UV.2006.00044

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretärin Vieli

Urteil vom 31. Januar 2007
in Sachen
M.___
 
Beschwerdeführer

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Marianne Sonder
Rossimattstrasse 17
3074 Muri

Sachverhalt:
1.
1.1     M.___, geboren 1969, erlitt bei einem Verkehrsunfall am 11. Juli 1986 eine offene distale Unterschenkelfraktur zweiten Grades am linken Bein, welche mit Plattenosteosynthese behandelt wurde (Unfallmeldung vom 24. Juli 1986, Urk. 7/1). Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher M.___ über seinen damaligen Lehrmeister, bei dem er eine Malerlehre absolvierte, versichert war, gewährte in der Folge die gesetzlichen Versicherungsleistungen.
1.2 Nachdem M.___ anfangs 1987 über zunehmende Schmerzen geklagt hatte, wurde nach entsprechender Untersuchung eine Pseudarthrosebildung mit Plattenbruch festgestellt, weshalb am 10. März 1987 in der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist eine Reosteosynthese, Dekortikation und autologe Spongiosaplastik der distalen Tibia links vorgenommen wurden (Urk. 7/24). Ab September 1987 konnte M.___ nach erfolgreicher Konsolidierung des Unterschenkels die Arbeit wieder zu 100 % aufnehmen (vgl. Urk. 7/30). Am 9. Mai 1989 wurde in der Klinik Balgrist operativ die Platte entfernt (Urk. 7/37). Am 19. Januar 1990 fand eine kreisärztliche Untersuchung bei SUVA-Kreisarzt Dr. med. A.___ statt. Da der Versicherte angab, beschwerdefrei zu sein und auch wieder voll zu arbeiten, empfahl der Kreisarzt den Fallabschluss (Urk. 7/44). Rund einen Monat später suchte M.___ wegen Schmerzen im linken Unterschenkel Dr. med. B.___ auf. Dieser fand einen massiv angeschwollenen und druckdolenten Unterschenkel, leicht livide Haut und beim Gehen ein leichtes Hinken und Schonhaltung. Dr. B.___ stellte das Vorhandensein eines leichten Morbus Sudeck zur Diskussion und verordnete medikamentöse und physikalische Therapie, welche zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden und dem Verschwinden der Schmerzen führte (Urk. 7/45). Nach einer zweiten kreisärztlichen Untersuchung am 25. April 1990, bei welcher M.___ angab, die Behandlung sei nun abgeschlossen und er arbeite wieder voll, stellte Dr. A.___ fest, der Fall sei nun zu Recht abgeschlossen worden (Urk. 7/46).
1.3     Am 16. September 2004 suchte M.___ das Universitätsspital Zürich auf, nachdem er im Freien übernachtet hatte und nach einem Insektenstich eine Schwellung im linken Vorfuss aufgetreten und seither nur langsam zurückgegangen war. Diagnostiziert wurde ein leichtes Ödem am linken Vorderfuss bei Verdacht auf Insektenstich vor zwei Wochen; der Versicherte wurde an den Hausarzt zur Kontrolle verwiesen (Urk. 7/48). Am 1. November 2004 konsultierte M.___ Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, und berichtete ihm über seit Oktober 2004 auftretende, belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Grosszehengrundgelenks links, verbunden mit einer Schwellung des linken Fussrückens. Der untersuchende Arzt diagnostizierte einen mit hoher Wahrscheinlichkeit als Spätfolge des Unfalles entstandenen Hallux rigidus links bei Status nach Plattenosteosynthese mit Spongiosaplastik einer Tibiapseudarthrose links 1987 (Urk. 7/49). Ein am 16. Dezember 2004 vorgenommenes MRI des linken Vorfusses bestätigte die Diagnose eines Hallux rigidus (Urk. 7/50).
1.4 Nachdem SUVA-Kreisarzt Dr. D.___ einen Zusammenhang des Hallux rigidus mit dem Unfall vom 11. Juli 1986 verneint hatte (Urk. 7/51), lehnte die SUVA mit Verfügung vom 10. Januar 2005 die Erbringung von Versicherungsleistungen im Rahmen eines Rückfalls zum Unfall vom 11. Juli 1986 ab (Urk. 7/52).
1.5 Hiergegen erhob die Krankenversicherung von M.___, die CSS Versicherung, Zürich, Einsprache (Urk. 7/53). Auch der Versicherte selbst erhob am 25. Januar 2005 Einsprache mit dem Antrag, es seien noch weitere Abklärungen vorzunehmen. Zudem stehe er noch in Behandlung bei Dr. E.___, weshalb der Fall noch nicht abgeschlossen werden könne (Urk. 7/57). Die CSS Versicherung zog ihre Einsprache nach Prüfung der Akten mit Brief vom 9. Februar 2005 wieder zurück und anerkannte ihre Leistungspflicht nach den Richtlinien der obligatorischen Krankenversicherung (Urk. 7/59).
1.6     Dr. med. E.___, Facharzt für Allg. Chirurgie FMH und Facharzt für Phlebologie, ___, den M.___ am 5. Januar 2005 erstmals aufgesucht hatte, diagnostizierte in seinem Zeugnis vom 25. Mai 2005 ein sekundäres Lymphödem bei Status nach mehreren Operationen sowie Entzündungen des Beines links, welche er als ausschliessliche Unfallfolge bezeichnete. Er verordnete eine Entstauungstherapie sowie die Abgabe von Kompressionsstrümpfen (Urk. 7/68).
         Nach mehrmaliger Mahnung durch die SUVA (Urk. 7/69-72) erstattete Dr. C.___ am 3. Oktober 2005 seinen Bericht (Urk. 7/73). Er diagnostizierte ein posttraumatisches Vorfussschmerzsyndrom links bei Hallux rigidus und Fussrückenschwellung. Das Vorfussschmerzsyndrom betrachtete er als Unfallspätfolge, ebenso könne die Fussrückenschwellung Ausdruck der gestörten Funktion respektive eines etwas erschwerten venösen Abflusses sein (Urk. 7/73 S. 2).
1.7 Nachdem SUVA-Kreisarzt Dr. med. F.___ an der bereits von Kreisarzt Dr. D.___ vertretenen Meinung (vgl. Urk. 7/51) festgehalten hatte, wonach es sich beim Hallux rigidus - ebenso wie beim ersten geltend gemachten Rückfall - nicht um eine Unfallfolge handle (Urk. 7/74), gab Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Chirurgie, von der SUVA-Abteilung Versicherungsmedizin am 2. November 2005 eine ärztliche Beurteilung ab. Darin kam er zum Schluss, ein Zusammenhang zwischen dem Hallux rigidus und dem Unfall vom 11. Juli 1986 sei lediglich möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich. Gleiches habe für die Schwellung des Vorfusses zu gelten (Urk. 7/77).
1.8 Gestützt auf diese Beurteilung hielt die SUVA mit Einspracheentscheid vom 7. November 2005 an ihrer in der Verfügung vom 10. Januar 2005 vertretenen Auffassung fest und wies die Einsprache ab (Urk. 2).

2.
2.1 Hiergegen erhob M.___ mit Eingabe vom 6. Januar [richtig: Februar] 2006 Beschwerde. Zur Begründung führte er aus, Dr. E.___ sei der Auffassung, es bestehe ein direkter Zusammenhang der Beschwerden mit der Unterschenkel-Fraktur vom 11. Juli 1986 (Urk. 1). Seiner Eingabe legte er eine Stellungnahme des genannten Arztes vom 2. Februar 2006 bei (Urk. 3).
2.2     Die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecherin Dr. Marianne Sonder, Bern, trug mit Beschwerdeantwort vom 15. März 2006 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Zur Begründung machte sie geltend, der Beschwerdeführer verweise in seiner Beschwerde lediglich auf den Bericht von Dr. E.___ vom 2. Februar 2006. In diesem werde nur die Schwellung des Fussrückens links erwähnt, so dass davon auszugehen sei, die Leiden im Bereich der Grosszehe links beziehungsweise des Hallux rigidus seien nicht Gegenstand des Beschwerdeverfahrens. Bezüglich der Schwellung sei auf die Ausführungen von SUVA-Arzt Dr. G.___ abzustützen, welcher seine Beurteilung nach Prüfung sämtlicher Akten inklusive der vorhandenen Röntgenbilder abgegeben habe. Er weise darauf hin, dass die über Nacht aufgetretene Schwellung des Vorfusses lediglich als mögliche Folge des Unfalles von 1986 bezeichnet worden sei. Weiter sei es aus traumatologischer Sicht nicht plausibel, dass über 15 Jahre nach der Metallentfernung an der Tibia unfallbedingt plötzlich eine Schwellung ausgerechnet nur am Fussrücken auftreten solle. Bei guter Beweglichkeit des OSG (15-0-10°), radiologischem Fehlen einer relevanten Arthrose und flüssigem Gehen sei auch ein erschwerter venöser Abfluss nicht wahrscheinlich. Demgegenüber enthalte der Bericht von Dr. E.___ vom 2. Februar 2006 vorwiegend subjektive Angaben des Beschwerdeführers. Ausserdem sei aus den Angaben des Arztes zu entnehmen, dass er nicht über Akten verfügt habe und sich nicht mit den objektiven Berichten der anderen Fachärzte auseinandergesetzt habe. Einen Zusammenhang zwischen dem versicherten Ereignis und der Schwellung weise er nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach, wenn er ausführe, es sei nicht zwingend, dass ein sekundäres Lymphödem unmittelbar nach dem Eingriff auftreten müsse. Die Ablehnung der Leistungspflicht im Rahmen eines Rückfalles sei daher zu Recht erfolgt.
2.3     Mit Verfügung vom 20. März 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9).


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Die Beschwerdegegnerin hat die für die Zusprechung von Versicherungsleistungen der Unfallversicherung im Allgemeinen (natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang, Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit) und für Rückfälle und Spätfolgen im Besonderen massgebenden Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) sowie die in diesem Zusammenhang beachtlichen Grundsätze der Rechtsprechung im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 3 f.). Darauf kann verwiesen werden.
1.2     Zu ergänzen bleibt, dass auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen Beweiswert zukommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).
         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.
2.1 Vorliegend strittig und zu prüfen ist, ob die vom Beschwerdeführer als Rückfall geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folgen des bei der Beschwerdegegnerin versicherten Unfalles vom 11. Juli 1986 sind.
2.2     Die Beschwerdegegnerin stützt sich zur Begründung der Leistungsverweigerung schwergewichtig auf die Stellungnahme des versicherungsinternen Gutachters Dr. G.___ vom 2. November 2005 (Urk. 7/77). Dieser führte aus, nach der erfolgreichen Re-Operation vom 10. März 1987 wegen Pseudarthrose und der Metallentfernung vom 9. Mai 1989 habe der Grundfall folgenlos abgeschlossen werden können. Bei den letzten kreisärztlichen Untersuchungen vom 19. Januar 1990 und 25. April 1990 habe keine Schwellung bestanden, weder prätibial noch am Fussrücken. Die Grosszehe links sei 1986 eindeutig nicht verletzt worden. Beim jetzt festgestellten Hallux rigidus handle es sich also höchstens um eine mögliche Unfallfolge. Auch eine indirekte Unfallkausalität, wie vom Orthopäden Dr. C.___ postuliert, sei unwahrscheinlich. Dieser argumentiere bloss mit Hypothesen ("kann"). Der Begriff "posttraumatisch" sei rein zeitlicher Natur. Damit sei medizinisch nichts erklärt oder bewiesen. Die Ätiologie des Hallux rigidus sei meistens unbekannt. Lediglich mögliche Folge des Unfalles von 1986 sei auch die im September 2004 über Nacht aufgetretene Schwellung des Vorfusses links nach Insektenstich. Es sei aus traumatologischer Sicht nicht plausibel, dass über 15 Jahre nach der Metallentfernung an der Tibia (Schienbein) unfallbedingt plötzlich eine Schwellung ausgerechnet nur am Fussrücken auftreten solle. Bei guter Beweglichkeit des OSG (15-0-10°), radiologischem Fehlen einer relevanten Arthrose und flüssigem Gehen sei auch ein erschwerter venöser Abfluss nicht wahrscheinlich. Dr. E.___ habe vielmehr ein Lymphödem angenommen. Dieses sei aber offensichtlich erst durch den Insektenstich von anfangs September 2004 ausgelöst worden. Entsprechend habe denn auch die Krankenkasse ihre Einsprache zurückgezogen und ihre Leistungspflicht anerkannt.
2.3     Die Stellungnahme von Dr. G.___ ist für die streitigen Belange umfassend und beruht auf Kenntnis der Vorakten (Anamnese). Sie ist in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend, und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. Es kann daher darauf abgestützt werden.
         Aus den übrigen ärztlichen Stellungnahmen lässt sich kein für den Beschwerdeführer günstigerer Schluss ziehen. Die beiden vor Dr. G.___ mit der Sache befassten SUVA-Kreisärzte, Dr. D.___ und Dr. F.___, hatten ebenfalls beide die Unfallkausalität der als Rückfall geltend gemachten Beschwerden verneint (vgl. Urk. 7/51 und Urk. 7/74).
         Dr. C.___ dagegen bezeichnete zwar in seinem Zeugnis vom 13. Dezember 2004 den Hallux rigidus mit hoher Wahrscheinlichkeit als Spätfolge der Unterschenkelverletzung (Urk. 7/49), dies jedoch ohne weitere Begründung. In seinem ausführlichen Bericht vom 3. Oktober 2005 (Urk. 7/73) führte Dr. C.___ an, seines Erachtens handle es sich bei dem Vorfussschmerzsyndrom, unter welchem der Beschwerdeführer leide, um eine Unfallspätfolge. Bei der Reoperation vom 10. März 1987 habe im Speziellen noch eine Spongiosaplastik an der distalen Tibia angebracht und dorsal und ventrolateral eine Decortication vorgenommen werden müssen. Diese Decortication könne eine Einschränkung des Sehnenspiels der dorsalen Unterschenkelmuskulatur bewirkt und zusammen mit der eingeschränkten OSG-Beweglichkeit links im Langzeitverlauf zu dem Hallux rigidus geführt haben. Ebenso könne die Fussrückenschwellung Ausdruck der gestörten Funktion respektive eines etwas erschwerten venösen Abflusses sein (Urk. 7/73 S. 2). Hier fällt auf, dass die Behauptung einer - langfristig - eingeschränkten OSG-Beweglichkeit klar den Akten widerspricht, hielt doch Kreisarzt Dr. A.___ am 22. Januar 1990 nach Untersuchung des Beschwerdeführers ausdrücklich fest, die Sprunggelenke seien frei beweglich (Urk. 7/44). Auch am 25. April 1990 fand sich ein identischer Befund (Urk. 7/46). Damit geht Dr. C.___ von einer falschen Sachlage aus. Was die Fussrückenschwellung betrifft, so ist mit Dr. G.___ festzuhalten, dass es wenig wahrscheinlich erscheint, dass das Auftreten einer Schwellung am Fuss über 15 Jahre nach der Sanierung des Schienbeinbruches auf diese Operation zurückzuführen sei. Dies, zumal der Beschwerdeführer selbst als Ursache einen Insektenstich angab (vgl. Urk. 7/48). Alles in allem ergibt sich aus der Stellungnahme von Dr. C.___ lediglich ein möglicher, nicht aber ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 11. Juli 1986.
         Dr. E.___, welcher den Beschwerdeführer ebenfalls behandelte, bezeichnete in seinem Zeugnis vom 25. Mai 2005 das von ihm diagnostizierte Lymphödem ebenfalls als Unfallfolge, allerdings ebenfalls ohne Begründung (Urk. 7/68). In seinem Schreiben vom 2. Februar 2006 bekräftigte er diese Auffassung und führte aus, er sei nach wie vor der Meinung, dass ein direkter Zusammenhang mit der Unterschenkel-Fraktur respektive der Reoperation bei Status nach Plattenbruch bestehe. Es sei auch nicht zwingend, dass ein sekundäres Lymphödem unmittelbar nach dem Eingriff auftreten müsse. Zudem müsse erwähnt werden, dass der Beschwerdeführer, als er die Schwellung bemerkt habe, dies seinem Hausarzt mitgeteilt habe. Dieser habe "(Zitat Patient)" nichts unternommen. Auch sei er etwas überrascht, dass ein orthopädischer Chirurg "die ganze Geschichte (wiederum Zitat Patient) als Arthrose" abtue (Urk. 3). Auch aus dieser Stellungnahme lässt sich nichts zu Gunsten des Beschwerdeführers ableiten, da es Dr. E.___ unterlässt, seine Meinung zu begründen. Ausserdem lässt sich den Akten nicht entnehmen, welcher orthopädische Chirurg eine solche Aussage gemacht haben soll. Vielmehr führte Dr. C.___, welcher Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie ist, die Beschwerden auf den Unfall zurück, wie oben dargelegt wurde. Der Aussage von Dr. E.___ lässt sich somit - wie die Beschwerdegegnerin richtig anmerkte (Urk. 6 S. 4 f. Ziff. 4) - lediglich entnehmen, dass er die massgebenden medizinischen Akten nicht eingesehen hat.

3. Zusammenfassend kann ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen allen vom Beschwerdeführer im Rahmen des geltend gemachten Rückfalles geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 11. Juli 1986 nicht nachgewiesen werden. Die Frage, ob - wie die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 6 S. 3 Ziff. 2) postuliert - der Kausalzusammenhang mangels weitergehender Rüge des Beschwerdeführers nur in Bezug auf die Schwellung am Vorfuss oder auch bezüglich des Vorfussschmerzsyndroms links bzw. des Hallux rigidus zu prüfen sei, kann damit offen bleiben. Die Beschwerdegegnerin hat daher ihre Leistungspflicht zu Recht abgelehnt, was zur Abweisung der Beschwerde führt.



Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- M.___
- Fürsprecherin Dr. Marianne Sonder, Münstergasse
- Bundesamt für Gesundheit
- CSS Versicherung, Service-Center Ost, Postfach, 8021 Zürich
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).