Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Meili
Urteil vom 2. November 2007
in Sachen
S.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Atilay Ileri
Ileri & Spörri Rechtsanwälte
St. Urbangasse 2, 8001 Zürich
gegen
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin Sylvia Nafz
Stockerstrasse 38, 8002 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1 S.___, geboren 1952, arbeitete ab März 1995, bis das Arbeitsverhältnis per 28. Oktober 1999 fristlos aufgelöst wurde, bei der A.___, B.___, als Effektenhändler und war in dieser Eigenschaft bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen Unfälle versichert (Urk. 10/9, Urk. 10/B10/1-2, Urk. 10/17). Am 1. September 1999 verletzte sich der Versicherte beim Reiten, als sich sein Pferd mehrmals aufbäumte und er wiederholt mit dem Kopf gegen dessen Hals schlug (Urk. 10/1). Dabei erlitt er einen heftigen Schlag gegen den Gesichtsbereich und Schläge im Gesäss- und Hüftbereich (Urk. 10/M1). Diagnostiziert wurden Hämatome im Bereich beider Augen (ohne Visuseinschränkung und Doppelbilder) und Leistenschmerzen sowie ein Verdacht auf eine Nasenbeinfraktur (Bericht der Orthopädischen Universitätsklinik C.___, vom 28. September 1999, Urk. 10/M1).
Nachdem eine posttraumatische Septumdeviation diagnostiziert worden war, wurde am 10. November 1999 (in Vollnarkose) eine Septorhinoplastikdurchgeführt. Nach einem komplikationslosen peri- und postoperativem Verlauf wurde der Beschwerdeführer am 13. November 1999 aus dem Spital entlassen (Bericht des Universitätsspitals W.___, Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie, im Folgenden: Universitätsspital W.___, Dr. D.___, vom 29. November 1999, Urk. 10/M5). Indes klagte der Versicherte über Konzentrations- und Wortfindungsstörungen sowie über Verwirrtheitszustände (Bericht von Dr. med. E.___, Spezialarzt Neurologie FMH, vom 7. Januar 2000, Urk. 10/M6/2) und war zu 100 % arbeitsunfähig (Bericht von Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, vom 26. Februar 2000, Urk. 10/M13 S. 3).
Nach mehreren Abklärungen und Untersuchungen (einschliesslich Röntgenaufnahmen der Lenden- und Halswirbelsäule, einem Kernspintomogramm des Gehirns sowie Blutuntersuchungen und der Einsicht in das Narkoseprotokoll; Urk. 10/M9, Urk. 10/M12, Urk. 10/M17), welche zu keiner Klärung der Ursachen der Beschwerden des Versicherten führten, und nach Konsultation des behandelnden Psychiaters und der Einholung eines neurologischen/neuropsychologischen Gutachtens bei Prof. Dr. G.___, Neurologie FMH (Urk. 10/M19), verfügte die Winterthur am 12. beziehungsweise 17. Oktober 2000 die Einstellung der Leistungen (Urk. 10/22-23).
1.2 Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 20. November 2000 Einsprache (Urk. 10/28); die H.___ als beteiligte Krankenversicherung zog die provisorisch erhobene Einsprache am 31. Oktober 2000 wieder zurück (Urk. 10/24 und Urk. 10/27). Nach weiteren Abklärungen neurologischer, neuropsychologischer und psychiatrischer Art (Urk. 10/M26-30, Urk. 10/M32-33, Urk. 10/M35, Urk. 10/M37/1-4) wies die Winterthur mit Einspracheentscheid vom 15. November 2001 die Einsprache ab (Urk. 10/48).
Hiegegen erhob der Versicherte Beschwerde, die das hiesige Gericht mit Urteil vom 27. Dezember 2002 im Verfahren Nr. UV.2002.00020 in dem Sinne guthiess, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. November 2001 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung an die Winterthur zurückgewiesen werde (Urk. 10/56 S. 28 Dispositiv-Ziffer 1). Mit Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) vom 3. September 2003 wurde dieser Entscheid vom 27. Dezember 2002 sodann aufgehoben und die Sache an die Winterthur zurückgewiesen, damit diese nach erfolgter Abklärung über den Leistungsanspruch neu verfüge (Urk. 10/57 S. 13 Dispositiv-Ziffer 1).
1.3 Nach Einholung eines interdisziplinären Gutachtens (Urk. 10/M38-39) hielt die Winterthur mit Verfügung vom 11. April 2006 an der Leistungseinstellung ab 17. Oktober 2000 fest, dies mit der Begründung, zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall vom 1. September 1999 liege kein kausaler Zusammenhang vor (Urk. 10/83). Dagegen erhob die zuständige Krankenversicherung H.___ am 18. April 2006 vorsorglich Einsprache, die sie am 5. Mai 2006 wieder zurückzog (Urk. 10/84, Urk. 10/86). Die vom Versicherten am 12. Mai 2006 erhobene Einsprache (Urk. 10/87) wies die Winterthur am 17. Januar 2007 ab (Urk. 10/90 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 17. Januar 2007 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 19. Februar 2007 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Winterthur zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei eine interdisziplinäre Begutachtung (neurologisch/neuropsychologisch/psychiatrisch) bei einer kompetenten Begutachtungsstelle durchzuführen (Urk. 1 S. 2 oben).
Mit Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2007 beantragte die Winterthur die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), worauf der Schriftenwechsel am 15. Juni 2007 geschlossen wurde (Urk. 12).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die massgebenden rechtlichen Grundlagen wurden bereits mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 27. Dezember 2002 (Urk. 10/56 S. 3 ff. Erw. 1) und des EVG vom 3. September 2003 (Urk. 10/57 S. 4 f. Erw. 1) dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer am 1. September 1999 ein mildes Schädelhirntrauma erlitten hat und ob die geltend gemachten neuropsychologischen Defizite (Konzentrations- und Wortfindungsstörungen sowie Verwirrtheitszustände, Urk. 1 S. 3) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 1. September 1999 zurückzuführen sind und demzufolge ab 17. Oktober 2000 weiterhin ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Taggeld und Heilbehandlung besteht.
2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht gestützt auf das neurologische Gutachten von PD Dr. med. I.___, Neurologische Poliklinik, Universitätsspital W.___, vom 11. Oktober 2005 mit der Begründung, die erst zwei Monate nach dem 1. September 1999 aufgetretenen neuropsychologischen Defizite seien mangels einer belegten traumatischen Hirnschädigung nicht auf das Ereignis vom 1. September 1999 zurückzuführen. Ebenso wenig könne eine etwaige psychiatrische Störung im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 17. Oktober 2000 objektiviert werden. Zudem habe med. pract. J.___, Leitender Arzt, Fachstelle für Psychiatrische Begutachtung, K.___ (K.___), gemäss Gutachten vom 17. Januar 2006 keine psychiatrische Störung oder Erkrankung diagnostiziert. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden, insbesondere den psychischen Befunden, und dem Unfallereignis sei daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen (Urk. 2 S. 3).
2.3 Der Beschwerdeführer wandte im Wesentlichen ein, das EVG habe verbindlich festgehalten, dass von kognitiven Störungen, die bereits unmittelbar nach dem Unfall bestanden hätten, auszugehen sei (Urk. 1 S. 6). Die unrichtige Feststellung im psychiatrischen Gutachten, wonach der Beschwerdeführer erst nach der Operation an Konzentrationsstörungen gelitten habe, erkläre sich damit, dass med. pract. J.___ das Gutachten 1 ½ Jahre nach dem Untersuch aufgrund rudimentär vorhandenen Aufzeichnungen habe erstellen müssen. Zudem gewinne man bei der Lektüre des Gutachtens den Eindruck, med. pract. J.___ verfüge nicht über die notwendige Fachkompetenz (Urk. 1 S. 6 ff.). PD Dr. med. I.___ sei ebenfalls entgegen der verbindlichen Sachverhaltsfeststellung des EVG davon ausgegangen, die kognitiven Defizite seien erst nach der Operation aufgetreten, weshalb die medizinische Schlussfolgerung unrichtig sei (Urk. 1 S. 9 f.). Zudem verneine er das Vorliegen einer milden traumatischen Hirnverletzung (MTBI). Die Fragen, die gemäss Urteil des EVG vom 3. September 2003 zu beantworten gewesen wären, seien in beiden Gutachten unbeantwortet geblieben. Aus dem Gutachten von PD Dr. I.___ sei aber e contrario zu schliessen, dass die neuropsychologischen Defizite, da diese direkt nach dem Unfall aufgetreten seien, natürlich kausal zum Unfallereignis seien und die Beschwerdegegnerin somit die gesetzlichen Leistungen zu erbringen habe (Urk. 1 S. 10).
3.
3.1 In seinem am 3. September 2003 ergangenen Rückweisungsurteil führte das EVG zur medizinischen Aktenlage unter anderem aus (Urk. 10/57 S. 5 ff. Erw. 2-5):
Aus den medizinischen Akten ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden kognitiven Störungen und der Operation vom 10. November 1999. (...) Es muss folglich bei der Feststellung bleiben, dass es an den Voraussetzungen für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 3 UVG fehlt. (Erw. 2.2)
(...)
Die vorinstanzliche Annahme, wonach jedenfalls Konzentrationsstörungen bereits vor der Operation vom 10. November 1999 aufgetreten seien, findet in den Akten jedoch insofern eine Stütze, als der behandelnde Zahnarzt der Beschwerdeführerin am 15. März 2000 vorschlug, das wegen des Unfalls allenfalls erforderliche Zahnimplantat zu einem späteren Zeitpunkt einzusetzen, weil der Versicherte seit dem Unfall noch etwas verwirrt sei und Konzentrationsstörungen habe, weshalb ein sofortiger Eingriff wahrscheinlich ungünstig sei. Danach hat der Beschwerdegegner bereits vor Erlass der ablehnenden Verfügung vom 12. Oktober 2000 über Konzentrationsstörungen seit dem Unfall geklagt. Auch anlässlich der Untersuchungen in der R.___, Zürich, im Dezember 2000 gaben er und seine Lebensgefährtin übereinstimmend an, im Anschluss an den Unfall seien Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen aufgetreten. Somit liegen konkrete Hinweise vor, dass die Störungen zumindest teilweise bereits vor der Operation und damit unmittelbar nach dem Unfall bestanden haben. (Erw. 3.2)
(...)
Auf Grund der medizinischen Akten ist es nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, dass der Beschwerdegegner beim Unfall vom 1. September 1999 eine HWS-Distorsion (Schleudertrauma oder schleudertraumaähnliche Verletzung) erlitten hat. (...) Im Übrigen wird die Feststellung des kantonalen Gerichts, wonach ein Schleudertrauma der HWS (bzw. eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS) nicht (mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) ausgewiesen sei, vom Beschwerdegegner nicht bestritten. (Erw. 4.1)
(...)
Angesichts dieser ärztlichen Meinungsäusserungen bleibt offen, ob der Beschwerdegegner beim Unfall vom 1. September 1999 effektiv eine traumatische Hirnschädigung erlitten hat. Selbst wenn aufgrund des Unfallhergangs, der erlittenen Verletzungen und der ärztlichen Angaben davon ausgegangen würde, dass der Beschwerdegegner ein leichtes Schädel-Hirntrauma erlitten hat, bleibt fraglich, ob die im massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vorhanden gewesenen Beschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis standen. (...) Auf Grund des polydisziplinären Gutachtens der MEDAS, auf welches primär abzustellen ist, rechtfertigt es sich davon auszugehen, dass am bestehenden Beschwerdebild sowohl somatische als auch psychische Faktoren beteiligt sind. Auch gestützt auf dieses Gutachten lässt sich indessen nicht zuverlässig beurteilen, inwieweit die bestehenden kognitiven Störungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sind. Abgesehen davon, dass lediglich die Verdachtsdiagnose einer traumatischen Hirnschädigung gestellt und die Ätiologie der neuropsychologischen Störungen als unklar bezeichnet wird, sprechen sich die Ärzte der MEDAS zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden nicht näher aus, wozu im Rahmen der von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen Expertise auch kein Anlass bestand. Aus dem Gutachten liesse sich allenfalls ableiten, dass der Unfall zumindest Teilursache des Gesundheitsschadens bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zum Unfallereignis genügt (BGE 119 V 337 Erw. 1 mit Hinweis). Die Frage nach der Ursache der bestehenden Beeinträchtigungen ist indessen nicht nur für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs, sondern auch für die Adäquanzbeurteilung von Bedeutung. Sind die zum Beschwerdebild eines Schädel-Hirntraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben, treten sie im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund, so richtet sich die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133) und nicht nach den für Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) geltenden Regeln (BGE 123 V 98 betreffend HWS-Schleudertraumen; Urteil P. vom 22. Januar 2001, U 206/00, allgemein). Auch in diesem Punkt erlauben die Akten keine zuverlässige Beurteilung, weshalb es ergänzender Abklärungen bedarf. (Erw. 4.2)
Nach dem Gesagten ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie nach Einholung eines zusätzlichen Berichts der MEDAS oder auf andere geeignete Weise weitere Erhebungen vornehme. Dabei wird insbesondere eine vertiefte psychiatrische Untersuchung und Beurteilung erforderlich sein. (Erw. 5)
3.2 PD Dr. I.___ erstattete im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 11. Oktober 2005 ein neurologisches Gutachten (Urk. 10/M38/1) und stützte sich dabei auf die ihm überlassenen Vorakten sowie seine eigene Untersuchung vom 3. Februar 2005 (Urk. 10/M38/1 S. 1).
PD Dr. I.___ diagnostizierte eine affektive und kognitive Leistungsminderung nach Trauma und einen Zustand nach Reitunfall am 1. September 1999 ohne Hinweise auf eine Hirnverletzung (Urk. 10/M38/1 S. 11).
Aus den Angaben des Beschwerdeführers während des Gutachtens gehe hervor, dass die neuropsychologischen Defizite bereits kurze Zeit (wenige Tage) nach dem Unfall aufgetreten seien. Allerdings sei festzuhalten, dass er in den ersten zwei Monaten nach dem Unfall weiter voll gearbeitet habe. Weder im Bericht der Universitätsklinik C.___ vom 28. September 1999 noch im Bericht der Universitätsklinik W.___ vom 29. November 1999 seien kognitive Defizite erwähnt worden. In sämtlichen Berichten aus den Jahren 1999/2000 (Dr. E.___, Prof. Dr. L.___, Prof. Dr. G.___, Dr. F.___, Dr. M.___) werde festgehalten, dass die kognitiven Störungen erst nach der Operation im November 1999 aufgetreten seien. Erst im Bericht von Dr. N.___ vom August 2001 werde erwähnt, dass die kognitiven Störungen bereits direkt nach dem Unfall aufgetreten seien. Es erscheine wenig glaubhaft, dass alle Kollegen, die den Beschwerdeführer in den ersten zwei Jahren untersucht hätten, sich hinsichtlich des Beschwerdebeginns geirrt haben sollen, insbesondere weil aus mehreren Berichten zu entnehmen sei, dass sie die Tatsache, dass die Beschwerden erst nach der Narkose aufgetreten seien, als bemerkenswert erachtet hätten. Daher sei davon auszugehen, dass die beklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen erst zwei Monate nach dem Unfall aufgetreten seien. Damit sei ein eventueller ätiologischer Zusammenhang mit dem Reitunfall nicht klar zu belegen. Die Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen könnten auch nicht durch die Kopfschmerzproblematik erklärt werden, denn sie blieben unverändert, obwohl der Beschwerdeführer seit zirka einem Jahr schmerzfrei sei (Urk. 10/M38/1 S. 11 f.).
Aus den Angaben des Beschwerdeführers während des Gutachtens gehe zudem hervor, dass direkt nach dem Unfall Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit aufgetreten seien. Diese Beschwerden würden jedoch in mehreren Arztberichten gar nicht erwähnt, während bei manchen nur Kopfschmerzen erwähnt würden, so dass nicht zu objektivieren sei, wann diese genau aufgetreten seien. Da beim Beschwerdeführer keine fokal-neurologische Ausfälle diagnostiziert worden seien und die MRI-Untersuchung des Schädels unauffällig gewesen sei, könne eine contusio cerebri ausgeschlossen werden. Bei fehlendem Bewusstseinsverlust und fehlender retrograder Amnesie könne auch nicht von einer commotio cerebri ausgegangen werden. Eine mild traumatic brain injury sei auch nicht wahrscheinlich, denn es hätten weder eine Bewusstlosigkeit noch eine Bewusstseinsstörung noch eine retrograde Amnesie oder fokal-neurologische Defizite bestanden. Lediglich die geschilderte Benommenheit und die Kopfschmerzen wären mit der Diagnose einer mild traumatic brain injury vereinbar, es sei aber zu bemerken, dass diese Symptome sehr unspezifisch seien (Urk. 10/M38/1 S. 12 f.).
Zur natürlichen Unfallkausalität der im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 17. Oktober 2000 nicht genau quantifizierten neuropsychologischen Defizite führte PD Dr. I.___ aus, dass diese nicht auf den Unfall vom 1. September 1999 zurückzuführen seien, weil sie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erst zwei Monate nach dem Unfall aufgetreten seien und eine traumatische Hirnschädigung nicht zu belegen sei (Urk. 10/M38/1 S. 15).
Die im selben Zeitpunkt genannten psychiatrischen Diagnosen (manisches Zustandsbild, maniforme Psychose, Wesensänderung, Persönlichkeitsveränderungen, reaktive Depression) seien sehr divergent, und weil diese Diagnosen nicht von Psychiatern gestellt worden seien, seien sie hinfällig. Damit könne eine etwaige psychiatrische Störung zu diesem Zeitpunkt nicht objektiviert werden. Bis auf eine reaktive Depression wären die übrigen erwähnten psychiatrischen Diagnosen mit einem Kopftrauma dieses Schweregrades nicht vereinbar, und für eine prätraumatische psychiatrische Diagnose bestünden anamnestisch keine Hinweise (Urk. 10/M38/1 S. 15 f.).
Dazu, ob gesundheitliche Beeinträchtigungen vorlägen, die zum typischen Beschwerdebild eines leichten Schädelhirntraumas gehörten, bemerkte PD Dr. I.___, die beklagten neuropsychologischen Defizite und Kopfschmerzen gehörten schon zum typischen Beschwerdebild eines leichten Schädelhirntraumas. Allerdings könne aus der Aktenlage und der Zusammenschau der anamnestischen Angaben die Diagnose eines leichten Schädelhirntraumas nicht gestellt werden (Urk. 10/M38/1 S. 15 f.).
3.3 Prof. Dr. phil. O.___, Neuropsychologische Klinik, Universitätsklinik W.___, empfahl in ihrer Stellungnahme vom 18. Oktober 2005 (Urk. 10/M38/2) keine erneute neuropsychologische Untersuchung. Denn der Beschwerdeführer sei verschiedentlich neurologisch und neuropsychologisch abgeklärt worden, und alle Beurteilungen seien zum Schluss gekommen, dass Hinweise für eine Hirnverletzung fehlten und die Beschwerden im Sinne einer psychischen Fehlentwicklung zu verstehen seien. Ihre Spezialuntersuchung sei geeignet, höhere Hirnleistungsdefizite nach Hirnverletzungen zu erfassen. Da dies schon mehrfach übereinstimmend habe ausgeschlossen werden können, sei eine erneute Untersuchung kontraindiziert. Die vorgesehene psychiatrische Begutachtung könne zu den Fragen einer allfälligen psychischen Fehlentwicklung kompetent Stellung nehmen.
3.4 Das von med. pract. J.___ erstellte psychiatrische Gutachten vom 17. Januar 2006 (Urk. 10/M39) basiert auf Untersuchungen vom 28. Juni und 14. Juli 2004 sowie den ihm zur Verfügung gestellten Vorakten (Urk. 10/M39 S. 1).
Med. pract. J.___ hielt fest, dass der Beschwerdeführer auf seine Fragen immer gezielt, prompt und flexibel eingegangen sei. Er habe flüssig gesprochen und einen differenzierten Wortschatz verwendet. Eine Störung des Sprachverständnisses oder Wortfindungsstörungen lägen nicht vor. Der Beschwerdeführer habe keine auffallend langen Zeiten zum Überlegen oder um sich thematisch umzustellen benötigt. Wenige Male habe er in seinen Erläuterungen den Faden verloren, was aber keineswegs als psychopathologischer Befund interpretiert werden könne. Insgesamt hätten sich aus den beiden Untersuchungsgesprächen keinerlei Hinweise auf Störungen der hirnorganischen Leistungsfähigkeit (Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer, Merkfähigkeit, Gedächtnis) ergeben (Urk. 10/M39 S. 7).
Die Frage, ob der Beschwerdeführer an einer psychischen Störung leide, verneinte med. pract. J.___ und führte aus, keinen Hinweis gefunden zu haben, dass beim Beschwerdeführer vor dem Unfall vom 1. September 1999 eine psychische Störung oder Erkrankung vorgelegen hätte. Eine psychiatrische Störung oder Erkrankung könne er beim Beschwerdeführer nicht diagnostizieren. Zwar zeige er in der Kommunikation und in seiner Persönlichkeit ein paar Auffälligkeiten, doch entsprächen diese nicht irgend einem psychiatrischen Krankheitsbild. Die subjektive Beschwerdeschilderung des Beschwerdeführers habe sich im persönlichen Gespräch nicht manifestiert (Urk. 10/M39 S. 8). Deshalb könne er aus dem psychiatrischen Fachgebiet keine Diagnose nennen. Überdies wies med. pract. J.___ darauf hin, dass er die Diagnose aus dem MEDAS-Gutachten (F06.9) nach seiner psychiatrischen Untersuchung nicht bestätigen könne. Im Übrigen sei im MEDAS-Gutachten in sich widersprüchlich von nicht ganz klarer Ätiologie gesprochen und in der diagnostischen Klassifikation dennoch die Kategorie F06 (Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns) gewählt worden (Urk. 10/M39 S. 9).
Das psychiatrische Explorationsgespräch habe keinen Hinweis auf eine Störung der hirnorganischen Leistungsfähigkeit ergeben. Selbst wenn der Unfall zu einer leichten Gehirnerschütterung geführt habe, so gäbe es doch aus dem Unfallgeschehen und aus dem Zustand des Beschwerdeführers in den ersten Wochen nach dem Unfall keinen Hinweis auf eine so gravierende hirnorganische Beeinträchtigung, dass dadurch auch heute erhebliche kognitive Störungen zu erwarten wären. Es gäbe keinerlei Hinweis auf eine endogene Genese der subjektiv erlebten, jedoch im Gespräch nicht objektivierbaren Beschwerden (Urk. 10/M39 S. 8).
Das Unfallereignis für sich genommen sei nicht geeignet, eine schwerwiegende und langdauernde psychische Fehlentwicklung zu verursachen. Zweifellos habe der Unfall zu länger dauernden Schmerzen und sicher auch zu einer Schreckreaktion geführt, doch eine langdauernde und tiefgreifende psychische Verstörung könne er aus dem Unfall und den Begleitumständen nicht ableiten. Anhand der Akten und aufgrund des Beschwerdebildes sehe er keinen Hinweis auf das Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas (Urk. 10/M39 S. 9).
Aus psychiatrischer Sicht sehe er keinen plausiblen Zusammenhang zwischen dem Unfall und den vom Beschwerdeführer geäusserten Beschwerden. Handfeste objektive psychiatrische Befunde als Ausdruck einer psychischen Erkrankung oder Störung lägen ohnehin nicht vor (Urk. 10/M39 S. 10).
4.
4.1 Die vom EVG aufgeworfenen Fragen lassen sich nunmehr schlüssig beantworten, ergeben sich doch aus den beiden Gutachten im Wesentlichen übereinstimmende Erkenntnisse.
4.2 Der Beschwerdeführer machte geltend, med. pract. J.___ gehe jegliche psy-chiatrische Fachkompetenz ab, weshalb auf dessen Gutachten vom 17. Januar 2006 (Urk. 10/M39) nicht abzustellen sei (Urk. 1 S. 7 f.).
Die Frage der fachärztlichen Qualifikation (Facharzttitel) von med. pract. J.___ als Gutachter wurde am hiesigen Gericht bereits im Verfahren Nr. IV.2001.00098 aufgeworfen. Die damaligen Abklärungen des hiesigen Gerichts (vgl. Urk. 13/1-3) ergaben, dass med. pract. J.___ als Oberarzt in der Psychiatrischen Poliklinik des Kantonsspitals X.___ tätig gewesen sei, seither Leitender Arzt der Fachstelle für Psychiatrische Begutachtung der K.___ (K.___) ist und über den deutschen Facharzttitel für Psychiatrie und Psychotherapie verfügt, welcher dem entsprechenden schweizerischen FMH gleichwertig ist. Ausserdem handelt es sich bei ihm um einen anerkannten Gerichtsgutachter im Kanton Y.___. Vor diesem Hintergrund und angesichts dessen, dass med. pract. J.___ nach wie vor Leitender Arzt der Fachstelle für Psychiatrische Begutachtung der K.___ ist, besteht kein Anlass, an der fachlichen Kompetenz dieses bewährten Gutachters zu zweifeln.
Es trifft zwar zu, dass med. pract. J.___ den Beschwerdeführer bereits am 28. Juni und 14. Juli 2004 psychiatrisch untersuchte und das Gutachten vom 17. Januar 2006 datiert (Urk. 10/M39 S. 1). Med. pract. J.___ machte aber von sich aus darauf aufmerksam, die wesentlichen Elemente des Gutachtens, insbesondere die eigenen Angaben des Beschwerdeführers sowie den Befund, bereits im August 2004, mithin zirka einen Monat nach den Untersuchungen, diktiert zu haben (Urk. 10/M39 S. 10). Folglich sind diese Teile des Gutachtens zeitnah zur persönlichen Untersuchung entstanden, weshalb der Vorwurf des Beschwerdeführers, med. pract. J.___ habe das Gutachten 1 ½ Jahre nach dem Untersuch aufgrund rudimentär vorhandenen Aufzeichnungen erstellen müssen und sich an viele zusätzliche Informationen und Eindrücke nicht mehr erinnern können (Urk. 10/M39 S. 6 f.), nicht gerechtfertigt ist. Vielmehr erstellte med. pract. J.___ eine ausführliche Anamnese und Befunderhebung. Ausserdem führte der Beschwerdeführer nicht weiter aus, inwiefern med. pract. J.___ seine eigenen Angaben unvollständig widergegeben haben sollte, und schliesslich spricht nichts dagegen, dass die eigentliche Beurteilung erst im Januar 2006 geschrieben wurde.
Die zwei im Rahmen der vom EVG angeordneten Rückweisung eingeholten Gutachten sind überdies für die streitigen Belange umfassend, beruhen auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten Beschwerden, sind in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden und leuchten in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein; die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. Das neurologische und das psychiatrische Gutachten erfüllen in diesem Umfang somit die praxisgemässen Kriterien für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c), weshalb den darin enthaltenen Ausführungen voller Beweiswert zukommt.
4.3 Weder PD Dr. I.___ noch med. pract. J.___ diagnostizierten in ihren Gutachten vom 11. Oktober 2005 und 17. Januar 2006 (Urk. 10/M38-39) ein leichtes Schädelhirntrauma. Vielmehr diagnostizierte PD Dr. I.___ einen Zustand nach Reitunfall am 1. September 1999 ohne Hinweise auf eine Hirnverletzung und schloss gestützt auf eine im Resultat unauffällige MRI-Untersuchung des Schädels und mangels diagnostizierter fokal-neurologischer Ausfälle eine Contusio cerebri ebenso explizit aus wie eine Commotio cerebri infolge fehlender retrograden Amnesie. Da zusätzlich weder eine Bewusstlosigkeit noch eine Bewusstseinsstörung bestanden habe, kam er überdies zum Schluss, dass auch eine mild traumatic brain injury nicht wahrscheinlich sei (Urk. 10/M38 S. 11 ff., S. 14). Die Beurteilung durch PD Dr. I.___ erscheint schlüssig und überzeugend begründet, zumal er die Angaben des Beschwerdeführers anlässlich der Begutachtung, wonach direkt nach dem Unfall Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit aufgetreten seien, und die in diesem Punkt divergierenden Arztberichte sorgfältig in seine Würdigung miteinbezogen hat. In Übereinstimmung mit dieser Einschätzung fand auch med. pract. J.___ keine Hinweise auf ein für ein Schleudertrauma typisches Beschwerdebild (Urk. 10/M39 S. 9).
Gegen eine traumatische Hirnschädigung spricht zudem, dass es sich bei den vom Beschwerdeführer geklagten Verwirrtheitszuständen, Konzentrations- sowie Wortfindungsstörungen und den von mehreren Ärzten festgestellten Leistungsfluktuationen laut PD Dr. I.___ um eine affektive und kognitive Leistungsminderung handle und nicht um eine neuropsychologische Dysfunktion, welche nach einem geschlossenen Schädelhirntrauma auftrete und mit einem bifronto-temporalen Ausfallsmuster einhergehe (Urk. 10/M38 S. 12).
In diesem Lichte gesehen ist als Folge des Unfalls vom 1. September 1999 weder eine Contusio cerebri noch eine Commotio cerebri noch eine mild traumatic brain injury mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Wie noch zu zeigen sein wird, vermögen die vom Beschwerdeführer geklagten neuropsychologischen Defizite und Kopfschmerzen, mithin typische Beschwerden eines leichten Schädelhirntraumas, an dieser Beurteilung ebenfalls nichts zu ändern.
4.4 Der Beschwerdeführer brachte vor, aus dem Gutachten von PD Dr. I.___ könne e contrario geschlossen werden, dass die neuropsychologischen Defizite, da sie direkt nach dem Unfall aufgetreten seien, natürlich kausal zum Unfallereignis seien (Urk. 1 S. 10).
Während das EVG in seinem Urteil vom 3. September 2003 (Urk. 10/57) festhielt, dass die Störungen zumindest teilweise bereits vor der Operation und damit unmittelbar nach dem Unfall bestanden hätten (Urk. 10/57 S. 9), hielt PD Dr. I.___ in seinem Gutachten vom 11. Oktober 2005 (Urk. 10/M38) mit überzeugender Begründung fest, dass die beklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen erst zwei Monate nach dem Unfall aufgetreten seien (Urk. 10/M38 S. 12). Das EVG hatte zum einen auf die Angaben des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. P.___, Spezialarzt FMH für Kieferchirurgie, vom 15. März 2000 (Urk. 11/4) und zum anderen auf die Untersuchungen durch PD Dr. med. Q.___, Chefarzt, R.___, in dessen Bericht vom 12. Dezember 2000 abgestellt (Urk. 10/M32). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6) handelt es sich dabei jedoch nicht um eine verbindliche Feststellung des EVG, zumal mittels angeordneter Rückweisung eben die Frage, in welchem Zeitpunkt die kognitiven Störungen erstmals aufgetreten sind, zu beantworten war.
Mit Ausnahme des Berichts von Dr. P.___ würdigte PD Dr. I.___ sämtliche Arztberichte mit Blick auf einen ätiologischen Zusammenhang zwischen dem Reitunfall und den kognitiven Störungen. Der vom EVG ausdrücklich zitierte PD Dr. Q.___ hielt unter jetziges Leiden lediglich fest, die den Beschwerdeführer begleitende Lebenspartnerin habe unter anderem über eine seit dem Unfall im September 1999 gleichbleibende Konzentrationsstörung berichtet (Urk. 10/M32 S. 3). Es fällt jedoch auf, dass im Bericht von PD Dr. Q.___ insbesondere Angaben des Beschwerdeführers zum Zeitpunkt des Auftretens dieser Störungen fehlen und der Beurteilung nicht zu entnehmen ist, ob die Störungen der Daueraufmerksamkeit vor oder erst nach dem Unfall aufgetreten sind (Urk. 10/M32 S. 1). Die Angaben der Lebenspartnerin sind zudem mit entsprechender Zurückhaltung zu würdigen, zumal sie - wie ein Telefonat mit dem zuständigen Fachspezialisten der Beschwerdegegnerin im August 2001 zeigte (Urk. 10/41) - die Interessen des Beschwerdeführers vertrat und sie nicht bereits seit Beginn an den Untersuchungen teilnahm, sondern erst später. Zudem bezeichnete das EVG insbesondere die Sachverhaltsdarstellungen des Beschwerdeführers zum Zeitpunkt, in welchem die kognitiven Störungen aufgetreten sind, ausdrücklich als widersprüchlich (Urk. 10/57 S. 7), was auch PD Dr. I.___ anhand der zahlreichen ärztlichen Berichte detailliert aufzeigte. Dass der Beschwerdeführer anlässlich der Begutachtung bei PD Dr. I.___ erneut angab, die neuropsychologischen Defizite seien bereits kurze Zeit (wenige Tage) nach dem Unfall aufgetreten (Urk. 10/M38 S. 11), ändert daher nichts an der Widersprüchlichkeit seiner diesbezüglichen Angaben.
Ebenso wenig sind dem Bericht von Dr. P.___ konkrete Hinweise dahin gehend zu entnehmen, dass die kognitiven Störungen tatsächlich unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 1. September 1999 aufgetreten sind. Erst nachdem der Beschwerdeführer in zahnmedizinischer Hinsicht am 6. September 1999 in der Poliklinik für Orale Chirurgie und anschliessend am 6. November 1999 von Dr. med. T.___ untersucht worden war (Urk. 11/1-2), schlug Dr. P.___ im März 2000 vor, ein allfälliges Zahnimplantat sei zu einem späteren Zeitpunkt einzusetzen, weil der Beschwerdeführer seit dem Unfall noch etwas verwirrt sei (Urk. 11/4 S. 2). Unklar bleibt vor diesem Hintergrund insbesondere das Ausmass und der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens dieser Verwirrtheit.
Die am 10. November 1999 in Vollnarkose durchgeführte Septorhinoplastik ist, wie das EVG verbindlich ausführte (Urk. 10/57 S. 5 f.), mangels Anhaltspunkten für eine Fehlbehandlung oder Komplikationen beim Eingriff für die kognitiven Störungen nicht ursächlich. Ebenso wenig scheinen - wie PD Dr. I.___ nachvollziehbar ausführte (Urk. 10/M38 S. 12) - die nach wie vor andauernden Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen von der Kopfschmerzproblematik abhängig zu sein, zumal der Beschwerdeführer nach eigenen Angaben seit zirka einem Jahr schmerzfrei sei. Ähnlich äusserte sich der Beschwerdeführer zudem anlässlich der psychiatrischen Untersuchung durch med. pract. J.___, welcher festhielt, dass der Beschwerdeführer, der nach dem Unfall unter anderem etwa 2 ½ Jahre Probleme mit Kopfschmerzen gehabt habe, keine Medikamente mehr einnehme und nicht in ärztlicher Behandlung sei (Urk. 10/M39 S. 5).
Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung der von PD Dr. I.___ erhobenen neurologischen Befunde, wonach im Gespräch mit dem Beschwerdeführer, der zwar gelegentlich etwas ratlos gewirkt habe, keine Wortfindungsstörungen aufgefallen seien, sich keine Hinweise auf formelle und inhaltliche Denkstörungen gezeigt hätten und der Beschwerdeführer zeitlich, örtlich sowie zur Person und Situation voll orientiert sei (Urk. 10/M38 S. 10 f.), ist somit davon auszugehen, dass die diagnostizierte aktive und kognitive Leistungsminderung nach Trauma erst zwei Monate nach dem Unfall aufgetreten ist. Dies vermag überdies die rasche Aufnahme der vollzeitlichen Arbeitstätigkeit zu erklären, attestierte doch Dr. med. U.___ in seinem Bericht vom 28. September 1999 keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/M1 Ziff. 8). Auf die Berichte von PD Dr. Q.___ und Dr. P.___ ist folglich nicht abzustellen.
4.5 Der Beschwerdeführer machte geltend, auf das psychiatrische Gutachten von med. pract. J.___ vom 17. Januar 2006 (Urk. 10/M39) könne nicht abgestellt werden (Urk. 1 S. 6 ff.).
Die Widersprüchlichkeit der Angaben des Beschwerdeführers zu den kognitiven Störungen und insbesondere zum erstmaligen Auftreten derselben zeigt sich auch im Rahmen der vom EVG angeordneten erneuten neurologischen und psychiatrischen Begutachtung. In Abweichung zu den Ausführungen bei PD Dr. I.___ traten die kognitiven Störungen laut Beschwerdeführer anlässlich der psychiatrischen Untersuchung durch med. pract. J.___ nämlich erstmals nach der Nasenoperation auf (Urk. 10/M39 S. 5, S. 8 f.). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6 f.) ist somit nicht davon auszugehen, dass viele wichtige Informationen und Details verloren gegangen sind, sondern dass der Beschwerdeführer sich vielmehr entsprechend geäussert hat.
Med. pract. J.___ stellte gestützt auf seine erhobenen Befunde, die im Wesentlichen mit denjenigen von PD Dr. I.___ übereinstimmen, keine Hinweise auf Störungen der hirnorganischen Leistungsfähigkeit (Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer, Merkfähigkeit, Gedächtnis) fest und konnte die subjektiven Beeinträchtigungen des Beschwerdeführers weder auf eine endogene Genese noch auf objektive psychiatrische Befunde zurückführen (Urk. 10/M39 S. 9). Dies stimmt insofern mit der Beurteilung durch PD Dr. I.___ überein, als dieser eine traumatische Hirnschädigung wie auch die Nasenoperation und die Kopfschmerzen als Ursache der von ihm zwar diagnostizierten affektiven und kognitiven Leistungsminderung nach einem Trauma ausschloss (Urk. 10/M38 S. 12, S. 15), mithin die Ätiologie unklar bleibt.
Wie lange die psychiatrische Begutachtung durch Dr. med. V.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, im Rahmen der MEDAS-Begutachtung gedauert hat, geht aus dessen Gutachten nicht hervor (vgl. Urk. 10/M37/3-4), weshalb die an zwei Tagen während insgesamt vier Stunden erfolgte Abklärung durch med. pract. J.___ am obigen Ergebnis nichts zu ändern vermag.
Daraus folgt, dass das Gutachten von med. pract. J.___ die Frage des erstmaligen Auftretens der kognitiven Störungen nicht zu beantworten vermag und diesbezüglich auf das neurologische Gutachten von PD Dr. I.___ abzustellen ist.
4.6 In Übereinstimmung mit den Ausführungen von Dr. V.___ im Rahmen des MEDAS-Gutachtens vom 12. April 2002 (Urk. 10/M37/1-4), wonach eine Verarbeitungsstörung, eine Depression oder eine Psychose in keiner Weise bestätigt werden könne (Urk. 10/M37/3-4 S. 5), kam med. pract. J.___ ebenfalls zum Schluss, er könne beim Beschwerdeführer keine psychiatrische Störung oder Erkrankung diagnostizieren (Urk. 10/M39 S. 8 f.).
4.7 Der medizinische Sachverhalt betreffend die vorliegend im Streite liegende Frage des Kausalzusammenhangs erweist sich als rechtsgenüglich abgeklärt, weshalb sich - entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 2, S. 10 f.) - weitere Beweismassnahmen, insbesondere die Anordnung weiterer medizinischer Abklärungen, erübrigen (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d, 119 V 344 Erw. 3c je mit Hinweisen).
4.8 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass der Beschwerdeführer im Rahmen des Unfalls vom 1. September 1999 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weder eine Contusio cerebri noch eine Commotio cerebri noch eine mild traumatic brain injury erlitten hat. Lediglich der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass das EVG in seinem Rückweisungsurteil vom 3. September 2003 (Urk. 10/57) verbindlich festgehalten hat, es sei aufgrund der medizinischen Akten nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 1. September 1999 eine HWS-Distorsion erlitten habe (Urk. 10/57 S. 9).
Aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten steht somit fest, dass die erst zwei Monate nach dem Unfall aufgetretenen neuropsychologischen Defizite mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis stehen. Fehlt es ab diesem Zeitpunkt schon an der Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs, ist von der Prüfung der weitergehenden Voraussetzung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs abzusehen.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre weitere Leistungspflicht folglich zu Recht verneint. Der angefochtene Entscheid ist deshalb nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Atilay Ileri, unter Beilage einer Kopie von Urk. 13/1-3
- Rechtsanwältin Sylvia Nafz, unter Beilage einer Kopie von Urk. 13/1-3
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).