UV.2006.00216
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretär Meier
Urteil vom 14. August 2006
in Sachen
A.___
___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Maron
Maron Zirngast Rechtsanwälte
Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich
gegen
Basler Versicherungs-Gesellschaft
Unfallversicherung
Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli
Stationsstrasse 66 A, 8907 Wettswil
Sachverhalt:
1.
1.1 A.___ erlitt am 26. Juli 2002 einen Autounfall in Kuba (Urk. 7/2, Unfallmeldung vom 7. August 2002). Die Basler Versicherungs-Gesellschaft als obligatorischer Unfallversicherer übernahm die Heilbehandlungskosten (vgl. Urk. 7/2, E-Mail vom 28. August 2002) und richtete Taggelder aus (Urk. 7/3 und Urk. 7/6).
1.2 Mit Schreiben vom 30. März 2004 (Urk. 7/2) teilte die Basler Versicherungs-Gesellschaft A.___ mit, dass die Taggeldleistungen per 29. Februar 2004 eingestellt würden, weil gemäss Invalidenversicherung spätestens seit 30. September 2003 eine Arbeitsfähigkeit in behinderungsangepasster Tätigkeit von 100 % zumutbar sei. Dagegen erhob A.___ am 28. April 2004 Einsprache (Urk. 7/2), worauf mit Mitteilung der Basler Versicherungs-Gesellschaft vom 27. August 2004 die Fortführung der Taggeldzahlungen bis Ende August 2004 bestätigt wurde (Urk. 7/2).
1.3 Während des gesamten Jahres 2005 wurden weiterhin Taggeldzahlungen entrichtet (vgl. Urk. 7/2, Bestätigung vom 6. Februar 2006, Fr. 89.45 pro Tag).
1.4 Mit Brief vom 5. April 2006 (Urk. 2/1 = Urk. 7/2) bestätigte die Basler Versicherungs-Gesellschaft gegenüber A.___, dass die Taggeldzahlungen noch bis 30. April 2006 auf der Basis einer vollständigen Arbeitsfähigkeit erfolgen würden. Danach sei in Anbetracht des Gesundheitszustands und unter Berücksichtigung der Kenntnisse und Fähigkeiten noch maximal von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen. Zu Abklärungszwecken werde A.___ in das Zentrum für Arbeitsmedizin aufgeboten werden.
1.5 Am 20. April 2006 wandte sich der Anwalt von A.___ an die Basler Versicherungs-Gesellschaft und forderte letztere auf, eine begründete Verfügung zu erlassen (Urk. 7/5/1 = Urk. 2/2).
1.6 Die Basler Versicherungs-Gesellschaft teilte am 17. Mai 2006 mit, dass sie zu gegebener Zeit unaufgefordert auf die Angelegenheit zurückkommen werde und den Beizug eines beratenden Arztes veranlasst habe (Urk. 7/5/2 = Urk. 2/3). Das Zentrum für Arbeitsmedizin werde A.___ direkt aufbieten.
2.
2.1 Am 16. Juni 2006 gelangte die Versicherte mit einer Rechtsverweigerungs-/-verzögerungsbeschwerde an das Gericht und stellte folgende Anträge (Urk. 1 S. 2):
" 1. Die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, eine Verfügung zu erlassen.
2. Eventualiter: Es sei fest zu stellen, dass die Beschwerdegegnerin mit der formlosen Kürzung der Taggeldzahlungen eine Rechtsverweigerung begangen hat.
3. Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."
Weiter wurde folgender Verfahrensantrag als vorsorgliche Massnahme (vgl. Urk. 1 S. 5 unten) gestellt:
„Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, umgehend die Taggeldzahlungen auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit wieder auf zu nehmen und die ausstehenden Taggelder zu bezahlen.“
2.2 Das Gericht forderte die Basler Versicherungs-Gesellschaft am 19. Juni 2006 zur Einreichung der Beschwerdeantwort und zur Stellungnahme über den Antrag auf vorsorgliche Massnahmen auf (Urk. 4). Die Beschwerdeantwort erging am 7. Juli 2006 mit Antrag auf Abweisung und Überweisung des Falles zum Erlass eines Einspracheentscheides an die Basler Versicherungs-Gesellschaft (Urk. 6).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 56 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) kann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Hierbei handelt es sich um eine Beschwerde wegen Rechtsverweigerung oder -verzögerung.
1.2 Nach der zur Rechtslage vor Inkrafttreten des ATSG ergangenen Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts bilden die materiellen Rechte und Pflichten bei Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerden nicht Streitgegenstand (vgl. RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 245 Erw. 2). Begründet wurde diese Praxis mit dem Grundsatz, dass die Gutheissung einer Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde zur Rückweisung der Sache an die untätige Vorinstanz führt, und damit, dass es nicht Sache des kantonalen Gerichts ist, in einem Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsprozess erstmals materiell zu entscheiden und den rechtserheblichen Sachverhalt zu ermitteln (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 246 Erw. 2d). An dieser Rechtsprechung wird auch unter dem Geltungsbereich des ATSG festgehalten (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 23. Oktober 2003, I 328/03 und in Sachen F. vom 3. Dezember 2003, I 499/03 mit Hinweisen; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, N 12 zu Art. 56 ATSG, S. 561).
1.3 Handelt eine Instanz nicht gesetzeskonform, obschon entsprechende Regelungen bestehen, begeht sie gemäss bundesgerichtlicher Praxis eine formelle Rechtsverweigerung (BGE 117 Ia 116 S. 118, BGE 113 Ia 430 f. Erw. 3; BGE 107 Ib 164 Erw. 3b).
1.4 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich eine Verfügung zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen (Art. 49 Abs. 3 ATSG). Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Partei kein Nachteil erwachsen.
1.5 Eine schriftliche Verfügung ist insbesondere zu erlassen über (Art. 124 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV)
a. die Zusprechung von Invalidenrenten, Abfindungen, Integritätsentschädigungen, Hilflosenentschädigungen, Hinterlassenenrenten und Witwenabfindungen sowie die Revision von Renten und Hilflosenentschädigungen;
b. die Kürzung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen;
c. die Rückforderung von Versicherungsleistungen;
d. die erstmalige Einreihung eines Betriebes in die Klassen und Stufen der Prämientarife sowie die Änderung der Einreihung;
e. die Einforderung von Ersatzprämien und die Zuweisung eines Arbeitgebers an einen Versicherer durch die Ersatzkasse;
f. die Festsetzung der Prämien, wenn der Arbeitgeber die erforderlichen Angaben nicht gemacht hat.
1.6 Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG).
2.
2.1 Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Leistungskürzung in einer formellen Verfügung hätte eröffnen müssen.
2.2 Die Beschwerdeführerin bringt vor, dass der Unfallversicherer vorab den Beweis erbringen müsse, dass jede kausale Bedeutung unfallbedingter Ursachen des Gesundheitsschadens dahingefallen sei, bevor er die Taggelder, auch provisorisch, einstelle (Urk. 1 S. 4 unten). Weiter sei die Mitteilung vom 5. April 2006 am 12. April 2006 eingetroffen, mithin ganze 18 Tage vor der ins Auge gefassten Leistungskürzung (Urk. 1 S. 5 oben). Dies sei ein krasser Verstoss gegen die Rechtsprechung, wonach eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen sei.
Da bei einer Leistungskürzung die aufschiebende Wirkung gemäss Art. 111 UVG ausdrücklich angeordnet werden müsse, sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Taggelder in vollem Umfang weiterzuführen (Urk. 1 S. 6 oben).
2.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, dass die Mitteilung vom 5. April 2006 zwar nicht als Verfügung bezeichnet und bloss summarisch begründet sei und ferner keine Rechtsmittelbelehrung enthalte, aber gleichwohl für den rechtskundigen Adressaten erkennbar die Voraussetzungen einer materiellen Verfügung besitze (Urk. 6 S. 2 unten). Da die Mitteilung formlos erfolgt sei, habe die Versicherte dagegen innert 90 Tagen Einsprache erheben können, was mit Beschwerdeerhebung sinngemäss erfolgt sei. Eine Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung wäre nur gegeben, wenn gar keine Entscheidung getroffen worden wäre und die Taggeldleistungen stillschweigend gekürzt worden wären. Das Begehren auf (nochmaligen) Erlass einer Verfügung sei als überspitzter Formalismus zu werten (Urk. 6 S. 3 oben). Zudem werde die Beschwerde in rechtsmissbräuchlicher Weise dafür eingesetzt, weiterhin volle Taggeldleistungen zu erhalten, und das Beschwerdeverfahren verzögere nur den Ablauf (Urk. 6 S. 3 unten). Die Akten seien zwecks Erlass eines Einspracheentscheids an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.
3.1 Offensichtlich ist, dass die Mitteilung vom 5. April 2006 (Urk. 7/2 = Urk. 2/1) mangels Rechtsmittelbelehrung nicht der von Art. 49 Abs. 3 ATSG geforderten Form entspricht. Diejenige vom 17. Mai 2006 (Urk. 7/5/2 = Urk. 2/3) vermag dieser Anforderung ebenfalls nicht zu genügen. Eine Qualifikation als materielle Verfügung scheidet daher aus. Aufgrund der unmissverständlichen Formulierung von Art. 124 lit. b UVV vermag auch das seitens der Beschwerdegegnerin vorgebrachte Argument des überspitzten Formalismus in keiner Weise zu überzeugen.
3.2 Gestützt auf Art. 49 Abs. 1 ATSG i. V. m. Art. 124 lit. b UVV wäre die Beschwerdegegnerin auch ohne Aufforderung durch die Beschwerdeführerin verpflichtet gewesen, eine formelle schriftliche Verfügung zu erlassen, da es sich bei einer Leistungsreduktion um eine erhebliche Frage handelt und gleichzeitig nicht mit dem Einverständnis der Beschwerdeführerin gerechnet werden konnte. Aus letzterem Aspekt folgt auch, dass die Mitteilung zu begründen gewesen wäre. Die bestenfalls als summarisch zu bezeichnende Begründung (vgl. Urk. 7/2 = Urk. 2/1) vermag diesem Erfordernis zwar äusserst knapp zu genügen; gleichwohl erfüllte die Beschwerdegegnerin bereits mit Versand des Schreibens vom 5. April 2006 die Voraussetzungen der Rechtsverweigerung aufgrund der fehlenden Rechtsmittelbelehrung.
3.3 Obwohl daraufhin seitens der Beschwerdeführerin der Erlass einer schriftlichen und begründeten Verfügung verlangt wurde (vgl. Urk. 7/5/1 = Urk. 2/2) verzichtete die Beschwerdeführerin auf den Erlass des gesetzlich vorgesehenen Entscheides, da auch der Mitteilung vom 17. Mai 2006 keine Verfügungsqualität zukommt (vgl. Urk. 7/5/2 = Urk. 2/3) Der Tatbestand der formellen Rechtsverweigerung wurde dadurch aufrechterhalten, umso mehr als offenbar bis dato keine den gesetzlichen Voraussetzungen entsprechende Verfügung ergangen ist. Eine solche hätte zumindest das vorliegende Beschwerdeverfahren gegenstandslos gemacht, weshalb das seitens der Beschwerdegegnerin angeführte Argument der Verfahrensverzögerung nicht gehört werden kann.
3.4 Hinsichtlich der Übergangsfrist bei der Kürzung von Taggeldleistungen ist die Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass in der Praxis Phasen von drei bis fünf Monaten als angemessen betrachtet werden (BGE 114 V 283 Erw. 1d, 111 V 239 Erw. 2a; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 10. August 2004 in Sachen M., K 121/03, Erw. 4.2.1 und vom 14. Oktober 2004 in Sachen M., K 10/04, Erw. 2.2; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen).
3.5 Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Beschwerde wegen fortgesetzter Rechtsverweigerung gutzuheissen ist. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, für eine allfällige Kürzung der Taggeldleistungen eine gesetzeskonforme Verfügung zu erlassen.
Aufgrund der Tatsache, dass bis dato keine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende Verfügung ergangen ist, ist ferner festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin auch ab 1. Mai 2006 bis auf weiteres dieselben Taggeldleistungen wie sie bis 30. April 2006 zu erbringen hat.
4. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
Vorliegend erscheint beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) eine Prozessentschädigung von Fr. 1'850.-- angesichts des Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses als den Umständen angemessen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass aufgrund der formlosen Kürzung der Taggeldleistungen eine Rechtsverweigerung vorliegt. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, im Falle einer Kürzung der Taggeldleistungen eine schriftliche und begründete Verfügung mit Rechtsmittelbelehrung zu erlassen sowie der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen ab 1. Mai 2006 bis auf weiteres in demselben Umfang zu entrichten, wie dies bis 30. April 2006 erfolgte.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'850.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Jürg Maron
- Rechtsanwalt Adelrich Friedli
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).