UV.2005.00270
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretärin Fischer
Urteil und Beschluss vom 10. Oktober 2006
in Sachen
M.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rudolf Strehler
S-E-K Advokaten
Dorfstrasse 21, 8356 Ettenhausen-Aadorf
gegen
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8035 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1 Die am 21. August 1947 geborene M.___ war seit dem 1. Oktober 1996 bei der Z.___ Alters- und Pflegewohnheim AG als Krankenschwester angestellt und damit bei den Winterthur-Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert (vgl. Urk. 13/1).
Am 25. Oktober 1998 stolperte sie beim Rückwärtsgehen und stürzte dabei auf die rechte Körperseite (vgl. Urk. 13/1, Urk. 14/M1). Die erstbehandelnde Ärztin stellte die Diagnosen einer Kontusion der Thorax rechts, der rechten Hüfte und des rechten Unterschenkels sowie die Verdachtsdiagnose einer Rotatorenmanschettenruptur rechts und attestierte der Versicherten ab dem 26. Oktober 1998 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 14/M1). Vom 12. Juli 1999 bis 7. August 1999 hielt diese sich zur stationären Rehabilitation in der Y.___ auf, wo eine somatoforme Schmerzstörung des rechten Schulter-/Armbereichs diagnostiziert wurde (vgl. Urk. 14/M13).
1.2 Am 17. November 1999 teilte die Winterthur der Versicherten mit, dass sie die Leistungen per 31. August 1999 einstelle (vgl. Urk. 13/8). Nachdem die Versicherte dagegen opponiert hatte (vgl. Urk. 13/9), verfügte die Winterthur am 20. Dezember 1999 die Einstellung der Taggeldleistungen per 31. August 1999 (vgl. Urk. 13/10). Zur Begründung führte sie an, die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit sei auf eine somatoforme Schmerzstörung und damit nicht mehr auf das Unfallereignis, sondern eine Krankheit (somatoforme Schmerzstörung) zurückzuführen. Die gegen diese Verfügung von der Versicherten (Urk. 13/14) beziehungsweise von deren Krankenversicherer (Urk. 13/18, Urk. 13/22) erhobenen Einsprachen hiess die Winterthur mit Einspracheentscheid vom 22. März 2000 gut mit der Begründung, der medizinische Sachverhalt sei zu wenig klar, um die Unfallkausalität der noch geklagten Beschwerden zu beurteilen, weshalb ein polydisziplinäres Gutachten einzuholen und hernach über die weitere Leistungspflicht zu entscheiden sei (vgl. Urk. 13/26).
1.3 Nachdem die Versicherte am 14. August 2000 wegen einer deutlichen Impingement-Symptomatik an der rechten Schulter bei kleinem Acromionsporn im Kantonsspital X.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie, operiert (vgl. Urk. 14/M24) und vom 6. bis 10. August 2001 von den Ärzten des Begutachtungsintituts N.___ begutachtet worden war (vgl. Urk. 14/M34), teilte ihr die Winterthur mit Schreiben vom 26. November 2001 erneut mit, dass sie ihre Leistungen per sofort einstelle (vgl. Urk. 13/43). Nachdem die Versicherte dagegen wiederum opponiert hatte (vgl. Urk. 13/44), stellte die Winterthur ihre Leistungen mit Verfügung vom 10. Juni 2002 rückwirkend per 10. August 2001 ein, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolgen mehr vorhanden seien (vgl. Urk. 13/47). Die dagegen von der Versicherten (Urk. 13/49) und deren Krankenversicherer (Urk. 13/48) erhobenen Einsprachen wies die Winterthur mit Einspracheentscheid vom 20. Mai 2005 (Urk. 2) ab.
2. Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte am 23. August 2005 mit folgendem Rechtsbegehren Beschwerde erheben (Urk. 1):
1. Es seien die Verfügung vom 10. Juni 2002 sowie der angefochtene Entscheid vom 20. Mai 2005 aufzuheben.
2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 11. August 2001 weiterhin die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Invalidenrente, Heilungskosten, Integritätsentschädigung) zu erbringen;
unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren, und es sei der Unterzeichnende zu deren Offizialanwalt zu ernennen.
Mit Beschwerdeantwort vom 28. November 2005 beantragte die Winterthur Abweisung der Beschwerde (Urk. 12).
Replicando liess die Versicherte am 13. Februar 2006 an ihren Anträgen festhalten und eine Stellungnahme von Dr. med. A.___ vom 12. Februar 2006 (Urk. 18) zur Beschwerdeantwort der Winterthur einreichen (Urk. 17). Nach Eingang der Duplik vom 6. April 2006 (Urk. 22), in welcher die Winterthur an ihrem Rechtsbegehren festhielt, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 7. April 2006 geschlossen (Urk. 23).
Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die Winterthur hat für die von der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 25. Oktober 1998 geklagten Beschwerden bis am 10. August 2001 Leistungen erbracht (vgl. Urk. 13/47, Urk. 2 S. 5). Strittig und zu prüfen ist, ob sie ihre Leitungspflicht über dieses Datum hinaus zu Recht unter Hinweis auf die fehlende Unfallkausalität der noch geltend gemachten Gesundheitsstörung verneinte.
2.
2.1 In Fällen wie dem vorliegenden, in welchen der Einspracheentscheid der Sozialversicherung zwar nach dem 1. Januar 2003 erlassen worden ist, darin aber auch Sachverhalte beurteilt werden, die vor dem 1. Januar 2003 eingetreten sind, ist entsprechend dem von der Praxis entwickelten intertemporalrechtlichen Grundsatz, wonach in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts in Geltung standen (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen), für die Beurteilung der streitigen Verhältnisse bis zum 31. Dezember 2002 altes Recht, ab 1. Januar 2003 neues Recht (Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) zu Grunde zu legen (vgl. BGE 130 V 445 ff.). Da das ATSG allerdings an der Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfall und dem Gesundheitsschaden sowie der damit verbundenen Beeinträchtigung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsfähigkeit nichts geändert hat, kann eine getrennte Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen unterbleiben.
2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
2.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
2.4 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).
2.5 Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).
3.
3.1 Die Winterthur verneinte ihre Leistungspflicht ab dem 11. August 2001 im Wesentlichen gestützt auf das Gutachten des Instituts N.___ vom 6. November 2001 (Urk. 14/M34) mit der Begründung, dass die natürliche Unfallkausalität sowohl der somatischen als auch der psychischen Beschwerden spätestens sechs Monate nach dem Sturzereignis vom 25. Oktober 1998 dahingefallen sei. Zudem sei eine weitere Leistungspflicht in Bezug auf die psychische Gesundheitsstörung auch mangels eines adäquaten Kausalzusammenhang zum fraglichen - als leicht zu qualifizierenden - Unfall zu verneinen (vgl. Urk. 2 S. 3 ff.).
3.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, ihren weiterhin vorhandenen Beschwerden liege gemäss diversen Arztberichten durchaus ein organisches Substrat zugrunde. Die Winterthur habe in ihrem Entscheid nicht sämtliche vorhandenen gesundheitlichen Störungen berücksichtigt. So bestehe eine neuralgische Schulteramyotrophie, die einen chronischen Verlauf genommen habe, und eine neurovegetativ-vaskuläre Regulationsstörung betreffend die rechte traumatisierte obere Extremität. Bei der Partialruptur der Infraspinatus- und der Subscalpularissehne habe es sich sodann keineswegs um geringgradige Rupturen gehandelt. Die Wirbelkörperfraktur des 11. Brustwirbels, für welche es morphologische Zeichen gebe, könne schliesslich entgegen der Winterthur nicht aus der Zeit vor dem fraglichen Unfall stammen. Auf das Gutachten des Instituts N.___ könne angesichts der Tatsache, dass sowohl Dr. med. A.___ in seiner Stellungnahme zum Einspracheentscheid als auch Neurologe PD Dr. med. B.___ und Rheumatologe PD Dr. med. C.___ zu vom Gutachten abweichenden Schlüssen gelangten, nicht abgestellt werden (vgl. Urk. 1 S. 3 ff., Urk. 17 S. 2 ff.).
4.
4.1 Beim Unfall vom 25. Oktober 1998 zog sich die Beschwerdeführerin gemäss Arztzeugnis der erstbehandelnden Ärztin Dr. med. D.___, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, vom 6. November 1998 eine Kontusion der Thorax rechts, der rechten Hüfte und des rechten Unterschenkels zu. Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 14/M1).
Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, stellte am 22. Dezember 1998 die Diagnose einer Schulter-Traumatisierung rechts und die Differentialdiagnose eines posttraumatischen sympathischen Reflex-Dystrophie-Syndroms beziehungsweise - alternativ - einer neuralgischen Schulteramyotrophie (vgl. Urk. 14/M3).
Nach einem stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Y.___ vom 12. Juli bis 7. August 1999 stellten die Ärzte im Austrittsbericht vom 16. August 1999 die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung des rechten Schulter-/Armbereiches. Die Beschwerdeführerin leide zudem an Adipositas und einer Thrombozyten-Funktionsstörung vom Typ der verminderten Aktivierbarkeit. Der Rehabilitationserfolg müsse als mässig beurteilt werden. Aufgrund des inkonsistenten Beschwerdebildes, der subjektiv massiven Schmerzen und des fehlenden morphologischen Korrelats (CT, MRI, Szinti- und Sonographie) sei von einer somatoformen Schmerzstörung auszugehen. Diesbezüglich sei eine psychiatrische Abklärung angezeigt (vgl. Urk. 14/M13).
Dr. med. F.___, Chefarzt Psychiatriezentrum W.___, diagnostizierte am 22. September 1999 eine bipolare affektive Störung Typ II (depressive Episoden und hypomanische Zustände). Die Unfallkausalität dieser Diagnose könne er nicht beurteilen; neben Unfallfolgen lägen aber auch andere psychosoziale Faktoren vor (vgl. Urk. 14/M14).
Dr. D.___ hielt in ihrem Bericht vom 25. September 1999 fest, nach einem Arbeitsversuch habe sich der Gesundheitszustand der Patientin subjektiv wieder verschlechtert. Diese sei für schwere und mittelschwere Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig. Es finde eine medizinische Trainingstherapie statt, welche mehrheitlich unfallbedingte Beschwerden behandle. Die psychische Störung, die mittlerweile in den Vordergrund getreten sei, sei krankheitsbedingt. Aufgrund der somatoformen Schmerzstörung erscheine eine Umschulung auf eine leichte Arbeitstätigkeit als sinnvoll (vgl. Urk. 14/M15).
Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Radiologie, gab, nachdem er am 10. April 2000 eine Sonographie der Schultern durchgeführt hatte, an, es habe sich eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette unter Einbeziehung des Supraspinatus mit Sehnenlücke bei "Kopfglatze"und eine Tendinitis auch der langen Bicepssehne rechts mit Auftreibung der Sehne und Erguss unterhalb der Deckplatte im Sulcus bicipitalis gezeigt (vgl. Urk. 14/M20).
Gestützt auf das Arthro-MRI der rechten Schulter vom 20. Juni 2000 hielt Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Radiologie, Klinik V.___, in seinem Bericht vom 21. Juni 2000 fest, es bestehe ein enger Subacromialraum mit Zeichen des subacromialen Impingements bei Acromion Typ II mit kleiner Osteophytenbildung an der Unterfläche. Auch seien eine leicht hypertrophe AC-Arthrose und eine Bursitis subacromialis/subdeltoidea ersichtlich. Im Weiteren sei eine mittelgradige cranial betonte humeralseitige Partialruptur der Infraspinatus-Sehne und, etwas weniger ausgeprägt, der Subscapularis-Sehne vorhanden. Es bestehe eine deutliche Insertionstendinose der Supraspinatus-Sehne mit leichter bis moderater humeralseitiger und teils intratendinöser Partialruptur in der mittleren-ventralen Portion. Gezeigt habe sich auch eine leichte Degeneration der langen Biceps-Sehne im horizontalen Abschnitt. Ansonsten sei das Arthro-Kernspintomogramm der rechten Schulter normal ausgefallen, insbesondere habe es keinen Nachweis einer relevanten Muskelatrophie ergeben (vgl. Urk. 14/M21a S. 2).
Die Ärzte des Kantonsspitals X.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie, stellten am 3. Juli 2000 folgende Diagnosen:
- Ausgedehnte, traumatische Rotatorenmanschettenläsion der rechten Schul- ter - Epicondylitis ulnaris rechts - Bursitis trochanterica rechte Hüfte
Das MRT vom 29. Juni 2000 [richtig: 20. Juni 2000] habe eine generalisierte Ausdünnung der Rotatorenmanschette von Infraspinatus über den Supraspinatus bis zum Subscapularis gezeigt, welche gelenksseitig partiell abgelöst und ausgefranst sei. Eine durchgehende Ruptur sei nicht ersichtlich. Eine wesentliche Degeneration der Muskeln sei nicht vorhanden; im Bereich des Infraspinatus bestehe eine etwas fettige Degeneration. Sichtbar sei eine mittelgradige Bursitis subacromialis und eine hypertrophe AC-Gelenks-Arthrose (vgl. Urk. 14/M22).
Am 14. August 2000 führten die Ärzte des Kantonsspitals X.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie, aufgrund eines Impingement-Syndroms bei Acromionsporn rechte Schulter eine Arthroskopie und eine arthroskopische Acromioplastik durch (vgl. Operationsberichte vom 14. August 2000, Urk. 14/M24, Urk. 14/M24a, Bericht vom 25. August 2000, Urk. 14/M23). Dr. med. I.___, Chefarzt Stv., hielt am 27. September 2000 fest, die Unfallkausalität des Befundes könne nicht eindeutig bejaht werden (vgl. Urk. 14/M26).
Aufgrund der Weichteilsonographie des rechten Oberarms und Ellbogens sowie der Neurosonographie des N. musculocutaneus, des N. ulnaris und des Plexus brachialis rechts vom 26. Oktober 2000 konnte Dr. G.___ keine Anhaltspunkte für ein altes Hämatom, Narbengewebe oder einen andersartigen Engpass im Bereich des rechten Oberarms der Beschwerdeführerin feststellen. Auf dem Niveau der Durchtrittsstelle durch den M. coracobrachialis habe sich eine lokalisierte Neuritis und Perineuritis des N. musculocutaneus gezeigt. Auch betreffend den N. ulnaris bestehe auf Ellbogenhöhe im Verlauf des Sulcus eine isolierte Neuritis (vgl. Urk. 14/M25).
Die Kernspintomographie des Plexus brachialis rechts und links vom 3. August 2001 ergab ein normentsprechendes Resultat (vgl. Urk. 14/M32).
Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie, hielt in seinem Bericht vom 5. Oktober 2001 fest, die invalidisierenden Schmerzen persistierten nach wie vor. Mit einer Wiederaufnahme der Arbeit als Psychiatrieschwester sei nicht zu rechnen. Die Patientin werde den Arm nie mehr voll bewegen beziehungsweise belasten können (vgl. Urk. 14/M33).
4.2 Während eines stationären Aufenthaltes vom 6. bis 10. August 2001 wurde die Beschwerdeführerin von den Ärzten des Instituts N.___ untersucht. In ihrem polydisziplinären Gutachten vom 6. November 2001 (Urk. 14/M34) stellen diese folgende Diagnosen (vgl. Urk. 14/M34 S. 26):
- Dissoziative Störung, gemischt (=Konversionsstörung) - DD: Somatoforme Schmerzstörung - Verdacht auf histrionische Persönlichkeitsstörung - Leichtes Impingementsyndrom der rechten Schulter - Status nach arthroskopischer Acromioplastik 14.08.2000 - Beginnende degenerative Meniscusveränderungen des rechten Knies, lateral- Diskrete Chondrose mit Uncovertebralarthrose C6/7 und C7/Th1 - Hyperkyphose der BWS, Hyperlordose der LWS, geringe linkskonvexe Sko- liose - Diskrete Sternoclaviculararthrose rechts mehr als links - Adipositas (BMI 34) - Stammvarikosis, chronisch venöse Insuffizienz Grad II beidseits - Status nach Hysterektomie, Tonsillektomie und Appendektomie - Verdacht auf arterielle Hypertonie
Aus somatischer Sicht bestehe nur ein möglicher Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 25. Oktober 1998. Dieser habe möglicherweise zu einer Kontusion der rechten Schulter mit einer Dehnung der Rotatorenmanschette geführt. Die radiologischen Befunde vom 2. November 1998 hätten eine diskret vermehrte Sklerose der Acromionunterfläche ergeben; ein gewisser Engpass habe daher - wenn auch asymptomatisch - bereits bestanden. Insbesondere die Operation vom August 2000 habe gezeigt, dass die Rotatorenmanschette intakt sei und einzig kleinere Partialläsionen, welche nicht therapiebedürftig seien, bestünden. Üblicherweise heilten Beschwerden nach einer derartigen Verletzung (Zerrung der Rotatorenmanschette, Partialläsion) bei adäquater Therapie innerhalb von drei bis sechs Monaten vollständig ab. Was den Plexus rechts anbetreffe, zeige das MRT vom 3. August 2001 unauffällige Verhältnisse, und auch im Neurostatus hätten keine pathologischen Befunde erhoben werden können (vgl. Urk. 14/M34 S. 26 f.). Die aktuelle Symptomatik sei nur im Rahmen der psychosomatischen Entwicklung, deren Auslöser der fragliche Unfall gewesen sei, erklärbar (Urk. 14/M34 S. 27). Im somatischen Bereich bestehe kein Behandlungsbedarf mehr. Auch eine Schädigung der körperlichen Integrität sei nicht vorhanden (vgl. Urk. 14/M34 S. 29).
Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei aus somatischer Sicht unfallbedingt nicht eingeschränkt. Aus psychiatrischer Sicht bestehe - ohne Einschränkungen - eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit sowohl in der angestammten als auch in einer Verweisungstätigkeit (vgl. Urk. 17/M34 S. 27 f.).
4.3 PD Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie, Neurologie-Zentrum Hirslanden, hielt, nachdem er die Beschwerdeführerin am 29. April 2002 untersucht hatte, fest, eine wesentliche motorische Plexusschädigung habe sich nicht nachweisen lassen. Die Patientin leide aber unter einem ausgeprägten Schmerzsyndrom, das aktuell vorwiegend rheumatologisch erscheine (vgl. Urk. 14/M35).
PD Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, gab in seinem Bericht vom 5. Februar 2003 an, die Beschwerdeführerin leide unter einem Schulter-Handsyndrom rechts und einer Periarthrosis coxae rechts. Die aktuellen gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien ausschliesslich auf den Unfall zurückzuführen (vgl. Urk. 14/M38).
Wegen thorako-lumbaler Beschwerden erstellte Dr. G.___ am 15. September 2003 Röntgenbilder von BWS und LWS der Beschwerdeführerin. Diese hätten eine Höhenabnahme von Th11 in beiden Ebenen mit konkavem Verlauf bei Absenkung der Deckplatte und dorsaler Stufe zu Th10 mit Verdacht auf alte Wirbelimpressionsfraktur von Th11 ergeben. Im Weiteren hätten sich eine sekundäre Osteochondrose der 11. thorakalen Bandscheibe, generalisierte thorako-lumbale Spondylarthrosen, eine Fehlstellung mit doppelbogiger Skoliose der thorako-lumbalen Achse sowie ein Rund- und Hohlrücken gezeigt. Zudem bestünden degenerative Veränderungen, überwiegend im Bereich Th11/Th12, mit ausgeprägter Osteochondrose der 11. thorako-lumbalen Bandscheibe. Schliesslich habe ein leichter Beckentiefstand rechts bei differenter Beinlänge festgestellt werden können (vgl. Urk. 14/M39).
Der beratende Arzt der Winterthur, Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Chirurgie (vgl. Urk. 2 S. 3), hielt in seinem gestützt auf die Akten erstellten Bericht vom 10. Mai 2005 (Urk. 14/M40) fest, das Gutachten des Instituts N.___ sei umfassend, aussagekräftig und schlüssig. Eine - äusserst schmerzhafte - Wirbelimpressionsfraktur als Folge des fraglichen Unfalls sei zu verneinen, da im Anschluss an den Sturz vom 25. Oktober 1998 keine entsprechenden Schmerzen geklagt worden seien. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit handle es sich entweder um einen Zustand nach früherer Wirbelfraktur oder - mit wesentlich grösserer Wahrscheinlichkeit - um den Beginn eines degenerativen Prozesses. Aktuell präge eine somatoforme Schmerzstörung die Situation. Es liessen sich keine unfallbedingten morphologischen Schädigungen objektivieren. Die Beschwerdeführerin habe sich beim Unfall eine Schulterkontusion sowie eine Kontusion im Gesässbereich rechts und am rechten Unterschenkel mit kleiner Hämatombildung zugezogen. Solche Verletzungen seien als gutartig zu bezeichnen und heilten nach drei bis sechs Monaten aus. Es könne daher davon ausgegangen werden, dass spätestens sechs Monate nach dem Unfall der status quo sine erreicht gewesen sei. Die von der Beschwerdeführerin über diesen Zeitpunkt hinaus geklagten Beschwerden seien auf die psychische Überlagerung zurückzuführen.
Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. Urk. 2 S. 4), Beratender Psychiater der Winterthur, ging am 11. Mai 2005 aufgrund der Akten davon aus, dass der Unfall nur als banaler Auslöser der - persönlichkeitsbedingten - psychischen Fehlentwicklung zu verstehen sei. Eine unfallkausale Anpassungsstörung könne für maximal ein halbes Jahr nach dem Unfallereignis angenommen werden. Danach sei die psychische Beschwerdesymptomatik rein krankheitsbedingt (vgl. Urk. 14/M41).
4.4 In seiner Stellungnahme zum Einspracheentscheid vom 20. Mai 2005 hielt Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Arbeitsmedizin, am 18. August 2005 fest, die Beschwerdeführerin, welche seit dem 3. Juni 2005 bei ihm in Behandlung stehe, klage weiterhin über diverse Beschwerden. Die von ihr unter anderem angegebenen spontanen lividen Hautverfärbungen beziehungsweise das Anschwellen der rechten Hand und des distalen rechten Vorderarms habe er selbst schon beobachtet (vgl. Urk. 3/2 S. 1 f.).
Im Einspracheentscheid sei die 1998 von Dr. E.___ gestellte hochwahrscheinliche Verdachtsdiagnose einer pottraumatischen akuten neuralgischen Schulteramyotrophie (Brachial-Plexitis, Parsonage-Turner-Syndrom) nicht erwähnt worden. Der genannte Arzt habe darauf hingewiesen, dass es sich um eine Diagnose handle, welche sich nicht aufgrund eines morphologischen Defekts feststellen lasse, sondern sich gerade nach Ausschluss eines solchen ergebe. Weil bei der Patientin die entsprechende Symptomatik (diffuse Hyperalgesie des rechten Schulter-/Armbereichs, Störungen der Handfeinmotorik) zuvor nicht vorhanden gewesen sei und sie diese seit dem Unfall konstant aufweise, sei die Unfallkausalität der Beschwerden gegeben. Wenn eine neuralgische Schulteramyotrophie auch meist eine gute Prognose habe, könne sie bekanntermassen auch einen chronischen Verlauf nehmen (vgl. Urk. 3/2 S. 2 f.). Im Weiteren werde im Einspracheentscheid auch die an der rechten oberen Extremität bestehende und täglich auftretende neurovegetativ-vaskuläre Regulationsstörung, die nach dem Unfall von diversen Ärzten festgestellt worden sei, nicht erwähnt, obwohl diese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sei und sehr wahrscheinlich im Zusammenhang mit der neuralgischen Schulteramyotrophie stehe (vgl. Urk. 3/2 S. 3).
Was sodann die mittels MRI vom 21. Juni 2000 nachgewiesene mittelgradige Partialruptur der - am Stumpf ausgefransten - Infraspinatus- und der Subscapularissehne beziehungsweise die deutliche Partialruptur und Insertionstendinose der Supraspinatussehne betreffe, bräuchten diese Läsionen zur Stabilisierung sehr wahrscheinlich länger als im Einspracheentscheid angenommen (vgl. Urk. 3/2 S. 4). In Bezug auf die Wirbelkörperfraktur des 11. Brustwirbels, für welche es morphologische Zeichen gebe, gebe es keine Hinweise darauf, dass es sich um eine vor dem fraglichen Unfall erlittene Fraktur handeln könnte (Urk. 3/2 S. 4). Schliesslich sprächen verschiedene Indizien gegen eine Somatisierungstendenz der Beschwerdeführerin. Es lägen ohnehin nach wie vor auch objektiv zu beobachtende Symptome vor, die nicht mit einer Somatisierung in Zusammenhang stehen könnten (vgl. Urk. 3/2 S. 5).
5.
5.1 Das Gutachten des Instituts N.___, gestützt auf welches die Winterthur ihre weitere Leistungspflicht verneinte, nimmt umfassend Stellung zur Frage der Unfallkausalität der gesundheitlichen Störung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 14/M34 S. 26 ff.), beruht auf allseitigen Untersuchungen (vgl. Urk. 14/M34 S. 14 ff.), berücksichtigt die geklagten Beschwerden (vgl. Urk. 14/M34 S. 13), erging in Kenntnis sämtlicher Vorakten (vgl. Urk. 14/M34 S. 1 ff., S. 10 f.) und enthält begründete Schlussfolgerungen (vgl. Urk. 14/M34 S. 24 ff.). Damit darauf abgestellt werden kann, muss das Gutachten zudem in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchten (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Dies wurde von der Beschwerdeführerin - unter Verweis insbesondere auf die Stellungnahme von Dr. A.___ (Urk. 3/2) - bestritten (vgl. Urk. 1 S. 3, Urk. 17 S. 4). Zu prüfen ist daher, ob die medizinische Beurteilung der Gutachter - unter Berücksichtigung sämtlicher vorhandener Arztberichte - zu überzeugen vermag oder ob die Kritik der Beschwerdeführerin am Gutachten berechtigt ist.
5.2
5.2.1 Was die posttraumatische neuralgische Schulteramyotrophie, welche Dr. A.___ in seinem Bericht als unfallbedingte organische Ursache der weiterhin geklagten Schmerzen der Beschwerdeführerin anführte (vgl. Urk. 3/2 S. 2 f., Urk. 18), betrifft, handelt es sich dabei um eine rund zwei Monate nach dem fraglichen Unfall von Dr. E.___ gestellte - und von Dr. D.___ wiederholte (vgl. Bericht vom 24. Dezember 1998, Urk. 14/M4) - Verdachtsdiagnose (vgl. Bericht Dr. E.___ vom 22. Dezember 1998, Urk. 14/M3), welche in der Folge nur noch von den Ärzten der Y.___ in ihrem Bericht vom 15. März 1999 in Betracht gezogen wurde (vgl. Urk. 14/M8 S. 3). Obwohl die Beschwerdeführerin während der sechseinhalb Jahre, welche zwischen dieser Verdachtsäusserung und dem Bericht von Dr. A.___ vergingen, von zahlreichen Ärzten untersucht wurde, erscheint die Diagnose beziehungsweise auch nur ein entsprechender Verdacht in keinem weiteren medizinischen Bericht. Insbesondere erwähnten in der Folge Dr. E.___ wie auch die Ärzte der Y.___ die neuralgische Schulteramyotrophie nie mehr; im Gegenteil gelangten sowohl Dr. E.___ als auch die Ärzte der Klinik - Letztere nach einem stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin vom 12. Juli bis 7. August 1999 in ihrer Klinik - zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin an einer somatoformen Schmerzstörung leide (vgl. Aktennotiz Dr. E.___ vom 20. September 1999, Urk. 14/M16 S. 2; Austrittsbericht Y.___ vom 16. August 1999, S. 1). Was die gemäss Dr. A.___ sehr wahrscheinlich in Zusammenhang mit der neuralgischen Schulteramyotrophie stehende neurovegetativ-vaskuläre Regulationsstörung (vgl. Urk. 3/2 S. 2, Urk. 18) angeht, trifft es entgegen seiner Auffassung nicht zu, dass eine solche in den medizinischen Berichten wiederholt angeführt worden sei (vgl. Urk. 3/2 S. 3). Während Verfärbungen der Finger oder das Anschwellen der Hand (vgl. Urk. 3/2 S. 3, Urk. 18) in den medizinischen Vorakten nirgends erwähnt wurden - und aus dem Bericht von Dr. C.___ vom 5. Februar 2003 zu schliessen ist, dass diese Symptome erst nach mehr als vier Jahren nach dem Unfall überhaupt auftraten (vgl. Urk. 14/M38) - ,wurde in verschiedenen Arztberichten auf Beschwerden wie diffuse Hyperalgesie, Störungen der Hand-Feinmotorik (vgl. Bericht Dr. E.___ vom 22. Dezember 1998, Urk. 14/M1) und Kraftlosigkeit beziehungsweise Dysästhesien (vgl. Bericht Dr. J.___ vom 20. April 2000, Urk. 14/M19.1), welche mit einer neurovegetativ-vaskulären Regulationsstörung vereinbar wären, hingewiesen. Die fragliche Störung als solches wurde aber nie diagnostiziert, und die erwähnten aktenkundigen Beschwerden wurden - wie bereits dargelegt - weder von einem behandelnden Arzt noch von den Gutachtern des Instituts N.___ je als Symptom einer neuralgischen Schulteramyotrophie betrachtet. Eine solche erscheint daher nicht überwiegend wahrscheinlich.
5.2.2 Dass die Partialrupturen der Infraspinatussehne, der Subscapularis und der Insertionstendinose von Dr. H.___ aufgrund des MRT vom 20. Juni 2000 nicht als geringgradig beurteilt wurden (vgl. Urk. 14/M21a, Urk. 3/2 S. 4, Urk. 1 S. 6, Urk. 17 S. 3), war auch den Gutachtern des Instituts N.___ bekannt (vgl. Urk. 14/M34 S. 7). Dass die genannten Rupturen aufgrund des MRT in der Folge von den Gutachtern (wie bereits von den Ärzten des Kantonsspitals X.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie; vgl. Urk. 14/M22) nicht mehr als "mittelgradig" beziehungsweise "deutlich" befunden wurden, beruht entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 17 S. 3) nicht auf aktenwidrigen Feststellungen, sondern auf einer eigenen Beurteilung des Sachverhaltes. Nicht nur die begutachtenden, sondern - mit Ausnahme von Dr. A.___ (Urk. 3/2 S. 4) - auch die zahlreichen behandelnden Ärzte sahen die Ursache der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden nicht in den fraglichen Rupturen. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Rupturen und dem Unfall ist demnach zu verneinen.
5.2.3 Auch die Kritik von Dr. A.___ an der psychiatrischen Beurteilung im Gutachten des Instituts N.___ (vgl. Urk. 273 S. 4 f.) vermag nicht zu überzeugen. So lässt die Tatsache, dass sich die psychiatrische Begutachtung, welche im Rahmen eines fünftägigen stationären Aufenthaltes der Beschwerdeführerin erfolgte (vgl. Urk. 14/M34 S. 1), auf eine einmalige, "ganz wenige Stunden dauernde" (vgl. Urk. 2/3 S. 49) Exploration stützte, nicht auf eine mangelnde Qualität des Gutachtens schliessen. Auch sonst sind keine Gründe ersichtlich, weshalb nicht auf die psychiatrische Beurteilung abgestellt werden könnte. Hinzuweisen ist diesbezüglich insbesondere darauf, dass diverse Ärzte schon lange vor der Begutachtung von einer psychischen Ursache der von der Beschwerdeführerin geklagten Gesundheitsstörung ausgingen und die Ärzte des Instituts N.___ insofern mit ihrer Diagnose einer Konversionsstörung beziehungsweise der Differentialdiagnose einer somatofomen Schmerzstörung und dem Verdacht auf eine histrionische Persönlichkeitsstörung (vgl. Urk. 14/M38 S. 26) die entsprechenden Vermutungen beziehungsweise Beurteilung früherer Ärzte bestätigten (vgl. Austrittsbericht Y.___ vom 16. August 1999, Urk. 14/M13; Bericht Dr. F.___ vom 22. September 1999, Urk. 14/M14, Bericht Dr. D.___ vom 25. September 1999, Urk. 14/M15; Aktennotiz Dr. E.___, Urk. 14/M16).
5.3 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Ausführungen im Gutachten des Instituts N.___ vom 6. November 2001 (Urk. 14/M34) entgegen dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin durchaus einleuchtend begründet sind und daher grundsätzlich darauf abgestellt werden kann. Zu prüfen ist, ob die seit der Begutachtung ergangenen Arztberichte neue medizinische Erkenntnisse enthalten, welche eine vom Gutachten abweichende Beurteilung rechtfertigten.
5.4 Das von Dr. B.___ am 29. April 2001 durchgeführte Nadelelektromyogramm ergab keine wesentliche motorische Plexusschädigung und auch keine anderen neuen medizinischen Einsichten. Dass der genannte Neurologe aufgrund des Fehlens eines pathologischen Befundes aus neurologischer Sicht eine rheumatologische Ursache des ausgeprägten Schmerzsyndroms in Betracht zog, deutet - entgegen den diesbezüglichen Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 3) - nicht auf die Unrichtigkeit des Gutachtens des Instituts N.___ hin, welches auf eingehenden Untersuchungen sowohl von zwei Internisten als auch eines orthopädischen Chirurgen und eines Neurologen beruht.
Die vom Rheumatologen Dr. C.___ in seinem Bericht vom 5. Februar 2003 gestellte unfallkausale Diagnose eines Schulter-Handsyndroms rechts (vgl. Urk. 14/M38 S. 2) beruht sodann auf keinen neuen Röntgen- oder MRI-Befunden. Die attestierte Periarthropathie der rechten Schulter mit Ausstrahlung in den Arm wurde von keinem anderen Arzt je festgestellt. Weder ist ersichtlich, aufgrund welcher Tatsachen Dr. C.___ die fragliche Diagnose stellte, noch begründete der genannte Arzt, weshalb diese unfall- und nicht degenerativ (vgl. Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. 2003) bedingt sein soll. Zudem nahm Dr. C.___ in keiner Weise Stellung dazu, weshalb er zu einer vom Gutachten des Instituts N.___ abweichenden Beurteilung gelangte. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass die Ärzte der Y.___, obwohl sie in ihrem Bericht vom 10. März 1999 das Vorliegen eines Schulter-/Hand-Syndroms bereits selbst einmal in Betracht gezogen hatten (Urk. 14/M8 S. 3), dieses nach dem vierwöchigen stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in ihrer Klinik im Austrittsbericht von 16. August 1999 nicht mehr erwähnten und die Beschwerden der Patientin nun vielmehr auf eine somatoforme Schmerzstörung zurückführten (vgl. Urk. 14/M13). Ein Schulter-Hand-Trauma diagnostizierte danach - bis zum Bericht von Dr. C.___ vom 5. März 2005 - kein Arzt mehr. Nach dem Gesagten ergibt sich, dass auch der Bericht von Dr. C.___ die Beurteilung der Gutachter des Instituts N.___ nicht in Frage zu stellen vermag.
Betreffend den Verdacht auf eine Wirbelimpressionsfraktur des 11. Brustwirbels (vgl. Röntgenbericht Dr. G.___ vom 15. September 2003, Urk. 14/M39), ist sodann festzuhalten, dass Dr. A.___ einen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 25. Oktober 1998 lediglich in Betracht zog, weil für ihn keine andere Ursache ersichtlich war (vgl. Urk. 3/2 S. 4). Angesichts der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfallereignis über keine Wirbelsäulenschmerzen klagte, ist, auch wenn sie nach dem Sturz in der ganzen rechten Körperseite Schmerzen verspürte und die einzelnen Schmerzpunkte im ersten Augenblick möglicherweise nicht so gut zu beschreiben vermochte (vgl. Bericht Dr. A.___, Urk. 3/2 S. 4), nicht überwiegend wahrscheinlich, dass sie sich dabei eine derartige Fraktur, die sowohl gemäss Dr. K.___ als auch gemäss Dr. A.___ ausgesprochen schmerzhaft ist (vgl. Urk. 14/M40 S. 2, Urk. 3/2 S. 4), zuzog. Aus dem Arztzeugnis von Dr. D.___ vom 6. November 1998 (Urk. 14/M1) ist zu schliessen, dass sich die Beschwerdeführerin erst einen Tag nach dem Unfall überhaupt in ärztliche Behandlung begab und anlässlich dieser Konsultation keine Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule angab, ansonsten wohl auch diese geröntgt worden wäre. Es kann im Übrigen davon ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin - gerade als Krankenschwester (vgl. Urk. 13/1) - durchaus in der Lage gewesen wäre, ihre Schmerzen relativ genau zu lokalisieren. Zudem muss die Eindellung des 11. Brustwirbelkörpers gemäss Dr. K.___ gar nicht zwingend auf eine Fraktur zurückzuführen sein, sondern sie könne - mit wesentlich grösserer Wahrscheinlichkeit - auch eine aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin nicht ungewöhnliche degenerative Veränderung darstellen (vgl. Urk. 14/M40 S. 2). Diese Vermutung scheint angesichts des Röntgenbefundes vom 15. September 2003, der betreffend die Halswirbelsäule nebst der Höhenabnahme von Th11 im Bereich von Th11/Th12 auch degenerative Veränderungen ergab (vgl. Urk. 14/M39 S. 2), durchaus plausibel. Jedenfalls kann nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin sich beim Unfall vom 25. Oktober 1998 eine Wirbelimpressionsfraktur, auf welche ohnehin lediglich ein Verdacht besteht, zugezogen hat.
Nach dem Gesagten enthalten die nach der Begutachtung durch das Institut N.___ ergangnen Arztberichte keine Erkenntnisse, welche sich auf das Ergebnis des Gutachtens auswirken würden; auf dieses kann daher abgestellt werden.
5.5 Aufgrund des Gutachtens des Instituts N.___ ist davon auszugehen, dass die organisch bedingten Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens sechs Monate nach dem fraglichen Sturz vollständig abgeklungen waren und ab diesem Zeitpunkt aus somatischer Sicht wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestand (vgl. Urk. 14/M34 S. 26 ff.). In Bezug auf die körperlichen Unfallfolgen ist die Leistungseinstellung der Winterthur per 10. August 2001 demnach nicht zu beanstanden.
Was die psychosomatische Entwicklung beziehungsweise die diesbezüglich von den Gutachtern bescheinigte 50%ige Arbeitsunfähigkeit betrifft, ist der Sturz vom 25. Oktober 1998 gemäss den Ärzten des Instituts N.___ als Auslöser dieser Gesundheitsstörung zu betrachten. Dies anerkannte auch die Winterthur im Einspracheentscheid vom 20. Mai 2005 (vgl. Urk. 2 S. 4). Damit wurde im Gutachten entgegen den Ausführungen der Winterthur (vgl. Urk. 2 S. 4) beziehungsweise von Dr. L.___ (vgl. Urk. 14/M41 S. 3) implizit auch die natürliche Unfallkausalität der psychischen Beschwerden festgestellt. Daran ändern auch allfällige mit der psychischen Störung im Zusammenhang stehende psychosoziale Faktoren (vgl. Bericht Dr. F.___ vom 22. September 1999, Urk. 14/M14; Bericht Dr. L.___ vom 11. Mai 2005, Urk. 14/M41) nichts, ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges doch nicht erforderlich, dass der Unfall alleinige Ursache für die eingetretene psychische Störung ist. Wenn Dr. L.___ sich die psychosomatische Entwicklung zumindest nicht über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Winterthur hinaus als wahrscheinliche Unfallfolge vorstellen konnte (vgl. Urk. 14/M41 S. 3), so ist darauf hinzuweisen, dass für ein Dahinfallen des Kausalzusammenhanges, für welches die Winterthur beweispflichtig wäre, jegliche Hinweise fehlen. Zu prüfen bleibt daher, ob zwischen den psychischen Unfallfolgen und dem Sturz auch ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.
5.6 Das Unfallereignis vom 25. Oktober 1998, bei dem die Beschwerdeführerin rückwärts über die Füsse einer Altersheimbewohnerin stolperte und darauf zu Boden stürzte, ist ohne weiteres als leicht zu qualifizieren.
Zwar kann auch ein leichter Unfall die adäquate Ursache einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit sein. Erforderlich ist allerdings, dass die unmittelbaren Unfallfolgen geeignet sind, psychische Störungen hervorzurufen. Zudem müssen die bei Unfällen mittleren Grades herangezogenen Kriterien kumuliert oder in besonderer Schwere auftreten (Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zürich Basel Genf 2003, S. 54 f., mit Hinweisen). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass sich die Schulterverletzung aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung nicht als Ursache für eine psychische Fehlentwicklung, wie sie bei der Beschwerdeführerin eingetreten ist, eignet.
Da es damit an einem adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der psychischen Symptomatik fehlt, ist der Einspracheentscheid der Winterthur vom 20. Mai 2005 auch diesbezüglich nicht zu beanstanden.
5.7 Es ergibt sich, dass die Winterthur ihre Leistungen zu Recht per 10. August 2001 einstellte. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.
6.
6.1 Mit Verfügung vom 24. August 2005 wurde der Beschwerdeführerin Frist zur Einreichung des vollständig ausgefüllten Formulars 'Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung' angesetzt, unter der Androhung, dass bei ungenügender Substantiierung das Begehren um unentgeltliche Verbeiständung abgewiesen werde (vgl. Urk. 4). Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 47, 100 V 62, 98 V 117).
Bei der Prüfung der Voraussetzungen der Bedürftigkeit ist die gesamte Situation der Gesuchstellerin im Zeitpunkt der Einreichung des Gesuches zu berücksichtigen (vgl. BGE 120 IA 179 E. 3a). Vorliegend ist daher auf die wirtschaftlichen Verhältnisse im Zeitpunkt der Einreichung der Beschwerde vom 23. August 2005 (Urk. 1) abzustellen. Aufgrund des mit den eingereichten Depot- beziehungsweise Kontoauszügen (Urk. 8/1-3) belegten Vermögens von rund Fr. 70'000.-- ist die Bedürftigkeit zu verneinen.
Das Gericht beschliesst:
Das Gesuch um Gewährung einer unentgeltlichen Rechtsverbeiständung wird abgewiesen.
und erkennt sodann:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Rudolf Strehler
- Fürsprecher René W. Schleifer
- Bundesamt für Gesundheit
- CSS Versicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).