UV.2008.00328

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Walser

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretärin Fehr

Urteil vom 16. März 2010
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Maron
Maron Zirngast Rechtsanwälte
Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich

gegen

Helsana Unfall AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin

vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1979, war seit dem 23. November 2003 bei der S.___ AG beschäftigt und damit bei der Helsana unfallversichert, als sie sich am 25. August 2004 bei einem Sturz verletzte (Urk. 8/K1 Ziff. 1-6, Urk. 8/K6 Ziff. 3).
          Mit Verfügung vom 3. April 2008 stellte die Helsana die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen ab 1. Januar 2008 ein (Urk. 8/K46 = Urk. 3/1). Dagegen erhob die Versicherte am 5. Mai 2008 Einsprache (Urk. 8/K54 = Urk. 3/2), welche die Helsana am 25. August 2008 abwies (Urk. 8/K63 = Urk. 2).

2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 25. August 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 24. September 2008 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren (S. 2 oben Ziff. 1), und es sei ein neuropsychologisches und ein neurochirurgisches Gutachten einzuholen (Urk. 2 S. 2 unten Ziff. 1-2).
          Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2008 (Urk. 7) beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde.
          Mit Gerichtsverfügung vom 4. November 2008 (Urk. 9) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.       Die für die Leistungspflicht gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 7 ff. Ziff. 6 f.). Darauf kann verwiesen werden.

2.      
2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass gemäss der Beurteilung im Gutachten der Ärzte der Acadamy Y.___ (Y.___) vom 31. Dezember 2007 die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch geklagten Beschwerden nicht mehr in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall standen (Urk. 2 S. 13 f. Ziff. 11). Auch wäre die - in Anwendung von BGE 134 V 109 geprüfte - Adäquanz zu verneinen (Urk. 2 S. 14 f. Ziff. 12). Ergänzende Abklärungen seien nicht erforderlich (Urk. 2 S. 15 f. Ziff. 13).
2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, der Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt, weil das Y.___-Gutachten die Fachbereiche der Neuropsychologie und der Neurochirurgie nicht abdecke (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3, S.6 Ziff. 4). Die Adäquanz wäre, ausgehend von einem Unfall im mittleren Bereich der mittelschweren Unfälle, zu bejahen (Urk. 1 S. 6 f. Ziff. 5).
2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die erfolgte Leistungseinstellung rechtens ist, und ob sich diese Frage aufgrund der getätigten Abklärungen beantworten lässt.

3.
3.1     Am 25. August 2004 rutschte die Beschwerdeführerin in der Zahnarztpraxis, in der sie als Dentalassistentin tätig war, aus und fiel nach hinten auf den Kopf. Von der Sanität wurde sie im Universitätsspital Z.___ (Z.___) eingeliefert (Urk. 8/K6 S. 1 Ziff. 3).
          Gemäss Bericht vom 2. September 2004 (Urk. 8/M1) war die Beschwerdeführerin vom 25. bis 26. August 2004 im Z.___ hospitalisiert und es wurde folgende Diagnose gestellt:
- vasovagale Synkope mit
- Commotio cerebri
- Kontusionen am Schädel, Brustwirbelsäule (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS)
- Halswirbelsäulen- (HWS-) Distorsion
          Als Therapie wurde genannt: Commotio-Überwachung, Analgesie und Muskelrelaxation. Die neurologische Überwachung sei unauffällig verlaufen.
3.2     Am 16. und 23. September 2004 berichtete Dr. med. A.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, über seine Untersuchung der Beschwerdeführerin (Urk. 8/M2-3). Er kam zum Schluss, ein (epileptisches) Anfallsleiden sei aufgrund der vorliegenden Befunde wenig wahrscheinlich. Er vermute eine vasovagale Synkope im Rahmen der vegetativen Dystonie (Urk. 8/M3 unten).
3.3     Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, berichtete am 24. September und 22. November 2004 (Urk. 8/M4-5). Am 25. Januar 2005 berichtete er über seit dem Unfall bestehende Kopf-, Schulter- und Nackenschmerzen mit massivem Cervicalsyndrom; eine Arbeitsaufnahme sei eventuell stundenweise ab zirka Ende Februar 2005, ohne Belastung der Nackenmuskulatur, ohne Drehen, ohne Flexion und Extension des Kopfes denkbar (Urk. 8/M6).
3.4     Am 10. Februar 2005 berichtete Dr. med. C.___  über seine vertrauensärztliche Untersuchung der Beschwerdeführerin (Urk. 8/M7). Als Diagnose nannte Dr. C.___ eine vasovagale Synkope am 25. August 2004 mit Sturz auf den Rücken; seither subjektiv starke Bewegungs- / Belastungsschmerzen im Rücken sowie Kopfschmerzen; psychosoziale Stresssituation mit drohender Arbeitslosigkeit, Spannungen mit dem Arbeitgeber, Arbeitslosigkeit des Ehemannes, allenfalls Überforderung durch die Mutterrolle; Verdacht auf untypische Somatisierung (S. 3 oben).
          Angezeigt sei eine stationäre Rehabilitation und anschliessend eine Terminierung der Unfallfolgen (S. 3 unten).
3.5     Dr. B.___ berichtete am 30. März 2005, ab 9. April 2005 sei die Wiederaufnahme der Arbeit zu 30 % vorgesehen (Urk. 8/M9 Ziff. 4).
          Im Bericht der Ärzte der Rheumaklinik des Z.___ vom 21. Juli 2005 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 8/M12 S. 1):
- Status nach vasovagaler Synkope mit
- indirektem HWS-Trauma
- Kontusion Schädel, BWS, LWS
- Commotio cerebri am 25. August 2004
- chronifizierte Zervikalgien
- sekundäre Halbseitenproblematik
          Es wurde Physiotherapie und Begleitmedikation empfohlen (S. 2).
          Dr. B.___ berichtete am 27. Juli 2005, die Arbeit sei am 11. April 2005 zu 20 % wieder aufgenommen worden (Urk. 8/M11).
          Vom 8. November 2005 bis 6. Februar 2006 nahm die Beschwerdeführerin am Ambulanten Interdisziplinären Schmerz-Programm (AISP) des Z.___ teil, worüber am 21. Februar 2006 berichtet wurde (Urk. 8/M14), wobei folgende Diagnose gestellt wurde (S. 1 Mitte):
- Halbseitenschmerzsyndrom der linken Körperhälfte
- bei Status nach vagovasaler Synkope mit Commotio cerebri am 25. August 2004, Kontusion des Schädels, der BWS, LWS und indirektes HWS-Trauma
- Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung
          Die Wiederaufnahme einer externen, aktivitätsorientierten Physiotherapie sowie weitere Vorkehren wurden empfohlen (S. 3 oben).
          Dr. B.___ berichtete am 24. März 2006 über eine langsame Besserung unter Physiotherapie (Urk. 8/M15), am 28. September 2006 hingegen über stationäre Schmerzen (Urk. 8/M17).
          Am 17. Januar 2007 wurde bei der Beschwerdeführerin der Blinddarm operiert (Urk. 8/M25).
3.6     Am 31. Dezember 2007 erstattete PD Dr. med. D.___, Innere Medizin FMH, fallverantwortlicher Oberarzt, Y.___, ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (Urk. 8/M27 = Urk. 3/3). Dieses stützte sich auf die vorhandenen Akten (S. 3 ff.) sowie internistische, rheumatologische, neurologische und psychiatrische Untersuchungen Ende Oktober / Anfang November 2007 (vgl. S. 2).
          Im Gutachten wurden die folgenden, hier leicht gekürzt angeführten, Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 15 Ziff. 6.1):
- chronifizierte Schmerzsymptomatik der linken mehr als rechten Körperhälfte ohne spezifische schmerzverursachende Zuordnung
- zervikozephales Schmerzsyndrom
- klinisch Rotatorenmanschetten-tendopathische Schmerzanteile links möglich
- lumbovertebrale Schmerzen und insertionstendinotische Beckengürtelschmerzen linksbetont
- Status nach wahrscheinlich leichtem Schädelhirntrauma mit Commotio cerebri und BWS-Kontusion am 22. (richtig: 25). August 2004 bei Sturz in Zahnarztpraxis
          Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurde eine Verhaltensauffälligkeit bei andernorts klassifizierten Erkrankungen (Halbseitenschmerzsyndrom bei Status nach Sturz mit Commotio cerebri, Kontusion des Schädels, der BWS, LWS und indirektem HWS-Trauma) sowie ein fortgesetzter Nikotinkonsum genannt (S. 16 Ziff. 6.2).
          In der Beurteilung wurde ausgeführt, in der klinischen Untersuchung zeige sich eine grosse Diskrepanz zwischen dem Ausmass der organläsionell zuzuordnenden Auffälligkeiten und dem Grad der geltend gemachten de facto-Behinderung im Alltag; daneben bestünden einige klinische Befunde, die keiner umschriebenen pathologischen Auffälligkeit zuzuordnen seien. Das gesamthaft verlangsamte Motilitätsbild könne mit den klinischen Untersuchungsbefunden nicht überzeugend erklärt werden. Insgesamt sei der Beschwerdeführerin aber aufgrund der chronischen Schmerzperzeption am Bewegungsapparat sicherlich eine etwas verminderte Belastbarkeit des Bewegungsapparates anzuerkennen (S. 16 unten).
          Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Dentalassistentin mit besonderen Halteanforderungen und monotonen Körperhaltungen bestehe aus muskuloskelettärer Sicht wohl bleibend keine zumutbare Arbeitsfähigkeit mehr (S. 17 Ziff. 7.2).
          Für sämtliche, körperlich adaptierte leichte Verweistätigkeiten, nicht vorwiegend über Kopf oder repetitiv gebückt, ohne repetitives Heben, Stossen oder Ziehen von Lasten über 5 kg, ohne Notwendigkeit zur Einnahme monotoner Körperhaltungen oder mit ausgesprochen schultergürtelbelastenden Tätigkeiten sowie mit der Möglichkeit zum selbständigen Einnehmen wechselnder Körperpositionen bestehe eine voll zumutbare Arbeitsfähigkeit. Im Haushalt sei von einer Einschränkung von 20 %, entsprechend dem Anteil der nicht mehr zumutbaren schweren Tätigkeiten, auszugehen (S. 17 Ziff. 7.3). Aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt (S. 23 Ziff. 5).
          Medizinische Massnahmen, die das Ausmass der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit oder das Spektrum der noch zumutbaren Verweistätigkeiten signifikant verbessern oder erweitern könnten, könnten keine empfohlen werden (S. 18 Ziff. 7.5).
          Zum Untersuchungszeitpunkt seien aus muskuloskelettärer Sicht die Folgen des Unfallereignisses vom 25. August 2004 wohl zu weit unter 50 % als ursächlich für den sich aktuell sich präsentierenden Gesundheitszustand zu quantifizieren. Es fehlten sowohl klinisch wie radiomorphologisch eindeutige, dem Unfallereignis zuzuordnende organläsionelle Veränderungen. Es bestünden Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen des Achsenskeletts und Schmerzhaftigkeiten der Sehnenansätze; derartige Veränderungen seien jedoch auch als Krankheitsfolgen feststellbar, generell seien Nackenbeschwerden in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig. Es bestehe eine höchstens mögliche Unfallkausalität aus Sicht des Bewegungsapparates (S. 19 Ziff. 5).
          Der Zeitpunkt des Erreichens eines Status quo sine sei retrospektiv schwer zu bestimmen. Spätestens ab Gutachtenszeitpunkt sei der Gesundheitszustand nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Unfallereignis vom 25. August 2004 kausal zuzuordnen (S. 20 Ziff. 5.2)
3.7     Am 3. Juni 2008 berichtete Dr. med. E.___, Neurologie FMH, über ihre Untersuchung der Beschwerdeführerin (Urk. 8/M28). Sie diagnostizierte ein generalisiertes linksbetontes Schmerzsyndrom (S. 1). In der neurologischen Untersuchung hätten sich bis auf eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit sowie eine ausgeprägte Berührungs- und Druckdolenz über der gesamten Wirbelsäule und paravertebral beidseits ausgeprägten myofaszialen Schmerzen normale Befunde ergeben (S. 1 unten).
         
          Am 16. Juni 2008 berichteten die Ärzte der Rheumaklinik des Z.___ über zwei im Mai 2008 erfolgte Konsultationen (Urk. 8/M29) und führten aus, im Februar 2008 neu aufgetretene, seither progrediente Schmerzen thorakal beidseits sähen sie im Rahmen des vorbestehenden Schmerzsyndroms (S. 2 oben).
          Am 18. August 2008 führte Dr. B.___ gegenüber der Beschwerdegegnerin telefonisch aus, eine neuropsychologische beziehungsweise neurochirurgische Abklärung erachte er nicht (mehr) als sinnvoll. Jedoch sei eine psychiatrische Behandlung indiziert (Urk. 8/M30). Am 19. Oktober 2008 bestätigte Dr. B.___ diese Angaben unterschriftlich (Urk. 8/M31).

4.
4.1     Die Beschwerdeführerin hat gegen das Y.___-Gutachten eingewandt, es fehlten einzelne spezialärztliche Abklärungen, nämlich eine neuropsychologische und eine neurochirurgische Beurteilung. Diese seien für die Beurteilung des Gesundheitszustandes unerlässlich.
          Ebendies wurde nunmehr jedoch von Dr. B.___, dem behandelnden Arzt der Beschwerdeführerin, ausdrücklich verneint; angezeigt wäre laut Dr. B.___ eine psychiatrische Behandlung.
          Damit ist dem wesentlichen Einwand gegen die Tauglichkeit des Y.___-Gutachtens der Boden entzogen. Weitere Anhaltspunkte, denen zufolge das Gutachten den praxisgemässen Kriterien nicht genügen würde, sind weder geltend gemacht worden noch ersichtlich.
          Auf das Y.___-Gutachten und die dort vorgenommene Beurteilung ist somit abzustellen.
4.2     Im Y.___-Gutachten wurde ein (natürlicher) Kausalzusammenhang zwischen dem Sturzereignis vom August 2004 und den im Beurteilungszeitpunkt vorhandenen Beschwerden als höchstens möglich - und damit nicht als überwiegend wahrscheinlich - bezeichnet. Aus dem Zusammenhang ergibt sich ferner unzweideutig, dass mit dem Begriff des Status quo sine nicht auf einen umschriebenen vorbestandenen Gesundheitsschaden Bezug genommen wurde (was dem geläufigen Gebrauch des Ausdrucks entspräche), sondern die Feststellung getroffen wurde, dass - nicht näher untersuchte - andere Ursachen als der erlittene Unfall die aktuellen Beschwerden erklärten. An der zentralen Aussage der nur möglichen Unfallkausalität ändert dies nichts; es bekräftigt sie vielmehr in modifizierter Ausdrucksweise.
          Dies führt zum Schluss, dass gestützt auf das Y.___-Gutachten ein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden im strittigen Zeitpunkt und dem erlittenen Unfall zu verneinen ist, weil bereits das Erfordernis des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erfüllt ist.
4.3     Da unter anderem eine HWS-Distorsion diagnostiziert wurde, erscheint eine ergänzende Prüfung angezeigt, wird doch diesfalls unter Umständen auf das Erfordernis des natürlichen Kausalzusammenhangs verzichtet und die Adäquanz des Kausalzusammenhanges gemäss den dazu entwickelten Kriterien (BGE 134 V 130 Erw. 10.3) geprüft.
          Dabei ist vorerst die Schwere des Unfallereignisses zu bestimmen.
4.4     In BGE 115 V 139 Erw. 6a wurden ein gewöhnlicher Sturz und ein Ausrutschen als Beispiele für ein leichtes Unfallereignis aufgeführt. Leichte Unfälle wurden auch angenommen bei einem Treppensturz auf das Gesäss mit initial einem Verdacht auf Handgelenksbruch und später festgestelltem Steissbeinbruch (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen S. vom 19. Dezember 2001, U 91/01), bei einem Ausgleiten beim Tragen einer Motorsäge auf abschüssigem Gelände im Wald (Urteil des EVG in Sachen S. vom 7. April 2005, U 221/04), bei einem Sturz auf einer Eisfläche mit Kopfanprall (Urteil des EVG in Sachen E. vom 25. Februar 2003, U 78/02), bei einem Sturz bei Eisregen mit Schenkelhalsbruch (Urteil des EVG in Sachen R. vom 2. Dezember 2002, U 145/02), bei einem Sturz beim Hinuntersteigen von einer Baumaschine (Urteil des EVG in Sachen M. vom 17. Oktober 2000, U 18/00) sowie bei einem Schlag eines 600 Kilogramm schweren Betonblocks an den rechten Oberarm während Betonfräsarbeiten (Urteil des EVG in Sachen S. vom 15. Oktober 2001, U 5/01 + U 7/01).
          Mittelschwere Unfälle im Grenzbereich zu den leichten Unfällen wurden angenommen, bei einem schweren Sturz auf den Rücken (BGE 123 V 141 Erw. 3d), bei einem Ausgleiten beim Hinuntersteigen von einer Böschung mit anschliessendem heftigem Aufschlagen mit dem Rücken auf einem Betonstück am Boden (BGE 115 V 144 Erw. 11a-b), bei einem Sturz von einem 1,2 Meter hohen Gerüst mit einer Calcaneusfraktur (RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449), bei einem Sturz in einen Lichtschacht mit Kontusion der rechten Hüfte und Distorsion des rechten Knies und beim Sturz auf einer schneeglatten Unterlage mit Läsion der Supraspinatussehne an der linken Schulter (Urteil des EVG in Sachen D. vom 5. August 2003, U 232/02) sowie beim Sturz an einem steinigen Flussufer hangabwärts auf den Rücken ohne schwere Verletzungen (Urteil des EVG in Sachen P. vom 15. November 2004, U 173/03).
Die Beschwerdeführerin ist auf dem Boden ausgeglitten und nach hinten gestürzt, wobei sie den Kopf am Boden angeschlagen, sich aber sonst keine Verletzungen zugezogen hat. Ein solches Unfallereignis ist im mittleren Bereich an der Grenze zu einem leichten einzustufen. Damit ist zur Bejahung der Adäquanz erforderlich, dass ein Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder die Kriterien in überwiegender Zahl erfüllt sind.
4.5     Offensichtlich nicht erfüllt sind die Kriterien besonders dramatischer Begleitumstände oder besonderer Eindrücklichkeit des Unfalls, der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen, einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung, einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, sowie eines schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen.
Zum Kriterium „erhebliche Beschwerden“ ist einerseits zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin an Beschwerden leidet. Andererseits bestehen keine Anhaltspunkte, dass sie deshalb in ihrer Lebensführung in einem Masse eingeschränkt wäre, welches die vorausgesetzte Erheblichkeit der Beschwerden zu begründen vermöchte (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 5. September 2008, 8C_52/2008, Erw. 8.2). Dieses Kriterium ist somit nicht erfüllt.
Das Kriterium erheblicher Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen schliesslich ist ebenfalls nicht erfüllt, da zwar eine entsprechende Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, jedoch keine der praxisgemäss verlangten Anstrengungen seitens der Beschwerdeführerin dokumentiert sind.
4.6     Damit bleibt festzustellen, dass auch in Anwendung der unter Umständen nach erlittener HWS-Distorsion massgebenden Praxis kein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang besteht, weil die entsprechende Prüfung ergeben hat, dass die Adäquanz klar zu verneinen ist.
          Die strittige Leistungseinstellung erweist sich demzufolge als rechtens, so dass der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Jürg Maron
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).