Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretärin Meier-Wiesner
Urteil vom 8. Dezember 2008
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf
Burkart & Flum Rechtsanwälte
Webernstrasse 5,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die 1943 geborene X.___ zog sich bei einem Verkehrsunfall im Jahre 1999 unter anderem eine Unterschenkelfraktur rechts zu. Daraufhin richtete ihr die SUVA Taggelder aus. Mit Verfügung vom 14. Mai 2003 sprach die SUVA der Versicherten eine 5%ige Integritätsentschädigung zu, lehnte aber die Ausrichtung einer Invalidenrente ab (Urk. 9/66 und Urk. 9/79). Die von der Versicherten gegen die Rentenverweigerung erhobene Einsprache wurde am 28. Juni 2004 abgewiesen. Diesen Einspracheentscheid hob das hiesige Gericht mit Urteil vom 27. Dezember 2005 (UV.2004.00255) auf und wies die Sache an die SUVA zur weiteren Abklärung zurück (Urk. 9/81).
In der Folge liess die SUVA die Versicherte bei der Versicherungsmedizin in Luzern abklären (Urk. 9/86). Gestützt auf das Abklärungsergebnis verneinte sie mit Verfügung vom 22. Mai 2006 erneut den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 9/87). Die Einsprache vom 26. Juni 2006 (Urk. 9/92) wies sie mit Einspracheentscheid vom 8. Februar 2007 ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob X.___ am 10. März 2007 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Zusprechung einer Rente ab 10. September 2001, eventualiter um Rückweisung an die Verwaltung zur näheren Abklärung (Urk. 1 S. 2). Daraufhin wurden die (Rest-)Akten des sozialversicherungsgerichtlichen Verfahrens Proz. Nr. UV.2004.00255 beigezogen (Urk. 4/0-23/1-3). Mit Beschwerdeantwort vom 31. Mai 2007 schloss die SUVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Replik vom 22. Oktober 2007 und Duplik vom 6. November 2007 hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 16 und Urk. 19), worauf der Schriftenwechsel am 7. November 2007 geschlossen wurde (Urk. 20).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 446 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen lediglich im Falle eines Rentenanspruches nach dem 1. Januar 2003 anwendbar.
1.2 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder für längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG).
1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.4 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).
Weder aus Art. 29 Abs. 1 und 2 BV (vgl. Art. 4 der alten Bundesverfassung, aBV) noch aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK folgt eine Regel, wonach bei streitigen Leistungsansprüchen stets auch versicherungsexterne medizinische Entscheidungsgrundlagen einzuholen sind. Im Rahmen der freien Beweiswürdigung ist es grundsätzlich somit zulässig, dass Verwaltung und Sozialversicherungsgerichte den Entscheid allein auf versicherungsinterne Entscheidungsgrundlagen stützen. An die Unparteilichkeit und Zuverlässigkeit solcher Grundlagen sind jedoch strenge Anforderungen zu stellen (BGE 122 V 165 Erw. 3).
2. Im obenerwähnten Urteil erwog das hiesige Gericht, dass die damals vorhandenen Akten weder über den Verlauf des seit Ende der 80er Jahren bestehenden Diskushernienprolaps mit Schmerzausstrahlung ins rechte Bein noch über die Rolle der Adipositas bei der Entstehung der Rückenschmerzen Aufschluss gegeben hätten. Unter Hinweis auf die Praxis des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts, wonach eine unfallbedingte Fehlbelastung nachweislich zu Rückenbeschwerden führen könne, hielt das Gericht fest, dass auf eine nähere Prüfung der Frage, ob die übrigen Gesundheitsstörungen durch die im rechten Unterschenkel vorhandenen Unfallfolgen dauernd und richtunggebend verschlimmert worden seien, nicht verzichtet werden könne (Urk. 9/81 S. 9 f. Erw. 4.4).
3. Im Einspracheentscheid vom 8. Februar 2007 verneinte die Beschwerdegegnerin eine dauerhafte Verschlimmerung der Rückenbeschwerden infolge unfallbedingter Fehlbelastung und damit den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin sowie die Notwendigkeit einer Koordination der Leistungspflicht mit der Invalidenversicherung (Urk. 2 S. 4).
Laut Auffassung der Beschwerdeführerin soll die Beschwerdegegnerin noch prüfen, ob das Zusammenspiel nicht nur zwischen den Folgen der Unterschenkelfraktur, einer Rückenproblematik und einer Adipositas, sondern auch mit den Kniebeschwerden, der Verschmälerung der Bandscheibe L5/S1, der Osteophytenbildung am medialen Femurkondylus, dem fusionierten Facettengelenk C4/5 rechts mit leichter Fazettengelenksarthrose C5/6 rechts zu invalidisierenden Beschwerden führe beziehungsweise ob die mit der Unterschenkelfraktur zusammenhängende Entlastung beziehungsweise Fehlbelastung zu einer Zunahme der lumboischialgieformen Beschwerden geführt habe (Urk. 1 S. 5 f.).
4. Dr. med. Y.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom SUVA-Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin untersuchte die Beschwerdeführerin am 12. Mai 2006. Gleichentags war eine kernspintomographische Untersuchung vorgenommen worden. In seinem Bericht vom 15. Mai 2006 stellte Dr. Y.___ folgende Diagnosen (Urk. 9/86 S. 8):
- in minimaler Varusstellung konsolidierte proximale Unterschenkelfraktur mit intraartikulärem Verlauf
- Zustand nach Osteosynthese und Logenspaltung, diskrete Fussheberschwäche und Hypästhesie am lateralen Fussrand
- Rippenfrakturen rechts dorsal, ausgeheilt
- schwere Osteochondrose L5/S1, zur Zeit wenig symptomatisch
- wahrscheinlich degenerativ bedingte Nackenbeschwerden mit intermittierender radikulärer Reizsymptomatik C5 oder C6
Dr. Y.___ erklärte, die klinische und kernspintomographische (vgl. Urk. 9/85) Untersuchung zeige ein gutes Heilungsergebnis. Die Beschwerdeführerin klage über Wettergefühl und gelegentliches "Lahmen" des Fusses. Treppenbegehen sei vor allem aufwärts sehr beschwerlich (Urk. 8/86 S. 9).
Weiter gab Dr. Y.___ an, aus der partiell intraartikulären Fraktur mit erheblichen Weichteilverletzungen durchaus angemessenen residuellen Symptomatik und den nunmehr diskreten arthrotischen Veränderungen im rechten Kniegelenk resultiere keine relevante Einschränkung bei einer Bürotätigkeit, namentlich eine zeitliche Einschränkung relevanten Ausmasses habe sich mit dem Heilungsergebnis der Fraktur medizinisch nicht begründen lassen. Dies treffe auch für das aktuelle und voraussichtlich in den kommenden Jahren voraussehbare zukünftige Heilungsergebnis zu (Urk. 9/86 S. 9 f.).
Hinsichtlich der Rückenbeschwerden führte Dr. Y.___ aus, die Beschwerdeführerin klage eher über Nackenbeschwerden mit Ausstrahlungen in den rechten Arm. Lumbale Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins rechte Bein seien aber in den vergangenen Jahren immer wieder ein grösseres Problem gewesen. Die klinische Untersuchung und Befragung liefere zwar keine klaren Hinweise auf eine ischialgieforme Schmerzsymptomatik, jedoch zeige das Kernspintomogramm (Urk. 9/85) eine stark degenerierte lumbosakrale Bandscheibe mit Endplattenveränderungen, die durchaus mechanische Rückenbeschwerden zu erklären vermöge. Die lumbosakrale Bandscheibe dürfte wohl auch schon der Grund für die 1989 und 1990 intensiv behandelte Beschwerdesymptomatik gewesen sein. Auch die von Dr. Z.___ im Jahr 2002 beschriebenen lumbalen Rückenbeschwerden dürften am ehesten im Zusammenhang mit einer ausgeprägten Diskopathie L5/S1 gestanden haben. Dass die Beschwerdeführerin wegen der Folgen ihrer Beinbeschwerden wesentlich länger habe sitzen müssen und nicht habe aufstehen und herumgehen können, sei nicht anzunehmen. Trotz gewissen Restbeschwerden im Bein wäre es ihr jedenfalls ohne weiteres möglich gewesen, ihre Position zur Vermeidung oder Verringerung der lumbalen Rückenschmerzen immer wieder etwas zu wechseln. Da sie zwar kleinschrittig und langsam aber ohne Hinken gehe und keine relevante Fehlstellung der Fraktur vorliege, sei die These einer fehlbelastungsbedingten Verursachung von Rückenschmerzen medizinisch kaum seriös zu fundieren, insbesondere auch nicht über indirekte Faktoren wie Fehl- oder Minderbelastung. Eine Diskushernie oder eine andere neurokompressive Veränderung könne im Übrigen als Grund für ischialgieforme Beschwerden kernspintomographisch ausgeschlossen werden (Urk. 9/86 S. 10 f., 12).
Als Grund für die zervikobrachialen Beschwerden auf der rechten Seite zog Dr. Y.___ ebenfalls degenerative Veränderungen in Betracht, wobei er auch bezüglich dieses Wirbelsäulenabschnitts festhielt, dass die unmittelbar nach dem Unfall erstellten Röntgenaufnahmen keine Fraktur ergeben hätten. Ein Zusammenhang mit dem vorliegend fraglichen Unfall sei sehr unwahrscheinlich (Urk. 9/86 S. 10, 12).
5.
5.1 Dr. Y.___s Gutachten vom 15. Mai 2006 beantwortet die mit dem Urteil vom hiesigen Gericht vom 27. Dezember 2006 aufgeworfenen Fragen umfassend, beruht auf den erforderlichen Untersuchungen, berücksichtigt sämtliche von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen auseinander. Weiter wurde es in Kenntnis der Vorakten abgegeben und leuchtet es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein. Namentlich Dr. Y.___s Schlussfolgerungen zu den Ursachen der lumbalen Rückenschmerzen sind nachvollziehbar und überzeugend. Demzufolge erfüllt das verwaltungsinterne Gutachten sämtliche von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien (BGE 125 V 352 Erw. 3a), weshalb darauf abgestellt werden darf - dies umso mehr, als die dagegen gerichteten Einwände der Beschwerdeführerin, wie nachfolgend darzulegen ist, nicht stichhaltig sind.
5.2 Laut Bericht des Spitals A.___ vom 25. August 2006 wurden bei der gleichentags durchgeführten radiologischen Untersuchung beider Kniegelenke erhebliche posttraumatische Veränderungen nach proximaler Unterschenkelfraktur, Fixation und zwischenzeitlich Entfernung des Osteosynthesematerials festgestellt. Ausgehend von diesem Befund diagnostizierte der berichtende Radiologe eine Gonarthrose bei Zustand nach proximaler Unterschenkelfraktur mit entsprechend posttraumatischen Strukturveränderungen (Urk. 3/3). Eine im Wesentlichen gleiche Diagnose wurde anlässlich der von Dr. Y.___ veranlassten radiologischen Untersuchung gestellt (Urk. 9/85). Diese "diskreten arthrotischen Veränderungen im rechten Kniegelenk" hat der Gutachter durchaus berücksichtigt und hinsichtlich ihrer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit in einer Bürotätigkeit gewürdigt (Urk. 9/86 S. 9; vgl. dabei Urk. 1 S. 8).
Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden der Halswirbelsäule (Urk. 1 S. 5) ist festzuhalten, dass diese erstmals in Dr. Y.___s Gutachten vom 15. Mai 2006 dokumentiert sind, wobei die Beschwerdeführerin selber einen Zusammenhang mit der Unterschenkelfraktur verneinte (Urk. 9/86 S. 4; vgl. Berichte des Hausarztes vom 16. Januar 2002 und vom 11. November 2002 [Urk. 9/43, Urk. 9/55], Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 8. Mai 2003 [Urk. 9/63], Einsprache vom 17. Juni 2003 [Urk. 9/72], Beschwerde vom 29. September 2004 und Replik vom 18. April 2005 [Urk. 9/91]). Es leuchtet daher ohne Weiteres ein, wenn Dr. Y.___ die Halswirbelsäulenbeschwerden als unfallfremd bezeichnet und von weiteren Abklärungen abgesehen hat. Dies umso mehr, als der Bericht der Universitätsklinik Balgrist vom 23. Juni 2006 betreffend die gleichentags durchgeführte kernspintomographische Untersuchung der Hals- und Brustwirbelsäule keine erhebliche Zweifel an Dr. Y.___s Beurteilung zu begründen vermag, denn es wurden keine die Nervenwurzel komprimierenden Veränderungen erhoben, sondern lediglich ein wahrscheinlich angeborenes, fusioniertes Fazettengelenk C4/5 rechts mit leichter Fazettengelenksarthrose C5/6 rechts (Urk. 9/91).
5.3 Demzufolge lässt sich mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit kein direkter Zusammenhang zwischen dem versicherten Unfall und den von der Beschwerdeführerin geklagten Rückenbeschwerden erstellen. Soweit sich die Unfallfolgen im rechten Bein allenfalls ungünstig auf die vorbestehende lumbale Rückenproblematik ausgewirkt haben, so war dies vorübergehender Natur. Die unfallbedingten Befunde im rechten Bein hindern die Beschwerdeführerin jedenfalls nicht daran, eine sitzende Tätigkeit zur Entlastung des Rückens durch Aufstehen und Herumgehen ab und zu zu unterbrechen.
Somit bleibt es bei der kreisärztlichen Zumutbarkeitsbeurteilung vom 9. Mai 2003, wonach der Beschwerdeführerin eine vorwiegend sitzende, wechselbelastende Tätigkeit mit Zusatzbelastungen bis 5 kg, Arbeiten vor allem auf Tischhöhe und der Möglichkeit aufzustehen und herumzugehen ganztägig vollzeitlich zumutbar ist (Urk. 9/64 S. 3). Dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten kaufmännischen Tätigkeit durch die Unfallfolgen eine Erwebseinbusse erleidet, kann daher ausgeschlossen werden. Folglich hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente zu Recht verneint.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Tomas Kempf
- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).