Sozialversicherungsrichter Hurst
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Gräub
Urteil vom 26. September 2007
in Sachen
W.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi
Gabi Zarro von Gunten, Rechtsanwälte
Albisriederstrasse 361, Postfach, 8047 Zürich
gegen
''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli
Stationsstrasse 66 A, 8907 Wettswil
Sachverhalt:
1.
1.1 W.___, geboren 1947, arbeitete seit dem 27. Januar 1998 als Mitarbeiterin im Verkauf bei der A.___ und war in dieser Funktion bei der ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft gegen Unfälle versichert. Am 20. Mai 2000 stürzte sie kopfüber über eine Brotkiste, prallte mit dem Gesicht auf den Boden und erlitt dabei eine Hirnerschütterung (Unfallmeldung vom 25. Mai 2005 [Urk. 8/I/Z1] und Bericht des am 23. Mai 2000 erstbehandelnden Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, vom 30. Mai 2000 [Urk. 8/I/ZM1]). In der Folge wurde sie vollumfänglich arbeitsunfähig geschrieben. Die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.
Nach unauffälligen Resultaten der zerebralen MRI-Untersuchung vom 29. Mai 2000 (Bericht des Medizinisch Radiodiagnostischen Instituts vom 30. Mai 2000, Urk. 8/I/ZM3) diagnostizierte Dr. B.___ am 31. Juli 2000 (Urk. 8/I/ZM5) nebst der Commotio cerebri ergänzend ein Halswirbelsäulen (HWS)-Distorsionstrauma. Wegen ständig vorhandenen Kopfschmerzen wurde die Versicherte vom 27. September bis 25. Oktober 2000 in der Rehaklinik C.___ hospitalisiert, wobei sich röntgenologisch deutliche Osteochondrosen C5/6, eine leichte Osteochondrose C4/5, uncarthrotische Neuroforaminalstenosen (besonders C5/6), eine starke Streckhaltung und eine deutliche Bewegungseinschränkung der unteren HWS ergaben (Bericht vom 16. November 2000, Urk. 8/I/ZM13).
1.2 Am 30. November 2000 erlitt W.___ einen Auffahrunfall, als der Wagen, in welchem sie als Beifahrerin sass, bei einem Stopp von hinten gerammt wurde (Unfallmeldung vom 1. Dezember 2000, Urk. 8/II/Z1). Der am 1. Dezember 2000 erstbehandelnde Dr. B.___ diagnostizierte ein HWS-Distorsionstrauma und attestierte eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit (Bericht vom 11. Dezember 2000, Urk. 8/II/ZM1). Nachdem eine erneute MRI-Untersuchung vom 9. März 2001 keinen Nachweis einer Neurokompression und Diskushernie, indessen multiple degenerierte Bandscheiben sowie eine fortgeschrittene Osteochondrose C6/C7 als Hauptbefund gezeigt hatte (Bericht der Klinik D.___, Röntgeninstitut, vom 10. März 2001, Urk. 8/I/ZM21), wurde die Versicherte wegen nach wie vor bestehenden Beschwerden (Druck im Kopf und Ohren, Schmerzen im Nacken- und Schultergürtelbereich, Flimmern vor den Augen, intermittierende Schwankschwindelsymptomatik, Übelkeit, Durchschlafstörungen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, innerliche Unruhe und Nervosität, Grübeln und Gedankenkreisen) vom 18. Oktober bis 15. November 2001 wiederum in der Rehaklinik C.___ hospitalisiert. Bei der ergänzenden Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik wurde trotz gebessertem Zustand beim Austritt weiterhin eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. Bericht vom 15. November 2001, Urk. 8/I/ZM43 S. 1/2 und S. 5). Gegenüber der Invalidenversicherung attestierten die Ärzte am 28. November/4. Dezember 2001 (Urk. 8/I/ZM57) eine halbtägige Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit (körperlich leicht, wechselbelastend ohne Parallelbelastungen).
1.3 Hierauf teilte die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft der Rechtsvertreterin der Versicherten am 22. Januar 2002 (Urk. 8/I/Z110) mit, dass in Zukunft nur noch eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von 50 % berücksichtigt werde, und stellte die Herabsetzung der Taggeldzahlungen - nach einer Übergangsfrist - per 1. März 2002 in Aussicht. Nachdem die Rechtsvertreterin der Versicherten am 16. April 2002 (Urk. 8/I/Z123) die Taggeldabrechnung März 2002 bemängelt und den Empfang des Schreibens vom 22. Januar 2002 bestritten hatte, wurde sie am 17. April 2002 (Urk. 8/I/Z124) mit dem entsprechenden Schreiben und am 13. Mai 2002 (Urk. 8/I/Z130) mit dem fraglichen Bericht der Rehaklinik C.___ vom 4. Dezember 2001 bedient. Am 11. Oktober 2002 (Urk. 8/I/Z145) forderte sie unter Verweis auf eine eingetretene Verschlechterung sowie vollumfängliche Arbeitsunfähigkeitsatteste des Dr. B.___ (vgl. Unfallschein, Urk. 8/II/ZM22) sinngemäss die Ausrichtung von ganzen Taggeldern, welchem Ansinnen die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft keine Rechnung trug (Brief vom 16. Oktober 2002, Urk. 8/I/Z146/1). Dies, nachdem E.___ (Ing. HTL, Experte Unfallanalyse) am 24. Juni 2002 (Urk. 8/II/Z24) eine Unfallanalyse erstellt hatte.
Am 22. Dezember 2004 (Urk. 8/I/ZM89) erstatteten die Ärzte der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) F.___ ihr Gutachten zu Händen der Invalidenversicherung (samt Beantwortung der Spezialfragen der ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft, vgl. S. 31 ff.). Dabei gingen sie von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit aus (Wechselposition unter Vermeidung von ungünstigen Körperstellungen, Überkopftätigkeit und repetitivem Heben von über acht Kilogramm, vgl. S. 30) und erachteten den Unfall vom 30. November 2000 als überwiegend wahrscheinliche Teilursache für die noch vorliegenden Beschwerden (vgl. S. 32).
1.4 Am 23. Mai 2005 (Urk. 8/I/Z240) eröffnete die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft der Versicherten die Leistungseinstellung per 31. Oktober 2004 und begründete dies ausführlich unter Hinweis auf die Schlussfolgerungen der MEDAS-Expertise. Nach einem diesbezüglichen Schriftenwechsel (Urk. 8/I/Z242 und Urk. 8/I/Z244) verfügte die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft am 28. Juli 2005 (Urk. 8/I/Z247) förmlich die Leistungseinstellung per 31. Oktober 2004. Die dagegen erhobene Einsprache vom 8. September 2005 (Urk. 8/I/Z249/1) mit Ergänzung vom 21. Oktober 2005 (Urk. 8/I/Z255/1) wurde mit Entscheid vom 22. März 2006 (Urk. 2) abgewiesen.
2. Hiergegen erhob W.___ durch Rechtsanwältin Sonja Gabi am 22. Juni 2006 Beschwerde mit den Anträgen, es sei der Einspracheentscheid der ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft vom 22. März 2006 aufzuheben und es sei die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft zur Erbringung der gesetzlichen Versicherungsleistungen zu verpflichten (Urk. 1 S. 2). Nachdem die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli am 7. August 2006 (Urk. 7) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. August 2006 (Urk. 9) als geschlossen erklärt.
3. Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
4. Die Eidgenössische Invalidenversicherung hatte W.___ mit Verfügung vom 16. März 2006 (Urk. 3/2) basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % ab 1. Mai 2001 bis 31. Januar 2002 eine ganze und basierend auf einem Invaliditätsgrad von 52 % mit Wirkung ab 1. Februar 2002 eine halbe Rente der Invalidenversicherung zugesprochen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
1.3.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
1.3.2 Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- Dauerbeschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).
2.
2.1 Nach dem ersten Unfall vom 20. Mai 2000 (Sturz über Brotkiste) berichtete der drei Tage später aufgesuchte, erstbehandelnde Hausarzt Dr. B.___ (Urk. 8/I/ZM1) über geklagten Schwindel, Unwohlsein, Inappetenz sowie Lichtempfindlichkeit. Er diagnostizierte eine Commotio cerebri und veranlasste aufgrund der Beschwerdekonstanz ein MRI des Schädels, welches indes ohne Befund blieb (Urk. 8/I/ZM3). Am 31. Juli 2000 (Urk. 8/ZM5) schilderte Dr. B.___ bei schleppendem Heilungsverlauf eine gewisse Stabilisierung unter Physiotherapie, Ruhigstellung und Schonung. Er diagnostizierte ergänzend ein HWS-Distorsionstrauma.
Anlässlich der vom 27. September bis 25. Oktober 2000 durchgeführten Hospitalisation in der Rehaklinik C.___ diagnostizierten die Ärzte (1) einen Status nach Contusio capitis mit protrahiertem postkontusionellem Syndrom bei Nacken und Kopfschmerzen vom gemischten Typ, Schwindel und Nausea, (2) ein unteres Zervikalsyndrom bei Osteochondrosen C5/6 und C6/7 sowie (3) einen Status nach Melanom-Exzision am linken Oberarm 1996 (Urk. 8/I/ZM13 S. 1). Die Ärzte hielten fest, im Rahmen des Therapieprogrammes hätten eine leichte Schmerzreduktion und eine Verbesserung der Beweglichkeit der Rippengelenke im Brustwirbelsäulen (BWS)-Bereich erzielt werden können. Die linksseitigen Kopfschmerzen hätten ebenfalls positiv beeinflusst werden können, die okzipito-frontalen Kopfschmerzen vom Spannungstyp hätten unverändert persistiert. Die Beschwerdeführerin sei in entspannterem Allgemeinzustand und teilweiser Reduktion der Kopf- und Nackenschmerzen - bei vorerst weiterbestehender vollumfänglicher Arbeitsunfähigkeit - nach Hause zurückgekehrt (Urk. 8/I/ZM/13 S. 4).
2.2 Nach dem zweiten Ereignis vom 30. November 2000 (Auffahrunfall) berichtete der am Folgetag erstbehandelnde Dr. B.___ (Urk. 8/II/ZM1) über eine deutliche Druckdolenz entlang der gesamten Nackenmuskulatur mit um 2/3 eingeschränkter Retroflexion und Seitenneigung nach links sowie Rotation nach links, um 1/3 eingeschränkter Anteflexion, Seitenneigung nach rechts und Rotation nach rechts. Am schlimmsten sei die Druckdolenz über C4/5 sowie dem Dornfortsatz C3/4 rechts und links. Er äusserte einen Verdacht auf eine Instabilität. Der Röntgenbefund ergab eine kleine Verschiebung der Wirbelsäule sowie eine deutliche Osteochondrose zwischen dem fünften und dem sechsten Wirbel. Dr. B.___ diagnostizierte ein HWS-Distorsionstrauma sowie einen Status nach Commotio cerebri und Contusio capitis.
2.3 Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, spez. Rheumatologie, hielt in seinem Konsiliarbericht vom 15. August 2001 (Urk. 8/I/ZM38 S. 5) zu Händen der Beschwerdegegnerin fest, die Beschwerdeführerin leide aktuell unter fortbestehendem Schwindel, Übelkeit, verminderter Konzentrationsfähigkeit sowie unter Schmerzen im Bereich der HWS, des Okziputs mit Ausstrahlung gegen frontal sowie unter einem Druckgefühl im Kopf. Diese unter die Diagnose einer Commotio cerebri zu subsumierenden Beschwerden seien bereits nach dem ersten Unfall aufgetreten, solche Beschwerden würden in der Regel nach spätestens fünf bis sechs Monaten abklingen. So auch bei der Beschwerdeführerin, die nach dem Aufenthalt in C.___ so weit beschwerdefrei geworden sei, dass ein Arbeitseinsatz geplant worden sei.
Nach dem Auffahrunfall Ende November 2000 hätten sich relativ verzögert erneut teils vegetative Beschwerden, teils Schmerzen im Bereich der HWS, des Hinterhauptes und des Frontalhirnes entwickelt. Medizinisch sei davon auszugehen, dass durch das zweite Trauma die commotionellen Beschwerden wieder aktiviert worden seien, was dazu führen könne, dass die Rekuperationszeit nach dem Schleudertrauma-Ereignis verlängert werde. Bei der Beschwerdeführerin müsse zusätzlich als erschwerend noch die relativ fortgeschrittene zweisegmentale Bandscheibendegeneration im Bereich der unteren HWS miteinbezogen werden.
Dr. G.___ stellte eine günstige Prognose bezüglich der Unfallfolgen, allerdings sei mit Restbeschwerden von Seiten der zweisegmentalen Chondrose der unteren HWS zu rechnen. Er erachtete die Beschwerdeführerin zur Zeit als noch nicht einsetzbar und empfahl, nach einer Pause von einem Monat nochmals einen therapeutischen Arbeitsversuch zu starten und mittlerweile eine stationäre Therapie durchzuführen (Urk. 8/I/ZM38 S. 6).
2.4 Im Bericht vom 15. November 2001 (Urk. 8/I/ZM43) über die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 18. Oktober bis 15. November 2001 verwiesen die Ärzte der Rehaklinik C.___ vorweg auf die bildgebenden Untersuchungsresultate, namentlich die MRI-Untersuchung vom 9. März 2001 (Urk. 8/I/ZM21) mit dem Hauptbefund einer fortgeschrittenen Osteochondrose C6/7 und die HWS-Funktionsaufnahmen vom 22. Oktober 2001, welche eine weitgehend unveränderte Bewegungseinschränkung der HWS vor allem im unteren Abschnitt bei deutlichen Osteochondrosen C5/6 und C6/7 sowie bei leichter Osteochondrose C4/5 ohne Hinweis für eine Instabilität zeigten (S. 2/3).
In den neuropsychologischen Untersuchungen ergab sich mit Ausnahme weniger isolierter Minderleistungen in Aufgaben zur kognitiven Kontrolle und zur selektiven Aufmerksamkeit ein weitgehend normgerechtes kognitives Leistungsniveau. Die beobachtete visuo-konstruktive Leistungsschwäche habe die Beschwerdeführerin als vorbestehend erklärt. Die Ärzte erachteten die kognitiven Alltagsbeschwerden am ehesten im Zusammenhang mit der Schmerzproblematik, wobei diese durch affektive und psychosoziale Belastungsfaktoren sekundär verstärkt werden könnten.
Die psychiatrische Untersuchung ergab die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik als Folge der somatischen Beschwerden nach den beiden Unfällen (S. 4).
Unter Verweis auf die durchgeführte Physio-, Gesprächs- und Ergotherapie (Detonisierung der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur, Anregung für Coping-Strategien, haushalts- und berufsbezogene Ergonomie) berichteten die Ärzte über einen bei Austritt gebesserten Zustand. Die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin beim A.___ erachteten sie aufgrund der Komponenten Auffüllen der Regale und zeitweise hohe Stressbelastungen als nicht mehr möglich. Eine angepasste Tätigkeit ohne Heben und Tragen von schweren Lasten, ohne Arbeiten über Kopfhöhe sowie ohne repetitives Heben und Tragen von kleinen Gewichten sowie ohne Parallelbelastungen befanden die Ärzte als möglich (S. 5). Am 28. November/4. Dezember 2001 (Urk. 8/I/ZM57) quantifizierten sie die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit mit 50 %.
2.5
2.5.1 Im Gutachten der MEDAS vom 22. Dezember 2004 (Urk. 8/I/ZM89 S. 28 ff.) schilderten die Ärzte subjektiv geklagte Kopf- und Nackenschmerzen ohne jegliches schmerzfreies Intervall seit dem zweiten Unfall, weshalb die Beschwerdeführerin jede Nacht zweimal aufstehen und Heftchen anschauen müsse, da Lesen nicht möglich sei. Der Schmerz steige symmetrisch vom Nacken in den Schädel und breite sich hinter der Stirne aus, als Riesendruck, welcher auch in die linke Gesichtshälfte und das linke Auge ausstrahle. Sie sei dadurch in ihrer häuslichen Arbeit behindert, an eine ausserhäusliche sei gar nicht zu denken. Die Ärzte verwiesen weiter auf lumbale Rückenschmerzen, welche seit der Auffahrkollision im November 2000 tagsüber ständig vorhanden seien und in die gesamte linke untere Extremität ausstrahlten, deretwegen sie sich ständig bewegen müsse und bei der Hausarbeit ebenfalls eingeschränkt sei.
2.5.2 In objektiver Hinsicht schilderten die Klinikärzte eine adipöse Beschwerdeführerin, welche altersentsprechend und psychisch unauffällig wirke, sicher nicht schwer depressiv; von einem Konzentrationsabfall während der zweieinhalbstündigen Anamnese sei nichts zu merken. Sie erwähnten eine Hypokyphose der BWS, leichte Druck- und Klopfdolenzen zervikal und lumbal, keinen paravertebralen Muskelhartspann, eine normale Motilität des Achsenorgans mit Ausnahme einer leicht verminderten Seitneigung von Brust- und Lendenwirbelsäule (LWS) nach links.
Die Röntgen- und MRI-Bilder interpretierten sie als erhebliche Osteochondrosen C5/6 und C6/7 mit einer degenerativen Foraminalstenose C5/6 rechts und Hypomobilität in diesen beiden Segmenten, eine leichte proliferative Osteochondrose C4/5, eine leichte Hypomobilität C3/4 und eine geringe Arthrose im beidseitigen Intervertebralgelenk C1/2.
2.5.3 Der rheumatologische Facharzt fand degenerative Veränderungen der Zervikalsegmente C5/6 und C6/7 bei Status nach zwei, die Halswirbel involvierenden Unfällen sowie ein rezidivierendes lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit pseudoradikulären Ausstrahlungen links, eine Funktionsstörung des linken Iliosakralgelenkes und myotendinotische Begleiterscheinungen. Er veranschlagte die Arbeitsunfähigkeit für eine angepasste Tätigkeit in Wechselpositionen und unter Vermeidung von ungünstigen Körperstellungen, Überkopftätigkeit und repetitivem Heben von über acht Kilo auf 50 %, für den Haushalt auf 30 %.
Die Neuropsychologin konstatierte Beeinträchtigungen der aufmerksamkeitsabhängigen und -unabhängigen Faktoren, welche als sekundär (d.h. von Schmerz, Müdigkeit und verminderter Belastbarkeit stammend) interpretiert, vor allem der chronifizierten Schmerzsymptomatik zugeschrieben und Letztere auch für die (nicht bezifferte) reduzierte Arbeitsfähigkeit verantwortlich gemacht wurden.
Der Neurologe diagnostizierte ein chronisches zervikozephales/-vertebrales Syndrom linksbetont mit pseudoradikulären Ausstrahlungen in den linken Arm sowie chronische posttraumatische Kopfschmerzen vom Spannungstyp, zum Teil mit Migräne-Einschlag, bei Status nach Contusio capitis am 20. Mai 2000 ohne sichere zerebrale Mitbeteiligung und möglichem indirektem HWS-Distorsionstrauma sowie einem HWS-Beschleunigungstrauma durch Auffahrkollision von hinten am 30. November 2000 ohne Hinweise für eine zerebrale oder nervale Mitbeteiligung. Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 10-15 % in der angestammten (und einer ähnlichen) Tätigkeit sowie 10 % im Haushalt.
Der Psychiater kam zum Schluss, dass eine subsyndromale Depression vorliege, welche für die bisherige oder eine andere angepasste Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 10 % zur Folge habe.
2.5.4 Zusammenfassend diagnostizierten die Experten (1) ein chronisches zervikozephales und zervikovertebrales Schmerzsyndrom linksbetont bei Osteochondrosen und Spondylosen C5/6 und C6/7, bei chronischem posttraumatischem Spannungskopfweh, bei durch die Schmerzen leicht eingeschränkter kognitiver Leistungsfähigkeit, bei einer subsyndromalen Depression, bei Status nach Sturz auf Bauch und Gesicht am 20. Mai 2000 mit möglichem indirektem HWS-Distorsionstrauma und Heck-Auffahrkollision am 30. November 2000 mit Beschleunigungstrauma der HWS ohne Anhaltspunkte für eine zerebrale oder neurale Mitbeteilung, ferner (2) ein chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in die linke untere Extremität (S. 29).
In der angestammten Tätigkeit als Aushilfe-Verkäuferin (in Wechselpositionen und unter Vermeidung von ungünstigen Körperstellungen, Überkopftätigkeit und repetitivem Heben von über acht Kilo) schätzten die MEDAS-Ärzte die Arbeitsfähigkeit auf 50 % (S. 30).
2.5.5 Den Unfall vom 20. Mai 2000 befanden die Gutachter als mögliche und den Unfall vom 30. November 2000 als überwiegend wahrscheinliche Teilursache der noch bestehenden Beschwerden (S. 32).
2.6
2.6.1 Derweil schätzte Dr. B.___ die Situation abweichend ein. Am 25./26. November 2001 (Urk. 8/I/ZM56) ging er gegenüber der Invalidenversicherung von einer Arbeitsfähigkeit von lediglich 10 Stunden pro Woche in einer angepassten Tätigkeit aus. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin könne sich nach kurzer Zeit nicht mehr konzentrieren, mache vermehrt Fehler und reagiere auch mit vermehrten Kopfschmerzen und Nackenverspannungen. Ebenso sei das Auffassungsvermögen nach kurzer Zeit einschränkt. Die Beschwerdeführerin sei schlecht anpassungsfähig und brauche relativ einfache Arbeiten. Die Belastbarkeit sei ebenfalls eingeschränkt.
2.6.2 Am 17. Januar 2005 (Urk. 8/I/ZM93) schloss sich Dr. B.___ der Einschätzung der MEDAS-Gutachter zum Teil an, indem er eine Arbeitsfähigkeit von 50 % in skelettär-rheumatologischer Hinsicht als richtig befand; indessen wies er darauf hin, dass die Einschränkungen kurzfristig nicht so eindeutig und gross seien, die Arbeiten könnten allerdings nur kurzfristig ausgeübt werden. Die Beschwerdeführerin könne damit keiner Arbeit nachgehen, die länger als eine Stunde aneinander ein Arbeitspensum erfordere. Da die meisten Arbeiten weitaus längere Arbeitszeiten erforderten, dürfte es kaum möglich sein, die Beschwerdeführerin wieder in den Arbeitsprozess zu integrieren.
2.7
2.7.1 In seiner Unfallanalyse vom 24. Juni 2002 (Urk. 8/II/Z24) errechnete E.___, Experte Unfallanalyse der Beschwerdegegnerin, eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin zwischen 2,1 und 6,2 km/h. Dabei stützte er sich auf die EES-Werte (energy-equivalent-speed; Deformationsenergie eines Fahrzeugschadens) beider Fahrzeuge und die Deformationstiefe des Wagens der Beschwerdeführerin.
2.7.2 Am 1. Juli 2005 (Urk. 8/II/Z47) bestätigte der Unfallanalytiker H.___ diese Ergebnisse.
3.
3.1
3.1.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf diese medizinischen und unfall-analytischen Abklärungsergebnisse den natürlichen Kausalzusammenhang der weiterhin geklagten Beschwerden mit der Begründung, die biomechanische Belastung sei bei einer kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung von 2,1 bis 6,2 km/h äusserst gering und kaum geeignet, dauerhafte Verletzungen der Halswirbelsäule zu verursachen. Weder Dr. G.___ noch den Gutachtern der MEDAS habe die umfassende Krankengeschichte der Beschwerdeführerin vorgelegen, was jedoch eine massgebliche Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung sei. Aufgrund der Akten sei ein natürlicher Kausalzusammenhang der Beschwerden zum Auffahrunfall vom 30. November 2000 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben (Urk. 2 S. 8/9)
Sodann verneinte die Beschwerdegegnerin die adäquate Kausalität ohne weiteres, wobei sie von einem leichten Unfallereignis ausging. Selbst bei Prüfung der praxisgemässen Kriterien seien bloss deren zwei von sieben erfüllt (Dauerbeschwerden, lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit), jedoch nicht in ausgeprägter Weise (Urk. 2 S. 14).
3.1.2 Die Beschwerdeführerin machte dagegen geltend, die natürliche Kausalität sei durch die einhelligen medizinischen Akten belegt (Urk. 1 S. 5).
Zur adäquaten Kausalität hielt sie fest, dass der Auffahrunfall nicht einen gesunden Durchschnittsmenschen getroffen habe, sondern eine Versicherte mit einer vorgeschädigten Wirbelsäule. Weiter bemängelte sie die hauseigene Unfallanalyse der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 5/6 und Urk. 8/I/Z255/1 S. 4 ff.). Sie erachtete fünf der sieben praxisgemässen Kriterien als erfüllt und verwies auf die Einschätzung im MEDAS-Gutachten, wonach die Schmerzsymptomatik nach dem ersten Unfall in Regredienz gewesen und durch den zweiten Unfall akzentuiert und chronifiziert worden sei (Urk. 1 S. 5 ff.).
3.2 Zur Beurteilung der natürlichen Kausalität ist vorweg von den Angaben des nach dem zweiten Unfall erstbehandelnden Dr. B.___ auszugehen, welcher eine deutliche Druckdolenz entlang der gesamten Nackenmuskulatur sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit der HWS schilderte. Sodann berichtete er über unmittelbar nach dem Unfall geklagte Schwindelerscheinungen, Benommenheit und vermehrte Nackenbeschwerden (Urk. 8/II/ZM1). In der Folge zeigten die Röntgen- bzw. MRI-Aufnahmen dann aber gänzlich unauffällige Befunde, abgesehen von offensichtlich degenerativ bedingten Osteochondrosen C5/6 und C6/C7 sowie einer leichten Osteochondrose C4/5 ohne Hinweis für eine Instabilität (Urk. 8/I/ZM21).
3.3 Ausgehend von der Rechtsprechung des EVG, wonach ein natürlicher Kausalzusammenhang in der Regel anzunehmen ist, wenn ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert ist und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen usw. vorliegt (BGE 117 V 360 Erw. 4b), ist vorliegend - trotz dem Fehlen von objektivierbaren unfallbedingten Untersuchungsresultaten - von einer natürlichen Teilkausalität auszugehen. Immerhin klagte die Beschwerdeführer unmittelbar nach dem Unfall über verschiedene der vom EVG erwähnten Gesundheitsstörungen, wenn auch bereits zum Unfallzeitpunkt diverse degenerative Veränderungen im Nackenbereich vorlagen.
4.
4.1 Ist das Vorliegen eines mindestens teilweisen natürlichen Kausalzusammenhangs zu bejahen, bleibt die Frage der Adäquanz der ab November 2004 noch geklagten Beschwerden mit dem Unfallereignis vom 30. November 2000 zu prüfen, nachdem die Folgen des am 20. Mai 2000 erlittenen Sturzes am Abheilen waren und die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit absehbar gewesen war.
4.2 Nach der Rechtsprechung des EVG kann bei Unfällen, welchen eine Geschwindigkeitsänderung von lediglich 5 bis 9 km/h zugrunde liegt, die Adäquanz des Kausalzusammenhangs in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil - da ein leichter Unfall - auf Grund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (Urteil des EVG in Sachen B. vom 7. August 2001, U 33/01). In seiner neueren Rechtsprechung hat das höchste Gericht festgehalten, dass bis zu einer Geschwindigkeitsänderung von 7 km/h gar lediglich von einem banalen Unfall auszugehen ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 8. August 2005, U 158/05).
4.3
4.3.1 Die Ergebnisse der Unfallanalyse von E.___ vom 24. Juni 2002 (Urk. 8/II/Z24) sowie die Stellungnahme von H.___, dipl. Ing. FH, ebenfalls Unfallanalytiker der Beschwerdegegnerin, vom 1. Juli 2005 (Urk. 8/II/Z47), mithin die Errechnung einer Geschwindigkeitsänderung zwischen 2,1 und 6,2 km/h, werden von der Beschwerdeführerin als unkorrekt bezeichnet. So sei der als unversehrt bezeichnete Kofferboden deformiert, indessen nicht repariert worden, weshalb er nicht auf der Rechnung der Garage erschienen und deshalb bei der Berechnung nicht berücksichtigt worden sei. Sodann seien anlässlich der ersten Motorfahrzeugkontrolle nach dem Unfall unterschiedliche Werte im Bereich der Hinterachse festgestellt worden, was darauf zurückzuführen gewesen sei, dass einer der Torsionsstäbe in seiner Halterung in überzogenem Zustand gewesen sei. Dies müsse eine direkte Folge des Unfalls vom 30. November 2000 gewesen sein. Sodann habe keine parallele Anstossrichtung vorgelegen, sondern eine solche in einem stumpfen Winkel. Schliesslich habe die Beschwerdeführerin im Aufprallzeitpunkt den von links kommenden Verkehr beobachtet und damit den Kopf abgedreht gehalten (Urk. 8/I/Z255/1 S. 5 ff.).
4.3.2 Vorweg bleibt festzuhalten, dass grundsätzlich die Beschwerdeführerin beweispflichtig für die anspruchsbegründenden Sachverhaltselemente ist. Nachdem das Fahrzeug mittlerweile erneut in einem Unfall verwickelt worden und nicht mehr im Verkehr ist (Urk. 8/I/Z255/3), können diesbezüglich keine neuen Beweise mehr erhoben werden.
Aus den Akten ergibt sich, dass H.___ die Berechnungen von E.___ als richtig bezeichnet und gar darauf hingewiesen hat, dass diese eher zu Gunsten der Beschwerdeführerin ausgefallen sind. Der Umstand, dass diese nach den Ausführungen der Beschwerdeführerin einen defekten Kofferboden übersehen haben sollen, liegt einzig daran, dass die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin nicht mit den korrekten Angaben bedient hat, sondern ihr Fahrzeug unvollständig hat reparieren lassen. Selbstverständlich darf ein Gutachter bei Einblick in eine Reparaturrechnung einer Garage nach einem Unfall davon ausgehen, dass diese vollständig ist. Aus den Unterlagen der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/II/Z45) ergibt sich indes, dass bei einem Unfall mit defektem Heckblech und defektem Kofferboden von einem EES-Wert von unter 8 km/h auszugehen wäre. Im Berechnungsbeispiel mit den maximalen Werten verwendete E.___ mit 6 km/h (Urk. 8/II/Z24 Anhang) einen nur unwesentlich tieferen EES-Wert. Weiter unterscheiden sich die aktenkundigen Schäden des Autos der Beschwerdeführerin wesentlich von denjenigen, welche das Beispielfahrzeug ausweist, wurde doch namentlich das Heckblech nicht deformiert. Was die Torsionsstäbe des Fahrzeugs betrifft, wurde dieser Schaden erst im Jahr 2003 bemerkt (Urk. 8/I/Z255/3), weshalb es als fraglich erscheint, ob er auf das Unfallereignis zurückzuführen ist.
4.3.3 Aktenkundig ist, dass das Unfallprotokoll (Urk. 8/III/ZP75) erst nachträglich erstellt wurde (Urk. 8/III/ZP71 S. 5) und die polizeilichen Fotos (Urk. 8/III/ZP74) vom 1. Dezember 2000 datieren. Auf letzteren sind nur geringe Schäden zu sehen, namentlich kleine Kratzer auf der Heck-Stossstange des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin und eine kleine Delle auf der Frontseite des unfallverursachenden Autos, wobei ein defektes Scheinwerferglas vorgängig ersetzt worden war. Den Einvernahmeprotokollen (Urk. 8/III/ZP71) ist sodann zu entnehmen, dass sich der Unfall auf dem Ausfahrtstreifen der Autobahn zutrug, wobei das Fahrzeug der Beschwerdeführerin hinter einem Fahrzeug zum Stehen kam, welches am Stoppsignal anhielt. Nachdem dieses abgefahren war, fuhr das Fahrzeug der Beschwerdeführerin los und hielt seinerseits am Stoppsignal, worauf es von hinten gerammt wurde.
4.3.4 Aufgrund dieser Angaben ist nicht von einer hohen Wucht beim Zusammenstoss auszugehen. Namentlich steht fest, dass der Aufprall beim erneuten Anhalten an einem Stoppsignal und damit offensichtlich mit äusserst geringer Geschwindigkeit erfolgt ist. Auch die Bilder der verunfallten Fahrzeuge sprechen eine deutliche Sprache. Sodann ist in der Unfallanalyse von einem derart breiten Spektrum ausgegangen worden, dass selbst bei Annahme der von der Beschwerdeführerin behaupteten Beschädigungen keine wesentlich abweichenden Resultate zu erwarten wären. Demnach ist von einem Delta-v Wert von höchstens 6,2 km/h auszugehen.
4.4
4.4.1 Steht nach dem Gesagten fest, dass es sich beim Ereignis vom 30. November 2000 um einen leichten beziehungsweise banalen Unfall handelt, ist eine Adäquanzprüfung nur dann durchzuführen, wenn sich aus dem Unfall unmittelbare Folgen ergaben, die nicht mehr als offensichtlich unfallunabhängig erscheinen (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243 ff.).
4.4.2 Die MEDAS-Ärzte gingen in der Tat davon aus, dass der Unfall vom 20. Mai 2000 eine mögliche und derjenige vom 30. November 2000 eine überwiegend wahrscheinliche Teilursache der noch bestehenden Beschwerden sei (Urk. 8/I/ZM89 S. 32). In objektiver Hinsicht konnten sie indes keine entsprechende Begründung abgeben. Ausser leichten Druck- und Klopfdolenzen zervikal und lumbal sowie einer leicht verminderten Seitneigung von BWS und LWS nach links nannten sie bloss Befunde, welche mit veranlagungsbedingten bzw. degenerativen Veränderungen zu vereinbaren sind (Hypokyphose der BWS, erhebliche Osteochondrosen C5/6 und C6/7 mit einer degenerativen Foraminalstenose C5/6 rechts und Hypomobilität in diesen beiden Segmenten, eine leichte proliferative Osteochondrose C4/5, eine leichte Hypomobilität C3/4 und eine geringe Arthrose im beidseitigen Intervertebralgelenk C1/2). Sodann verneinten sie das Vorliegen eines paravertebralen Muskelhartspanns und bestätigten eine normale Motilität des Achsenorgans (Urk. 8/I/ZM89 S. 28).
4.5
4.5.1 Selbst wenn indes eine Adäquanzbeurteilung vorzunehmen wäre, müssten angesichts des leichten beziehungsweise banalen Unfalls für eine Bejahung des Kausalzusammenhang die bundesgerichtlicher Kriterien besonders gehäuft oder auffallend vorhanden sein, was zu verneinen ist.
4.5.2 Vorweg waren beide Unfälle weder von besonders dramatischen Umständen begleitet oder besonderes eindrücklich, noch erlitt die Beschwerdeführerin schwere Verletzungen. Namentlich zeigten die bildgebenden Untersuchungen nach beiden Unfällen, dass sich die Beschwerdeführerin keine strukturellen Läsionen zugezogen hatte. Die Dauer der ärztlichen Behandlung war zwar recht lang, indessen wurden keine nachweisbaren Gebrechen therapiert, sondern lediglich die von der Beschwerdeführerin subjektiv geklagten Leiden. In diesem Sinne litt die Beschwerdeführerin wohl an Dauerbeschwerden, jedoch bloss solchen, die sich nicht objektiv nachweisen liessen. Von einer ärztlichen Fehlbehandlung kann ebenso wenig gesprochen werden wie von einem schwierigen Heilungsverlauf, denn dieser bezog sich lediglich auf die subjektive Schmerzproblematik. In diesem Sinne ist auch die seit dem ersten Unfall andauernd attestierte Arbeitsunfähigkeit (bleibend zu 50 % in einer angepassten Tätigkeit) zu relativieren, stützt sie sich doch einzig auf die Schmerzklagen der Beschwerdeführerin.
4.5.3 Damit sind von den sieben praxisgemässen Kriterien bloss drei erfüllt (Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden und längerdauernde Arbeitsunfähigkeit), dies indessen einzig gestützt auf die subjektiven Klagen der Beschwerdeführerin und nicht in objektiv nachvollziehbarer Weise. Von einer besonders gehäuften oder auffallenden Intensität der Kriterien kann jedenfalls nicht gesprochen werden. Demnach steht fest, dass die von der Beschwerdeführerin ab 1. November 2004 geklagten Beschwerden nicht adäquat kausal zu den Unfallereignissen vom 20. Mai und 30. November 2000 sind, weshalb der Beschwerdeführerin nach dem 1. November 2004 keine Leistungen der Beschwerdegegnerin mehr zustehen.
5. Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi
- Rechtsanwalt Adelrich Friedli
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).