Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 26. Juni 2006
in Sachen
M.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Laur
c/o Schuhmacher Gabathuler Pfändler Furthmann Laur Rechtsanwälte
Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. M.___, geboren 1957, war vom 1. September 2000 bis 31. Dezember 2002 beim Alterswohn- und Pflegeheim in A.___ als Krankenschwester tätig und bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (Urk. 2/8/Z1, Urk. 2/8/Z52). Am 23. April 2001 stürzte sie auf das rechte Knie, als sie eine Patientin aus dem Rollstuhl heben wollte (Urk. 2/8/Z1). Dabei zog sie sich eine Korbhenkelläsion des lateralen Meniskus rechts zu (Operationsbericht vom 30. Mai 2002, Urk. 2/9/ZM4).
Mit Verfügung vom 28. Februar 2003 und Einspracheentscheid vom 12. Februar 2004 stellte die Zürich Versicherungs-Gesellschaft ihre Leistungen per 1. Januar 2003 ein (Urk. 2/8/Z55, Urk. 2/8/Z83 = Urk. 2/2). Die dagegen erhobene Beschwerde vom 17. Mai 2004 (Urk. 2/1) wurde vom hiesigen Gericht am 4. Januar 2005 (Urk. 2/21) abgewiesen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hiess die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 18. Oktober 2005 in dem Sinne gut, dass der Entscheid aufgehoben und die Sache an das hiesige Gericht zur Neuentscheidung nach erfolgten Abklärungen zurückgewiesen wurde (Urk. 2/24 = Urk. 1).
2. Mit Verfügung vom 1. Dezember 2005 wurde unter Hinweis auf die Ausführungen des EVG in seinem Urteil vom 18. Oktober 2005 (vgl. Urk. 1 S. 5 Erw. 3.3) eine Stellungnahme bei Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH, eingeholt (Urk. 3). Zum Bericht von Dr. B.___ vom 16. Dezember 2005 (Urk. 5) nahm die Beschwerdeführerin am 6. März 2006 (Urk. 11) Stellung; die Beschwerdegegnerin verzichtete am 4. Januar 2006 (Urk. 9) auf Stellungnahme. Mit Verfügung vom 5. Mai 2006 wurde Rechtsanwältin Barbara Laur, Zürich, als unentgeltliche Rechtsbeiständin bestellt und der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 18).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die massgebenden rechtlichen Grundlagen sind bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 4. Januar 2005 dargelegt worden (Urk. 2/21 S. 2 ff.). Darauf kann verwiesen werden.
2.
2.1 Strittig ist, ob der im lateralen Kompartiment bestehende Knorpelschaden über den 1. Januar 2003 hinaus mit dem Unfall vom 23. April 2001 in Verbindung zu bringen ist.
2.2 Die für den Zeitraum vom Unfall (23. April 2001) bis zum Einspracheverfahren (12. Februar 2004) betreffenden medizinischen Berichte und die darin enthaltenen Angaben bezüglich Zusammenhang der Kniebeschwerden zum Ereignis vom 23. April 2001 wurden im Urteil des hiesigen Gerichts vom 4. Januar 2005 wiedergegeben (Urk. 2/21 S. 4 ff. Erw. 2.2-2.6). Auf ihre erneute Wiedergabe kann verzichtet werden.
2.3 Das hiesige Gericht führte in Würdigung der medizinischen Berichte im Urteil vom 4. Januar 2005 Folgendes aus (Urk. 2/21 Erw. 2.7 S. 7 ff.):
Was die Frage nach den Unfallfolgen anbelangt, so ergibt ein Vergleich der medizinischen Berichte, dass die Ärzte übereinstimmend davon ausgehen, dass die noch bestehenden Beschwerden auf die Knorpelschädigungen zurückzuführen sind (Urk. 9/ZM12, Urk. 9/ZM 18 S. 5 Ziff. 5.1, Urk. 9/ZM 19 S. 4 Ziff. 5.1).
Während Dr. C.___ von einem posttraumatischen Knorpelschaden ausgeht (Urk. 8/Z58 S. 1, Urk. 3/3), ist Dr. D.___ der Ansicht, dass die Beschwerden eher unwahrscheinlich auf das fragliche Ereignis zurückzuführen seien (Urk. 9/ZM18 S. 6 Ziff. 5.1). Dr. B.___ führte zur Unfallkausalität aus, dass die intraoperativ gefundenen Knorpelschädigungen im lateralen Kompartiment nur möglicherweise auf den Unfall zurückgeführt werden könnten. Die Knorpelschädigungen im medialen Kompartiment und femoropatellär könnten durch die Meniskusläsion nicht erklärt werden (Urk. 9/ZM19 S. 4 Ziff. 5, Urk. 9/ZM20). Dr. B.___ stützte seine Einschätzung der Frage, ob Unfallfolgen vorliegen, auf allseitige Untersuchungen und eine eingehende Kenntnis der Vorakten. Seine Schlussfolgerungen tragen den persistierenden Kniebeschwerden angemessen Rechnung und erscheinen nachvollziehbar begründet. Konkrete Indizien, welche gegen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen, sind den Akten nicht zu entnehmen. Die Einwände der Beschwerdeführerin vermögen daran nichts zu ändern. Insbesondere findet sich für die Schlussfolgerung von Dr. B.___ - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 7) - sehr wohl eine Begründung, führte er doch aus, dass die Beschwerden auf die gesamten Knorpelschädigungen und damit nur teilweise auf die Knorpeldegeneration im lateralen Kompartiment zurückzuführen seien, und er wies auf die Tatsache hin, dass die anderen Kompartimente ebenfalls Knorpelschädigungen aufweisen würden, was ein Hinweis dafür sei, dass das laterale Kompartiment auch ohne Unfall eine leichte Schädigung erlitten hätte (Urk. 9/ZM20). Sodann liess Dr. B.___ - entgegen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 9) - die Kniebeschwerden vor dem ersten Arztbesuch vom 16. April 2002 nicht unberücksichtigt. Vielmehr führte er aus, dass nach dem Ereignis vom 23. April 2001 nie eine schmerzfreie Episode eingetreten sei und kurz vor der Konsultation bei Dr. E.___ akute Schmerzen mit Blockaden aufgetreten seien (Urk. 9/ZM19 S. 2). Was das Videoband anbelangt, steht fest, dass Dr. B.___ es in seine Beurteilung miteinbezogen hat. Aus den Akten geht nicht hervor, dass er das Videoband hinsichtlich der Unfallkausalität der lateralen Knorpelschädigungen nicht interpretiert und lediglich zur Begründung, dass auch medial und femoropatellär Schäden bestünden, beigezogen hat. Die Feststellungen von Dr. B.___ sind sodann weder widersprüchlich noch unklar. Aus seinem Gutachten vom 6. Oktober 2003 sowie seiner Ergänzung vom 24. November 2003 geht unmissverständlich hervor, dass die Beschwerden auf die gesamten Knorpelschädigungen zurückzuführen seien, somit nur teilweise auf die Knorpeldegeneration im lateralen Kompartiment, und dass der Knorpelschaden im lateralen Kompartiment nur möglicherweise auf den Unfall vom 23. April 2001 zurückzuführen sei (Urk. 9/ZM20 S. 1). Wie die Beschwerdeführerin sodann zu Recht festhielt, wirkt die von Dr. B.___ vorgenommene Aufteilung zwischen Unfall und Krankheit zunächst wohl widersprüchlich. In Anbetracht seiner Ausführungen, wonach der Knorpelschaden im lateralen Bereich nur möglicherweise auf den Unfall zurückzuführen ist, können seine Ausführungen zur genannten Aufteilung jedoch unberücksichtigt bleiben.
Die Einschätzung von Dr. C.___ vermag die Schlussfolgerungen von Dr. B.___ nicht in Zweifel zu ziehen. In den Berichten von Dr. C.___ fehlen Angaben und eine Auseinandersetzung zu den eindeutigen Knorpelschädigungen im medialen Kompartiment und femoropatellär gänzlich. Dr. B.___ ging davon aus, dass diese Schäden durch die Meniskusläsion lateral nicht erklärt werden könnten. Ebenso fällt auf, dass Dr. C.___ sich zu den bei der Spiegelung von 1994 gefundenen leichten Knorpelveränderungen im femoritibialen Kompartiment am linken Knie nicht äusserte. Dagegen ist dies gemäss Dr. B.___ ein Hinweis für wahrscheinlich beidseits vorbestehende leichte Schädigungen (Urk. 9/ZM19 S. 4 Ziff. 5.3). Unerheblich ist, ob Dr. C.___ in seinem Operationsbericht vom 30. Mai 2002 eine falsche Stadiumseinteilung vorgenommen hat, denn fest steht, dass Dr. B.___ das Video angeschaut und in seine Beurteilung miteinbezogen hat. In Bezug auf die Berichte von Dr. C.___ ist sodann der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Die Einschätzung von Dr. C.___ widerspricht auch jener von Dr. D.___.
Dr. D.___ und Dr. B.___ gingen übereinstimmend davon aus, dass die Beschwerden nicht mehr auf den Unfall vom 23. April 2001 zurückzuführen seien. Dr. D.___ hielt fest, dass nach 4 bis 6 Monaten von einem Status quo sine ausgegangen werden könne (Urk. 9/ZM18 S. 5). Dr. B.___ erklärte, dass der Behandlungszeitraum nach einer Teilmeniskektomie üblicherweise 6 Monate bis gelegentlich 1 Jahr andauern würde (Urk. 9/ZM19 S. 5 Ziff. 6.2). Wenn die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen Ende Dezember 2002 einstellte, ist dies somit nicht zu beanstanden.
Das Sozialversicherungsgericht kam zum Schluss, dass betreffend die Unfallkausalität vollumfänglich auf das Gutachten von Dr. B.___ abgestellt werden könne. Weitere medizinische Abklärungen würden sich erübrigen, da der rechtserhebliche Sachverhalt umfassend abgeklärt und die medizinischen Akten hinreichende schlüssige Beurteilungen erlauben würden. Somit bleibe es bei der Feststellung, dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in keinem rechtserheblichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall vom 23. April 2001 stünden (Urk. 2/21 Erw. 2.7 S. 9).
2.4 Das EVG führte in seinem Urteil vom 18. Oktober 2005 unter anderem aus (Urk. 1 S. 3 ff.):
2.
Die von Dr. med. C.___ vorgetragenen, den Kausalzusammenhang begründen sollenden Gesichtspunkte vermögen nicht zu überzeugen. Er argumentiert in den Berichten im Wesentlichen damit, anlässlich der am 30. Mai 2002 durchgeführten Arthroskopie mit Teilmeniscektomie lateral habe er scharfkantige, nicht gefaserte Knorpelränder vorgefunden, was für einen posttraumatischen Schaden spreche. Der die Videobänder der Operation konsultierende Dr. med. B.___ vermag dagegen derartiges nicht zu erkennen. Er führt am 4. März 2005 gegenteilig aus, es fänden sich keineswegs scharfkantige, gut abgegrenzte Läsionen mit normal angrenzender Knorpelkante. Vielmehr seien abgerundete, eher unregelmässige Knorpelränder festzustellen, die teilweise unterminiert werden könnten. Dergestalt ist der Argumentation des behandelnden Arztes die Grundlage entzogen.
3.
Dr. med. B.___ beantwortet seinerseits die Frage, ob der über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Januar 2003 hinaus bestehende Knorpelschaden lateral wahrscheinlich oder bloss möglicherweise mit dem Unfall vom 23. April 2001 in Verbindung zu bringen sei, nicht widerspruchsfrei.
3.1 Zwar hielt er sowohl im Bericht vom 6. Oktober 2003 wie auch in demjenigen vom 24. November 2003 unmittelbar an die Frage anschliessend zunächst fest, ein Zusammenhang sei lediglich möglich. Dabei verwies er auf das dem Unfall folgende beschwerdefreie Intervall von rund einem Jahr bis kurz vor der Operation vom 30. Mai 2002; hätte die beim Unfall erlittene Korbhenkelläsion bzw. eine ausgeprägte Meniskusläsion tatsächlich zu einer erheblichen Schädigung des Gelenkknorpels im lateralen Kompartiment geführt, so hätten sich auch umgehend Schmerzen und Blockierungen manifestieren müssen, was aber nicht der Fall gewesen sei. Insoweit erscheinen die Ausführungen von Dr. med. B.___ in Übereinstimmung mit Versicherer und Vorinstanz schlüssig.
3.2 Was alsdann folgt, steht indessen in einem nicht ohne Weiterungen lösbaren Widerspruch zum soeben Gesagten. Denn Dr. med. B.___ führt zunächst weiter aus, möglicherweise habe sich der Korbhenkel im Anschluss an den Unfall vom 23. April 2001 zunächst reponieren können, weshalb ein Jahr lang wenig Symptome aufgetreten seien, ehe im April 2002 der Meniskus durch Auswälzen bei Instabilität des Korbhenkelanteiles definitiv zerstört und damit die Knorpelschädigung im lateralen Kompartiment verursacht worden sei. Alsdann wies er auf die bei der Arthroskopie beim Knorpel zusätzlich vorgefundenen Schädigungen femoropatellär und medial des Grads von mindestens 3 hin, welche degenerativer Natur seien. Weil darüber hinaus bereits bei der Kniespiegelung im Jahr 1994 im femorotibialen Kompartiment eine leichte Knorpelveränderung vorgefunden wurde und die dabei vorgenommene Teilmeniskektomie wegen der zwar nicht ausgeprägten, aber dennoch vorhandenen X-Beinigkeit eine grössere Gefahr für eine zukünftige Arthrose lateral als medial zur Folge hatte, folgerte er sodann, eine leichte Schädigung des lateralen Kompartiments sei auch ohne Unfall wahrscheinlich bzw. als vorbestehend ausgewiesen. Die Ausführungen schloss der Arzt mit dem Hinweis, er schätze den Ursachenanteil des Unfalls am Knorpelschaden lateral mit 33 1/3 % ein.
Mit anderen Worten diskutierte Dr. med. B.___ in diesem zweiten Teil die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen einem durch den Unfall (möglicherweise?) instabil gewordenen Korbhenkelanteil und der durch Auswälzen im April 2002 erfolgten definitiven Zerstörung des Meniskus. Ob er sich dabei bereits mit der Aussage eines im Anschluss an den Unfall bleibend instabil gewordenen Korbhenkelanteils in Spekulation erging oder dies gegenteilig als überwiegend wahrscheinlich erstellt erachtete, ist unklar. Im ersteren Fall sind die weiteren Ausführungen des Arztes aus rechtlicher Sicht lediglich als unnötiger Versuch einer Zusatzbegründung in dem Sinne zu werten, als die verschiedenen unfallfremden Einflüsse zusätzlich aufgezeigt werden sollten. Im gegenteiligen Fall ist dagegen - allein auf die Ausführungen im zweiten Teil abstellend - von einer nach wie vor als überwiegend wahrscheinlich ausgewiesenen Teilursächlichkeit auszugehen, was zur Leistungsaufrechterhaltung genügt.
3.3 Insgesamt löst sich der offene Widerspruch zwischen der die Ausführungen des Dr. med. B.___ einleitenden Verneinung eines Ursachenanteils und der gegenteiligen abschliessenden Aussage entgegen der von Versicherer und Vorinstanz vertretenen Auffassung nicht ohne weitere Abklärungen, zumal die letztinstanzlich am 4. März 2005 vorgetragene Erklärung von Dr. med. B.___, er bleibe bei seiner Meinung, ein grosser Teil der Beschwerden sei wahrscheinlich unfallunabhängig, zur Lösung nichts beiträgt. Die entscheidende Frage, ob die Versicherte (überwiegend) wahrscheinlich (bereits) vor der Leistungseinstellung den status quo sine erreicht hat oder nicht, ist damit nicht hinlänglich beantwortet. Es liegt nunmehr an der Vorinstanz, über das weitere Vorgehen zu entscheiden, sei es, von Dr. med. B.___ eine klärende Stellungnahme einzuholen, sei es, andere Beweismassnahmen durchzuführen.
2.5 Dr. B.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 16. Dezember 2005 zuhanden des hiesigen Gerichts fest, dass der über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Januar 2003 hinaus bestehende Knorpelschaden lateral möglicherweise mit dem Unfall vom 23. April 2001 in Verbindung zu bringen sei. Dafür würden die längeren asymptomatischen Zeiten zwischen dem Unfall und der Arthroskopie und die im ganzen Knie vorhandenen degenerativen Veränderungen sprechen (Urk. 5).
2.6 Aufgrund der Stellungnahme von Dr. B.___ vom 16. Dezember 2005 (Urk. 5) ergibt sich, dass seine Feststellungen vom 6. Oktober und 24. November 2003 (Urk. 2/9/ZM19, Urk. 2/9/ZM20) nicht widersprüchlich sind. Unmissverständlich geht nunmehr hervor, dass die im lateralen Kompartiment bestehende Knorpelschädigung lediglich möglicherweise auf den Unfall vom 23. April 2001 zurückzuführen ist. Somit ist ebenso klar, dass die von Dr. B.___ diskutierte Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen einem durch den Unfall (möglicherweise?) instabil gewordenen Korbhenkelanteil und der durch Auswälzen im April 2002 erfolgten definitiven Zerstörung des Meniskus als unnötiger Versuch einer Zusatzbegründung in dem Sinne zu werten ist, als die verschiedenen unfallfremden Einflüsse zusätzlich aufgezeigt werden sollen. Die von Dr. B.___ vorgenommene Aufteilung zwischen Unfall und Krankheit bezog sich somit lediglich auf die von ihm als bloss möglicherweise durch den Unfall verursachte Schädigung im lateralen Kompartiment.
Die Einschätzung von Dr. C.___ vermag die Schlussfolgerungen von Dr. B.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Wie bereits das EVG festhielt, vermögen seine den Kausalzusammenhang begründen sollenden Gesichtspunkte nicht zu überzeugen (vgl. vorstehend Erw. 2.4). Es wird vollumfänglich auf die diesbezüglichen Ausführungen des EVG verwiesen (Urk. 1 Erw. 2 S. 3).
Sodann berücksichtigte Dr. B.___ - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 11 S. 4 Ziff. 6) -, dass die Beschwerdeführerin nie eine beschwerdefreie Zeit nach dem Unfall hatte. Denn er führte aus, dass nach dem Ereignis vom 23. April 2001 nie eine schmerzfreie Episode eingetreten sei und kurz vor der Konsultation bei Dr. E.___ akute Schmerzen mit Blockaden aufgetreten seien (Urk. 2/9/ZM19 S. 2). Zudem führte auch das EVG aus, dass die diesbezüglichen Ausführungen von Dr. B.___ schlüssig seien (vgl. vorstehend Erw. 2.4, Urk. 1 Erw. 3.1 S. 4).
Was die geltend gemachte degenerative Schädigung anbelangt (vgl. Urk. 11 S. 5 Ziff. 7, Ziff. 8), führte auch Dr. D.___ aus, dass die Beschwerdeführerin bereits am Unfalltag an den Beschwerden einer langsam progredienten Gonarthrose gelitten habe. Zur Begründung gab er an, dass die Valgusachse und die seit Kindheit bestehende Adipositas prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer Arthrose am Kniegelenk seien.
Dr. D.___ und Dr. B.___ gingen übereinstimmend davon aus, dass die Beschwerden nicht mehr auf den Unfall vom 23. April 2001 zurückzuführen seien. Dr. D.___ hielt fest, dass nach 4 bis 6 Monaten von einem Status quo sine ausgegangen werden könne (Urk. 2/9/ZM18 S. 5). Dr. B.___ erklärte, dass der Behandlungszeitraum nach einer Teilmeniskektomie üblicherweise 6 Monate bis gelegentlich 1 Jahr andauern würde (Urk. 2/9/ZM19 S. 5 Ziff. 6.2). Wenn die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen Ende Dezember 2002 einstellte, ist dies somit nicht zu beanstanden.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass betreffend die Unfallkausalität vollumfänglich auf das Gutachten von Dr. B.___ abgestellt werden kann. Weitere medizinische Abklärungen erübrigen sich, da der rechtserhebliche Sachverhalt umfassend abgeklärt und die medizinischen Akten eine hinreichende schlüssige Beurteilung erlauben. Somit bleibt es bei der Feststellung, dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in keinem rechtserheblichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall vom 23. April 2001 stehen.
3. Mit Schreiben vom 12. Juni 2006 machte Rechtsanwältin Barbara Laur Aufwendungen von insgesamt 7 Stunden sowie Auslagen von Fr. 55.40 (inklusive Mehrwertsteuer) geltend (Urk. 20). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer), und nicht wie angenommen von Fr. 250.--, ist die Entschädigung demnach auf Fr. 1'562.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Barbara Laur, Zürich, wird mit Fr. 1562.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) aus der Gerichtskasse entschädigt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Barbara Laur
- Zürich Versicherungs-Gesellschaft
- Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
- die Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).