Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretär Klemmt
Urteil vom 30. August 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Regula Schwaller
Rütistrasse 45, 8032 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 1974 geborene und bei der Firma Y.___ AG als Logistikmitarbeiter tätig gewesene X.___ erlitt am 20. September 2006 im Rahmen einer kombinierten Heck- und Frontkollision ein HWS-Beschleunigungstrauma. Unmittelbar nach dem Unfall entwickelte sich eine isolierte Schwellung mit Druckdolenz okzipital rechts, innerhalb von 48 Stunden traten dann starke Nacken- und Kopfschmerzen sowie eine Beweglichkeitseinschränkung der Halswirbelsäule auf. Die behandelnden Ärzte attestierten dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11 S. 2, Urk. 12/1-4, Urk. 12/11, Urk. 12/13, Urk. 12/46 S. 2 f.). Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher der Versicherte unfallversichert war, anerkannte ihre Leistungspflicht, richtete Taggelder aus und kam für die Kosten der Heilbehandlung auf. Eine am 6. Oktober 2006 nach einem Treppensturz erlittene Kniekontusion des Versicherten heilte nach zehn Tagen folgenlos ab (Urk. 1 S. 2, Urk. 12/2 Ziff. 5, Urk. 12/11, 12/68 S. 3).
Da die von der Halswirbelsäule ausgehenden Beschwerden mit der Zeit eher zunahmen und ein Arbeitsversuch am 15. Januar 2007 im Rahmen eines 50%igen Beschäftigungsgrades infolge zu starker Schmerzen wieder hatte abgebrochen werden müssen (Urk. 12/11 S. 3, Urk. 12/12, Urk. 12/19, Urk. 12/29 S. 3), erfolgte vom 2. März bis 27. April 2007 ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt in der Z.___ (Urk. 12/35). Ein weiterer Versuch, den Beschwerdeführer an seinem alten Arbeitsplatz im Rahmen eines 50%igen Beschäftigungspensums wieder einzugliedern, scheiterte am 1. Mai 2007 (Urk. 12/38 S. 3). Nachdem eine Biomechanische Kurzbeurteilung des Unfalls vom 20. September 2006 erstellt worden war (Urk. 12/46) und SUVA-Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, den Versicherten am 30. Oktober 2007 untersucht hatte und zum Schluss gekommen war, dass keine wesentliche Pathologie mehr bestehe und der Beschwerdeführer voll arbeitsfähig sei (Urk. 12/68), stellte die SUVA die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 29. November 2007 per 30. November 2007 ein (Urk. 12/69). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 2. März 2009 ab (Urk. 2).
Mitte März 2009 nahm der Versicherte die Arbeit bei der Firma Y.___ AG mit einem Beschäftigungspensum von 50 % wieder auf (zitiert in Urk. 17/22 S. 2; vgl. auch Urk. 23).
2. Mit Eingabe vom 1. April 2009 erhob der Versicherte, vertreten durch Regula Schwaller, gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 2. März 2009 Beschwerde und beantragte, es seien ihm weitere Versicherungsleistungen, insbesondere Taggelder und die Kostenübernahme der weiteren medizinischen Behandlung, zuzusprechen; eventualiter sei die Sache zur Einholung eines psychiatrischen, neurologischen und rheumatologischen Gutachtens und hernach erneuter Verfügung über den Leistungsanspruch an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 11. August 2009 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Überdies reichte sie den Bericht über das Arbeitsassessment in der Rheumaklinik des B.___ vom 4. September 2008 ein (Urk. 11).
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest, wobei der Beschwerdeführer weitere medizinische Berichte zu den Akten reichen liess (Urk. 16, Urk. 17/20-23, Urk. 20).
Mit Eingabe vom 8. Juni 2010 liess der Beschwerdeführer dem Gericht und der SUVA einen aktuellen psychiatrischen Bericht zustellen (Urk. 22-23).
Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]). Wie die Vorinstanz im angefochtenen Einspracheentscheid vom 29. August 2008 zutreffend dargestellt hat, haftet der Unfallversicherer für einen Gesundheitsschaden jedoch nur insoweit, als dieser in einem natürlichen sowie in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu einem versicherten Ereignis steht (vgl. BGE 129 V 181 Erw. 3.1 und 3.2 sowie die Ausführungen in Urk. 2 S. 3 ff.).
1.2 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).
Die durch die weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung des Gesund-heitszustandes wird namentlich nach der zu erwartenden Steigerung oder Wie-derherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, gemessen, wobei die Verwendung des Begriffes "namhaft" in Art. 19 UVG verdeutlicht, dass die zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss (vgl. BGE 134 V 114 f. Erw. 4.2 und 4.3 mit Hinweisen).
Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag und erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG).
1.3
1.3.1 Bei Unfällen mit Schleudertraumaverletzung der Halswirbelsäule, einer dem Schleudertrauma äquivalenten Verletzung oder einem erlittenen Schädel-Hirn-Trauma (vgl. BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) bilden zuallererst die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. die massgeblichen Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung durch Verwaltung und Gerichtsinstanzen. Das Vorliegen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein (BGE 134 V 122 Erw. 9.1 ff.; BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa).
Dabei geht die Praxis davon aus, dass bei Diagnosestellung eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule, einer äquivalenten Verletzung oder eines Schädel-Hirntraumas und Vorliegen eines für diese Verletzungen typischen Beschwerdebildes mit einer Häufung von Beschwerden wie diffusen Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen ist. Es ist zu betonen, dass es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 134 V 122 Erw. 6.2.1; BGE 117 V 360 Erw. 4b).
1.3.2 Bei Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, äquivalenter Verletzung oder Schädel-Hirntrauma spielt bei klar ausgewiesenen organischen Unfallfolgen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne Weiteres zu bejahen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 f. Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen). Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden muss bei Ereignissen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, äquivalenter Verletzung oder Schädel-Hirntrauma dagegen zunächst geprüft werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträch-tigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanz-beurteilung die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 134 V 109 ff. für das Schleudertrauma festgelegten Kriterien (vgl. BGE 123 V 99 Erw. 2a; vgl. auch RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff.).
1.4 Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beein-trächtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
- fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
- erhebliche Beschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das da-malige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).
1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Die SUVA stellte die Versicherungsleistungen per 30. November 2007 ein mit der Begründung, dass der Beschwerdeführer infolge des Unfalls vom 20. September 2006 mit HWS-Distorsion keine organisch nachweisbaren, strukturellen Verletzungen erlitten habe, dass nach dem Fallabschluss per Ende November keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war, und dass die danach fortbestehenden Beschwerden nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum - bei den leichten bis mittelschweren Unfällen einzuordnenden - Ereignis vom 20. September 2006 gestanden hätten (Urk. 2, Urk. 10, Urk. 20).
2.2 Der Beschwerdeführer macht dagegen im Wesentlichen geltend, dass sich seine Beschwerden infolge des Unfalls vom 20. September 2006 zwar gebessert, aber noch nicht stabilisiert hätten. Er benötige weitere Heilbehandlungsmassnahmen. Da er in einer körperlich leichten Tätigkeit aktuell nur zu 50 % arbeitsfähig sei, habe er auch Anspruch auf weitere Unfalltaggelder. Mit den Ergebnissen der kreisärztlichen Untersuchung vom 30. Oktober 2007 von Dr. med. A.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, sei er nicht in allen Punkten einverstanden. So seien etwa seine Schulterbeschwerden nicht erst während seines Aufenthaltes in der Z.___ aufgetreten, sondern hätten schon vorher bestanden. Die Pathologie in der rechten Schulter sei unfallkausal, wie der Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie, vom 25. Januar 2009 aufzeige. Von einer Selbstlimitierung oder Symptomausweitung könne keine Rede sein, vielmehr habe er alles versucht, um ohne die Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen wieder arbeiten zu können. Es sei auf die Berichte von Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie, vom 26. November 2008 und von Dr. C.___ vom 25. Januar 2009 abzustellen. Seit einiger Zeit stehe er zudem in regelmässiger Behandlung bei Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs sei gegeben (Urk. 1, Urk. 16).
3.
3.1 Aus dem Bericht der erstbehandelnden Ärzte des E.___ ergibt sich, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der Autokollision vom 20. September 2006 ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma Grad 0 nach Quebec-Task-force erlitten hat und ausser einer Schreckreaktion keine Beschwerden schilderte. Klinisch fand sich einzig eine isolierte Schwellung und Druckdolenz okzipital rechts. Die angefertigten Röntgenbilder ergaben keine ossäre Läsion (Urk. 12/13; vgl. auch Urk. 12/3). Erstmals in der Nacht zum 22. September 2006 traten starke Nackenschmerzen mit Ausstrahlung über den Hinterkopf auf die rechte Kopfseite sowie sehr starke Kopfschmerzen auf (Urk. 12/11). Am 24. Oktober 2006 berichtete der Hausarzt Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, über einen protrahierten Beschwerdeverlauf trotz NSAR und Physiotherapie (Urk. 12/2). MRI-Bilder der Halswirbelsäule vom 22. Dezember 2006 ergaben keine Hinweise für eine strukturelle Läsion (Urk. 12/9).
3.2 Dem Austrittsbericht der Z.___ - wo sich der Beschwerdeführer vom 2. März bis 27. April zur stationären Rehabilitation aufhielt - vom 3. Mai 2007 ist zu entnehmen, dass sechs Monate nach dem Unfall weiterhin persistierende Schmerzen im Nacken und Schulterbereich rechts mit leichter Einschränkung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule sowie intermittierenden rezidivierenden Kopfschmerzen unter körperlicher Belastung bestanden. Bei Eintritt erhoben die Ärzte eine deutliche Verhärtung der Paravertebralmuskulatur rechts im Bereich der Halswirbelsäule sowie einen leichten Triggerpunkt über dem Trapezius rechts. Die Schmerzproblematik konnte während des Rehabilitationsaufenthaltes nur geringgradig beeinflusst werden, wobei der Beschwerdeführer eine Tendenz zur Selbstlimitierung zeigte. Laut den Ärzten neigte er dazu, bei Episoden mit verstärkten Schmerzen rasch verunsichert zu sein und in ein Schonverhalten zu verfallen. Dennoch habe eine leichte Verbesserung der Belastungstoleranz erreicht werden können, und die allgemeine Ausdauer und Beweglichkeit hätten sich deutlich verbessert. Im Austrittsbericht wiesen die Ärzte darauf hin, dass sich das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen sich mit den relativ geringfügigen klinisch und radiologisch objektivierbaren pathologischen Befunden aus somatischer Sicht nur ungenügend erklären lasse. Eine psychosomatische Beurteilung habe eine depressive Komponente infolge erneuter psychosozialer Belastung bei Status nach mittelgradig depressiver Episode nach der Scheidung vor drei Jahren ergeben. Die Symptomatik weise aber keinen Krankheitswert auf und habe keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aufgrund des gebesserten Beschwerdebildes attestierten die Ärzte dem Beschwerdeführer bei Klinikaustritt eine 50%ige Arbeitsfähigkeit für die bisherige Arbeit, wobei ihm zu Beginn vermehrt administrative Tätigkeiten zugewiesen werden sollten. In wenigen Monaten sei dann wieder mit einer vollen Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Falls der Arbeitsversuch fehlschlage, sei für die Festsetzung der zumutbaren Arbeitsleistung auf medizinisch-theoretische Überlegungen zurückzugreifen, wobei dem Beschwerdeführer die bisherige Tätigkeit zu 50 % mit einer Gewichtslimite von 15 kg und ohne Arbeiten über Kopfhöhe und eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit ohne länger dauernde Arbeiten über Kopf und längere Aufenthalte in Kühlräumen ganztags zumutbar sei.
3.3 Da der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis per 30. April 2007 auflöste und der geplante Arbeitsversuch nicht zustande kam, meldete sich der Beschwerdeführer mit einer Arbeitsfähigkeit von 50 % beim Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) an (zitiert in Urk. 12/38 S. 2 f., Urk. 12/42). Die für ihn organisierten physio- und psychotherapeutischen Behandlungen konnten nicht wie geplant durchgeführt werden, da er teilweise Termine nicht einhielt und telefonisch nicht zu erreichen war (vgl. Urk. 12/51, Urk. 12/54, Urk. 12/62-64). Auch der Hausarzt Dr. F.___ gab der SUVA auf telefonische Anfrage an, dass der Beschwerdeführer Termine nicht eingehalten habe (Urk. 12/61). Weiter wies er darauf hin, dass er als Allgemeinmediziner mit der Behandlung des Beschwerdeführers überfordert sei, da sich sein Gesundheitszustand auch nach dem Rehabilitationsaufenthalt in der Z.___ nicht verändert habe. Aus seiner Sicht leide der Beschwerdeführer unter einer somatoformen Schmerzstörung, wobei das Schwergewicht der Therapiebemühungen nun eine beschwerdeadäquate berufliche Wiedereingliederung bilden sollte (Urk. 12/42, Urk. 12/63). Im Verlaufsbericht vom 19. Juni 2007 führte Dr. F.___ aus, prioritär sei nun die raschestmögliche Integration an einem neuen Arbeitsplatz. Ein bleibender Nachteil bezüglich Arbeitsfähigkeit sei nicht zu erwarten (Urk. 12/45). Der Neurologe Dr. G.___ untersuchte den Beschwerdeführer am 26. Juni und am 5. Juli 2007 und fand eine endgradig eingeschränkte Halswirbelsäulenbeweglichkeit mit rechtsbetont druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur vor. Neurologische Ausfälle liessen sich nicht feststellen. Das EEG und die visuell evozierten Potentiale waren ebenfalls unauffällig. Nach Auffassung von Dr. G.___ bildeten sich die zervikozephalen Beschwerden inzwischen teilweise zurück, wobei eine Verletzung des Nervensystems ausgeschlossen werden könne. Die Prognose erscheine recht günstig, der Beschwerdeführer könne am 1. Oktober bei seinem ehemaligen Arbeitgeber wieder zu 50 % arbeiten (Urk. 12/53).
3.4 Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. A.___ vom 30. Oktober 2007 klagte der Beschwerdeführer über Schlafstörungen mit Müdigkeit und Konzentrationsstörungen am Tag. Weiter berichtete er über dauernde Kopfschmerzen und wechselnde Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter. Der Kreisarzt bemerkte im Rahmen der klinischen Untersuchung eine Diskrepanz zwischen den normalen Kopfbewegungen während der Befragung und dem Verhalten während der Untersuchungssituation. Im Sitzen konnte die Halswirbelsäule nach beiden Seiten bis 75 ° ohne Schmerzen rotiert werden. Insgesamt war die Beweglichkeit nur mässig eingeschränkt. Die autochthone Nackenmuskulatur und der Musculus trapezius waren im Tonus im Wesentlichen unauffällig, Tonuserhöhungen fanden sich aber in Teilen der Ansätze des Musculus levator scapulae links etwas mehr als rechts. Klinisch fanden sich auch keine Hinweise auf eine Ruptur der Rotatorenmanschette. Die in den MRI-Bildern der rechten Schulter vom 31. Oktober 2007 sichtbar gewordenen geringen Veränderungen des rechten Schultergelenks (insbesondere narbige Veränderungen im Rotatorenintervall, geringe Veränderungen des AC-Gelenks) konnte Dr. A.___ vom Unfallmechanismus her und vor allem auch wegen der fehlenden klinischen Befunde nicht einem der beiden vom Beschwerdeführer erlittenen Unfälle zuordnen. Die Befunde seien wohl degenerativer Natur oder auf frühere, nicht versicherte Unfälle zurückzuführen. Zudem sei die vom Beschwerdeführer geklagte massive Belastbarkeitsbeschränkung angesichts der geringen Schulterbefunde nicht nachvollziehbar. In Beurteilung der Befunde gelangte Dr. A.___ zum Schluss, dass keine strukturellen unfallbedingten Pathologien vorlägen und dass nach der durchgeführten intensiven Rehabilitation nun der Fallabschluss zu empfehlen sei. Die bereits von den Ärzten der Z.___ attestierte 50%ige Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit könne nun auf eine volle Arbeitsfähigkeit gesteigert werden (Urk. 12/68).
3.5 Am 4. März sowie 18. und 19. Juni 2008 erfolgte in der Rheumaklinik des B.___ ein Arbeitsassessment mit weiteren medizinischen Abklärungen. Dem Oberarzt Dr. med. H.___ gegenüber klagte der Beschwerdeführer dabei über Dauerschmerzen im Nacken- und Kopfbereich. In der Untersuchung erhob Dr. H.___ eine leichtgradige Beweglichkeitseinschränkung der Halswirbelsäule mit Angabe von Endschmerzen, einen leichten Muskelhartspann sowie diskrete Zeichen eines Impingements in der rechten Schulter. Konventionell-radiologische Aufnahmen der Halswirbelsäule ergaben keine pathologischen Befunde. Die otoneurologische Untersuchung erbrachte keine Hinweise für das Bestehen einer zentralen oder peripheren Vestibularisstörung. In der Kopfschmerzsprechstunde der neurologischen Poliklinik wurden die angegebenen chronischen Kopfschmerzen phänotypisch einer Migräne entsprechend eingestuft, wobei zusätzlich ein Analgetikaüberkonsum festgestellt wurde. Im Bericht über das Arbeitsassessment vom 4. September 2009 hielt Dr. H.___ fest, das geschilderte Beschwerdebild entspreche wohl einem "sogenannt typischen Bild" nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma. Bei fehlenden strukturellen Veränderungen sehe er wenig harte Argumente, welche gegen den Fallabschluss im November 2007 durch die SUVA sprechen würden. Das arbeitsbezogen relevante Problem in den Basistests habe vor allem im Schmerzvermeidungsverhalten des Beschwerdeführers gelegen. Infolge erheblicher Selbstlimitierung und Inkonsistenz (so wurde etwa eine Diskrepanz zwischen der Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei der klinischen Untersuchung einerseits und während dem Gehen und im Gespräch andererseits festgestellt) seien die Resultate der ergonomischen Tests für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit nur teilweise verwertbar. Es sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer bei guter Leistungsbereitschaft bessere Resultate erbringen würde. Trotzdem habe sich der Beschwerdeführer deutlich mehr belasten lassen als anlässlich der Testung in der Z.___. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den relativ geringfügigen objektivierbaren pathologischen Befunden aus somatischer Sicht ungenügend erklären, weshalb zur Beurteilung der Zumutbarkeit primär auf medizinisch-theoretische Überlegungen abgestellt worden sei. Zudem habe sich der Beschwerdeführer einer konsiliarischen psychiatrischen Beurteilung widersetzt, da aus seiner Sicht keine entsprechenden Probleme bestanden. Ihm sei eine mindestens mittelschwere Arbeit ganztags zumutbar, wobei andauernde Über-Kopf-Arbeiten sowie Tätigkeiten in Kühlräumen nicht zu empfehlen seien (Urk. 11).
3.6 Gemäss Verlaufsbericht von Dr. G.___ vom 26. November 2008 litt der Beschwerdeführer unter einem praktisch unveränderten Beschwerdebild mit Nacken- und Kopfschmerzen sowie begleitendem Schwankschwindel. Dr. G.___ wies sodann darauf hin, dass die von den Spezialisten der Rheumaklinik des B.___ attestierte zumutbare Arbeitsfähigkeit angesichts der aktuellen Beschwerden und Befunde nicht realisierbar sei, die maximale Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit entspreche einem Pensum von 50 %. Im Übrigen hielten die Kopfschmerzen trotz zwischenzeitlicher erheblicher Reduktion des Analgetikakonsums unverändert an (Urk. 12/107 S. 3 ff.).
Ende Dezember 2008 wurde der Beschwerdeführer zusätzlich vom Rheumatologen Dr. C.___ untersucht. Seinem Bericht vom 4. Februar 2009 ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer Mitte 2007 durch die von der SUVA organisierten Aktivitäten (Arbeitsversuch, Anmeldung beim RAV, Ärzte-Besuche, Psychologen-Termine, MTT-Behandlung sowie Arbeitssuche) zu stark unter Druck gesetzt gefühlt habe, weshalb er eine Steigerung dieser Aktivitäten abgelehnt habe, um sich in erster Linie auf seine gesundheitlichen Probleme konzentrieren zu können. Dr. C.___ gegenüber klagte er über ein unverändertes Beschwerdebild. Die Halswirbelsäulenbeweglichkeit war mit endständigen Schmerzen eingeschränkt, die Rotation beidseits um 2/3 eingeschränkt. Die vom Beschwerdeführer geklagten Schulterschmerzen seien spondylogener Natur und hätten ihren Ursprung in der Halswirbelsäule. Ein Kausalzusammenhang mit dem Unfall könne entgegen der Meinung von Kreisarzt Dr. A.___ nicht ausgeschlossen werden. Auch könne beim Beschwerdeführer nicht von einer Symptomausweitung gesprochen werden. Seines Erachtens bestehe auch eine depressive Verstimmung mit Dekonditionierung. Dem Beschwerdeführer sei aktuell nur eine 50%ige Arbeit in einer leidensangepassten Tätigkeit zumutbar (Urk. 12/105 S. 2 ff.).
4.
4.1 Trotz zahlreicher fachärztlicher Untersuchungen konnten keine organischstrukturellen Läsionen im Bereich der Halswirbelsäule und des Schädels nachgewiesen werden, welche die von der Halswirbelsäule ausgehende Beschwerdesymptomatik erklären könnten (vgl. Urk. 12/9, Urk. 12/35, Urk. 12/53, Urk. 11). Es ist indes unbestritten und durch die Akten ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall mit HWS-Beschleunigungstrauma vom 20. September 2006 unter den sogenannt typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma litt (vgl. Urk. 11 S. 3, Urk. 12/68 S. 5). Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den danach aufgetretenen, von der Halswirbelsäule ausgehenden Beeinträchtigungen ist somit ausgewiesen (vgl. vorstehend Erw. 1.3.1).
Dagegen ergibt sich aus den MRI-Bildern der rechten Schulter vom 31. Oktober 2007 und der diesbezüglichen Stellungnahme von Dr. A.___ (Urk. 12/67-68), dass das Bestehen eines (natürlichen) Kausalzusammenhanges zwischen den Unfallereignissen vom 20. September und 6. Oktober 2006 und den auf den MRI-Bildern sichtbar gewordenen geringgradigen Befunden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann. Zudem fehlen in den Akten Anhaltspunkte für eine direkte Verletzung der rechten Schulter anlässlich der Unfallereignisse vom 20. September und 6. Oktober 2006, und der Beschwerdeführer klagte soweit aktenkundig erstmals im März/April 2007 gegenüber den Ärzten der Z.___ (vgl. Urk. 12/35 S. 1) über Schulterbeschwerden. Soweit die Beeinträchtigungen in der rechten Schulter, wie von Dr. C.___ im Bericht vom 25. Januar 2009 befürwortet (Urk. 12/105 S. 5), allenfalls spondylogener Natur sind und somit von der Halswirbelsäule ausgehen, kann deren Unfalladäquanz zusammen mit dem übrigen "typischen Beschwerdebild" beurteilt werden.
4.2 Aus den In medizinischen Akten ergibt sich, dass sich die ohnehin geringfügigen klinisch feststellbaren Halswirbelsäulenbefunde und die körperliche Belastbarkeit des Beschwerdeführers nach dem Unfall aufgrund der eingeleiteten Therapien kontinuierlich besserten, insbesondere nach der stationären Rehabilitation in der Z.___. Dagegen blieb die subjektive Beschwerdesituation trotz zahlreicher Behandlungsmassnahmen weitgehend unverändert beziehungsweise verschlechterte sich nach der Leistungseinstellung sogar noch (vgl. die Verlaufsberichte der Dres. G.___ und C.___ vom 21. beziehungsweise 28. September 2009 [Urk. 17/21-22] und den Bericht des Psychiaters Dr. med. I.___ vom 17. Oktober 2009 [Urk. 17/23]). Bereits im Bericht vom 19. Juni 2007 hatte der den Beschwerdeführer seit dem Unfall behandelnde Hausarzt Dr. F.___ festgehalten, dass die raschest mögliche Integration in die Arbeitswelt nun prioritär sei und keine bleibenden Nachteile zu erwarten seien (Urk. 12/45). Im kreisärztlichen Bericht vom 30. Oktober 2007 stellte Dr. A.___ fest, bei fehlenden unfallbedingten strukturellen Pathologien sei die Halswirbelsäulenbeweglichkeit anlässlich seiner Untersuchung in unbeobachteten Momenten praktisch uneingeschränkt gewesen, und es hätten lediglich geringe Muskelverspannungen in Teilen der Ansätze des Musculus levator scapulae links bestanden. Deshalb kam er zum Schluss, dass der Fall nach den durchgeführten intensiven, auch stationären Rehabilitationsmassnahmen nun abgeschlossen werden könne, und dass die bereits von den Ärzten der Z.___ vor rund sechs Monaten attestierte 50%ige Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit erhöht werden könne (Urk. 12/68). Obwohl nach der Leistungseinstellung durch die SUVA per Ende November 2007 mit Ausnahme ärztlicher Konsultationen keine wesentlichen therapeutischen Massnahmen mehr erfolgt waren (vgl. Urk. 12/105 S. 4), konnten die Ärzte des B.___ anlässlich des Arbeitsassessments im März und Juni 2008 eine nochmalige deutliche Steigerung der Belastbarkeit im Vergleich zu den Testergebnissen der Z.___ feststellen und bescheinigten dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsfähigkeit für mindestens mittelschwere Tätigkeiten (Urk. 11 S. 5). Nebst der auch später unveränderten subjektiven Beschwerdesituation spricht dies - auch gemäss ausdrücklich festgehaltener Ansicht der Ärzte des B.___ (Urk. 11 S. 3) - dafür, dass bei Einstellung der Versicherungsleistungen Ende November 2007 durch weitere Heilbehandlungsmassnahmen keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war (vorstehend Erw. 1.2). Der Fallabschluss der SUVA per Ende November 2007 mit Prüfung der Unfalladäquanz ist daher nicht zu beanstanden.
4.3 Zu prüfen bleibt aufgrund der Kriterien gemäss BGE 134 V 109 ff. (vorstehend Erw. 1.4), ob das nach der Leistungseinstellung fortbestehende Beschwerdebild in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum bei den mittelschweren, eher an der Grenze zu den leichten Unfällen einzuordnenden (vgl. dazu die Biomechanische Kurzbeurteilung vom 12. Juni 2007 [Urk. 12/46]) Unfallereignis stand.
Die Auffahrkollision vom 20. September 2009 war weder besonders dramatisch noch von spezieller Eindrücklichkeit (vgl. Urk. 12/1 und Urk. 12/4). Eine schwere Verletzung oder Verletzung von besonderer Art hat der Beschwerdeführer anlässlich des Unfalls nicht erlitten. Eine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung lag nicht vor, zumal der Beschwerdeführer oft Arztterminen und Terminen bei anderen Therapeuten unangemeldet fernblieb (vgl. Urk. 12/51, Urk. 12/54, Urk. 12/61-64). Das Adäquanzkriterium der erheblichen Beschwerden kann zwar bejaht werden, allerdings höchstens in mittlerer Ausprägung, da sowohl von den Ärzten der Z.___ als auch von denjenigen des B.___ festgestellt wurde, dass der Beschwerdeführer weniger stark beeinträchtigt war, wenn er sich unbeobachtet fühlte. Das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen ist nicht erfüllt, da dem Beschwerdeführer bereits am 15. Januar 2007 vom Hausarzt und Ende April 2007 von den Ärzten der Z.___ zugemutet wurde, seine bisherige Arbeit im Rahmen eines 50 %-Pensums wieder aufzunehmen (vgl. Urk. 12/11 S. 3, Urk. 12/35). Zudem war die Mitwirkung des Beschwerdeführers aus Sicht praktisch sämtlicher beteiligter Therapeuten ungenügend (vgl. etwa Urk. 12/63).
Die vom Beschwerdeführer aufgesuchten Dres. G.___ und C.___ gewichteten die Beschwerden und die daraus resultierende Einschränkung der Arbeitsbelastbarkeit in ihren Berichten vom 26. November 2008 und vom 25. Januar 2009 zwar stärker, ohne aber entsprechende objektive Befunde vorweisen zu können (Urk. 12/105 S. 2 ff., Urk. 12/107 S. 3 ff.). Auch vermögen ihre Berichte nicht zu widerlegen, dass sich der Beschwerdeführer anlässlich der Belastungstests in der Z.___ und im B.___ selbst limitierte. Weder waren Dres. C.___ und G.___ nämlich anlässlich der absolvierten Tests selbst zugegen und hatten dabei andere Beobachtungen gemacht, noch haben sie selbst vergleichbare Untersuchungen durchgeführt.
Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht aktenkundig, ebensowenig wie ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, weshalb diese Adäquanzkriterien ebenfalls nicht erfüllt sind.
Es ergibt sich, dass höchstens eines der sieben Adäquanzkriterien erfüllt ist, aber nicht in ausgeprägtem Masse. Dies genügt zur Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall vom 20. September 2006 und den im Anschluss daran aufgetretenen "schleudertraumatypischen" Beschwerden nicht.
Offen bleiben kann, ob der Beschwerdeführer an einem von den Halswirbelsäulenbeschwerden verselbständigten psychischen Gesundheitsschaden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit leidet (vgl. dazu insbesondere den Bericht vom 17. Juli 2007 des behandelnden Psychologen lic. phil. J.___ [Urk. 12/54] sowie den Bericht vom 17. Oktober 2009 von Dr. I.___ [Urk. 12/23]). Eine gesonderte Adäquanzprüfung der in den Berichten erwähnten psychischen Gesundheitsstörungen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa führt nämlich ebenfalls ohne Weiteres zu einer Verneinung der Adäquanz dieser Beschwerden.
Unter diesen Umständen erübrigen sich die im Eventualantrag verlangten weiteren medizinischen Abklärungen. Die SUVA hat ihre Leistungen zu Recht per 30. November 2007 eingestellt. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Regula Schwaller
- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).