Sozialversicherungsrichter Gräub
Sozialversicherungsrichter Hurst
Gerichtssekretärin Huber
Urteil vom 17. November 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1949, arbeitete seit 1. April 2000 als angelernte Mitarbeiterin im Hausdienst bei der Y.___ und war damit bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nunmehr AXA Versicherungen AG) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 27. Januar 2004 erlitt sie bei einem Skiunfall eine Verletzung des linken Knies (Unfallmeldung vom 4. Februar 2004, Urk. 9/1). Die AXA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.
1.2 Mit Verfügung vom 12. Juni 2008 (Urk. 9/98/7) stellte die AXA die Versicherungsleistungen mangels eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und den weiterhin bestehenden Kniebeschwerden rückwirkend ab 2. Oktober 2007 ein. Mit Eingabe vom 2. Juli 2008 (Urk. 9/98/5) erhob die Versicherte dagegen Einsprache. Daraufhin erliess die AXA am 11. März 2009 (Urk. 9/104 = Urk. 2) ihren Einspracheentscheid, in welchem sie die Leistungseinstellung bestätigte.
1.3 Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 richtet die Invalidenversicherung der Versicherten eine ganze Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % aus (Verfügung vom 26. Januar 2009, Urk. 9/92).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 11. März 2009 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 6. April 2009 Beschwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen der Unfallversicherung auch nach dem 2. Oktober 2007 weiterhin auszurichten (Urk. 1 S. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 19. August 2009 (Urk. 8) schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde. Am 18. November 2009 wurde die Beschwerdeantwort der Versicherten zugestellt (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die nach dem 2. Oktober 2007 anhaltenden Kniebeschwerden mindestens teilweise auf das Unfallereignis vom 27. Januar 2004 zurückzuführen sind.
2.2 Unbestritten und aktenkundig ist, dass sich die Beschwerdeführerin nach dem Skiunfall vom 27. Januar 2004 vorerst in Österreich in ärztliche Behandlung begab, wobei in der ersten Nacht nach dem Umfall massive Schmerzen im linken Knie mit Schwellung und Überwärmung auftraten (Urk. 10/M16).
2.3 Nach der Rückkehr in die Schweiz erstellte Dr. med. Z.___, FMH für medizinische Radiologie, Institut A.___, eine Magnetresonanztomographie des linken Knies der Beschwerdeführerin. Dr. Z.___ hielt in seinem Bericht vom 2. Februar 2004 fest, dass eine minimale osteochondrale Impression der vorderen lateralen Tibiakante ohne Zeichen einer signifikanten ossären oder kartilaginären Absenkung oder einer kartilaginären Stufenbildung vorliege. Zudem bestehe ein erheblicher Kniegelenkserguss (Hämarthros). Die übrigen Kniegelenkstrukturen seien unauffällig (Urk. 10/M1).
2.4 Nachdem Dr. med. B.___, FMH für Orthopädische Chirurgie, am 16. Juni 2004 von einer Ausbildung einer Sudeckschen Dystrophie mit stark eingeschränkter Kniegelenksfunktion berichtet (Urk. 10/M2) und auch mittels einer stationären Rehabilitation vom 22. Juni bis 14. Juli 2004 im Rehazentrum Y.___ die Situation am linken Knie nicht hatte verbessert werden können sowie überdies am rechten Knie wegen Überlastung ein Erguss aufgetreten war (Urk. 10/M7, Urk. 10/M6), wurde am 2. Oktober 2007 bei der Diagnose einer Chondrokalzinose eine Knietotalendoprotheseoperation am linken Knie durchgeführt (Operationsbericht von PD Dr. med. D.___, FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 11. Oktober 2007, Urk. 10/M49).
2.5 Am 21. November 2007 (Urk. 10/M52) berichtete Dr. med. E.___, FMH für Allgemeine Medizin und für Arbeitsmedizin, Institut F.___, über eine Behandlung der Beschwerdeführerin im September 2001 wegen Knieschmerzen am linken Knie, wobei die Ärzte eine Chondrokalzinose diagnostiziert und die Beschwerdeführerin mit dem Arzneimittel Ecofenac versorgt hätten.
2.6 Dr. med. G.___, FMH für Innere Medizin, berichtete sodann, dass sich die Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2001 in seine Behandlung begeben habe. Er führte aus, dass sie über seit Jahren bestehende Knieschmerzen im linken Knie geklagt habe. Dr. G.___ diagnostizierte eine Chondropathia patellae und eine Chondromalazie (Bericht vom 28. Januar 2008, Urk. 10/M59).
2.7 In einer Stellungnahme vom 29. Februar 2008 (Urk. 10/M65) führte Dr. med. H.___, FMH für Orthopädische Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, aus, dass die zum Zeitpunkt der Knieprothesenimplantation bestehenden Kniebeschwerden möglicherweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 27. Januar 2004 stünden (S. 2 Ziff. 1). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien sie indessen ausschliesslich auf unfallfremde Faktoren zurückzuführen (S. 2 Ziff. 3.1)
Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass am 1. Oktober 2007 der gleiche Zustand, wie er beim schicksalsmässigen Verlauf des Vorzustandes auch ohne Unfall wahrscheinlich wäre (status quo sine), erreicht worden sei (S. 2 Ziff. 3.2). Die Chondrokalzinose habe weder einen direkten Zusammenhang mit dem Unfallereignis noch mit den danach durchgeführten Behandlungsmassnahmen. Es handle sich dabei um eine Stoffwechselerkrankung (S. 3 Ziff. 7).
2.8 PD Dr. D.___ hielt in seiner Stellungnahme zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 29. März 2008 (Urk. 10/M67) fest, dass die Vornahme der Knietotalendoprothese wegen der Chondrokalzinose ausschliesslich aus krankheitsbedingten Gründen indiziert gewesen sei (S. 4 Ziff. 3). Der Morbus Sudeck sei zum Zeitpunkt der Implantation klinisch und szintigraphisch abgeheilt gewesen (S. 4 Ziff. 2). Indessen sei durch den Unfall vom 27. Januar 2004 eine Tendenz zur Entwicklung eines Morbus Sudeck nach Interventionen ausgelöst worden. Ohne diese Tendenz hätte sich der postoperative Verlauf nicht derart ungünstig gestaltet (S. 4 f. Ziff. 4).
2.9 In seiner Stellungnahme vom 11. April 2008 (Urk. 10/M70) führte Dr. med. I.___, FMH für Innere Medizin und für Rheumatologie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, aus, dass die aktuellen Kniebeschwerden nicht in einem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 27. Januar 2004 stünden (S. 2 f. Ziff. 2).
Der status quo sine sei per Ende September 2007 erreicht gewesen. Im damaligen Zeitpunkt sei der Morbus Sudeck vollständig abgeheilt gewesen. Die damals noch bestehenden Schmerzen seien auf die krankheitsbedingte Chondrokalzinose zurückzuführen gewesen. Die Implantation der Knietotalendoprothese sei daher ausschliesslich aus krankheitsbedingten Gründen erfolgt (S. 1).
Ferner führte Dr. I.___ aus, dass die im Anschluss an die Implantation der Knietotalendoprothese aufgetretenen Beschwerden durch die arthroplastische Versorgung bei Chondrokalzinose, also durch eine krankheitsbedingte Problematik, bedingt seien (S. 1). Die Beschwerdeführerin habe - unabhängig vom Skiunfall vom 24. Januar 2007 - eine Tendenz, eine Morbus Sudeck-Reaktion zu entwickeln. Dabei handle es sich um eine generelle Disposition (S. 2 Ziff. 1).
2.10 In seiner Stellungnahme vom 10. März 2009 (Urk. 10/M71) bestätigte Dr. med. J.___, FMH für Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin gestützt auf die Akten die Einschätzung von Dr. I.___ (S. 1).
3.
3.1 Die Würdigung der medizinischen Beurteilungen ergibt, dass die Ärzte übereinstimmend von einem vor der Implantation der Knietotalendoprothese erreichten status quo sine ausgingen. Sowohl PD Dr. D.___ als auch Dr. I.___ hielten fest, dass der Skiunfall eine Verschlimmerung des bereits vor dem Unfall bestehenden krankheitsbedingten Zustandes ausgelöst habe, jedoch im Zeitpunkt der Implantation der status quo sine erreicht gewesen sei (Urk. 10/M67 S. 4 oben, Urk. 10/M70).
Demnach ist überwiegend wahrscheinlich, dass der krankheitsbedingte Vorzustand im linken Knie durch den Skiunfall zwar vorübergehend verschlimmert wurde, aber diese unfallbedingte Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung Ende September 2007 vollständig abgeheilt und der Skiunfall keine natürliche Ursache des bei der Beschwerdeführerin vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellte. Der operative Eingriff am 2. Oktober 2007 erfolgte demzufolge nicht zur Korrektur eines unfallbedingten Zustandes.
3.2
3.2.1 Steht damit fest, dass die zur Operation führende Chondrokalzinose krankhafter Natur war, kommt eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nur in Frage, wenn der Unfall zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung ihres Zustandes geführt hat. Dies wäre allenfalls dann denkbar, wenn die Sudeckneigung der Beschwerdeführerin durch den Unfall ausgelöst worden wäre.
3.2.2 Zur Frage der Unfallkausalität der sudeckoiden Tendenzen der Beschwer-deführerin legte Dr. I.___ überzeugend dar, dass eine solche eine Disposition unabhängig vom einem Unfallereignis darstellt, und genauso durch eine Operation ausgelöst werden kann. Sodann verwies er in nachvollziehbarer Weise darauf, dass üblicherweise nicht die Distorsion eine Sudeck-Tendenz auslöse, sondern umgekehrt die Sudeck-Tendenz zu einer entsprechenden Reaktion nach Distorsionen oder Operationen führt (Urk. 10/M70 S. 2).
Im gleichen Sinne nannte auch Dr. med. K.___, FMH für Anästhesiologie und Intensivmedizin, am 16. November 2007 (Urk. 10/M57) als Grund für die damals bestehende Schmerzsituation rund sechs Wochen nach der Operation (im Sinne einer sudeckoiden Reaktion) die entsprechende Tendenz der Beschwerdeführerin sowie die Grösse des stattgefundenen Eingriffes.
3.2.3 Die abweichende Einschätzung von PD Dr. D.___ (Urk. 10/M67 S. 4 unten f.) vermag demgegenüber nicht zu überzeugen. So fehlt jegliche medizinische Begründung, weshalb die sudeckoide Tendenz durch den Unfall vom 27. Januar 2004 ausgelöst worden sein soll. Mit dem Hinweis, dass je eine sudeckoide Reaktion nach der Arthroskopie vom 12. Oktober 2006 und der Implantation der Teilprothese am 2. Oktober 2007 auftrat, erschöpft sich seine Argumentation im Wesentlichen in der Figur post hoc ergo propter hoc. Dabei wird eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies genügt indes rechtsprechungsgemäss nicht für die Annahme einer natürlichen Kausalität (BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb).
3.2.4 Damit ist zusammenfassend festzuhalten, dass ein Zusammenhang zwischen den noch bestehenden Beschwerden (im Sinne von sudeckoiden Tendenzen im Nachgang zur Knieprothesen-Operation) und dem Unfall lediglich möglich, keineswegs aber wahrscheinlich und schon gar nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Viel eher scheint die Disposition der Beschwerdeführerin für die negative Entwicklung verantwortlich zu sein, und nicht die vollständig abgeheilte Knieverletzung. Damit ist aber nicht der Unfall ursächlich für die noch geklagten Beschwerden.
3.2.5 Von weiteren medizinischen Abklärungen, wie der von der Beschwerdeführerin beantragten Oberbegutachtung (Urk. 1 S. 3), sind keine abweichenden Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 131 I 153 E. 3).
3.3 Die Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Leistungspflicht nach dem 2. Ok-tober 2007 mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangs zu Recht verneint, was zur Bestätigung des angefochtenen Entscheids führt. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- AXA Versicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).