UV.2007.00412
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Heine
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Tanner Imfeld
Urteil vom 30. Oktober 2009
in Sachen
A.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Regula Schwaller
Rütistrasse 45, 8032 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
Bretschger Leuch Rechtsanwälte
Kuttelgasse 8, Postfach 2158, 8022 Zürich
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 2. Februar 2007 lehnte es die AXA Versicherungen AG (AXA) ab, A.___ über den 31. Dezember 2003 hinaus Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung aus dem am 5. November 2003 erlittenen Sturz auf einer Treppe zu erbringen (Urk. 13/110). Auf Einsprache des Versicherten hin bestätigte die Versicherung ihren Standpunkt mit Einspracheentscheid vom 15. August 2007 (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid richtete sich die Beschwerde vom 17. September 2007 mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die AXA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2008 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung (Urk. 12). Mit Schreiben vom 20. März 2008 wurde vom Beschwerdeführer das Gutachten von Prof. Dr. med. B.___, Physikalische Medizin, vom 12. Februar 2008 eingereicht (Urk. 16, Urk. 17/21) und am 25. März 2008 Antrag auf Kostenübernahme für das Gutachten gestellt (Urk. 18). Mit Stellungnahme vom 13. Mai 2008 hielt die Beschwerdegegnerin an der Abweisung des Hauptbegehrens fest und beantragte Abweisung des Begehrens für die Kostenübernahme (Urk. 23). Mit Verfügung vom 15. Mai 2008 schloss das Sozialversicherungsgericht den Schriftenwechsel (Urk. 25). Die im Nachgang eingereichten Unterlagen wurden den Parteien je zur Stellungnahme zugestellt.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen L. vom 25. Oktober 2002, U 143/02, Erw. 3.2).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob für die Zeit über den 31. Dezember 2003 hinaus ein behandlungsbedürftiger und/oder zu Arbeitsunfähigkeit führender Gesundheitsschaden auszumachen ist, welcher in natürlich kausaler Weise auf den versicherten Unfall vom 5. November 2003 (Sturz auf Treppe) zurückzuführen ist. Im Zentrum steht dabei die Beurteilung der von den beteiligten Ärzten diagnostizierten Schulterproblematik.
2.2 Im Austrittsbericht des C.___ vom 14. November 2003 (Urk. 13/M1), wo der Versicherte unmittelbar nach dem Ereignis vom 5. bis 13. November 2003 hospitalisiert wurde, hielten die Ärzte neben anderen Befunden unter dem Titel „Multiple Kontusionsherde“ auch die rechte Schulter fest und verneinten gestützt auf die bildgebenden Untersuchungen ossäre Läsionen. Der Beurteilung der D.___ vom 26. Januar 2004 ist eine dysplastische Konfiguration des Humeruskopfes und des Glenoids, sowie die Zeichen einer deutlichen Partialruptur der Supraspinatus- und Infraspinatussehne zu entnehmen (Urk. 13/M8). Der beratende Arzt der Winterthur-Versicherungen (später AXA) hielt in seinem Bericht vom 27. Januar 2004 fest, dass der Versicherte unter Schulterschmerzen leide und der Status quo sine Ende Juni 2004 erreicht sein dürfte (Urk. 13/M7, M6). In der durch die Arbeitgeberin veranlassten vertrauensärztlichen Untersuchung vom 15. März 2004 bestätigte Dr. med. E.___, Innere Medizin und Pneumologie, die geklagten Schmerzen in der rechten Schulter (Urk. 13/M13). Im Austrittsbericht der F.___ vom 24. September 2004 wurde die Diagnose eines dysplastischen konfigurierten Humeruskopfes und Glenoids sowie die Partialruptur der Supra- und Infraspinatussehne durch erneutes Röntgen am 27. August 2004 bestätigt (Urk. 13/M14). Gestützt auf den Bericht des G.___ vom 26. Januar 2005 (Urk. 13/M19) hielt Dr. med. H.___, Physikalische Medizin, in ihrem Überweisungsschreiben an die I.___ vom 31. Januar 2005 die Diagnose einer Verkürzungsfehlstellung des Humerus links (recte: rechts) nach konsolidierter subkapitaler Humerusfraktur mit Beteiligung des Tuberculum majus mit konsekutivem Impingement der rechten Schulter und Totalruptur der Supra- und Infraspinatussehnen fest (Urk. 13/M17/3). Die Ärzte der I.___ diagnostizierten eine Rotatorenmanschettenruptur rechts, eine Totalruptur der Supraspinatussehne und eine Oberrandruptur der Infraspinatussehne, sowie eine Humerusdeformität rechts bei Status nach älterer Humerusfraktur (Urk. 13/M23). Im polydisziplinären Gutachten des J.___ (J.___) vom 14. September 2005 (Urk. 13/M29) wurden im rheumatologischen Teilgutachten bezüglich der Schulter die vorstehenden Befunde durch die Diagnosen einer Omarthrose und einer Verkürzung des rechten Oberarms ergänzt. Dabei hielt Dr. med. K.___, Facharzt für Rheumatologie, bezüglich der Unfallkausalität fest, beim Sturz vom 5. November 2003 habe eine Traumatisierung des bereits pathologisch veränderten Schultergelenks stattgefunden. Auch bezüglich der Partialruptur der Sehnen ging der Arzt von degenerativen vorgeschädigten Sehnen aus, wobei das Ereignis zur definitiven Ruptur geführt habe. Im Interdisziplinären Gutachten des L.___ (L.___) vom 5. Dezember 2006 verneinten die Ärzte diesen möglichen Kausalzusammenhang im Wesentlichen deshalb, weil ein solcher Schaden sich unmittelbar und sehr schmerzhaft manifestiert hätte, was sich in den Akten nicht finden lasse (Urk. 13/M38). Dem Parteigutachten vom 11. Februar 2008 ist zu entnehmen, dass die invalidisierenden Schmerzen und Funktionseinschränkungen aus der Schulterregion rechts resultieren (Urk. 17/21). Dabei ging Prof. Dr. B.___ ebenfalls von einem vorbestehenden Zustand nach einer Humerusfraktur aus, welcher jedoch durch den Sturz am 5. November 2003 traumatisiert worden sei.
2.3 Die medizinischen Akten geben bezüglich der Diagnose ein einheitliches Bild der rechten Schulterproblematik. Ebenfalls erstellt ist, dass degenerative Vorzustände bestanden. Dies gilt insbesondere für die erwähnte Humerusfraktur, zumal dadurch gemäss Parteigutachten die Tragweite der entstandenen traumatisch-schmerzhaften Symptomatik überhaupt erklärt werden kann. Obschon auch bei den Sehnen von einem pathologischen Vorzustand auszugehen ist, erfolgte durch den Sturz eine Traumatisierung der rechten Schulter. Prof. Dr. B.___ schilderte in seinem Gutachten nachvollziehbar, dass die Prellung der Schulter eine Dekompensation der bisher kompensierten Strukturen des Schultergürtels und des Schultergelenks nach sich gezogen habe. Es traf demzufolge eine richtungsweisende Verschlechterung ein, wie sie auch in den übrigen Akten belegt ist. Deshalb ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Treppensturz und der dadurch manifest gewordenen Symptomatik erstellt. Denn für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat.
2.4 Im Einspracheentscheid vom 15. August 2007 ging die AXA gestützt auf das Gutachten vom 5. Dezember 2006 des L.___ davon aus, dass der Status quo sine am 31. Dezember 2003 erreicht worden sei. Obschon die Gutachter von einer hochgradigen gesundheitlichen Beeinträchtigung ausgingen, da die schmerzhafte Einschränkung der Schulter zu einer nahezu aufgehobenen Belastbarkeit führe, sei diese durch den Unfall nicht erklärbar, weshalb der Status quo sine innerhalb weniger Wochen erreicht worden sei. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Schulterschmerzen seien erst ab Januar 2004 in den Vordergrund getreten, was jedoch auf die früheren Traumata zurückzuführen sei. Diese Argumentation vermag nicht zu überzeugen, denn im selben Gutachten wird geschildert, erste Schulterschmerzen seien ab 1. Dezember 2003 dokumentiert. Die Argumentation der Mediziner des L.___ macht deutlich, dass die Frage der natürlichen Kausalität mit der Frage nach dem Status quo sine vermengt wurde. Nachdem erstellt ist, dass durch den Treppensturz ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt manifest wurde, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Gestützt auf die Akten leuchtet es zwar ein, dass das Ausmass der jetzigen Schulterbeschwerden nur durch den krankhaften Vorzustand erklärbar ist. Jedoch geben die medizinischen Unterlagen weder Auskunft über den schicksalsmässigen Verlauf des krankhaften Vorzustands noch über das Dahinfallen der kausalen Bedeutung der unfallbedingten Ursachen des aktuellen Gesundheitsschadens. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer. Die AXA wird demnach abzuklären haben, ob ein Teil der heutigen Beschwerden noch auf den Treppensturz zurückzuführen ist, oder ob die bestehenden Einschränkungen auch ohne Unfall wegen der degenerativen Vorzustände eingetreten wären und per wann. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.
3.1 Die obsiegende beschwerdeführende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g Bundesgesetz über den Allgemeinen des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Die Parteientschädigung wird auf Fr. 2'500.- (inkl. Barauslagen und Mehrwertssteuer) festgesetzt.
3.2 Der Beschwerdeführer beantragt die Übernahme der Kosten des Privatgutachtens des Prof. Dr. B.___, die sich auf Fr. 4'533.10 belaufen (Urk. 19), durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 18). Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientschädigung auch die Kosten privat eingeholter Gutachten zu vergüten, soweit die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 Erw. 5c S. 63; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b, U 360/98, Nr. U 395 S. 322 Erw. 7a, U 160/98; Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 591/06 vom 15. Dezember 2006, Erw. 5.1). Dieser Grundsatz ist für das Verwaltungsverfahren ausdrücklich in Art. 45 Abs. 1 ATSG festgehalten (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Rz 12 zu Art. 45). Das vom Beschwerdeführer eingeholte Gutachten erweist sich nach dem Gesagten für die Entscheidfindung als unerlässlich und die Kosten sind angemessen. Dem Beschwerdeführer ist für die entstandenen Kosten daher zudem eine Entschädigung von Fr. 4'533.10 zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 15. August 2007 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden medizinischen Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch über den 31. Dezember 2003 hinaus neu befinde.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Die Beschwerdegegnerin wird weiter verpflichtet, den Beschwerdeführer für die Kosten des Gutachtens des Prof. Dr. med. B.___ mit Fr. 4'533.10 zu entschädigen.
5. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Regula Schwaller
- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
- Bundesamt für Gesundheit
6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).