Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtssekretärin Condamin
Urteil vom 10. Mai 2007
in Sachen
R.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel
Lutherstrasse 4, Postfach 3176, 8021 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer
Kaufmann Rüedi & Partner
Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1. Mit Urteil vom 29. Juni 2004 hob das hiesige Gericht den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2003 auf, mit dem die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegenüber ihrem Versicherten R.___ ihre Leistungen im Zusammenhang mit dessen Autounfall vom 14. November 2001 per 6. Februar 2003 eingestellt hatte, und wies die Sache zur Klärung der natürlichen Unfallkausalität der vorhandenen Beschwerden an die SUVA zurück (Urk. 10/61). Daraufhin gelangte diese am 4. August 2004 mit Zusatzfragen an die von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit der Begutachtung betraute Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) der Klinik A.___ (Urk. 10/63). Nachdem der Rechtsvertreter des Versicherten zum entsprechenden Gutachten vom 6. Oktober 2004 (Urk. 10/64) am 16. Dezember 2004 Stellung genommen hatte (Urk. 10/67), erliess die SUVA am 8. Februar 2005 eine neue Verfügung, mit der sie an der Leistungseinstellung per 6. Februar 2003 festhielt (Urk. 10/70). Die dagegen gerichtete Einsprache des Versicherten vom 10. März 2005 (Urk. 10/73) wies sie am 3. Mai 2005 ab und entzog einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung (Urk. 2).
Die IV-Stelle sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 3. Februar 2005 mit Wirkung ab 1. November 2002 eine Viertelsrente zuzüglich Zusatzrente für die Ehegattin und Kinderrenten zu (Urk. 10/69) und wies die dagegen gerichtete Einsprache des Versicherten mit Entscheid vom 14. Juli 2005 ab (Urk. 10/80).
2. Am 9. August 2005 liess der Versicherte durch seinen Rechtsanwalt beim hiesigen Gericht Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren einreichen:
1. Der Einsprache-Entscheid vom 03.05.2005 und die diesem zugrunde liegende Verfügung vom 08.02.2005 seien aufzuheben, und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu gewähren.
2. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, weitere medizinische Abklärungen anzuordnen.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.
Die SUVA stellte mit Beschwerdeantwort vom 10. November 2005 den Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen, und die Kosten seien bei Kostenlosigkeit des Verfahrens wettzuschlagen (Urk. 9). Am 16. November 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. In verfahrensrechtlicher Hinsicht rügt der Beschwerdeführer zunächst, dass die Beschwerdegegnerin die im Rückweisungsentscheid exakt bezeichneten Abklärungen nicht getätigt, sondern sich mit Ergänzungsfragen an die MEDAS lediglich den Abklärungen der IV-Stelle angeschlossen habe (Urk. 1 S. 3, 5). Ob das nunmehrige Abklärungsergebnis den Nachweis, dass die natürliche Unfallkausalität dahin gefallen ist, zu erbringen vermag, ist jedoch eine materiell-rechtliche Frage, die unabhängig davon zu entscheiden ist, inwieweit der Unfallversicherer die im Rückweisungsentscheid exemplarisch angeführten Abklärungsmassnahmen durchgeführt hat.
Auch der Einwand des Beschwerdeführers, die SUVA habe seine Ergänzungsfragen der MEDAS nicht unterbreitet und damit seinen Gehörsanspruch verletzt (Urk. 1 S. 5), steht einer materiellen Überprüfung des angefochtenen Einspracheentscheides nicht entgegen. Denn ein solcher Mangel kann gemäss Rechtsprechung als geheilt gelten, wenn das Gericht den angefochtenen Entscheid in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht frei überprüfen kann (BGE 120 V 362 f. E. 2b mit Hinweisen), was im vorliegenden Verfahren der Fall ist (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 31. Januar 2007 i.S. S., I 708/05, Erw. 6).
2.
2.1 Bezüglich der in materieller Hinsicht massgeblichen gesetzlichen Bestimmungen und der dazu entwickelten Rechtsprechung kann auf das Rückweisungsurteil vom 29. Juni 2004 verwiesen werden (Urk. 10/61 Erw. 1 S. 3 ff).
Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die typische Symptomatik nach einem Schleudertrauma (und diesem gleichgestellten Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule) organische und psychische Komponenten aufweist. Daher erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach Distorsionen der Halswirbelsäule (ohne nachweisbare organische Unfallfolgeschäden) grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b, welche für die Beurteilung der Kriterien der Adäquanz nicht zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden differenziert. Natürlich unfallkausale psychische Beschwerden nach einem Unfall mit Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule (oder einem äquivalenten Verletzungsmechanismus) dürfen aber nicht unterschiedslos, ohne nähere Betrachtung ihrer Pathogenese, nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft werden. Abweichend ist zu verfahren, sofern nicht von einem vielschichtigen somatisch-psychischen Beschwerdebild - das heisst von einem komplexen Gesamtbild unfallbedingter psychischer Beschwerden und ebenfalls unfallkausaler organischer Störungen - gesprochen werden kann, das einer Differenzierung kaum zugänglich ist. In solchen Fällen ist die Prüfung der adäquaten Kausalität unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 138 Erw. 6 und 407 Erw. 5 vorzunehmen, das heisst, psychische Komponenten bleiben bei der Beurteilung und Gewichtung der einzelnen Kriterien unberücksichtigt. Dieses Vorgehen greift Platz, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer davon zu unterscheidenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, wenn also die schleudertraumaspezifischen Beschwerden im Verlauf der Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 5. Juli 2006 i.S. A., U 356/05, Erw. 1.2 mit Hinweisen).
2.2 Das hiesige Gericht hatte seinen Rückweisungsentscheid einerseits damit begründet, dass die Kausalität der in der linken Schulter vorhandenen Beschwerden und Befunde eingehender abzuklären sei. Andererseits hatte es das für ein HWS-Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung beziehungsweise für ein Schädel-Hirntrauma typische Beschwerdebild auch noch nach dem 6. Februar 2003 als gegeben erachtet. Da die neuropsychologischen Befunde jedoch als eigenständiges Krankheitsbild bewertet worden seien, dessen Kausalität von den Ärzten unterschiedlich beurteilt werde, und unklar sei, ob und allenfalls wie lange diese mit dem typischen Beschwerdebild vereinbar gewesen seien, könne nicht entschieden werden, ob die Adäquanzbeurteilung der organisch nicht mehr fassbaren Beschwerden nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen oder nach der Schleudertrauma-Praxis vorzunehmen sei (Urk. 10/61 Erw. 4, S. 11 ff.).
3. Bezüglich der Schulterbeschwerden wird im MEDAS-Gutachten vom 6. Oktober 2004 festgehalten, dass der Versicherte an einem Schmerzsyndrom beider Schultern leide. Dieses könne jedoch nur links durch radiologisch feststellbare Kalkeinlagerungen der Rotatorenmanschette erklärt werden. Die Gutachter diagnostizierten eine Periarthropathia humeroscapularis links, anamnestisch Calcarea (ICD-10 M75.3), und wiesen darauf hin, dass in der Schulterbeweglichkeit Inkonsistenzen auffielen, indem sich bei der gezielten Untersuchung Limitierungen des Bewegungsumfanges zeigten, andererseits aber beim Be- und Entkleiden die Beweglichkeit frei sei (Urk. 10/64 S. 14f., 17). Die Frage der SUVA, ob es sich bei den Schulterbeschwerden um Unfallfolgen handle, wurde mit der Begründung verneint, dass es sich bei den Kalkeinlagerungen im Bereiche der linken Rotatorenmanschette um einen degenerativen Prozess handle und sich die rechtsseitigen Schulterbeschwerden nicht erklären liessen (Urk. 10/64 S. 17).
Damit steht fest, dass die objektivierbaren radiologischen Befunde im Bereich der linken Schulter degenerativer Art sind. Eine unfallbedingte Verursachung fällt damit ausser Betracht. Es kann daher von vornherein ausgeschlossen werden, dass eine allfällige unfallmässige Einwirkung auf die linke Schulter ganz oder teilweise zu einer bleibenden organischen Schädigung geführt hat. Zu Recht hat daher die SUVA angesichts der klaren gutachterlichen Äusserungen auf weitere Erhebungen zu allenfalls unmittelbar nach dem Unfall im Bereich der linken Schulter erhobenen Befunden und Beschwerden verzichtet. Auch bestand kein Anlass, den MEDAS-Gutachtern die Ergänzungsfrage des Beschwerdeführers nach einer allfälligen teilweisen Unfallkausalität der Schulterbeschwerden vorzulegen, wie dies in der Beschwerde geltend gemacht wird (Urk. 1 S. 6, Urk. 10/67). Dies umso weniger, als das MEDAS-Gutachten und die ihm zugrunde liegenden Fachgutachten den Anforderungen genügt, die an ein derartiges Beweismittel gestellt werden (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
4.
4.1 Zu den übrigen Beschwerden enthält das MEDAS-Gutachten folgende allgemeinen Angaben: Der Beschwerdeführer leide unter Rückenschmerzen von brennendem Charakter, die sich von der Kreuzregion bis in die Schulter-/Nackenregion ausdehnten und praktisch immer vorhanden seien. In beiden Beinen verspüre er abwechselnd ein Ameisenlaufen. Es bestehe auch ein feinschlägiger Tremor in beiden Vorderarmen und Händen, und der Beschwerdeführer berichte davon, dass ihm plötzlich Gegenstände aus der Hand fielen. Seit dem Unfall sei er sehr vergesslich geworden. Am Morgen benötige er zirka eine bis zwei Stunden, bis er sich konzentrieren könne. Beim Autofahren habe er vermehrt Mühe. Die unternommenen Arbeitsversuche hätten wegen starker Vergesslichkeit, sozialer Probleme mit anderen Mitarbeitern und zunehmendem Schwindel abgebrochen werden müssen. Auch heute noch leide er unter Tinnitus und Schwankschwindel beim Gehen. Wegen Schwarzwerden vor den Augen sei er diverse Male gestürzt (Urk. 10/84 S. 6 f.).
Im rheumatologischen Fachgutachten von Dr. med. B.___ vom 11. August 2004 (Urk. 10/64 Beilage 1 S. 2) werden ferner brennende Schmerzen ab der mittleren Brustwirbelsäule aufwärts angegeben, die in wechselnd starker Ausprägung dauernd vorhanden seien und durch aufrechte Körperposition verstärkt, durch Bewegung eher gebessert würden. Auch wurden ebenso wie in der neuropsychologischen Abklärung vom 10. und 11. August 2004 vom Nacken her aufsteigende beziehungsweise mit den Schulter-/Nackenschmerzen verbundene Kopfschmerzen erwähnt, die in den Schläfen stichartigen Charakter hätten (Urk. 10/64 Beilage 3 S. 2).
4.2 All diesen Beschwerden liegen jedoch keine unfallkausalen somatischen Befunde mehr zugrunde. Die internistischen, rheumatologischen, neurologischen, neuropsychologischen und psychiatrischen Untersuchungen, die im Rahmen der MEDAS-Begutachtung vorgenommenen worden sind, haben diesbezüglich jedenfalls im Vergleich zu den früheren Abklärungen keine neuen, auf ein organisches Substrat hindeutende Erkenntnisse gebracht (vgl. Urk. 10/64 S. 8, 14 f.). Da jedoch, wie im Rückweisungsurteil festgehalten, von Anfang an ein HWS-Schleudertrauma diagnostiziert und mitunter auch eine commotio cerebri in Betracht gezogen worden ist und das dafür typische Beschwerdebild vorgelegen hat (vgl. Urk. 10/61 S. 12), spricht dies allein nicht gegen die natürliche Unfallkausalität der nunmehrigen Beschwerden.
4.3 Zur Würdigung und Zuordnung dieser Beschwerden ist dem MEDAS-Gutachten folgendes zu entnehmen:
Der Rheumatologe Dr. B.___ beobachtete nicht nur im Zusammenhang mit den Schulterbeschwerden ein demonstratives Verhalten und auffällige Inkonsistenzen, die ihn zur Annahme einer in den Vordergrund getretenen erheblichen Symptomausweitung veranlassten. Vielmehr wies er auch darauf hin, dass das als unfallassoziiert beklagte thorakozervikale Schmerzsyndrom bei der Befragung zunächst als zervikal beschrieben und erst nach der Untersuchung vornehmlich in den BWS-Bereich lokalisiert worden sei. Derzeit sei dieses allenfalls leichtgradig ausgeprägt und nicht geeignet, die weitgehenden Limitierungen im Arbeitsprozess zu erklären. Hinzu kämen etliche nicht-organische Zeichen (Waddel-Zeichen), die im gesamten Krankheitsprozess eine vornehmlich ausserhalb des rheumatologischen Fachgebiets liegende Pathologie vermuten liessen. Dementsprechend äusserte Dr. B.___ im Zusammenhang mit der Diagnose eines anamnestisch zervikothorakovertebralen Syndroms den Verdacht einer Symptomausweitung bei psychosozialer Problemkonstellation (Beilage 1 zu Urk. 10/65 S. 5).
Bei der psychiatrischen Abklärung durch Chefärztin Prof. Dr. med. C.___ und Oberarzt Dr. med. D.___ am 9. August 2004 erwies sich die Kooperation des Versicherten als äusserst gering. Zudem verhielt dieser sich in jeder Hinsicht, insbesondere bezüglich Orientierung, Konzentration und kognitiver Fähigkeiten, sehr inkonsistent. Die psychiatrischen Fachgutachter beobachteteten während der Untersuchung keine Beeinträchtigung, insbesondere keinen adrenergen Tremor, und die Hals- und Kopfbeweglichkeit erwies sich als normal (Beilage 4 zu Urk. 10/65 S. 5, 7).
In der neurologischen Untersuchung vom 11. August 2004 durch Oberärztin Dr. med. E.___, Fachärztin für Neurologie FMH, und Assistenzarzt Dr. med. F.___ fielen ebenfalls nur eine leichtgradig eingeschränkte HWS-Beweglichkeit mit Schmerzangabe und grosse bitemporale Gesichtsfeldausfälle auf. Die neurologische Untersuchung blieb jedoch bis auf eine Standunsicherheit bei geschlossenen Augen unauffällig. Die Neurologen wiesen darauf hin, dass laut den in den Akten enthaltenen Beurteilungen auch das MRI der Halswirbelsäule und des Neurokraniums unauffällig seien. Sie beurteilten die Symptomatik im Rahmen eines leichten, chronifizierten zervikocephalen Syndroms bei Verdacht auf HWS-Beschleunigungstrauma und möglicher Commotio cerebri und schlossen ebenfalls auf eine Symptomausweitung (Beilage 2 zu Urk. 10/65 S. 7).
Die Neuropsychologen, Prof. Dr. G.___ und Dr. phil. H.___, erhoben am 10. und 11. August 2004 bezüglich kognitiver Verarbeitungsgeschwindigkeit, verbalem Arbeitsgedächtnis, Benennen und Exekutivfunktionen formal zwar schwere neuropsychologische Störungen. Doch wiesen sie darauf hin, dass in einzelnen Tests die Kooperation nicht ausreichend gewesen sei, so dass die Ergebnisse nicht verwertbar seien. In einigen Aufgaben seien die Leistungen dermassen schlecht, dass sie nicht glaubhaft seien. Auch zeige der Versicherte teilweise nicht nachvollziehbare Sprachverständnisstörungen, Fadenrisse in seinen Äusserungen und Handlungen sowie eine sehr schlechte Fehlerkontrolle. In komplexeren Aufgaben zeugten seine Lösungsansätze indes von guten Strategien und Fähigkeiten zum logischen Denken. Wie schon in der neuropsychologischen Untersuchung der Rehabilitationsklinik J.___ vom 20. Juni 2002 sei auch in der aktuellen Untersuchung ein auffälliges und nicht nachvollziehbares Testverhalten feststellbar. Die damaligen Lern-, Gedächtnis- und Orientierungsstörungen hätten sich jedoch nicht mehr reproduzieren lassen. Das episodische Gedächtnis und die Orientierung seien kaum beeinträchtigt. Nach wie vor zeigten sich jedoch Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, ein verlangsamtes Arbeitstempo, Sprachstörungen und Beeinträchtigungen von Teilleistungen der exekutiven Funktionen. Die neuropsychologischen Gutacher kamen zum Schluss, aufgrund des Unfallherganges und der Entwicklung der Beschwerden sei es zwar durchaus möglich, dass neuropsychologische Störungen wie Aufmerksamkeitsdefizite, Störungen des Arbeitsgedächtnisses und beeinträchtigte Exekutivfunktionen entstanden seien. Doch gehe das neuropsychologische Ausfallsprofil des Patienten in quantitativer und qualitativer Hinsicht über das zu Erwartende deutlich hinaus. Wegen Inkonsistenzen, Verdacht auf Antwortverzerrungen und wegen teilweise suboptimalem Leistungsverhalten seien die neuropsychologischen Störungen tatsächlich nicht quantifizierbar und diagnostisch nicht verwertbar. Es könne nicht beurteilt werden, ob die Ergebnisse auf dem Hintergrund eines (über die leichte Depression hinausgehenden) psychiatrischen Störungsbildes zu interpretieren seien (Beilage 3 zu Urk. 10/65 S. 5). In der Ergänzung vom 6. Oktober 2004 zuhanden der SUVA erklärten die MEDAS-Gutachter, dass sich die neuropsychologischen Defizite an sich mit einer dementiellen Erkrankung erklären liessen. Doch gebe es dafür aufgrund der Bildgebung und der klinischen Untersuchung keine Anhaltspunkte. Die erhobenen Defizite seien daher medizinisch nicht zu erklären. Nach HWS-Verletzungen und MTBI sei denn auch die Inkonsistenz zwischen der geschilderten Alltagsbewältigung und den Testresultaten normalerweise nicht so ausgeprägt. Eine Pseudodemenz oder ein Ganser-Syndrom liege ebenfalls nicht vor (Urk. 10/64 S. 18).
Auch bei der psychiatrischen Abklärung durch Chefärztin Prof. Dr. med. C.___ und Oberarzt Dr. med. D.___ am 9. August 2004 erwies sich die Kooperation des Beschwerdeführers als äusserst gering. Seine sehr vagen anamnestischen Angaben verunmöglichten eine detaillierte Eruierung des Unfallgeschehens und dessen Auswirkungen in hirnorganischer Hinsicht. Aufgrund der bisherigen fachärztlichen Untersuchungsergebnisse, der Normalbefunde von MRI und EEG und der neurologischen Untersuchung schlossen die Psychiater jedoch eine hirnorganische Erkrankung aus. Sie wiesen darauf hin, dass sich bei der aktuellen Untersuchung im Vergleich zur neuropsychologischen Beschreibung ein ähnliches, etwas abgeschwächtes Bild ergeben habe, und die Befunde im Verhalten, insbesondere in den kognitiven Funktionen, hoch diskrepant und mit einer kognitiven respektive hirnorganischen Störung nicht vereinbar seien. Der Versicherte fahre denn auch trotz der angeblichen Orientierungsstörungen seit Jahren regelmässig unfallfrei Auto und komme vielen Aufgaben des Alltags nach. Das diskrepante Verhalten in der Untersuchung spreche sehr deutlich für eine ziemlich bewusstseinsnahe Aggravation. Differentialdiagnostisch könnte allenfalls eine dissoziative Störung diskutiert werden. Dafür seien die Befunde jedoch bei weitem zu inkonsistent. Letztendlich bleibe aus psychiatrischer Sicht eine depressive Störung mit einem somatischen Syndrom, mit leichter Antriebsminderung, etwas verminderter emotionaler Belastbarkeit und Reizbarkeit, doch übersteige diese nicht eine leichtgradige Ausprägung. Es sei durchaus möglich, dass die Ausprägung etwa im Jahre 2002 stärkeren Grades gewesen sei, doch habe der Versicherte offensichtlich von der psychotherapeutischen Behandlung profitiert. Dies entspreche denn auch seiner eigenen Wahrnehmung (Beilage 4 zu Urk. 10/65 S. 7).
4.4 Diese Abklärungsergebnisse bilden eine ausreichende Beurteilungsgrundlage. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 7) ist die Durchführung eines Goldmannperimeters nicht erforderlich. Wohl schlagen die neurologischen MEDAS-Fachgutacher diese Messung der von ihm geltend gemachten grossen bitemporalen Gesichtsfeldausfälle als medizinische Massnahme vor (Urk. 10/64 S. 11). Da diese indes nach ihrer Auffassung mit keinen organischen Befunden korrelieren, kann auch von einer allfälligen Objektivierung der geltend gemachten Einschränkungen kein weiterer Aufschluss zu deren natürlichen Kausalität oder zu deren Stellenwert im Beschwerdebild erwartet werden.
Nicht nur die Gesichtsfeldeinschränkung, sondern auch die übrigen Befunde und Beschwerden, wie sie die MEDAS-Gutachter erhoben und dokumentiert haben, sprechen kaum noch für eine medizinisch fassbare Beeinträchtigung, die ganz oder teilweise als natürliche Folge des erlittenen HWS-Schleudertraumas betrachtet werden kann. Zwar wurde die inhaltlich mit der Ergänzungsfrage des Beschwerdeführers (Urk. 10/67/1) identische Frage der SUVA, ob es sich bei den psychischen Beschwerden um wahrscheinliche Folgen einer HWS-Distorsion oder eines Schädel-Hirn-Traumas oder um eine davon unabhängige selbständige Gesundheitsstörung handle, von den MEDAS-Gutachtern nur vage beantwortet (vgl. 10/64), und wird die Mehrzahl der massgebenden physischen und psychischen Komponenten wie Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, neurologische Defizite, Visusstörungen, Reizbarkeit und Depression (vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b) vom Versicherten nach wie vor geltend gemacht. Bezüglich all dieser Beschwerden sind seine Angaben jedoch inkonsistent und für die Gutachter nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Dies gilt in erster Linie für die schwerwiegenden neuropsychologischen Defizite, die nun auch von den MEDAS-Gutachtern - im Wesentlichen in Übereinstimmung mit den Ärzten der Rehabilitationsklinik J.___ (Urk. 10/19 S. 2 f.; Urk. 10/21 S. 4) - als medizinisch nicht erklärbar bezeichnet werden. Aber auch die vorrangige Bedeutung der vom Versicherten stets angeführten Nackenbeschwerden wurde durch die genaue rheumatologische Untersuchung im Rahmen der MEDAS-Begutachtung nicht erhärtet; vielmehr bezeichnete der Versicherte nunmehr die im Bereich der mittleren Brustwirbelsäule auslösbaren Schmerzen als das eigentliche Hauptproblem (Beilage 1 zu Urk. 10/64 S. 3, 5).
5.
5.1 Unabhängig davon, ob das aktuelle Beschwerdebild überhaupt noch ganz oder teilweise als natürliche Folge des erlittenen HWS-Schleudertraumas betrachtet werden kann, spricht dessen Art und Ausprägung jedenfalls gegen die Anwendung der in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b für die Adäquanzbeurteilung entwickelten Kriterien. Denn die geltend gemachten neuropsychologischen Störungen sind mit dem nach einem erlittenen HWS-Schleudertrauma typischen bunten Beschwerdebild nicht mehr vereinbar und bilden ein eigenständiges Krankheitsbild. Dass dieses nur zur Hälfte für die verminderte Arbeitsfähigkeit verantwortlich ist und die somatischen Befunde gleichermassen zu Einschränkungen führen, vermag daran - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 10 f.) - nichts zu ändern.
5.2 Aber auch der Verlauf der Beschwerden vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt legt die Anwendung der in BGE 115 V 133 für psychische Störungen entwickelte Praxis nahe:
Die somatischen Beschwerden hatten sich laut Befragungsprotokoll vom 28. März 2002 nach dem Unfall von Mitte November 2001 anfänglich gebessert. Erst Ende Januar 2002 seien unerträgliche Schmerzen - heftiges Kopfweh, Ohrenpfeifen, Nacken-, Rücken- und Schulterschmerzen - aufgetreten. Erstmals bei dieser Befragung machte der Beschwerdeführer geltend, seit dem Unfall auch vergesslicher geworden zu sein (Urk. 10/14). Die Ärzte der I.___-Klinik berichteten am 3. April 2002 von therapieresistenten Nackenschmerzen und einer Streckhaltung der Halswirbelsäule (Urk. 10/15). Im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik J.___ vom 22. Juli 2002 (Urk. 10/21 S. 1) wurde in somatischer Hinsicht nebst der Periarthropathia humeroscapularis links nur noch ein leichtes zervikovertebrales Schmerzsyndrom angeführt und auf eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten geschlossen. Das Verhalten des Versicherten wurde als auffällig bezeichnet, und es wurde auf regressive Tendenzen hingewiesen. Schon damals wurden die neuropsychologischen Befunde, die auf eine schwere neuropsychologische Störung hindeuteten, als untypisch für eine milde traumatische Hirnverletzung bezeichnet (Urk. 10/21 S. 4, 5). Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, und Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, zogen dafür in ihren Berichten vom 5. Dezember 2002 beziehungsweise 14. Januar 2003, ebenso wie die Ärzte der Rehabilitationsklinik, eine Pseudodemenz in Betracht (Urk. 10/32, 10/35).
Erst im Zusammenhang mit den daraufhin unternommenen Arbeitsversuchen berichtete Hausarzt Dr. med. M.___ wieder von starken Nacken- und Kopfschmerzen (Urk. 10/25). Laut den anamnestischen Angaben des Beschwerdeführers im MEDAS-Gutachten waren die damaligen Arbeitsversuche als Dämmtechnikmonteur, Chauffeur und Mechaniker/Spengler jedoch in erster Linie wegen starker Vergesslichkeit und sozialer Probleme sowie wegen zunehmendem Schwindel abgebrochen worden (Urk. 10/65 S. 7). Auch die Sitzungen bei Dr. L.___ waren laut dessen Bericht vom 14. Januar 2003 von schweren Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen bestimmt (Urk. 10/35 S. 2). Anlässlich der Konsultationen bei Dr. K.___ am 14. Mai, 27. Juni und 27. August 2003 wurden zwar einerseits Schmerzen, andererseits aber auch eine neurovegetative mit sekundär neuropsychologischer Symptomatik als Hauptproblem angegeben (Bericht Dr. K.___ vom 26. September 2003, Urk. 10/61/3/1 S. 2).
Bereits längere Zeit vor der Leistungseinstellung vom 6. Februar 2003 scheint sich demnach eine neuropsychologische Problematik herausgebildet zu haben, die auch nach der damaligen Beurteilung mit dem HWS-Schleudertrauma nicht mehr vereinbar war und die den weiteren Verlauf dominierte. Auch unter diesem Aspekt ist daher die nachfolgende Adäquanzbeurteilung nach den in BGE 115 V 133 entwickelten Kriterien vorzunehmen.
5.3 Zum Unfallhergang ist dem Polizeirapport vom 3. Dezember 2001 zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer auf der Autobahn den von ihm gelenkten Personenwagen hatte abbremsen müssen, weil sich auf der schneebedeckten Fahrbahn ein vorausfahrendes Fahrzeug gedreht hatte. Dabei sei er von der Normal- auf die Überholspur gerutscht, wo er die Warnblinkanlage betätigt und gewartet habe. Ein nachfolgendes Fahrzeug sei trotz eingeleiteter Vollbremsung auf das Heck des an seinem Fahrzeug angekuppelten Transportsachenanhängers aufgefahren. An dessen Heck und Anhängekupplung sei ein Sachschaden von zirka Fr. 2'000.-- entstanden (Urk. 10/2/6 S. 2, 6). Laut Befragungsprotokoll vom 16. November 2001 war der Beschwerdeführer lediglich vom Gas gegangen, als er gesehen habe, wie sich das Auto vor ihm drehte. Dabei habe es von hinten einen kleinen feinen Ruck gegeben, und sein Wagen mit dem Anhänger sei auf die Überholspur gerutscht. Als ein auf der Normalspur von hinten kommender Mercedes ebenfalls ins Rutschen gekommen sei und sich gegen die rechte Leitplanke gedreht habe, habe er sich mit seiner Fahrzeugkombination aus der Gefahrenzone begeben wollen. Dabei habe er von hinten einen starken Ruck und einen dumpfen Schlag verspürt. Er habe die Warnblinkanlage betätigt und festgestellt, dass ein anderes Auto in seinen Anhänger gefahren sei (Urk. 10/2/4 S. 1 f.).
Der vom Beschwerdeführer geschilderte Geschehensablauf unterscheidet sich insofern von einem praxisgemäss an der unteren Grenze der mittelschweren Unfälle anzusiedelndem Auffahrunfall vor einem Rotlicht oder einem Fussgängerstreifen (vgl. RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237 Erw. 5.1.2), als davon nur der Anhänger und nicht das Fahrzeug selber betroffen war. Laut detailliertem Befragungsprotokoll waren die Verhältnisse aber unübersichtlicher als bei einem gewöhnlichen Auffahrunfall, und es waren mehrere Fahrzeuge beteiligt. Dies spricht jedoch keineswegs für die Einordnung des Unfalls in den oberen Bereich der mittelschweren Ereignisse, wie dies der Beschwerdeführer verlangt (Urk. 1 S. 10), sondern höchstens für die Qualifikation als mittelschwer im engeren Sinn. Zur Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs müsste daher mindestens ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein oder müssten mehrere der zu berücksichtigenden Kriterien gegeben sein (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 16. August 2006 i.S. K., U 361/05, Erw. 5.1).
5.4 Besonders dramatische Begleitumstände liegen indes nicht vor, und der Unfall erscheint auch nicht als besonders eindrücklich. Dem Beschwerdeführer kann zudem nicht gefolgt werden, wenn er geltend macht, die erlittene Verletzung mit dem multiplen Beschwerdebild sei aussergewöhnlich (Urk. 1 S. 10). Denn es sind keine besonderen Umstände ersichtlich, und die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule vermag für sich allein die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen nicht zu begründen (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 Erw. 5.2.3). Ausserdem fehlen Hinweise für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert haben könnte. Auch der Heilungsverlauf als solcher war nicht schwierig, und es kam zu keinen erheblichen Komplikationen.
Bezüglich der anderen, in zeitlicher Hinsicht relevanten Kriterien wie ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden sowie Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit fällt ins Gewicht, dass der Beschwerdeverlauf spätestens ab Mitte 2002, mithin bereits nach rund sieben Monaten nach dem Unfall, von der mit dem HWS-Schleudertrauma nicht mehr zu vereinbarenden neuropsychologischen Problematik geprägt war. Soweit auch danach noch Dauerschmerzen vorhanden waren, die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Arbeit eingeschränkt und ärztliche Behandlung erforderlich war, kann dies daher bei der nach somatischen und psychischen Aspekten differenzierenden Adäquanzbeurteilung nicht berücksichtigt werden, weshalb auch keines von diesen drei Kriterien erfüllt ist.
Die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch vorhanden gewesenen Beschwerden im Bereich der oberen Wirbelsäule, die Kopfschmerzen, allfällige depressive Verstimmungen und neuropsychologische Einschränkungen stehen somit nicht mehr in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall.
6. Zusammenfassend ergibt sich, dass die SUVA mit dem angefochtenen Einspracheentscheid ihre Leistungspflicht nach dem 6. Februar 2003 in Bezug auf sämtliche Gesundheitsstörungen zu Recht verneint hat. Die dagegen gerichtete Beschwerde ist daher abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Martin Hablützel
- Rechtsanwalt Mathias Birrer
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).