zur Fahrzeuglängsachse erfahren habe. Es handle sich nicht um eine rechts-seitliche Kollision, wie aus den Fahrzeugschäden auf den ersten Blick vermutet werden könnte (Urk. 10/38 S. 2). Durch die wirksamen Beschleunigungskräfte habe sich die Beschwerdeführerin relativ zum Fahrzeug nach vorne bewegt, so dass die Kräfteeinwirkung mit derjenigen einer rein frontalen - sehr geringen - Kollision vergleichbar sei (Urk. 10/38 S. 3).
Der Harmlosigkeitsbereich für nicht unerhebliche HWS-Beschwerden nach frontalen Kollisionen liege im „Normalfall” bei getragenen Gurten in einem Bereich der kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung des verzögerten Fahrzeuges von etwa dem doppelten Wert desjenigen bei Heckkollisionen (10 bis 15 km/h), also bei 20 bis 30 km/h. „Normalfall” heisse, dass die biomechanisch relevante Situation eines Insassen derjenigen Situation entsprechen müsse, die bei der wissenschaftlichen Ermittlung dieses Bereiches vorgelegen habe, dass also die betroffene Person nicht älter als etwa 50/55 Jahre sein dürfe, keine mehr als unerheblichen krankhaften oder traumatisch bedingten Veränderung im Halswirbelsäulenbereich vorlägen, und dass sie anlässlich der Kollision keine Körperposition relativ zum Fahrzeuginnenraum inne gehabt habe, welche eine zusätzliche Belastung hätte ergeben können. Andernfalls sei die Harmlosigkeitsgrenze eventuell auch unterhalb von 20 km/h anzusetzen (Urk. 10/38 S. 3).
An biomechanisch relevanten Besonderheiten seien massive degenerative Veränderungen der HWS zu berücksichtigen; es liege somit eine Abweichung vom Normalfall vor. Aus biomechanischer Sicht ergebe sich aufgrund der technischen Triage und der medizinischen Unterlagen, dass die anschliessend an das Ereignis bei der Beschwerdeführerin festgestellten Beschwerden und Befunde durch die sehr geringe Kollisionseinwirkung eher nicht erklärbar seien, auch wenn die Vorschäden einbezogen würden (Urk. 10/38 S. 3).
Durch die Heckkollision am 6. Dezember 2000 habe das Fahrzeug nur eine sehr geringe Geschwindigkeitsänderung in Vorwärtsrichtung erfahren, welche unterhalb eines Bereiches von 10 bis 15 km/h gelegen haben dürfte (Urk. 10/38 S. 2). Durch die dabei wirksamen Beschleunigungskräfte habe sich die Beschwerdeführerin relativ zum Fahrzeug nach hinten bewegt (Urk. 10/38 S. 3).
Als Harmlosigkeitsbereich für nicht unerhebliche HWS-Beschwerden nach Heckkollisionen dürfe im „Normalfall” für die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des angestossenen Fahrzeuges ein Wert im Bereich von 10 bis 15 km/h angenommen werden. Zusätzlich zum erwähnten „Normalfall” sei zu beachten, dass die betroffene Person unmittelbar vor der Kollision keine Körperposition relativ zum Fahrzeuginnenraum inne gehabt habe, welche eine zusätzliche Belastung hätte ergeben können. Kriterien wie „Nicht-Gefasstsein” und „durch die Kollision überrascht” seien beim angewandten unteren Wert, also 10 km/h, bereits mitberücksichtigt. Es sei im individuellen Fall zu beurteilen, ob biomechanisch relevante Kriterien vorlägen (Urk. 10/38 S. 3).
An biomechanisch relevanten Besonderheiten seien wiederum massive degenerative Veränderungen der HWS zu berücksichtigen; es liege somit eine Abweichung vom Normalfall vor (Urk. 10/38 S. 3). Aus biomechanischer Sicht ergebe sich aufgrund der technischen Triage und der medizinischen Unterlagen, dass die anschliessend an das Ereignis bei der Beschwerdeführerin festgestellten Beschwerden und Befunde durch die Kollisionseinwirkung insgesamt nur schwer erklärbar seien (Urk. 10/38 S. 4).
5.10 Dr. med. S.___, Assistenzärztin Orthopädie, und Dr. med. T.___, Oberarzt Wirbelsäule/Orthopädie, U.___ Klinik, stellten gestützt auf eine Konsultation vom 26. Oktober 2001 in ihrem Bericht vom 7. November 2001 folgende Diagnose (Urk. 10/40 S. 1):
- Zervikobrachialgie
-Status nach Beschleunigungstrauma Halswirbelsäule 12/2000
-Nicht dermatombezogene Hypästhesie Hand/Unterarm rechts
-Status nach HWS-Trauma 8/1999
In ihrer Beurteilung hielten die Ärzte fest, dass die Beschwerdeführerin verschiedene Beschwerden beschreibe, die im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen stünden, teilweise aber auch nicht (Urk. 10/40 S. 2).
5.11 Am 15. Mai 2002 wurde ein von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenes Gutachten der Rehaklinik D.___ erstellt. PD Dr. med. W.___, Facharzt FMH für Neurologie und Physikalische Medizin und Rehabilitation, und med. pract. X.___, Abteilungsärztin, stellten in ihrem auf einer stationären Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 12. bis 26. März 2002 in obgenannter Klinik, Vorakten, Anamnese und eigenen Befunden sowie psychiatrischem Teilgutachten durch Dr. med. Y.___, Psychiatrie und Psychotherapie, und neuropsychologischem Bericht durch Dr. phil. Z.___, Fachpsychologin Neuropsychologie FSP, AA.___, lic. phil. Psychologin, beruhenden Gutachten folgende Diagnosen (Urk. 10/58 S. 1):
- Status nach zweifacher HWS-Distorsion (8/99 durch seitliche Kollision sowie 12/00 durch Heckkollision) mit
- konsekutiv:
- zervikobrachialem Syptomenkomplex rechts mit algodystropher Komponente
- leichten neuropsychologischen Funktionsstörungen
- leichter Anpassungsstörung vom depressiven Typ (ICD-10: F43.21)
- Degenerative Spondylarthrose/-chondrose der mittleren und unteren HWS
Die Anpassungsstörung werde vom Psychiater bei fehlenden Hinweisen auf irgendeinen psychopathologischen Vorzustand und posttraumatische unfallfremde zusätzliche psychosoziale Belastungen als unfallkausal erachtet. Die Anpassungsstörung sei als leicht und die Prognose als gut zu bezeichnen (Urk. 10/58 S. 8). Die Arbeitsfähigkeit sei psychiatrisch nicht eingeschränkt.
Die neuropsychologische Untersuchung habe minimale bis leichte Beeinträchtigungen in den Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen ergeben, und die neuropsychologischen Befunde liessen sich am ehesten durch die Schmerzinterferenzen erklären. Die anamnestisch geschilderte Entwicklung der vor allem von der Umgebung wahrgenommenen Vergesslichkeitssymptome erst ab Mitte 2001 sprächen zudem dafür, dass auch die leichte depressive Störung bei der Verursachung der neuropsychologischen Dysfunktionen mitbeteiligt sei (Urk. 10/58 S. 8).
Nach dem Unfall vom 8. August 1999 und bis zum zweiten Unfall am 6. Dezember 2000 habe ein erträglicher Restzustand mit belastungsabhängigen Nacken- und Kopfschmerzen und einer Einschränkung für das Heben von schwereren Lasten bestanden. Die damals noch bestehenden myofaszialen Restbefunde von den heutigen, seit dem zweiten Unfall vom 6. Dezember 2000 bestehenden, abzugrenzen und zu quantifizieren, sei nicht möglich. Die Beschwerdeführerin sei nach dem Unfall vom 8. August 1999 in der angestammten Teilzeiterwerbstätigkeit im Umfang von 50 % als Lageristin mit den erwähnten Einschränkungen bezüglich Lastenheben arbeitsfähig geblieben (Urk. 10/58 S. 9).
Sowohl beim Restzustand nach dem Unfall vom 8. August 1999 als auch bei den aktuell noch vorhandenen somatischen, psychischen und neuropsychologischen Befunden handle es sich um Unfallfolgen. Die aktuell noch bestehenden Befunde und Beschwerden seien unter entsprechender Berücksichtigung des Restzustandes nach dem ersten Unfall schwergewichtig auf den zweiten Unfall im Sinne der natürlichen Kausalität zu beziehen. Es bestehe ein Vorzustand mit degenerativen Veränderungen der mittleren und unteren Halswirbelsäule, der im Verlauf des Jahres 1998 als Zervikalsyndrom symptomatisch gewesen sei. Diese vorbestehenden degenerativen Veränderungen erhöhten das Risiko des protrahierten und persistierenden Beschwerdeverlaufs. Es sei möglich, dass die vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule auch ohne den Unfall sich im Rahmen eines intermittierenden belastungsabhängigen Zervikalsyndroms bei der Arbeit als Lageristin bemerkbar gemacht hätten. Ebenfalls möglich sei, dass dadurch die Arbeitsfähigkeit als Lageristin mit der Zeit beeinträchtigt gewesen wäre. Dies sei aber nicht wahrscheinlich (Urk. 10/58 S. 9).
Die Arbeit am bisherigen Arbeitsplatz als Lageristin sei unfallfolgenbedingt nicht mehr möglich. Für eine angepasste, wechselbelastende Tätigkeit mit maximalem Gewichteheben von 2 bis 3 kg bei der Möglichkeit von häufigen Positionswechseln betrage die noch bestehende Arbeitsfähigkeit 50 %.
5.12 Dr. med. BB.___, Oberarzt, Klinik CC.___, berichtete am 25. Juni 2002 über die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 9. bis 11. Mai 2002 wegen Lumbalschmerzen mit sensiblen Ausfällen im linken Bein. Die Durchführung eines MRI habe keinen Anhalt für ein morphologisch relevantes Korrelat gezeigt. Im Verlauf der Hospitalisation sei die Beschwerdesymptomatik deutlich rückläufig gewesen (Urk. 10/64).
5.13 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, hielt am 12. Januar 2004 bezüglich der Unfälle vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 fest, dass keine körperlichen Unfallfolgen objektivierbar seien, und zwar weder neurologisch noch orthopädisch. Die leichten Unfälle seien biomechanisch nicht geeignet, den degenerativen Vorzustand an der Halswirbelsäule echt zu verschlimmern. An der Rehaklinik seien aufgrund subjektiver Klagen lediglich deskriptive Pseudo-Diagnosen ohne Nachweis eines strukturellen Schadens gestellt worden. Weitere Abklärungen seien nicht nötig, da keine neuen Erkenntnisse zu erwarten wären (Urk. 10/107).
Unter Abstraktion der psychogenen Überlagerung bestehe körperlich eine volle Arbeitsfähigkeit und kein dauernder und erheblicher Integritätsschaden (Urk. 10/107).
5.14 Dr. BB.___ kam am 11. Mai 2004 nach einer Untersuchung der Beschwerdeführerin anlässlich der Wirbelsäulensprechstunde (Urk. 10/111) und gestützt auf ein gleichentags durchgeführtes MRI zum Schluss, dass die jetzigen Beschwerden bei den vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule und rezidivierenden Zervikalgien am wahrscheinlichsten auf die zervikale Diskushernie C6/7 rechts zurückzuführen seien (Urk. 10/111 S. 1).
5.15 Am 7. Juni 2004 (Urk. 10/117) hielt Prof. Dr. Q.___ in Ergänzung zur biomechanischen Beurteilung vom 25. Oktober 2001 fest, dass die kollisionsbedingte Verlangsamung bezogen auf die Sitzposition bei der ersten Kollision am 4. August 1999 3,5 bis 6,5 km/h betragen habe. Die Kollision habe ein rechts-schräge frontale Richtung gehabt (Urk. 10/117 S. 4 f.), und die Beschwerdeführerin habe sich somit relativ zur Fahrzeuglängsachse in einem Winkel von etwa 45 bis 55 Grad nach vorne rechts bewegt. Zusätzliche, allenfalls ungünstige, technisch/biomechanische Kriterien, wie zum Beispiel kurze Stosszeit, seien nicht aufgetreten (Urk. 10/117 S. 5).
Die massiven degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule seien an biomechanisch relevanten Besonderheiten zu berücksichtigen; es liege somit eine Abweichung vom Normalfall vor. Die angegebene Kopfdrehung nach links sei nicht weiter quantifiziert und vor allem im Hinblick auf die sehr geringe Fahrzeugbelastung nicht von biomechanischer Bedeutung. Aus biomechanischer Sicht ergebe sich aufgrund der technischen Unfallanalyse und der medizinischen Unterlagen, dass die anschliessend an das Ereignis bei der Beschwerdeführerin festgestellten Beschwerden und Befunde durch die sehr geringe Kollisionseinwirkung in einem Normalfall bei einer 47-jährigen Frau nicht erklärbar seien (Urk. 10/117 S. 5). Würden - wie bei der Beschwerdeführerin - Bandscheibenschädigungen in mehr als einem Segment der Wirbelsäule festgestellt, so sei dies immer ein sehr deutliches Zeichen dafür, dass eine Vorschädigung habe vorliegen müssen (Urk. 10/117 S. 5 f.). Insgesamt ergebe sich aus biomechanischer Sicht, dass der Vorzustand offenbar sehr ausgeprägt habe sein müssen, wenn eine derart geringe Fahrzeugbelastung (Delta-v der Beschwerdeführerin 3,5 bis 6,5 km/h) bei einem für frontale Stösse für den Normalfall geltenden kritischen Bereich von 20 bis 30 km/h solche anschliessenden Beschwerden verursachen könne. Der obere Wert des Bereiches 6,5 km/h sei zudem als wenig wahrscheinlich bezeichnet worden. Hinzu komme, dass sich bei dieser schräg-frontalen Kollision und einem kollisionsfern sitzenden Insassen (Lenker bei rechts-schräger Kollisionsrichtung) ein Bewegungslauf ergeben habe, der ein Ausweichen des Körpers auf die andere Fahrzeugseite zur Folge gehabt habe. Dadurch ergebe sich eine geringere Halswirbelsäulen-Belastung als durch eine gerade gerichtete frontale Kollision, da der Oberkörper tiefer unten zurückgehalten werde und keine relevanten Kräfte in die Schulterregion eingeleitet würden, welche wegen der Auslenkung des Kopfes zu einer relevanten Halswirbelsäulen-Belastung führen würden (Urk. 10/117 S. 6).
Bei der Kollision am 6. Dezember 2000 habe das Fahrzeug der Beschwerdeführerin eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (Geschwindigkeitszunahme) von rund 3,5 bis 10 km/h (bezogen auf den Fahrzeugschwerpunkt) erfahren, wobei die Geschwindigkeitswerte nahe an den Toleranzgrenzen (3,5 und 10 km/h) als wenig wahrscheinlich zu bezeichnen seien. Ungünstige technisch/biomechanische Kriterien seien ebenfalls keine aufgetreten. Die Beschwerdeführerin habe initial eine Bewegungstendenz relativ zum Fahrzeug parallel zur Längsachse nach hinten erfahren (Urk. 10/117 S. 6).
An biomechanisch relevanten Besonderheiten seien nebst den massiven degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule eine bezogen auf die zweite Kollision - an sich sehr geringe - Halswirbelsäulen-Belastung zu berücksichtigen, welche sich in Folge der Vorzustände sehr unüblich habe auswirken können, indem die Halswirbelsäule bei einer erneuten Belastung stärker betroffen werde, als bei voller Gesundheit erwartet würde. Eine Abweichung vom Normalfall liege somit in zweifacher Hinsicht vor. Der in gewissen Fällen kritische Wert von 10 km/h sei gemäss den technischen Ermittlungen nicht wahrscheinlich; es dürfe also für das obere, noch wahrscheinliche Delta-v bei dem hier aus Sicherheitsgründen sehr grossen Bereich (3,5 bis 10 km/h) etwa ein Wert von 8 bis 9 km/h angenommen werden. In einem Normalfall könnte man aus biomechanischer Sicht die hier anschliessend genannten Halswirbelsäulenbeschwerden somit nicht erklären (Urk. 10/117 S. 6 f.). Im Hinblick auf die genannten zweifachen Abweichungen vom Normalfall sei hingegen die deutliche Verstärkung der Beschwerden gut erklärbar (Urk. 10/117 S. 7).
Insgesamt zeige sich aus biomechanischer Sicht, dass die erste Kollision nur ein extrem geringes Verletzungspotential gehabt habe, während nach der zweiten Kollision - auch für sich allein genommen, also ohne Vorliegen der ersten Kollision - zwar im Normalfall keine Beschwerden zu erwarten seien, aber das Verletzungspotential deutlich höher gewesen sei als bei der ersten Kollision (Urk. 10/117 S. 7).
6.
6.1 Mit Blick auf den rechtserheblichen Kausalzusammenhang zwischen den von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden und den Unfällen vom 4. August 1999 sowie 6. Dezember 2000 gilt es im vorliegenden Fall zwischen Gesundheitsschäden mit einem organischen Substrat und dem sogenannten Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu unterscheiden.
6.2 Die Beurteilung von Unfallfolgen nach erlittener HWS-Distorsion richtet sich nach der in BGE 117 V 359 begründeten Praxis, sofern keine organisch nachweisbaren Funktionsausfälle vorliegen, hingegen das sogenannt „bunte” nach erlittenem Schleudertrauma der Halswirbelsäule typische Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden klinisch dokumentiert ist. In diesem Fall nimmt die Rechtsprechung an, dass trotz fehlendem organischen Substrat die Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen und prüft die Adäquanz des Kausalzusammenhangs mit Hilfe der dafür entwickelten Kriterien.
6.3 Bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die organisch nachweisbar sind, stellt sich die Frage, ob zwischen dem versicherten Ereignis und dem Gesundheitsschaden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, was anhand der medizinischen Unterlagen zu prüfen ist. Hingegen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle. In diesen Fällen haftet die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen, und der adäquate Kausalzusammenhang deckt sich weitgehend mit dem natürlichen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen, 117 V 365 V Erw. 5d/bb mit Hinweisen).
6.4 Liegen trotz diagnostizierter HWS-Distorsion weder ein typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden noch organisch nicht nachweisbare Funktionsausfälle vor, so besteht keine Veranlassung, den natürlichen Kausalzusammenhang im Sinne der oben erwähnten Praxis bereits aufgrund der blossen zeitlichen Abfolge von Unfall und späteren Beschwerden als erstellt zu erachten und anschliessend eine spezielle Adäquanzprüfung vorzunehmen.
7.
7.1 Gestützt auf die übereinstimmenden Ausführungen in den medizinischen Berichten (Urk. 9/8, Urk. 9/19), die durch Röntgenbefunde vom 27. August und 5. November 1999 (Urk. 9/4, Urk. 9/9) sowie einer von Dr. I.___ veranlassten Computertomographie der Halswirbelsäule (Urk. 9/12) belegt sind, ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin an erheblichen vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule leidet. So liegen bei ihr eine fortgeschrittenere Chondrose C5/6 mit begleitender Spondylose und Unkovertebralarthrose vor. Ausserdem trat bei der Beschwerdeführerin bereits 1998 spontan ein akutes Zervikalsyndrom auf, das jedoch nach einer drei- bis viermonatigen Therapie mit einer restitutio ad integrum abheilte (Urk. 9/8). Von diesem krankhaften Vorzustand ist auszugehen, zumal die Beschwerdeführerin das Vorliegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen vor dem ersten Unfall am 4. August 1999 nicht bestritten hat (vgl. Urk. 1 S. 6 f.).
Lediglich der Vollständigkeit halber seien noch die von Dr. K.___ im Bericht vom 25. September 2000 (Urk. 9/19) festgehaltenen vorbestehenden rezidivierenden Knieschmerzen und Instabilitätsgefühle am rechten Kniegelenk erwähnt. Ebenso besteht eine seit Jahren bekannte Neigung zu tiefen Blutdruckwerten (Urk. 10/58 S. 3 oben).
7.2 Aus den umfangreichen medizinischen Akten, insbesondere dem von den Ärzten der Rehaklinik D.___ erstellten Gutachten vom 15. Mai 2002 (Urk. 10/58), geht hervor, dass nach den beiden Unfällen vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 subjektiv vielfältige Beschwerden bestanden, wie Schmerzen im Bereich der unteren Halswirbelsäule sowie im Übergang zur Brustwirbelsäule, beidseitige schmerzbedingte Einschränkung der Kopfdrehung, vom Hals- beziehungsweise Brustwirbelsäulenbereich ausstrahlende Kopfschmerzen, Gefühlsstörungen im Bereich des Unterarms einschliesslich der Hand, mit unerträglichen Schmerzen verbundenes Sitzen und Stehen an einem Ort, Schwindel, Ein- und Durchschlafstörungen sowie Einschränkungen im Kurzzeitgedächtnis (Urk. 10/58 S. 2-3). Objektiv fand sich bei der Kopfrotation in Neutralstellung wie auch bei der Kopfrotation in Inklination ein schmerzhafter Endzustand, ein Druck- und Klopfschmerz über der Hals-, Brust- und unteren Lendenwirbelsäule, eine Betonung der schmerzhaften Dornfortsätze der unteren Hals- und oberen Brustwirbelsäule sowie paravertebral ausgeprägte Verspannungen (Urk. 10/58 S. 5). Die Ärzte der Rehaklinik D.___ ordneten den ganzen Beschwerdekomplex aus somatischer Sicht den Beeinträchtigungen durch den Status nach zweifacher HWS-Distorsion, einem zervikobrachialen Symptomenkomplex rechts mit algodystropher Komponente, leichten neuropsychologischen Funktionsstörungen sowie einer degenerativen Spondylarthrose/-chondrose der mittleren und unteren Halswirbelsäule zu (Urk. 10/58 S. 1).
In psychischer Hinsicht diagnostizierte einzig Dr. Y.___ in seinem Gutachten vom 2. April 2002 (Urk. 10/56 S. 11, Urk. 10/58 S. 6) eine leichte Anpassungsstörung vom depressiven Typ (ICD-10: F43.21), welche die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit jedoch nicht beeinträchtigte. Sie ist demzufolge aus psychiatrischer Sicht zu 100 % arbeitsfähig, weshalb sich diesbezüglich weitere Ausführungen erübrigen, zumal gemäss Dr. Y.___ bei einer guten Prognose weder eine dringende Indikation für eine psychotherapeutische Behandlung noch für eine psychopharmakologische Medikation gegeben sei (Urk. 10/56 S. 13, Urk. 10/58 S. 6) und auch die Beschwerdeführerin nicht von psychischen Unfallfolgen ausging (Urk. 1 S. 7).
Zusätzlich klagte die Beschwerdeführerin anlässlich einer neurologischen Untersuchung am 14. und 18. Dezember 2000 bei Dr. L.___ über Sehstörungen (Urk. 10/5), ohne dass die neurologische Untersuchung jedoch ein eruierbares Korrelat ergeben hätte. Vielmehr ist der Beurteilung durch Dr. L.___ zu entnehmen, dass die durchgeführten visuell evozierten Potentiale normal waren. Zudem befassten sich weder Dr. L.___ noch Dr. P.___ bei den am 7. März und 23. August 2001 erneut durchgeführten neurologischen Untersuchungen mit Sehstörungen (Urk. 10/16, Urk. 10/31). Vielmehr hielt Letzterer ausdrücklich fest, die Beschwerdeführerin habe nie Sehstörungen gehabt (Urk. 10/31 S. 2), und auch die im Rahmen des Gutachtens der Ärzte der Rehaklinik D.___ erfolgte ophthalmologische Untersuchung erbrachte keinen pathologischen Befund (Urk. 10/58 S. 8), sodass nicht von einer Sehstörung auszugehen ist.
In der Folge änderte sich das Beschwerdebild nicht grundlegend, so dass im für die Beurteilung massgeblichen Zeitpunkt, mithin bei Erlass des Einspracheentscheides am 18. März 2005 (Urk. 2), von dem oben aufgeführten Beschwerdekomplex auszugehen ist. Folglich handelt es sich bei diesen Leiden trotz der Diagnose eines Status nach zweifacher Halswirbelsäulen-Distorsion nicht um das für diese Verletzung typische Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit Affektlabilität, Depression, Wesensverminderung usw. (vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4a). Die Beurteilung der Unfallfolgen richtet sich deshalb nicht nach der in BGE 117 V 359 begründeten Praxis, sondern es stellt sich zuerst die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und den erlittenen zwei Unfällen, die als Tatfrage in erster Linie von der Medizin zu beantworten ist.
7.3 Die Beschwerdeführerin machte gestützt auf das Gutachten der Ärzte der Rehaklinik D.___ vom 15. Mai 2002 (Urk. 10/58) und deren Bericht vom 22. Januar 2003 (Urk. 10/98) geltend, aufgrund der medizinischen Erkenntnisse liege kein Status quo sine vor (Urk. 1 S. 7).
Die Ärzte der Rehaklinik D.___ vertraten in ihrem Gutachten vom 15. Mai 2002 (Urk. 10/58) die Auffassung, die vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule hätten das Risiko des protrahierten und persistierenden Beschwerdeverlaufs erhöht, und es sei möglich, dass sich dieser Vorzustand auch ohne den Unfall im Rahmen eines intermittierenden belastungsabhängigen Zervikalsyndroms bemerkbar gemacht hätte (Urk. 10/58 S. 9 Ziff. 3). Prof. Dr. Q.___ hingegen legte in seiner die Kurzbeurteilung vom 25. Oktober 2001 (Urk. 10/38) ergänzenden biomechanischen Beurteilung vom 7. Juni 2004 (Urk. 10/117) dar, dass die erste Kollision aus biomechanischer Sicht nur ein extrem geringes Verletzungspotential gehabt habe, während nach der zweiten Kollision zwar im Normalfall keine Beschwerden zu erwarten seien, aber das Verletzungspotential deutlich höher gewesen sei als bei der ersten Kollision (Urk. 10/117 S. 7). Angesichts dessen, dass laut Prof. Dr. Q.___ die nach der zweiten Kollision vom 6. Dezember 2000 genannten Halswirbelsäulenbeschwerden in einem Normalfall aus biomechanischer Sicht nicht zu erklären seien (Urk. 10/117 S. 6 f.), ist nachvollziehbar und plausibel begründet, dass die noch bestehenden Beschwerden, insbesondere der zervikobrachiale Symptomenkomplex rechts, nicht durch den Unfall vom 6. Dezember 2000, sondern vielmehr durch den krankhaften Vorzustand verursacht wurden. Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung, dass die Beschwerdeführerin bereits 1998 eine Episode mit Nackenbeschwerden erlebte (Urk. 9/8), vermag die von den Ärzten der Rehaklinik D.___ bejahte Unfallkausalität nicht zu überzeugen, und es ist davon auszugehen, dass die Nackenbeschwerden keine direkte Unfallfolge bilden.
Eine Unfallkausalität der bestehenden Nackenbeschwerden ist selbst bei Vorliegen der durch Dr. BB.___ in seinem Bericht vom 11. Mai 2004 (Urk. 10/111) diagnostizierten Diskushernie C6/7 nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten. So kam Dr. BB.___ nach durchgeführter Magnetresonanztomographie (MRI) vom 11. Mai 2004 basierend auf dem bildgebenden Befund, der eine mediolaterale, zum Foramen reichende, die Wurzel komprimierende Diskushernie C6/7 rechts ergab, zum Schluss, dass die diagnostizierte Zervikobrachialgie rechts mit C7-Wurzelkompressionssymptomatik bei mediolateraler Diskushernie C6/7 rechts bei den vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule und den rezidivierenden Zervikalgien am wahrscheinlichsten auf die zervikale Diskushernie C6/7 rechts zurückzuführen sei. Dies stimmt ausserdem insofern mit der Beurteilung durch Dr. C.___ vom 12. Januar 2004 (Urk. 10/107) überein, als dieser gestützt auf die biomechanische Kurzbeurteilung vom 25. Oktober 2001 (Urk. 10/38) die beiden Unfälle vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 als nicht geeignet erachtete, den degenerativen Vorzustand an der Halswirbelsäule zu verschlimmern, zumal keine körperlichen Unfallfolgen objektivierbar gewesen seien. Im Übrigen entspricht es einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise unter besonderen Voraussetzungen als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Die Annahme einer ausnahmsweisen Unfallkausalität setzt unter anderem voraus, dass die Symptome der Diskushernie (vertebragenes oder radikuläres Syndrom) unmittelbar nach dem Unfall auftreten (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 Erw. 2a mit Hinweisen). Dies trifft vorliegend nicht zu, wurde doch die Diskushernie erst gut 3 ½ Jahre nach dem Unfallereignis vom 6. Dezember 2000 mittels MRI vom 11. Mai 2004 nachgewiesen (Urk. 10/111).
In diesem Lichte gesehen ist eine richtungsgebende Verschlechterung des krankhaften Vorzustands nicht nachgewiesen, und der von der Beschwerdeführerin nach wie vor geklagte zervikobrachiale Symptomenkomplex beruht nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen, mithin den vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem zervikobrachialen Symptomenkomplex und den beiden Unfällen besteht somit nicht mehr, da der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später wahrscheinlich eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist.
Den medizinischen Berichten ist weiter zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin unter anderem an Schwindelbeschwerden leidet (Urk. 10/3 Ziff. 4, Urk. 10/5 S. 3, Urk. 10/11). Bereits aus dem Bericht von Dr. I.___ vom 6. Dezember 1999 geht jedoch hervor, dass die Beschwerdeführerin selber angegeben habe, zwei Wochen vorher im Geschäft einen Kollaps-ähnlichen Zustand bei tiefem Blutdruck erlitten zu haben (Urk. 9/12 S. 1). Unter dem Aspekt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung in der Rehaklinik D.___ erneut angab, bei seit Jahren bekannter Neigung zu niedrigen Blutdruckwerten immer wieder unter Schwindel zu leiden (Urk. 10/58 S. 3), ist davon auszugehen, dass die Hypotonie und nicht die beiden Unfälle Ursache des Schwindels ist.
Soweit die Nackenbeschwerden durch den Vorzustand oder der Schwindel anderweitig organisch nachvollziehbar sind, besteht kein natürlicher Kausalzusammenhang mit den Unfällen vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 stehen.
Die Sensibilitätsstörungen im rechten Arm in Form von Dysästhesien beziehungsweise Hypästhesien, welche die Beschwerdeführerin seit dem ersten Unfall klagt (Urk. 9/8 S. 1, Urk. 9/13, Urk. 9/15, Urk. 10/29), könnten gemäss Austrittsbericht der Klinik O.___ vom 21. August 2001 (Urk. 10/29) auf die bekannte Einengung des Spinalkanals auf der Höhe C5-7 zurückzuführen sein. Unter Hinweis darauf, dass die belastende berufliche sowie psychische Situation zweifelsfrei einen gewissen Anteil an den Beschwerden hat (Urk. 10/29 S. 2), mangelt es auch diesbezüglich am erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang.
Einzig Dr. P.___ schloss einen pathologischen, traumatischen intrakraniellen Prozess als Ursache der von der Beschwerdeführerin mehrmals beklagten Kopfschmerzen (Urk. 9/8 S. 1, Urk. 9/12 S. 2, Urk. 9/13, Urk. 10/3 Ziff. 4, Urk. 10/5) ebenso aus wie eine unfallunabhängige Ursache (Urk. 10/31 S. 3). Angesichts dessen, dass die Beurteilung durch Dr. P.___ in den medizinischen Akten keine Bestätigung fand, jedoch Dr. L.___ in seinem Bericht vom 20. Dezember 2000 (Urk. 10/5) von Nacken-Kopfschmerzen sprach, liegt der Schluss nahe, dass die Kopfschmerzen mit dem krankhaften Vorzustand in Zusammenhang stehen und somit nicht Folge der Unfälle sind.
7.4 Die Beschwerdeführerin verunfallte am 28. Juni 2002 ein drittes Mal, indem sie rückwärts von einer Bockleiter stürzte (Urk. 8/1). Trotz Exazerbation der vorbestehenden Zervikobrachialgie rechts mit zunehmender Immobilisierung des gesamten Schultergürtels einschliesslich des rechten Schultergelenkes verschlechterte sich ihr Gesundheitszustand nicht bleibend, führte doch die am 14. August 2003 durchgeführte Schulterarthroskopie und Bizepstenotomie (Urk. 8/10) zu einem guten Ergebnis, so dass laut Bericht von Kreisarzt Dr. M.___ vom 17. November 2003 die diesbezügliche Behandlung demnächst abgeschlossen werde könne (Urk. 8/19 S. 2). Die noch verbliebenen Beschwerden sind zudem gemäss Bericht von Dr. BB.___ vom 11. Mai 2004 bei vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule und rezidivierenden Zervikalgien am wahrscheinlichsten durch die zervikale Diskushernie C6/7 rechts bedingt (Urk. 10/111 S. 1). Eine richtungsgebende Verschlechterung des unfallbedingten Vorzustandes durch den dritten Unfall kann somit ausgeschlossen werden.
Weitere Ausführungen zum dritten Unfall vom 28. Juni 2002 und den dadurch verursachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen erübrigen sich, da die Beschwerdeführerin zu Recht nicht geltend machte, dass die zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung (31. August 2004) vorhandenen Beschwerden auf diesen Unfall zurückzuführen seien (vgl. Urk. 1 S. 4 ff.).
7.5 Der medizinische Sachverhalt betreffend die vorliegend im Streite liegende Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs erweist sich als rechtsgenüglich abgeklärt, weshalb sich - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 2, S. 7) - weitere Beweismassnahmen, insbesondere die Anordnung eines interdisziplinären Gutachtens, erübrigen (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d, 119 V 344 Erw. 3c je mit Hinweisen).
7.6 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass der Status quo sine der gesundheitlichen Folgen der beiden Unfälle vom 4. August 1999 und 6. Dezember 2000 am 31. August 2004 erreicht war, so dass die nach diesem Zeitpunkt weiter bestehenden Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu den versicherten Unfallereignissen stehen. Fehlt es ab diesem Zeitpunkt schon an der Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs, ist von der Prüfung der weitergehenden Voraussetzung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs abzusehen.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre weitere Leistungspflicht folglich zu Recht verneint. Der angefochtene Entscheid ist deshalb nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Monika Meier
- Rechtsanwalt Mathias Birrer
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).