Sozialversicherungsrichter Gräub
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretärin Erni
Urteil vom 31. Mai 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Visana Versicherungen AG
Thunstrasse 164, 3074 Muri b. Bern
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Visana Services AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1957, arbeitete seit 1. September 2003 als Servicemitarbeiter bei der Y.___ GmbH (Pizzeria) und war damit bei der Visana Versicherungen AG gegen Unfälle versichert. Am 6. September 2007 erlitt er einen Unfall, als er stolperte und auf den Boden stürzte (Urk. 7/1). Der am folgenden Tag erstbehandelnde Dr. med. Z.___ vom Stadtspital A.___ diagnostizierte eine Hämatobursa olecrani links (Urk. 7/3). Die Visana trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.
1.2 Nach der Ruhigstellung mittels Oberarmgips, Schiene und der Anwendung abschwellender Massnahmen (Urk. 7/19 und Urk. 7/10-11) konnte der Versicherte die Arbeit am 22. Oktober 2007 wieder zu 50 % aufnehmen (Urk. 7/10). In der Folge litt er indes zunehmend an einem Einschlafgefühl in den Fingern verbunden mit ziehenden Schmerzen im Vorderarm, worauf ein posttraumatisches mittelschweres Karpaltunnelsyndrom links (sowie ein leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts) diagnostiziert wurden (Urk. 7/13).
1.3 Nachdem Dr. med. B.___, Vertrauensarzt der Visana, am 19. März 2008 (Urk. 7/24) unter Verweis auf fehlende Verletzungen des Handgelenks das diagnostizierte Karpaltunnelsyndrom als nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal bezeichnet hatte, verneinte die Visana mit Verfügung vom 28. März 2008 (Urk. 7/30) einen Leistungsanspruch im Zusammenhang mit der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms. Hiergegen erhoben der Krankenversicherer, die Progrès Versicherungen AG, am 15. und 25. April 2008 (Urk. 7/32-33) sowie der Versicherte selber am 17. April 2008 (Urk. 7/34) Einsprache. Nach Einsicht in die detaillierte Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 21. Juli 2008 (Urk. 7/37) wies die Visana die Einsprachen mit Entscheid vom 4. August 2008 (Urk. 7/44 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2008 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 12. September 2008 Beschwerde mit dem Hauptantrag, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen (Urk. 1 S. 2). Die Visana schloss am 23. September 2008 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Replik vom 12. Januar 2009 (Urk. 12) hielt der Beschwerdeführer an den gestellten Anträgen fest und reichte einen Bericht von PD Dr. med. C.___, Chirurgie, speziell Handchirurgie FMH, vom 19. Dezember 2008 (Urk. 13) sowie eine fotografische Dokumentation (Urk. 17) ein. Die Beschwerdegegnerin ersuchte mit Duplik vom 12. März 2009 (Urk. 21) erneut um Abweisung der Beschwerde und legte zwei neue medizinische Berichte auf (von Dr. med. D.___, Leitender Arzt am Stadtspital A.___, vom 3. Februar 2009 sowie von Dr. B.___ vom 9. März 2009, Urk. 22/1-2).
Auch in ihren nachfolgenden Stellungnahmen hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 26 und Urk. 29), wobei die Beschwerdegegnerin eine erneute Einschätzung ihres Dr. B.___ vom 17. September 2009 (Urk. 30) einreichte, welche der Gegenpartei am 24. September 2009 (Urk. 31) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzustehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE 118 V 292 Erw. 3b).
1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Der erstbehandelnde Dr. Z.___ vom Stadtspital A.___ diagnostizierte mit Bericht vom 14. September 2007 (Urk. 7/3) eine Hämatobursa olecrani links und veranlasste eine Ruhigstellung des Ellbogens sowie abschwellende Massnahmen. Eine Fraktur konnte durch den Röntgenbefund ausgeschlossen werden.
2.2 Dr. med. E.___, Allgemeine Medizin FMH, äusserte am 27. Dezember 2007 (Urk. 7/10) einen Verdacht auf ein posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom links und berichtete über die Wiederaufnahme der Arbeit zu 50 % ab 22. Oktober 2007. Er empfahl eine neurologische Abklärung (vgl. Überweisungsschreiben vom 6. Dezember 2007, Urk. 7/11).
2.3 Dr. med. F.___, Fachärztin FMH für Neurologie, welche den Beschwerdeführer in der Folge aufgeboten hatte, diagnostizierte am 18. Januar 2008 (Urk. 7/13) einen Sturz auf den linken Ellbogen und Kontusion am Vorderarm mit grossem Hämatom, ein posttraumatisches mittelschweres Karpaltunnelsyndrom links sowie ein leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts. Die posttraumatische Komponente bejahte sie mit der Begründung, dass die dominante rechte Hand von reinen Abnützungserscheinungen stärker betroffen sei, dort jedoch bloss ein leichter Befund vorliege. Sie empfahl ein operatives Vorgehen.
2.4 Nachdem der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___, bereits am 19. März 2008 (Urk. 7/24) keine Unfallkausalität des Karpaltunnelsyndroms hatte ersehen können, verwies er im detaillierten Bericht vom 21. Juli 2008 (Urk. 7/37) vorweg auf einen unauffälligen Röntgenbefund nach dem Unfall. Sodann führte er aus, ein Sturz auf den Ellbogen mit Kontusion des Schleimbeutels ohne weitere Verletzungen sei nicht geeignet, ein Karpaltunnelsyndrom bewirken zu können. Dessen Ursache sei selten ein Trauma und wenn, müsse es sich um eine erhebliche Verletzung im Handgelenkbereich handeln, welche geeignet sei, den Karpaltunnel zu kompromittieren. Eine solche Verletzung sei nicht dokumentiert. Die erst drei Monate später durch Dr. F.___ beschriebenen Kontusionsmarken liessen sich schwer mit den bestätigten echtzeitlichen Attesten vereinbaren. Die Gipsbehandlung mit Einschluss des Handgelenkes komme bei korrekter Anlage des Gipses auch nicht als Ursache in Frage.
2.5 PD Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 19. Dezember 2008 (Urk. 13) zu Handen der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers eine unfallbedingte Reizung des Ellennervs am linken Ellbogen (posttraumatisches Sulcus ulnaris Syndrom links), ein unfallbedingtes Karpaltunnelsyndrom links (Lagerungsschaden) sowie eine traumatisierte Daumensattelgelenksarthrose links. Er verwies auf die Behandlung mittels Oberarmschiene, welche etwa einen Monat getragen worden sei. Seit der Schienenabnahme bestünden Missempfindungen im Unterarm sowie an der linken Hand (S. 1).
PD Dr. C.___ hielt fest, der Sturz auf den linken Ellbogen vom 6. September 2007 habe zu einer lokalen Traumatisierung mit deutlicher Ergussbildung geführt. Die Beschwerden von Seiten des Ellennervs seien sicher unfallbedingt. Die geklagten Missempfindungen, Schmerzen und Gefühlsstörungen an der linken Hand seit der Schienenabnahme hätten durch Dr. F.___ im Sinne eines Nervenschadens verifiziert werden können, habe sie doch im Vergleich zu den Vorbefunden eine weitere Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeiten gefunden. Initial sei es nicht einfach gewesen, die Verbindung zwischen dem Sturz auf den Ellbogen und einem Karpaltunnelsyndrom (Druckschädigung des mittleren Handnerven im Handgelenkbereich) herzustellen. Nach genauer Befragung und Wiederbestellung des Beschwerdeführers mit der damals verwendeten Oberarmschiene sei jedoch festzustellen, dass die Schiene direkt auf Höhe des Handgelenks ende und den Handrücken nicht mit einschliesse. Zusätzlich umfasse sie praktisch semizirkulär den Unterarm und das Handgelenk. Da dieses nicht durch die Schiene ruhiggestellt sei, komme es hier zu einer starken Knickbildung am Ende der Schiene. Durch diese Stellung über längere Zeit sowie die örtliche Druckeinwirkung des körperfernen Schienenendes sei eine Druckschädigung des mittleren Handnerven im Handgelenkbereich sehr plausibel. Somit sei die Nervenschädigung nicht direkt durch den Unfall, sondern mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit durch den Lagerungsschaden verursacht. In therapeutischer Hinsicht empfahl er eine nächtliche Ruhigstellung mittels Manschette und allenfalls eine operative Nervendekompression (S. 2 f.).
2.6 Am 3. Februar 2009 (Urk. 22/1) berichtete Dr. med. D.___, Leitender Arzt am Stadtspital A.___, zu Handen der Beschwerdegegnerin und hielt fest, es sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer nach Anlage der Oberarm-Korkschiene eine entsprechende Trageinstruktion erhalten habe, wonach er sich beim Auftreten von Schmerzen oder Parästhesien sofort in ärztliche Kontrolle begeben müsse. Das Handgelenk sei durch die Schiene nicht ruhig gestellt worden.
2.7 Dr. B.___ nahm am 9. März 2009 (Urk. 22/2) Stellung zu den Akten und namentlich zum Bericht des Dr. C.___. Er hielt fest, die von Dr. F.___ erhobenen Befunde könnten nichts über die Genese des Karpaltunnelsyndroms links aussagen (S. 1). Schmerzen im Handgelenk seien erstmals gut ein Jahr nach dem Ereignis geschildert worden. Auch wenn der Sturz eine Teilkausalität bilden sollte, müsste eine schwerwiegende Verletzung erfolgt sein, um ein Karpaltunnelsyndrom zu bewirken, was nicht der Fall sei.
Zur Problematik der verwendeten Schiene führte Dr. B.___ aus, die Neurographie könne nichts über die Ursache eines Karpaltunnelsyndroms aussagen. Die Bilddokumentation zeige sodann, dass durch einfaches Verschieben der Schiene eine ungünstige Lage hergestellt werden könne. Es sei auch festzustellen, dass der distale Schienenrand zu weit gegen das Handgelenk reiche, so dass man sich frage, warum dieser Rand während der vierwöchigen Tragezeit nicht gestört habe und nicht verkürzt worden sei. Dass dieses ungünstige Gipsende durch örtliche Druckeinwirkung eine Druckschädigung des Nervus medianus bewirkt haben soll, werde nicht belegt (S. 2). Grundsätzlich bestehe bei Erkrankten ohne äussere Einwirkung ein erhöhter Druck im Karpalkanal (Prädisposition). Eine neue Druckerhöhung könne geschehen, wenn ein äusserer Faktor hinzutrete. Dieser bestehe immer in einer Raumforderung innerhalb des Kanals. In keiner Quelle seien Schienen als Ursache aufgeführt. Die Druckmessungen bei Patienten zeigten, dass ein Druckanstieg vor allem bei Extension und Flexion im Handgelenk geschehe und der Druck in Neutralstellung am geringsten sei. Das den ulnaren Handgelenkbereich semizirkulär umfassende distale Schienenende bewirke im Gegensatz zu einem nicht so weit nach vorne reichenden Ende eine Einschränkung der Flexion. Eine solche Schiene müsse mit einer elastischen Binde fixiert werden, wozu die Bandage über das Schienenende hinausreichen und die Binde durch den Zwischenraum zwischen Daumen und Zeigefinger gelegt werden müsse. Es werde also evident, dass durch diese Fixation auch die Extension des Handgelenkes eingeschränkt werde. Eine Druckerhöhung im Karpalkanal werde also beim Tragen einer solchen Schiene durch die eingeschränkte Beweglichkeit im Handgelenk geringer ausfallen als ohne Schiene bei vollem Bewegungsausmass. Zudem hätte der Beschwerdeführer schon bei relativ geringem Druck durch den Schienenrand Beschwerden haben müssen, welche aber nicht dokumentiert seien (S. 4 f.).
3.
3.1 Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass sich der Beschwerdeführer beim Sturz lediglich Verletzungen am linken Ellbogen zugezogen hat. Im Stadtspital A.___ wurde nach dem Unfall eine Hämatobursa olecrani festgestellt, und es erfolgten keine Angaben über eine allfällige Beteiligung des Handgelenkes. Ein Verdacht auf eine posttraumatische Genese des Karpaltunnelsyndroms links - und damit einen Zusammenhang zum Unfall - wurde erstmals nach über drei Monaten durch Dr. E.___ thematisiert. Die Annahme eines unfallbedingten Karpaltunnelsyndroms wurde - im Rahmen der eingeleiteten neurologischen Abklärungen - durch Dr. F.___ bestätigt unter Hinweis auf die betroffene linke Seite beim rechtsdominanten Beschwerdeführer. Im gleichen Sinn bejahte PD Dr. C.___ einen Zusammenhang des Karpaltunnelsyndroms mit dem Unfall (beziehungsweise mit der erfolgten Heilbehandlung) und legte eingehend dar, wie die verwendete Oberarmschiene zu einer Knickbildung des Handgelenks führte und diese örtliche Druckeinwirkung eine Schädigung des mittleren Handnerven im Handgelenkbereich hervorgerufen haben kann.
3.2 Die genannten Einschätzungen, namentlich jene von PD Dr. C.___, erscheinen als überzeugend. Letztere entspricht sodann den praxisgemässen Anforderungen an den Beweiswert eines medizinischen Berichtes (vgl. Erw. 1.3). Namentlich leuchtet die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und die Beurteilung der medizinischen Situation ein und erscheinen die Schlussfolgerungen als begründet. So ist es ohne weiteres nachvollziehbar, dass die - durch die Schiene verursachte - Druckbildung zu einer (weiteren) Schädigung der betroffenen Nerven geführt hat und schliesslich das Karpaltunnelsyndrom auf der linken Seite hat symptomatisch werden lassen.
3.3 Die gegenteilige Ansicht des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___, erscheint demgegenüber als weniger überzeugend: Vorweg ist nicht korrekt, dass Schmerzen im Handgelenk erstmals ein Jahr nach dem Unfall geschildert wurden (Urk. 22/2 S. 2 oben). Im Gegenteil äusserte Dr. E.___ am 27. Dezember 2007 - und damit gut zwei Monate nach Ablegen der Schiene - einen Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom und leitete umgehend weitere Abklärungen ein (Urk. 7/10). Dies ist indes insofern nicht von Relevanz, als nicht eine beim Unfall erlittene Handgelenksverletzung thematisiert ist, sondern einzig eine Nervenschädigung durch die verwendete Schiene.
Hierzu ist Dr. B.___ insofern recht zu geben, als ein strikter Beweis eines Zusammenhanges zwischen dem Tragen der Schiene und dem Karpaltunnelsyndrom nicht erbracht werden kann. Ebenso zutreffend ist, dass ein Karpaltunnelsyndrom verschiedene Ursachen haben kann. Dass indes in der von Dr. B.___ vorgefundenen Literatur keine Fälle eines durch Tragens einer Schiene verursachten Karpaltunnelsyndroms geschildert sind, heisst nicht, dass diese Genese von vornherein zu verwerfen wäre. Die hypothetischen Überlegungen betreffend zusätzliche Fixierung der Hand mittels elastischen Binden und einer daraus abgeleiteten gar minderen Belastung des Handgelenkes erscheinen sodann als nicht nachvollziehbar. Währenddem PD Dr. C.___ als Facharzt für Handchirurgie aus seiner praktischen Erfahrung berichten konnte und eine entsprechende Schädigung als überwiegend wahrscheinlich beurteilte, erweist sich die Einschätzung von Dr. B.___, welcher offenbar nicht in diesem Gebiet spezialisiert ist, als vorwiegend durch Literatur begründet. Dies überzeugt weniger als die konkreten praktischen Angaben des PD Dr. C.___. Dass der Beschwerdeführer sodann gehalten gewesen wäre, sich bei Druckempfinden in ärztliche Kontrolle zu begeben, ändert an der Schlüssigkeit der Einschätzung durch PD Dr. C.___ nichts. Es ist durchaus vorstellbar, dass er den entsprechenden Druck nicht als übermässig beschwerlich wahr nahm und sich auf die Heilung des Ellbogens und die damit einhergehenden Schmerzen konzentrierte.
Was Dr. B.___ schliesslich zur Zufälligkeit der Seite des Auftretens eines Karpaltunnelsyndroms ausführte (beidseitig in 50 % der Fälle, Urk. 22/2 S. 1 unten), vermag die Argumentation von Dr. F.___ nicht zu entkräften, wonach das Auftreten auf der adominanten Seite für die unfallkausale Genese spreche. Auch beim Beschwerdeführer trat das Karpaltunnelsyndrom beidseitig auf, doch wurde es auf der unfallbetroffenen linken Seite symptomatisch. Dies ist wohl kein Beweis für die Unfallkausalität, im gesamten Kontext aber ein weiteres Indiz für die unfallbedingte Ursache des Leidens.
3.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Karpaltunnelsyndrom mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Tragen der durch den versicherten Unfall erforderlich gewordenen Oberarmschiene symptomatisch und damit richtunggebend verschlimmert wurde, weshalb die Beschwerdegegnerin für diese Problematik leistungspflichtig ist. Demgemäss ist die Beschwerde gutzuheissen.
4. Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung auszurichten (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses wird diese auf Fr. 2'800.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgelegt.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 4. August 2008 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin für die Folgen des Karpaltunnelsyndroms links leistungspflichtig ist.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent-schädigung von Fr. 2'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Susanne Friedauer
- Visana Services AG
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).