UV.2009.00041

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretär Möckli

Urteil vom 2. Juli 2010
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Elda Bugada Aebli
Ott A.___ Grieder Bugada, Rechtsanwälte
Badenerstrasse 21, Postfach 1552, 8026 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1974, arbeitete seit 31. Oktober 1994 als Sanitärmonteur bei der Y.___ AG und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Beim sanitären Anschluss einer neuen Küche in gebückter Stellung am 17. August 2005 kippte eine zirka 250 bis 300 Kilogramm schwere Küchenkombination auf seinen Rücken (Urk. 16/1). Der anderntags aufgesuchte Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, berichtete über Schmerzen am Nacken und Rücken, Hämatome an beiden Oberschenkeln, am Rücken und am linken Oberarm und diagnostizierte eine Nacken- und Rückenkontusion sowie Prellungen an beiden Oberschenkeln (Urk. 16/2). Die SUVA erbrachte die Heilkosten und richtete Taggelder aus. Nachdem sich gemäss Angaben des behandelnden Hausarztes die Beweglichkeit und Schmerzen im Nackenbereich bei persistierenden Rücken-, Knie- und Rippenschmerzen anfangs September gebesserten hatten, nahm der Versicherte seine Arbeit am 12. September 2005 wieder zu 50 % auf (Urk. 16/3). Diese legte er jedoch wegen einer akuten, massiven Lumbago am 28. September 2005 wiederum nieder (Urk. 16/6) und kehrte anschliessend nicht mehr an seinen Arbeitsplatz zurück. Die konsiliarisch beigezogenen Rheumatologen des Stadtspitals Z.___ liessen am 27. Oktober 2005 eine Magnetresonanzuntersuchung (MRI) erstellen, welche erosive Osteochondrosen bei L2/3 und L5/S1 sowie eine leichte Osteochondrose bei L4/5 ergab, und diagnostizierten ein subakutes lumbospondylogenes Syndrom links bei Rückenkontusion (Urk. 16/12). Vom 8. Februar bis 22. März 2006 hielt sich X.___ in der Rehaklinik W.___ auf, wo unter anderem auch ein psychosomatisches Konsilium durchgeführt und depressive Symptome festgestellt wurden. Bei Austritt hielten die Ärzte der Rehaklinik eine volle Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischen Gründen für gegeben (Urk. 16/35). Der Versicherte begab sich anschliessend am 26. April 2006 zu Dr. med. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung, der eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1), Probleme in der primären Bezugsgruppe, einschliesslich familiärer Umstände, Probleme in Verbindung mit Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit (ICD-10 Z63.0, Z56) mit/bei Status nach Unfall vom 17. August 2005 bei im MRI nachgewiesenem Vorzustand (erosive Osteochondrose L2/3 und L5/S1, leichtere Osteochondrose L4/5) diagnostizierte (Urk. 16/66). Der ebenfalls vom Hausarzt beigezogene Neurologe Dr. med. C.___ erhob am 9. Mai 2006 keine persistierende Läsion am Nervensystem, ging aufgrund von Angaben über eine Bewusstlosigkeit von einer erlittenen Commotio cerebri aus und riet zur Entspannung mit Hilfe von Hypnosetherapie (Urk. 16/38). Nachdem der Hausarzt am 16. August 2006 über nur sehr geringe Fortschritte seit dem Rehabilitationsaufenthalt berichtet hatte (Urk. 16/43), verfügte  die SUVA am 14. November 2006 (Urk. 16/49) die Einstellung der Taggeld- und Heilkostenleistungen per 30. November 2006 unter Verneinung eines Anspruches auf weitergehende Leistungen (Rente/Integritätsentschädigung). Hiergegen liess X.___ am 23. November 2006 Einsprache erheben (Urk. 16/43), die er am 15. Dezember 2006 (Urk. 16/55), 28. Februar 2007 (Urk. 16/59) und 29. März 2007 (Urk. 16/60) ergänzen liess, unter Beilage des Austrittsberichts des Bezirksspitals V.___ vom 12. März 2007 (Urk. 16/60). Die SUVA legte die Akten ihrer Abteilung Versicherungsmedizin vor (Urk. 16/61), worauf bei Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, ein neurologischer Befundbericht (datierend vom 31. März 2008, Urk. 16/69) eingeholt und der Versicherte am 8. April 2008 von Dr. med. E.___, Fachärztin für Neurologie, sowie Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Manuelle Medizin SAMM, untersucht wurde. Diese veranlassten gleichentags eine Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie lumbal und beider Kniegelenke sowie ein MRI des Schädels am Spital U.___ (Urk. 16/70). Nach Eingang der Berichte vom 22. April 2008 (Urk. 16/74) und 17. Juni 2008 (Urk. 16/77) sowie nach Einsicht in den vom Versicherten nachgereichten Bericht von Dr. B.___ vom 20. März 2008 (Urk. 16/66) erstellten Dres. F.___ und E.___ am 1. Juli 2008 ein Gutachten, welches zur Stellungnahme zuging (Urk. 16/79). Gestützt hierauf wies die SUVA die Einsprache mit Entscheid vom 23. Dezember 2008 ab (Urk. 2).

2.         Dagegen liess X.___ am 5. Januar 2009 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei der Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2008 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihm über Ende November 2006 hinaus die gesetzlichen Leistungen (namentlich Taggelder, Rente und Integritätsentschädigung) auszurichten, eventualiter sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, den medizinischen Sachverhalt durch fachlich ausgewiesene, unabhängige medizinische Gutachter abklären zu lassen und anschliessend neu über den Rentenanspruch zu entscheiden (Urk. 1).
         Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Antwort vom 26. Juni 2009 auf Abweisung (Urk. 15).
         Mit unaufgefordert eingereichter Replik vom 31. August 2009 (Urk. 18) legte der Beschwerdeführer den Behandlungsplan des Medizinischen Zentrums T.___ (signiert G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. phil. H.___, Klinischer Psychologe und Supervisor) vom 19. Mai 2009 (Urk. 19/5), den MRI-Befund vom 12. Mai 2009 der Medical Imaging S.___ AG (Urk. 19/2), die Beurteilungen von Prof. Dr. med. I.___ vom 26. Mai 2009 (Urk. 19/1) sowie 4. August 2009 (Urk. 19/3) und die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 11. August 2009 (Urk. 19/4) ins Recht und ergänzte seinen Eventualantrag auf Rückweisung dahingehend, dass zusätzlich eine biomechanische Beurteilung in Auftrag zu geben sei. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf weitere Ausführungen hierzu (Urk. 22), was dem Beschwerdeführer angezeigt wurde (Urk. 23).



Das Gericht zieht in Erwägung:
1.      
1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
         Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
         Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).
1.3     Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).          Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120  V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
1.4     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- körperliche Dauerschmerzen;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120  V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998  Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
1.5     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134  V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen (vgl. BGE 120 V 365 Erw. 3a in fine). Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 135 V 465, 125 V 353 Erw. 3a/ee, je mit Hinweisen).

2.      
2.1     Im versicherungsinternen Gutachten vom 1. Juli 2008 (Urk. 16/78) wird anhand der Akten die Vorgeschichte einschliesslich der medizinischen Berichte und bildgebenden Dokumente eingehend dargelegt (Seite 1-9) und anschliessend die Angaben des Beschwerdeführers (S. 9-10) aufgeführt. Danach besteht das Hauptproblem in den Rückenschmerzen, die sich im unteren Bereich manifestieren. Daneben habe er auch Hinterkopf- und hohe Nackenschmerzen. Schmerzen habe er zudem immer am linken Knie, hauptsächlich patellär und femoropatellär lokalisiert. Diese Knieschmerzen links seien hauptsächlich beim Gehen stärker, keine Schmerzen habe er, wenn er dieses ruhig halten könne. Ferner klagte er über gewisse Anlaufbeschwerden am Morgen in Form einer Dysästhesie an der linken Fussohle, was dann nach einigen Schritten verschwinde. Subjektiv bestehe eine gewisse Wetterabhängigkeit der Beschwerden, insbesondere bei Niederschlägen, aber auch bei Kälte habe er mehr Schmerzen im Knie und im unteren Rücken. Ferner sind Kopfschmerzen okzipital betont und ständig vorhanden.
         Nach eingehender orthopädischer und neurologischer Untersuchung (S. 11-14) sowie einer Laboruntersuchung (S. 14) kamen Dres. F.___ und E.___ zu den Diagnosen (1) einer Kontusion der HWS am 18. August 2005 (ICD10: S13.4), (2) mehrsegmentale degenerative Bandscheibenveränderungen der LWS ohne Diskushernie und ohne aktive Entzündungszeichen sowie (3) altersentsprechende unauffällige Kniegelenke. In der orthopädischen und neurologischen Beurteilung diskutierten sie die erhobenen Befunde wie folgt (Urk. 16/78 S. 15 ff.): "Herr X.___ gibt an, dass ihm am 18. August 2005 in kniender Haltung eine Küchenkombination auf den Rücken gekippt sei. Am folgenden Tag suchte er seinen Hausarzt auf. Es wurde eine Nacken- und Rückenkontusion und eine Prellung der Oberschenkel diagnostiziert. Die initial starken Schmerzen mit Bewegungseinschränkung insbesondere über der HWS sind durch den beschriebenen Unfallhergang und die in zeitlicher Nähe zum Unfall dokumentierten ärztlichen Befunde gut erklärbar. Die Diagnose einer Kontusion der HWS ist nachvollziehbar. Nach ca. einmonatiger intensiver Therapie war der Nacken wieder beweglich, so dass ein Arbeitsversuch begonnen wurde. Nach den vorliegenden Unterlagen war in den ersten Monaten keine bildgebende Diagnostik erfolgt. In einer konventionellen Röntgenuntersuchung der HWS vom 15. Februar 2006, sechs Monate nach dem Unfall, und einer MRI der HWS, die zwei Jahre nach dem Unfall veranlasst wurde, stellten sich keine Läsionen dar, die auf das Unfallereignis zurückzuführen sind. ... Dieser ein Monat nach dem Unfall begonnene Arbeitsversuch musste nach ca. drei Wochen wegen zunehmender Schmerzen im LWS-Bereich abgebrochen werden. Im weiteren Verlauf kam es wieder zu einer Bewegungseinschränkung und Schmerzzunahme über der HWS. Dafür, dass diese sekundäre Verschlechterung mit dem Unfall zusammenhängen könnte, gibt es bei fehlendem Nachweis einer unfallbedingten strukturellen Läsion keine nachvollziehbare Erklärung. ... Die aktuellen Beschwerden über der HWS sind nicht mehr mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis am 18. August 2008 zurückzuführen. In der ärztlichen Dokumentation in zeitlicher Nähe zum Unfall finden sich keine Hinweise für eine Kopfverletzung, Kopfschmerzen oder eine Bewusstseinsstörung. Vierzehn Monate nach dem Unfall gibt Herr X.___ ... an, dass er sich nicht erinnere, ob er im Rahmen des Unfalls bewusstlos gewesen sei. Im weiteren Verlauf wird durch ärztliche Kollegen berichtet, dass Herr X.___ berichte, dass er eine gewisse Zeit bewusstlos gewesen sei. Kopfschmerzen werden erstmalig 14 Monate nach dem Unfall dokumentiert und dann nur noch einmalig erwähnt. ... Aufgrund der langen Latenz zwischen dem Unfallereignis und dem Beginn der Kopfschmerzen ist ein Zusammenhang allenfalls möglich. Eine 'störende Vergesslichkeit' und eine Aufmerksamkeitsstörung wird innerhalb der ersten Wochen vom Hausarzt berichtet. Diese Symptome werden im Verlauf nicht verifiziert. Während der Rehabilitation in W.___, ein halbes Jahr nach dem Unfall, stand eine mittelgradige depressive Episode im Vordergrund, die mit dem Auftreten subjektiver Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen vereinbar ist bzw. diese erklären kann. Zusammengefasst ist unter besonderer Beachtung der echtzeitlichen Dokumentation und dem fehlenden Nachweis einer traumatischen Hirnläsion in der MRI vom 29. Mai 2008 eine leichte traumatische Hirnverletzung (Synonym Commotio cerebri) durch das Ereignis am 18. August 2005 nicht überwiegend wahrscheinlich. Zwei Jahre nach dem Unfall steht noch ein lumbovertebrales Schmerzsyndrom zur Diskussion. In der Erstbehandlung, einen Tag nach dem Unfall, werden Schmerzen und Hämatome am Rücken berichtet, eine bildgebende Diagnostik ist nicht erfolgt.  Nach Angaben des Hausarztes sei ca. sechs Wochen später zu den persistierenden Rücken-, Rippen- und Kniebeschwerden nach zweiwöchigem Arbeitsversuch eine akute massive 'Lumbago mit Fehlhaltung' hinzugetreten. Zwei Monate später wird von den Rheumatologen des Stadtspitals Z.___ über 'vom Nacken nach lumbal verlagerte Schmerzen' berichtet. Diese Schmerzen seien begleitet von Kribbelparästhesien, die ins linke Bein ausstrahlten. Zu diesem Zeitpunkt zeigen sich in einer MRI sehr ausgeprägte erosive Osteochondrosen im LWS-Bereich. Es finden sich keine Hinweise für eine strukturelle Läsion durch den Unfall. Eine stationäre Rehabiliation  6 Monate nach dem Unfall erbrachte subjektiv keine Reduktion der Schmerzen. Von den ärztlichen Kollegen wurde beurteilt, dass die attestierte Arbeitsunfähigkeit vorwiegend durch psychiatrische Gründe bedingt sei. ... Über anderthalb Jahre nach dem Unfall kommt es im Februar 2007 akut zu Schmerzausstrahlungen und Schwäche im rechten Bein, die eine stationäre Behandlung im Bezirksspital V.___ notwendig machen. In der bildgebenden Diagnostik fand sich kein pathomorphologisches Korrelat für die Symptomatik. Die Schmerzen bildeten sich zurück und der Versicherte wird nach drei Wochen entlassen. Im Austrittsbericht wird unter anderem über eine depressive Symptomatik berichtet. Herr X.___ befindet sich in regelmässiger psychiatrischer Behandlung. Auffällig ist, dass das Antidepressivum, welches der Versicherte angab einzunehmen, in einer am 8. April 2008 veranlassten Laborkontrolle nicht nachweisbar war. In einer neurologischen Untersuchung im März 2008 liess sich weder klinisch noch elektromyographisch ein radikuläres Ausfallsymptom objektivieren. Dies bestätigte sich in unserer Untersuchung am 8. April 2008. Die angegebene komplett verminderte Empfindung für Berührung am linken Bein ist keinem Dermatom zuzuordnen und entzieht sich im Fall von Herrn X.___ einer medizinischen Erklärung. Sicher liegen bei Herrn X.___ deutliche degenerative Veränderungen in der LWS und auch BWS vor. ... Diese Latenz von insgesamt sechs Wochen bis zum Auftreten der akuten und erheblichen LWS-Schmerzen spricht gegen einen pathophysiologischen Zusammenhang mit dem Unfallereignis. ... An den Kniegelenken finden sich keine strukturellen Unfallfolgen.
         Schlussfolgerung
         In der orthopädischen und neurologischen Untersuchung vom 8. April 2008 konnten keine objektivierbaren pathologischen Befunde, die auf das Unfallereignis vom 18. August 2005 zurückzuführen sind, erhoben werden. Unter Berücksichtigung der echtzeitlichen Dokumentation, des Verlaufes, der bildgebenden Diagnostik und dem elektromyographischen Befund liegen überwiegend wahrscheinlich in orthopädischem und neurologischem Fachgebiet keine Unfallfolgen mehr vor.".
2.2     Dieser Bericht basiert auf eigenen eingehenden neurologischen und orthopädischen Untersuchungen, unterstützt durch labortechnische und bildgebende Diagnostik sämtlicher schmerzhafter Körperteile. Er berücksichtigt die vollständigen medizinischen Vorakten und setzt sich eingehend damit sowie den Angaben des Beschwerdeführers auseinander. Die Schlussfolgerungen, wonach der Unfall keine strukturellen Läsionen verursachte, die degenerativen Veränderungen in der LWS und BWS weder unmittelbar noch mittelbar - im Sinne einer Verschlimmerung - auf den Unfall zurückzuführen sind und der Sturz mit grösster Wahrscheinlichkeit auch keine milde traumatische Hirnverletzung oder eine Verletzung der HWS nach sich zog, sind eingehend begründet und nachvollziehbar.
2.3     Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, ist nicht geeignet, Zweifel an der Richtigkeit dieser Schlussfolgerungen hervorzurufen. Einerseits stehen sämtliche Berichte der behandelnden Ärzte mit den objektiven Feststellungen der Versicherungsmediziner in Einklang. Soweit der Beschwerdeführer moniert, er habe von Anfang an an ständigen Rückenschmerzen gelitten, was im Gutachten der Dres. F.___ und E.___ nicht gewürdigt worden sei, so ergeben die Akten kein anderes Bild, als der von den Gutachtern zusammengefasste Verlauf der Symptome. Der erstbehandelnde Arzt Dr. A.___ stellte Prellungen an beiden Oberschenkeln mit Hämatom, auch zwei am Rücken und am linken Oberarm fest. Als Hauptschmerz schilderte er die Nackenschmerzen, welche sich bereits am 22. September 2005 gebessert hatten, dafür berichtete er über eine massive Lumbago mit Fehlhaltung (Urk. 16/8.1), die erstmals am 29. September 2005 in den Vordergrund trat und seither für Rezidive sorgte. Hierfür fand keiner der behandelnden Fachärzte eine unfallbedingte Läsion bzw. posttraumatische Veränderungen. Auch im Bezirksspital V.___, wo der Beschwerdeführer wegen einer Anfang 2007 eingetretenen Schmerzexazerbation stationär behandelt wurde, zeigten sich weder Ursachen für eine Inkontinenz (welche nach Angaben des Beschwerdeführers nunmehr seit dem Unfall bestehen soll) noch auffällige Befunde im Bereich der Lendenwirbelsäule. Es bestand nach Angaben der dortigen Ärzte einzig ein ossärer Morbus Scheuermann. In therapeutischer Hinsicht wurde die antidepressive Medikation erhöht und eine Fortführung der psychiatrischen Behandlung empfohlen (Urk. 16/60). Dass von Beginn weg depressive Symptome ein Hauptrolle spielten, zeigte sich auch schon während der Rehabilitation in der Rehaklinik W.___, wo bei Austritt am 22. März 2006 als einzige Behandlungsmassnahme eine psychiatrische Betreuung empfohlen wurde. Die Arbeitsunfähigkeit führten die dortigen Ärzte auf die psychischen Einschränkungen zurück (Urk. 16/35). Ferner stimmt auch die Feststellung, dass der Beschwerdeführer nicht von Anfang an Kopfschmerzen oder eine Bewusstlosigkeit angab (Urk. 16/78 S. 15), mit den Akten überein. Eine Kopfverletzung konnte Dr. A.___ nicht feststellen, weder bekundete der Beschwerdeführer eine Amnesie noch nach eigenen initialen Angaben eine Bewusstlosigkeit, noch berichtete er am 7. September 2005 (Urk. 16/2), am 27. Oktober 2005 (Urk. 16/6) oder in seiner am 3. November 2005 auszugsweise zur Verfügung gestellten Krankengeschichte (Urk. 16/8.1) über eigentliche Kopfschmerzen. Dass die geklagten Aufmerksamkeitsstörungen und Vergesslichkeit ohne Zwang mit der depressiven Störung in Zusammenhang gebracht werden können, haben die Gutachter zutreffend dargelegt. Auch keiner der behandelnden Ärzte fand Anlass, diese näher abzuklären, zumal die bildgebende Diagnostik des Schädels (Urk. 16/77) sowie die neurologischen Untersuchungen ohne Befund blieben (Urk. 16/38 und 16/69). Entgegen den Vorbringen des Beschwerdeführers belegt auch der neuste MRI-Befund der LWS vom 12. Mai 2009 (Urk. 19/2) keine traumatisch verursachten Läsionen, sondern die bereits bekannten Osteochondrosen L2/L3 (ausgeprägter) sowie L5/S1 und den Status nach mässiger Form eines thoracolumbalen Morbus Scheuermann. Weiterhin bestehen keine Anhaltspunkte für eine Raumbeengung der Nervenwurzeln oder Diskushernien (vgl. Urk. 16/35, Urk. 16/24 und Urk. 16/78 S. 8 f.). Die dort aufgeführte Spina bifida occulta S1 sowie eine instabile Pseudospondylolisthesis L1/L2 wurden bereits in den konventionellen Aufnahmen von LWS und BWS vom 21. Oktober 2005 erkannt (Urk. 16/78 S. 8) und können nicht auf ein Trauma zurückgeführt werden. Als einzige allenfalls mögliche traumatische Läsion konnte diejenige im Os lunatum vermutet werden (Urk. 16/74), die jedoch weder zu weiteren Behandlungsvorschlägen führte noch das Beschwerdebild insgesamt zu begründen vermochte. Hierbei ist abschliessend festzuhalten, dass keiner der Ärzte in der bildgebenden Diagnostik ein hinreichendes pathomorphologisches Korrelat für die Symtpomatik fand.
         Es besteht daher kein Anlass, weitergehende medizinische Abklärungen anzuordnen. Vielmehr kann auf die in jeder Hinsicht überzeugenden Schlussfolgerungen im Gutachten der Dres. F.___ und E.___ abgestellt werden, wonach keine unfallbedingten, organischen Ursachen als Erklärung für das geklagte Beschwerdebild vorliegen.
         Zu prüfen bleibt, ob die depressiven Symptome adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen sind.
2.4     Nach Angaben des behandelnden Psychiaters Dr. B.___ in seinem Bericht vom 20. März 2008 (Urk. 16/66) klagt der Beschwerdeführer über Dauerschmerzen, Angst, innere Unruhe, Gereiztheit, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten. Seine Befunde, soweit objektivierbar, beschreibt er als vermindert wirkender Antrieb, kämpft mit den Tränen, herabgesetzte Stimmung, nivellierte Schwingungsfähigkeit, schwerer Atem, nur langsam gehend. Auch liegt ein ausführlicher Bericht der Ehefrau über die von ihr festgestellten Veränderungen an ihrem Ehemann in den Akten (Urk. 16/59). Dr. B.___ diagnostizierte am 20. März 2008 eine mittelgradig depressive Episode sowie Probleme in der primären Bezugsgruppe, einschliesslich familiärer Umstände, Probleme in Verbindung mit Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit (ICD-10 F32.1, Z63.0, Z56) und hält dafür, dass vor dem besagten Unfall kein psychiatrischer Vorzustand vorgelegen habe beziehungsweise dass keine unfallfremden Faktoren zu berücksichtigen seien. Hieraus muss geschlossen werden, dass er die psychiatrischen Beschwerden einzig auf den Unfall zurückführt. Der nachgereichte Bericht des Medizinischen Zentrums T.___ vom 19. Mai 2009 (Urk. 19/5) enthält keine begründeten Angaben zur Kausalität der dort diagnostizierten posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) und mittelgradig depressiven Episode (ICD-10 F32.1).
         Ob damit die natürliche Kausalität zweifelsohne zu bejahen ist, kann angesichts der fehlenden Adäquanz jedoch offen bleiben.

3.
3.1     Das Unfallereignis schilderte der Beschwerdeführer am 6. Januar 2006 in Anwesenheit seines damaligen Rechtsvertreters wie folgt (Urk. 16/20):
         Zum Zeitpunkt des Unfalls, am 17. August 2005, um ca. 17.00 Uhr, sei er alleine auf der Baustelle gewesen. Er habe sich in nach vorn gebückter Stellung befunden, um einen Schraubenzieher aus der Werkzeugtasche zu nehmen. Im gleichen Moment sei die ca. 300 kg schwere Küchenkombination mit voller Wucht auf ihn eingestürzt, und er sei anschliessend darunter eingeklemmt gewesen. Er sei von der Kombination einerseits hinten am Nacken, im Bereich des Übergangs zum Schädel, andererseits im Kreuzbereich des Rückens getroffen worden. Zudem haber er sich durch den Aufprall am Boden noch das linke Knie verletzt. Nach dem Unfall sei er unter der schweren Küchenkombination gelegen. Ob er noch eine Phase der Bewusstlosigkeit durchgemacht habe, lasse sich nicht sagen. Jedenfalls haber er dann noch das Handy aus der Hosentasche hervorziehen und einen Mitarbeiter der Y.___ AG benachrichtigen können. Dieser sei ihn anschliessend von der Last der Küchenkombination befreien kommen. Wie lange er insgesamt unter der Last eingeklemmt gewesen sei, wisse er nicht. Der Mitarbeiter habe ihm ins Auto geholfen. Anschliessend sei man zum Betrieb gefahren. Von dort aus habe er im eigenen PW den Heimweg angetreten.
3.2     In objektiver Sicht ist der Beschwerdegegnerin beizupflichten, dass es sich bei diesem Ereignis um einen mittelschweren Unfall handelt. Entsprechend der in BGE 115 V 133 begründeten Praxis müssen daher weitere Kriterien erfüllt sein, damit die adäquate Unfallkausalität der psychischen Beschwerden bejaht werden kann. Solche liegen jedoch nicht vor. Weder waren die somatischen Verletzungen gravierend, noch führten solche zu einer länger andauernden und invasiven ärztlichen Behandlung oder einer lang anhaltenden, wesentlichen Arbeitsunfähigkeit. Die geklagten Dauerschmerzen konnten bereits ein halbes Jahr nach dem Unfall nicht mehr mit organischen Schäden allein in Zusammenhang gebracht werden. Der Beschwerdeführer bringt vor, er habe unter Todesangst gelitten und sei auch bewusstlos gewesen. Letzteres vermag keine besondere Eindrücklichkeit des Unfalles zu begründen, selbst wenn von diesem Sachverhalt auszugehen wäre, was angesichts der Angaben der ersten Stunde auszuschliessen ist. Dasselbe gilt für das sicherlich eingetretene Schreckmoment, welches jedem Unfall, jedenfalls im mittleren Bereich, innewohnt. Nachvollziehbar ist, dass der Beschwerdeführer angesichts der Umstände (allein auf der Baustelle nach üblichem Arbeitsschluss und dem Unvermögen, sich selber aus der misslichen Lage zu befreien) Angst ausstand. Er war jedoch in der Lage, sich nach kurzer Zeit Hilfe zu organisieren, so dass die Eindrücklichkeit des Unfalles nicht besonders hoch einzustufen ist. Jedenfalls reicht es nicht aus, dieses Kriterium als derart gewichtig zu betrachten, dass die Adäquanz insgesamt zu bejahen wäre.

4.         Gestützt auf diese Erwägungen ist zusammenfassend festzuhalten, dass spätestens Ende November 2006 weder behandlungsbedürftige organische noch psychische Unfallfolgen mehr vorlagen, so dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf diesen Zeitpunkt die Taggeld- und Heilkostenleistungen unter Verneinung weitergehender Ansprüche einstellte. Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Elda Bugada Aebli
- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- Bundesamt für Gesundheit
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).