UV.2007.00252
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Stocker
Urteil vom 30. Juni 2009
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller
Huber Keller Wachter, Rechtsanwälte
Obergasse 34, Postfach, 8402 Winterthur
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1965, war ab 1. Juli 1992 als Sekretärin im Y.___ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 25. August 1998 auf ihrem Fahrrad von einem Auto erfasst und auf eine Hecke geschleudert wurde (Urk. 7/1).
Die medizinische Erstversorgung fand im Kantonsspital Z.___ statt; es wurden eine Commotio cerebri, Schürfungen an der Stirn und beiden Beinen sowie Kontusionen an der rechten Mittelhand und am linken Oberschenkel diagnostiziert (Urk. 7/2). In der Folge wurde die Versicherte von Dr. med. A.___, Ärztin FMH für Allgemeinmedizin, medizinisch betreut (vgl. Urk. 7/4). Kreisarzt Dr. med. B.___ untersuchte sie am 10. November 1998 (Urk. 7/5). Vom 10. Februar bis 17. März 1999 hielt sich die Versicherte in der Rehaklink C.___ auf (Urk. 7/11; vgl. auch Urk. 7/10). Am 5. Juni 2000 und 14. Januar 2002 fanden weitere kreisärztliche Untersuchungen statt (Urk. 7/17 und 7/30). Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurologie, reichte am 15. Juli 2002 seinen Bericht zu den Akten (Urk. 7/39). Die Psychologen PD Dr. E.___ und lic. phil F.___ erstatteten am 19. September 2002 Bericht (Urk. 7/40). Am 18. Oktober 2002 untersuchte Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, die Versicherte (Urk. 7/41). Am 11. November 2003 berichtete Dr. D.___ über weitere Untersuchungen (Urk. 7/55). Am 1. März 2004 erstattete die Psychotherapeutin H.___ ihren Bericht (Urk. 7/56; vgl. auch Urk. 7/59 und 7/61). Dr. G.___ reichte am 28. Januar 2006 sein Gutachten zu den Akten (Urk. 7/73). Am 3. April 2006 folgte der Bericht von Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (Urk. 7/83). Die kreisärztliche Abschlussuntersuchung fand am 23. Mai 2006 bei Kreisarzt Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädie, Sportmedizin und Chirotherapie, statt (Urk. 7/91). Am 14. November 2006 gab Dr. med. K.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Leiterin des versicherungspsychiatrischen Dienstes der SUVA, ihre Beurteilung ab (Urk. 7/94).
Mit Verfügung vom 8. Januar 2007 (Urk. 7/98) stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 31. Januar 2007 ein mit der Begründung, dass keine unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr vorlägen. Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 8. Februar 2007 (Urk. 7/100) wies die SUVA mit Entscheid vom 23. April 2007 (Urk. 2) ab.
2. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 24. Mai 2007 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:
„1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 23. April 2007 sowie die Verfügung vom 8. Januar 2007 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin weiterhin die Leistungen aus UVG auszurichten.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.“
Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 2. Juli 2007 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde. Replicando und duplicando hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 12 und 15). Mit Verfügung vom 14. November 2007 (Urk. 16) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).
Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.
1.2
1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2 Diese Beweisgrundsätze gelten ohne Weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata und äquivalenten Verletzung. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).
1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Januar 2007 im Wesentlichen damit, dass aufgrund der medizinischen Abklärungen erstellt sei, dass keine strukturell objektivierbaren Unfallfolgen mehr vorlägen. Es sei auch keine milde traumatische Hirnschädigung vorhanden; das sei vom Neurologen Dr. D.___ verneint worden. Die psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen stünden nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 25. August 1998. Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sei deshalb davon auszugehen, dass zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 31. Januar 2007 schon längst keinerlei Folgen des versicherten Unfalls vom 25. August 1998 mehr vorgelegen hätten (Urk. 2 und 6).
2.2 Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vortragen, dass sich die Beschwerdegegnerin zu Unrecht auf die Beurteilungen von Dr. G.___ und Dr. K.___ stütze. Deren Beurteilungen seien mit Mängeln behaftet und nicht schlüssig. Dr. G.___ übersehe einen wesentlichen Teil des Beschwerdebildes, nämlich die medizinisch ausgewiesenen Einschränkungen im neuropsychologischen Bereich. Auch die von ihm erhobene Diagnose einer generalisierten Angststörung sei mit einem erheblichen Fragezeichen zu versehen. Abzustellen sei vielmehr auf den Bericht von Dr. I.___, der im Unterschied zu Dr. G.___ einen klaren Zusammenhang zwischen den von der Beschwerdegegnerin geklagten Problemen und Stresssituationen einerseits und den neuropsychologischen Befunden andererseits herstelle. Auch Dr. K.___ verkenne den fundamentalen Zusammenhang zwischen den neuropsychologischen Einschränkungen und der Angstproblematik. In rechtlicher Hinsicht sei anzufügen, dass vorliegend eine HWS-Distorsion diagnostiziert worden sei, eine psychische Überlagerung nicht vorliege und die Adäquanz zu bejahen sei. Überdies sei die Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach die Beschwerdeführerin keine milde traumatische Hirnverletzung erlitten habe, nicht zutreffend (Urk. 1 und 12).
3.
3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 31. Januar 2007 einstellte, weil (spätestens) ab diesem Zeitpunkt zwischen den von der Beschwerdeführerin geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 25. August 1998 kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestand.
3.2 Kreisarzt Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 10. November 1998 (Urk. 7/5) aus, die Beschwerdeführerin sei am 25. August 1998 auf ihrem Fahrrad von einem Auto von hinten angefahren und auf eine Hecke geschleudert worden. Dabei habe sie eine Commotio cerebri, multiple Schürfungen und Kontusionen der rechten Mittelhand sowie des linken Oberschenkels erlitten. Im Weiteren Verlauf seien dann Nackenschmerzen sowie in den Kopf und die Brustwirbelsäule ausstrahlende Schmerzen aufgetreten. Ein Arbeitsversuch Ende September/Anfang Oktober 1998 sei wegen zunehmender Nackenbeschwerden gescheitert. Anlässlich der heutigen Untersuchung zeige sich eine sehr gute HWS-Funktion; nur linksseitig sei noch eine leichte Einschränkung der Rotation vorhanden. Die Paravertebralmuskulatur sei linksseitig noch etwas verstärkt tonisiert. Die Schultergelenke selbst seien frei beweglich. Anamnestisch gebe die Beschwerdeführerin an, dass sie schon vor einigen Jahren wegen Nackenbeschwerden und Problemen im Bereich der oberen Brustwirbelsäule einmal eine physiotherapeutische Behandlung benötigt habe. Am rechten Daumensattelgelenk bestehe eine Druckdolenz radialseits ohne Schwellung und ohne Beweglichkeitseinschränkung. Aufgrund des Untersuchungsbefundes sei der Beschwerdeführerin ab 23. November 1998 wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit zu attestieren. Bei weiter günstigem Verlauf sollte die Arbeitsleistung innerhalb weniger Wochen wieder auf 100 % gesteigert werden können.
Am 11. Dezember 1998 hielt Dr. B.___ fest, dass der Arbeitsversuch wegen deutlicher Exazerbation der HWS-Beschwerden habe abgebrochen werden müssen (Urk. 7/7).
Dr. A.___ diagnostizierte am 31. Dezember 1998 eine Distorsion der Halswirbelsäule nach Verkehrsunfall vom 25. August 1998 (Urk. 7/8; vgl. etwa auch Urk. 7/14 und 7/16).
Oberarzt M.___ und der Leitende Arzt Dr. med. N.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, von der Rehaklinik C.___ führten in ihrem Bericht vom 22. Februar 1999 (Urk. 7/10) aus, dass es keine Hinweise auf eine momentan bestehende definierbare Störung gebe. Es seien aber eine Fülle von Hinweisen indirekter Art vorhanden, wie man sie typischerweise bei psychosomatischen Störungen finde mit einer bunten Mischung von verschiedenen leichten körperlichen und psychischen Beschwerden, die erst in ihrer Gesamtheit eine bedeutende Einschränkung der Leistungsfähigkeit ergäben. Dem könnte eine neurotische Entwicklung zugrunde liegen, die biographisch verstanden werden könnte. Das Unfallereignis sei der Auslöser für das „Aus-dem-Leben-geschleudert-Sein“, wie es die Beschwerdeführerin genannt habe.
Dr. med. O.___ und Chefarzt Prof. Dr. med. P.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, von der Rehaklinik C.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 20. April 1999 (Urk. 7/11) unter anderem eine Fibromyalgie mit unsystematisch über den ganzen Körper verteilten myotendoperiostotischen Befunden, psychischen Faktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen (ICD-10 F54), somatisch nicht erklärbaren Herzschmerzen und Herzklopfen sowie Spannungskopfschmerzen (bei Status nach unfallbedingter Commotio cerebri). Das Krankheitsbild sei einerseits durch die zahlreichen myotendoperiostotischen Befunde, die sich unsystematisch über den ganzen Körper verteilten, und andererseits durch zahlreiche vegetative Symptome (Herzschmerzen und -klopfen, Schwitzen, Übelkeit, Kopfschmerzen sowie unregelmässige Menstruation) gekennzeichnet. Der Unfall vom 25. August 1998 werde als entscheidender Auslösefaktor angesehen. Er habe keine makroskopisch fassbaren Verletzungen hinterlassen. Das vegetativ-somatische und möglicherweise auch psychosomatische Gesamtbild entspreche einer sicheren Fibromyalgie. Es lägen der Medizin keine naturwissenschaftlich gesicherten pathophysiologischen Vorstellungen vor, auf welche Weise ein Unfallereignis zur Generalisierung neigende Myotendoperiostosen verursachen könne. Aus empirischen Untersuchungen gehe jedoch hervor, dass ein Unfallereignis bei entsprechender Persönlichkeitsstruktur zu einer weichteilrheumatischen Krankheit führen beziehungsweise diese auslösen könne.
Kreisarzt Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 5. Juni 2000 (Urk. 7/17) aus, dass sich anlässlich der Untersuchung wiederum eine sehr gute HWS-Funktion mit diskreter Einschränkung der Lateralflexion nach links gezeigt habe. Auch die Schultergelenke seien frei beweglich bei praktisch seitengleicher Kraftentwicklung an den oberen Extremitäten. Anamnestisch würden vor allem bei erheblichem Stress vegetative Symptome und Muskelverspannungen im Nacken- und Schultergürtelbereich sowie lumbal geklagt. Eine vollständige Wiedereingliederung am angestammten Arbeitsplatz, an dem die Beschwerdeführerin häufigem Stress ausgesetzt sei, scheine nicht möglich zu sein.
Am 13. Juli 2000 ergänzte Dr. B.___ seine Ausführungen dahingehend, dass der Beschwerdeführerin Bürotätigkeiten ohne Stress generell zumutbar seien. Es bestünden keine somatischen Einschränkungen, die gegen eine Bürotätigkeit sprechen würden (Urk. 7/19).
Dr. med. Q.___, Stellvertretender Kantonsarzt des P.___ und Leiter des vertrauensärztlichen Dienstes, erklärte am 30. August 2001, dass die Hauptverletzung, die zur jetzigen Teilinvalidität geführt habe, die schwere Hirnerschütterung mit einer deutlichen Hirnleistungseinschränkung sei. Diese habe trotz diverser stationärer und ambulanter Therapien nicht wesentlich gebessert werden können. Auch anlässlich der Untersuchung vom 16. August 2001 habe die Beschwerdeführerin darüber geklagt, dass sie nicht mehr als eine Aufgabe gleichzeitig bewältigen könne. Sie vergesse schon bei zwei Aufträgen, die sie gleichzeitig erhalte, gewisse Sachen oder komme in Aufregung. Sie berichte auch, sie sei psychisch immer noch sehr labil und gerate bei geringen Anforderungen in Verzweiflung. Diese Affektlabilität zeige sich auch im Gespräch selbst, sei sie doch oft dem Weinen nahe gewesen, habe aber umgekehrt auch wieder lachen können (Urk. 7/28).
Kreisarzt Dr. J.___ kam in seinem Bericht vom 15. Januar 2002 (Urk. 7/30) zum Schluss, dass für die Beschwerdeführerin - unter Berücksichtigung der organischen Situation an der Halswirbelsäule und der bisherigen Erhebungen die psychische Stresssituation betreffend - grundsätzlich ein Arbeitseinsatz von 75 % auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt denkbar sei. Es sollten aber keine akkord- beziehungsweise taktgebundenen Arbeiten verrichtet werden. Nach einer gewissen Einarbeitungszeit seien auch leichte bis mittelgradige Stresssituationen tolerabel. Nicht mehr zumutbar seien Arbeiten unter Termindruck, anfallende Sekretariatsarbeiten mit der Gefahr von Überstunden, dauernde Computerarbeiten unter mittelstarker und starker Beanspruchung der Vigilanz sowie Arbeiten in leitenden Funktionen, die koordinative Fähigkeiten voraussetzten. Aus medizinischer Sicht könnten keine Hirnleistungsdefizite festgestellt werden. Der medizinische Endzustand sei erreicht.
Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurologie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. Juli 2002 (Urk. 7/39) einen Status nach Velounfall vom 25. August 1998 mit Commotio cerebri, HWS-Distorsionstrauma (linksseitiges Zervikalsyndrom), multifaktoriellen Kopfschmerzen (zerviko-zephal und migräniform) und psychiatrischer Problematik. Am 25. August 1998 sei die Beschwerdeführerin von einem Auto angefahren worden. Da eine ganz kurze Erinnerungslücke bestehe, sei von einer leichten Commotio cerebri auszugehen. Im Verlauf sei es dann zu Nacken- und Kopfschmerzen gekommen, so dass von einem stattgefunden HWS-Distorsionstrauma auszugehen sei. Aktuell sei der klinisch-neurologische Hauptbefund ein linksseitiges Zervikalsyndrom, das ausgehend vom objektivierbaren Befund als leichtgradig einzustufen sei. Die HWS-Beweglichkeit sei nicht eingeschränkt, der Palpationsbefund aber eindeutig. Die Kopfschmerzen seien nur zum Teil zerviko-zephal. Die Schmerzen seien letztlich nicht eindeutig zu klassifizieren. Während die Kausalität des Zervikalsyndroms zum Unfallereignis überwiegend wahrscheinlich sei, sei sie bezüglich der aktuellen Kopfschmerzen nur möglich. Wegen der stattgefundenen Commotio cerebri sei eine milde traumatische Hirnschädigung prinzipiell möglich. Aufgrund der Angaben der Beschwerdeführerin komme man aber zum Schluss, dass allfällige neuropsychologische Defizite viel eher im Rahmen der chronischen Schmerz- oder einer psychiatrischen Problematik zu interpretieren seien. Eine milde traumatische Hirnschädigung liege somit kaum vor. Die intermittierenden Kreuzschmerzen sowie die Schmerzen im Knie und im Sprunggelenk seien ursächlich unklar. Anhaltspunkte für ein Lumbovertebralsyndrom oder eine radikuläre Reiz- respektive Ausfallsymptomatik fehlten klinisch. Es bestehe eine psychiatrische Problematik, die noch genauer zu definieren sei. Phasenweise fühle sich die Beschwerdeführerin depressiv; in Stresssituationen komme es zu „Zusammenbrüchen“. Sie sei durch den Unfall buchstäblich „aus der Bahn gerissen“ worden. Er empfehle deshalb eine psychiatrische Abklärung. Aus neurologischer Sicht bestehe keine prinzipielle Arbeitsunfähigkeit. Nicht in Frage kämen körperlich strenge Tätigkeiten, stundenlanges Verharren in für den Rücken ungünstiger Stellung, Zwangshaltungen sowie Tätigkeiten mit den Armen über dem Kopf. Eine Bürotätigkeit sei ausgehend vom objektivierbaren Befund zumutbar, wenn auch die Beschwerdeführerin gewisse Freiheiten in der Ausübung (etwa Positionswechsel, Einteilung der Arbeit) haben müsse. Zu einer allfälligen neuropsychologischen Einschränkung könne er ohne Kenntnis des entsprechenden Untersuchungsresultats keine Stellung beziehen. Die hauptsächliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergebe sich allenfalls aus psychischen Gründen.
PD Dr. E.___ und lic. phil. F.___ äusserten sich in ihrem Bericht vom 19. September 2002 (Urk. 7/40) dahingehend, dass die Beschwerdeführerin in drei der untersuchten Funktionsbereiche (Aufmerksamkeit, Gedächtnis sowie Denken respektive kognitive Störanfälligkeit) leichte bis mittelschwere Defizite gezeigt habe. Die Frage nach Störungen der Gedächtnisstrukturen könne eher verneint werden zugunsten der These, dass grundlegende Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit für Leistungsdefizite auch im mnestischen Bereich verantwortlich gemacht werden könnten. Ebenfalls zeige sich ein wenig konsistentes Bild bezüglich frontaler Funktionen. Auch hier spreche die Befundlage eher für ein Defizit in der Parallel-Verarbeitung (Selektion) von Information sowie für Schwankungen bezüglich Konzentration und Aufmerksamkeitsfokus. In ihrer Gesamtheit entsprächen diese Befunde einer neurokognitiven Störung NOS (294.90), und zwar dem Subtypus einer leichten neurokognitiven Störung. Der Terminus „leicht“ sei dabei primär in Abgrenzung zu schwereren Bildern neurokognitiver Störungen (amnestische Störung, Demenz) zu verstehen.
Dr. G.___ führte in seinem Bericht vom 30. November 2002 (Urk. 7/41) aus, dass sich - wie bereits früher aus psychosomatischer Sicht erwähnt - bei der Beschwerdeführerin ein vielfältiges Symptombild mit körperlichen und psychischen Beschwerden finde, wobei Verspannungen, Schmerzen und eine leichte Erschöpfbarkeit klar im Vordergrund stünden. Eine eindeutige Psychopathologie finde sich nicht. Diagnostisch habe man 1999 in der Rehaklinik C.___ von „psychischen Faktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen“ gesprochen. Auch heute müsse diese Störung differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Allerdings bestehe ja gerade aus somatischer Sicht keine genügend fassbare Affektion; insbesondere fänden sich keine neurologischen Ausfälle und keine Unfallfolgen am Bewegungsapparat. Viel eher liege aus psychiatrischer Sicht eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung vor. Die Schmerzen würden bei der Beschwerdeführerin wahrscheinlich in Verbindung mit ihren akzentuierten Persönlichkeitszügen auftreten. Sie laviere zwischen Auflehnung und Anpassung an ihren Zustand. Sie möchte es besonders gut machen, zeige diesbezüglich ein sogenanntes Typ-A-Verhalten, werde dann aber schnell wieder enttäuscht und lasse sich von dieser Enttäuschung verunsichern. Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin die initial nach dem Unfall bestehenden körperlichen Beschwerden und Schmerzen im Sinne einer Anpassungsstörung fehlverarbeitet und diese Fehlverarbeitung noch nicht überwunden habe. Nach Ablauf von mehr als vier Jahren seit dem Unfall könne die Diagnose einer Anpassungsstörung nicht mehr aufrecht erhalten werden; hier dürften die vorbestehenden akzentuierten Persönlichkeitszüge nunmehr am Verlauf mitbeteiligt sein.
Dr. D.___, der von der Beschwerdeführerin aufgesucht worden war, weil sie wiederholt aus unklarer Ursache beim Gehen gestürzt war, hielt in seinem Bericht vom 11. November 2003 (Urk. 7/55) fest, dass er nicht in der Lage sei, eine Diagnose zu stellen. Er erachte die Chance, mit weiteren Abklärungen eine gut behandelbare Ursache für die Stürze zu finden, als minimal, wobei er davon ausgehe, dass keine Epilepsie vorliege.
Die Psychotherapeutin H.___ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 1. März 2004 (Urk. 7/56) anhaltende Symptome nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1). Die Beschwerdeführerin klage über eine verminderte Reiztoleranz, rasche Erschöpfbarkeit, hohe Irritierbarkeit bei Verlust der Kontrolle über alltägliche Abläufe, Konzentrationsstörungen, Stimmungsschwankungen und -einbrüche, Schlafstörungen, Angstzuständen und vereinzelte Flashbacks. Es lägen reaktive Verstimmungen als Folge der Schmerzzustände, die seit dem Unfall immer wieder vorhanden seien, vor. Dafür seien auch die Gefühle der geistigen und physischen Kompetenzeinbusse und der Hilflosigkeit verantwortlich (vgl. auch Urk. 7/59 und 7/61).
Dr. G.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 28. Januar 2006 (Urk. 7/73) eine generalisierte Angststörung (F41.1), eine Panikstörung (F41.0), akzentuierte Persönlichkeitszüge (Z73.1) und einen Status nach Anpassungsstörung (Z43.2). Aus psychiatrischer Sicht sei er im Jahr 2002 zur Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gekommen, insbesondere weil die Schmerzen im Vordergrund gestanden seien und diese nicht oder nicht vollständig durch eine körperliche Störung hätten erklärt werden können. Die Schmerzen seien aber wahrscheinlich in Verbindung mit den akzentuierten Persönlichkeitszügen aufgetreten. Bei der erneuten Untersuchung seien weiterhin keinerlei kognitive Störungen von klinischer Bedeutung festgestellt worden. Die Affekte hätten mitgeschwungen, es habe aber weiterhin diese diskrete Affektlabilität bei belastenden Themen bestanden. Die Beschwerdeführerin habe sich wie früher als spontan, zugewandt und freundlich erwiesen. Sie verfüge auch über genügend Antrieb. Bereits im Jahr 2002 habe ein vielfältiges Symptombild mit körperlichen und psychischen Beschwerden bestanden, wobei die Schmerzen derart im Vordergrund gestanden seien, dass von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung habe gesprochen werden müssen. Bei der erneuten Untersuchung habe die Beschwerdeführerin wieder über Schmerzen geklagt, aber nicht mehr in der gleichen Art und Weise wie vor gut drei Jahren. Die Schmerzen seien nun als wandernd beschrieben worden (Rücken, cervical, lumbal, Knie, Knöchel). Auch in ihrer Intensität seien die Schmerzen nun als schwankend bezeichnet worden. All dies entspreche nicht mehr der klassischen Definition einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Im Vordergrund stünden inzwischen vor allem das Gefühl der Unsicherheit und der Angst. Die Beschwerdeführerin habe eindrücklich beschrieben, wie alles Unvorhergesehene bei ihr Schrecken auslöse und dabei zu typischen, kurz andauernden Panikattacken führe. Diagnostisch handle es sich um eine Angststörung, und zwar einerseits um eine generalisierte Angststörung und andererseits um eine Panikstörung. Diese Formen der Angststörung könnten nicht mehr mit dem Unfall von 1998 in Verbindung gebracht werden. Nach Ablauf von mehr als sieben Jahren könne hier kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr hergestellt werden. Rückblickend habe die Beschwerdeführerin wahrscheinlich nach dem Unfall eine Anpassungsstörung durchgemacht mit einem protrahierten Verlauf und somatoformen Schmerzen. In der Zwischenzeit sei aber ein ganz anderes Beschwerdebild aufgetreten respektive in den Vordergrund getreten, das krankhafter Natur sei. Man müsse heute aus psychiatrischer Sicht von einem status quo sine ausgehen. Die Psychotherapeutin H.___ habe in ihrem Bericht vom 1. März 2004 von anhaltenden Symptomen nach einer posttraumatischen Belastungsstörung gesprochen. Das sei diagnostisch nicht nachvollziehbar. Der Unfall von 1998 könne sicher nicht als Ereignis von aussergewöhnlicher Bedrohung oder von katastrophalem Ausmass qualifiziert werden, das bei nahezu jedem Menschen eine tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde. Das wäre jedoch die zwingende Voraussetzung für das Stellen der Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die von der Psychotherapeutin H.___ beschriebenen Symptome der hohen Irritierbarkeit bei Verlust der Kontrolle über alltägliche Abläufe, Konzentrationsstörungen und weitere vegetative Symptome seien typisch für eine generalisierte Angststörung. Die entsprechende Frage nach der Unfallkausalität der geklagten Beschwerden beantwortete Dr. G.___ wie folgt: „Heute besteht höchstens noch möglicherweise bei einzelnen Beschwerden ein kausaler Zusammenhang zum Unfall von 1998. Die Angststörung der Explorandin mit den entsprechenden Symptomen sind überwiegend wahrscheinlich unfallfremd.“ In den Akten werde auch noch von rezidivierenden Stürzen unklarer Genese berichtet. Allenfalls müsste aufgrund der nun deutlich gewordenen Angststörung wahrscheinlich auch davon ausgegangen werden, dass diese Stürze im Rahmen der Panikattacken oder einer anderen funktionellen Störung aufgetreten seien.
Dr. I.___ führte in seinem Bericht vom 3. April 2006 (Urk. 7/83) aus, dass auch für ihn die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht nachvollziehbar sei. Er möchte aber das Augenmerk auf eine andere Problematik lenken: Bereits im Bericht des Kantonsarzt-Stellvertreters vom August 2001 werde die Problematik einer deutlichen Hirnleistungsschwäche erwähnt. Deren Ursache könne nicht einer fassbaren Hirnverletzung zugeordnet werden. Die Hirnleistungsschwäche sei jedoch testpsychologisch gut belegt. Entscheidend sei, dass sich zwar im Bereich der Aufmerksamkeit und Konzentration unter einfachen Bedingungen keine Einbussen zeigten. Im Gegensatz dazu stünden aber die quantitative und qualitative Informationsverarbeitungsleistung unter geteilten Aufmerksamkeitsbedingungen und bei langer Expositionsdauer; diese Leistung sinke. Die Aufmerksamkeit sei als instabil zu bezeichnen trotz beeindruckender, weit über der Norm liegender Lernfähigkeit. Es bestehe eine übergreifende Störung der Aufmerksamkeit, die durch parallele oder zeitlich nachfolgende Verarbeitungsprozesse auftrete und als Basisstörung andere neurokognitive Funktionen - unter ungünstigen Bedingungen - auch im Alltag beeinträchtige. Im Gegensatz zu Dr. G.___ würde er nur mit gewissen Vorbehalten von einer generalisierten Angststörung sprechen, denn die Beschwerdeführerin habe nicht anhaltend und generalisiert Angst, sondern in bestimmten Situationen. Die Angst sei also auch nicht frei flottierend. Eher könne die Angst als sekundär bezeichnet werden; sie sei eine Folge der neuropsychologisch dokumentierten Aufmerksamkeitsdefizite. Der Diagnose einer Panikstörung könne er im Wesentlichen zustimmen. Das Besondere sei, dass die Panikzustände auf ein testpsychologisch verifiziertes, neuropsychologisches Defizit zurückgeführt beziehungsweise mit einem solchen in Verbindung gebracht werden könne, was für eine Angststörung nicht typisch sei.
Kreisarzt Dr. J.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 23. Mai 2006 (Urk. 7/91) dahingehend, dass er keine strukturell objektivierbaren Unfallschäden im Bereich der Halswirbelsäule gefunden habe. Die Muskulatur sei detonisiert, die Beweglichkeit frei. Das gleiche gelte für die Lendenwirbelsäule. Auf organischer Ebene seien keine entschädigungspflichtigen Restfolgen des Unfalls vom 25. August 1998 vorhanden. Bezüglich neuropsychologischer Problematik und psychiatrischer Einschätzung schliesse er sich Dr. G.___ an. Insbesondere überzeuge ihn dessen Argumentation und Begründung. Der Hinweis, dass ein vielfältiges Symptomenbild mit körperlichen und psychiatrischen Beschwerden ohne eindeutige Psychopathologie vorliege, inzwischen aber mit einem gut belegten neuropsychologischen Testbefund verifiziert werden könne, sei unspezifisch hinsichtlich der Kausalität. Die Prüfung neuropsychologischer Defizite sei grundsätzlich unspezifisch und lasse keinen kausalen Zusammenhang erkennen.
Dr. K.___ führte in ihrem Bericht vom 14. November 2006 (Urk. 7/94) aus, dass Dr. I.___ in den wesentlichen Punkten mit Dr. G.___ übereinstimme. Dr. I.___ habe jedoch erstens einschränkend bemerkt, dass man nicht ohne Weiteres von einer generalisierten Angststörung sprechen könne, und habe sich zweitens mit der neuropsychologischen Testuntersuchung auseinandergesetzt. Er habe die erhobenen Befunde so interpretiert, dass sie die Grundlage für die beschriebene Angststörung seien. Hierzu sei aus versicherungspsychiatrischer Sicht Folgendes anzumerken: Die neuropsychologische Testuntersuchung habe keine schwerwiegenden kognitiven Beeinträchtigungen ergeben, sondern nur solche ganz unspezifischer Art (schwankende Aufmerksamkeit und Irritierbarkeit). Zudem schätze die Beschwerdeführerin diese Beeinträchtigungen als sehr viel weitgehender ein als durch die Testresultate festgestellt. Solche Beeinträchtigungen könnten durch eine Fülle von Dingen verursacht werden, beispielsweise durch Schmerzen, durch eine depressive Verstimmung, durch eine Angststörung, durch eine allgemeine Verunsicherung der Persönlichkeit, durch Lebenskrisen und vieles andere mehr. Die Beeinträchtigungen seien also nicht spezifisch, sie gingen nicht auf eine Hirnverletzung zurück und man müsse auch nicht davon ausgehen, dass sie auf dieselbe Weise und im selben Ausmass dauerhaft fortbestünden. Dafür spreche vor allem auch, dass zum Zeitpunkt der Hospitalisation in der Rehklinik C.___ solche Beeinträchtigungen nicht festgestellt worden seien. Eine psychiatrische Diagnose habe in den ersten Jahren nach dem Unfallereignis nicht gestellt werden können. In den acht Jahren, die seit dem Unfallereignis vergangen seien, habe die Beschwerdeführerin zu unterschiedlichen Zeitpunkten unter ganz unterschiedlichen Beschwerden gelitten. Schon von Beginn an sei die Vermutung geäussert worden, dass es andere Belastungen, eine Disposition zu einer neurotischen oder psychosomatischen Erkrankung gebe oder andere Probleme. Später sei von einer akzentuierten Persönlichkeit gesprochen worden. Eine psychiatrische Diagnose sei erstmals gut vier Jahre nach dem Unfallereignis gestellt worden. All dies deute darauf hin, dass die Beschwerdeführerin unter anderen Beschwerden und Belastungen leide, die nicht im Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis stünden. Unbesehen davon sei es durchaus möglich, dass die Beschwerdeführerin selbst ihre Beschwerden und Beeinträchtigungen dem Unfallereignis zuschreibe. Vor allem die Tatsache aber, dass die Angstsymptomatik erst relativ spät aufgetreten sei und eindeutig erstmals Anfang 2006 durch Dr. G.___ festgehalten worden sei, spreche dafür, dass die aktuellen Beschwerden mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Kausalzusammenhang mit dem Unfall stünden. Dies gelte entsprechend für allfällige fortbestehende kognitive Einbussen.
3.3 Aufgrund der oben wiedergegebenen Arztbereichte ist zum einen davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen psychischer und neuropsychologischer Natur vorhanden sind. Gestützt auf die Akten ist zum anderen erstellt, dass bei der Beschwerdeführerin keine organischen Unfallfolgen mehr vorhanden sind. Dies geht insbesondere aus dem Bericht von Dr. J.___ vom 23. Mai 2006 (Urk. 7/91) hervor. Aus den Berichten von Dr. G.___ (Urk. 7/41 und 7/73) ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin keine organische Hirnschädigung vorliegt. Auch Dr. I.___ vertrat die Auffassung, dass die Ursache der Hirnleistungsschwäche nicht einer fassbaren Hirnverletzung zugeordnet werden könne (Urk. 7/83).
Zwischen den Parteien ist umstritten, ob zwischen den vorliegenden Gesundheitsstörungen psychischer und neuropsychologischer Natur und dem Unfallereignis vom 25. August 1998 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht oder nicht. Auch diesbezüglich zeichnen die Akten - entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin - ein eindeutiges und klares Bild. Zwar besteht zwischen Dr. G.___, Dr. J.___ und Dr. K.___ einerseits und Dr. I.___ andererseits eine fachliche Kontroverse bezüglich genauer Diagnose (genaue Art der Angststörung) und Bedeutung sowie Ausmass der neuropsychologischen Beeinträchtigungen. Diese Kontroverse ist jedoch für die streitentscheidende Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Beschwerden und Unfall nicht von entscheiderheblicher Bedeutung. Entscheidend ist nämlich, dass keine involvierte Medizinalperson die im Zeitpunkt der Einstellung der Versicherungsleistungen noch vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal bezeichnet hat. Dies tut insbesondere auch Dr. I.___ nicht, auf dessen Bericht sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen beruft. Dr. I.___ führte zwar aus, dass die Panikzustände auf ein testpsychologisch verifiziertes, neuropsychologisches Defizit zurückgeführt beziehungsweise mit einem solchen in Verbindung gebracht werden könnten (Urk. 7/83 S. 11). Dass die Panikzustände von den neuropsychologischen Defiziten hervorgerufen werden, bedeutet aber nicht ohne Weiteres, dass sowohl diese Defizite als auch die Panikzustände unfallbedingt sind. Dr. I.___ macht mit anderen Worten überhaupt keine Aussage betreffend Unfallkausalität der Panikattacken und der neuropsychologischen Defizite. Demgegenüber vertreten Dr. G.___, Dr. J.___ und Dr. K.___ - wie oben im Einzelnen dargelegt - die Meinung, dass die Beschwerden nicht unfallkausal seien. Dr. K.___ wies weiter darauf hin, dass die bei der Beschwerdeführerin vorliegenden neuropsychologischen Gesundheitsstörungen eine Vielzahl von verschiedenen Ursachen haben könnten und dass es die gesamten Umstände des vorliegenden Falles unwahrscheinlich machten, dass ein Kausalzusammenhang zwischen Beschwerden und Unfall bestehe. Insbesondere der Umstand, dass die Angstsymptomatik erst relativ spät aufgetreten sei, spreche gegen einen solchen Zusammenhang (Urk. 7/94). Auch Dr. G.___ sprach sich gegen die Unfallbedingtheit der Beschwerden aus; nach Ablauf von mehr als sieben Jahren seit dem Unfall könne hier - angesichts des Verlaufs und der Art der bestehenden Beschwerden - kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr hergestellt werden (Urk. 7/73). Es besteht kein Anlass, von der einhelligen und klaren sowie nachvollziehbar und überzeugend begründeten Expertenmeinung von Dr. G.___, Dr. J.___ und Dr. K.___ abzuweichen, wonach ein natürlicher Kausalzusammenhang nicht mehr besteht.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per Ende Januar 2007 einstellte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Walter Keller
- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).