UV.2009.00232

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Gerichtsschreiberin Philipp

Urteil vom 20. April 2011
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Roger Peter
Neumünsterstrasse 30, 8008 Zürich

gegen

Helsana Unfall AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin

vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:
1.
1.1     Der 19.. geborene X.___ war als EDV-Konsulent tätig und in dieser Eigenschaft bei der Helsana Unfall AG gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 12. Juni 2002 beim Badmintonspiel einen Achillessehnenriss erlitt (Urk. 8/K1). Nach Stillegen mittels Gips unter gleichzeitiger antithrombotischer Therapie (Bericht des Spitals Y.___, vom 27. Juli 2002, Urk. 9/M1) erlitt der Versicherte eine Venenthrombose (Urk. 9/M8) und anschliessend eine Lungenembolie, welche am Y.___ konservativ behandelt wurde (Urk. 9/M2). Am 7. Mai 2003 konnte die Behandlung abgeschlossen werden (Urk. 9/M4).
1.2     Am 4. Oktober 2006 erlitt der Versicherte nach einem Flug nach A.___ erneut eine tiefe Venenthrombose im linken Bein (Urk. 8/K5), was er mittels Rückfallmeldung vom 26. Oktober 2006 (Urk. 8/K9) dem Unfallversicherer anzeigte. Nachdem Dr. med. Z.___, Praktischer Arzt FMH, FA manuelle Medizin FMH, FA Vertrauensarzt FMH, einen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 12. Juni 2002 als bloss möglich erachtet hatte (Bericht vom 28. Januar 2007, Urk. 9/M6), verneinte die Helsana Unfall AG eine Leistungspflicht (Verfügung vom 14. Februar 2007, Urk. 8/K16). Hiergegen erhob der Versicherte am 12. (Urk. 8/K21) bzw. 30. März 2007 (Urk. 8/K23) Einsprache. In der Folge liess der Unfallversicherer X.___ am 30. November 2007 durch Prof. Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, Gefässchirurgie EBSQ, begutachten (Expertise vom 17. Dezember 2007, Urk. 9/M7), welcher ein postthrombotisches Syndrom am linken Unterschenkel diagnostizierte (Urk. 9/M7 S. 3), den Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 12. Juni 2002 bejahte (Urk. 9/M7 S. 4), eine Thromboseprophylaxe in Risikosituationen und dauerhafte Applikation von Unterschenkelkompressionsstrümpfen empfahl sowie eine regelmässige angiologische Nachkontrolle als sinnvoll bezeichnete (Urk. 9/M7 S. 5-6). Mit Entscheid vom 3. März 2008 (Urk. 8/K34) hiess die Helsana Unfall AG die Einsprache des Versicherten gut und verpflichtete sich, im Rahmen der von PD Dr. B.___ gemachten Ausführungen die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Mit Bericht vom 12. Februar 2009 (Urk. 9/M10) bezeichnete Dr. Z.___ den Gesundheitszustand des Versicherten als stationär, weshalb der Unfallversicherer mit Verfügung vom 4. März 2009 gegenüber X.___ (Urk. 8/K36) bzw. vom 24. März 2009 zu Händen von dessen Rechtsvertreter (Urk. 8/K40) ihre Leistungen einstellte und einen Anspruch auf Integritätsentschädigung mangels erheblicher Schädigung verneinte. Hiergegen liess X.___ am 25. März 2009 (Urk. 8/K41) Einsprache erheben und darum ersuchen, die Kosten für die Heilbehandlung gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. c und d des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) durch den Unfallversicherer zu übernehmen. Mit Verfügung vom 14. April 2009 (Urk. 8/K43) bezeichnete die Helsana Unfall AG den medizinischen Endzustand als erreicht und einen weiteren Anspruch auf Heilbehandlung demgemäss als nicht mehr gegeben. Die dagegen erhobene Einsprache vom 23. April 2009 (Urk. 8/K47 i.V. mit Urk. 8/K46) wies die Helsana Unfall AG mit Einspracheentscheid vom 2. Juni 2009 (Urk. 2) ab.

2.         Hiergegen liess X.___ am 17. Juni 2009 durch Rechtsanwalt Dr. Roger Peter Beschwerde erheben und beantragen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Heilbehandlung (Kompressionsstrümpfe, Thromboseprophylaxe in Risikosituationen sowie regelmässige angiologische Kontrollen) zu gewähren. Eventualiter sei die Sache zur Einholung eines Ergänzungsgutachtens bei Prof. Dr. B.___ an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. August 2009 (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/K1-K48, 9/M1-M10) ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde.

3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid dafür, gestützt auf die Beurteilung von Prof. Dr. B.___ vom 24. März 2009 (Urk. 8/Beilage 4 zu K47) sei der Endzustand erreicht und die Leistungseinstellung nicht zu beanstanden. Der Hinweis auf Art. 21 UVG vermöge daran nichts zu ändern, stehe diese Bestimmung doch mit der Festsetzung einer Rente in Zusammenhang (Urk. 2 S. 5). Ergänzend hielt die Beschwerdegegnerin daran fest, die Übernahme weiterer Heilungskosten ohne Festsetzung einer Invalidenrente sei aufgrund der klar gefassten Bestimmung von Art. 21 UVG nicht möglich (Urk. 7 S. 3).
1.2         Hiergegen brachte der Beschwerdeführer vor, um seine Erwerbsfähigkeit zu erhalten, bzw. um eine wesentliche Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes zu vermeiden, seien weitere Heilbehandlungen nötig, wofür die Beschwerdegegnerin trotz Erreichen des medizinischen Endzustandes aufzukommen habe (Urk. 1 S. 4). Solche seien der Beurteilung von Prof. Dr. B.___ zufolge medizinisch indiziert und dienten der Behandlung der Unfallfolgen (Urk. 1 S. 5). Gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. c und d UVG habe die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Kosten zu tragen, sei es doch Sinn und Zweck dieser Bestimmung, Renten begründende Gesundheitsschäden herauszuzögern, zu vermeiden oder zu verkleinern (Urk. 1 S. 6).

2.
2.1     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).
2.2     Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall oder die Berufskrankheit eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c). Mit dem Rentenbeginn fällt die Heilbehandlung mithin grundsätzlich dahin. Gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG werden der versicherten Person nach der Festsetzung der Rente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nur noch dann gewährt, wenn sie:
         -        an einer Berufskrankheit leidet (lit. a);
         -        unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit         durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher         Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. b);
         -        zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behand-        lung und Pflege bedarf (lit. c);
         -        erwerbsunfähig ist und ihr Gesundheitszustand durch medizinische Vor-        kehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung be-        wahrt werden kann (lit. d).
2.3         Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der Bestimmung. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente. Abzustellen ist dabei namentlich auf die Entstehungsgeschichte der Norm und ihren Zweck, auf die dem Text zu Grunde liegenden Wertungen sowie auf die Bedeutung, die der Norm im Kontext mit anderen Bestimmungen zukommt. Die Gesetzesmaterialien sind zwar nicht unmittelbar entscheidend, dienen aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich bei neueren Texten kommt den Materialien eine besondere Stellung zu, weil veränderte Umstände oder ein gewandeltes Rechtsverständnis eine andere Lösung weniger nahelegen. Das Bundesgericht hat sich bei der Auslegung von Erlassen stets von einem Methodenpluralismus leiten lassen und nur dann allein auf das grammatische Element abgestellt, wenn sich daraus zweifelsfrei die sachlich richtige Lösung ergab (BGE 134 I 184 E. 5.1 S. 193; 134 V 1 E. 7.2 S. 5; 133 III 497 E. 4.1 S. 499).

3.
3.1     Gemäss Bericht des Spitals Y.___ vom 27. Juli 2002 (Urk. 9/M1) erlitt der Beschwerdeführer am 12. Juni 2002 eine vollständige Ruptur der Achillessehne links. Die Therapie der Verletzung bestand in der Anlegung eines Gipses sowie der Gabe von Fragmin. Mit Bericht vom 25. Juli 2002 (Urk. 9/M2) machte Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, eine nachfolgende Lungenembolie mit konservativer Behandlung durch das Spital Y.___ aktenkundig und notierte am 21. Juli 2003 (Urk. 9/M4), die Behandlung habe am 7. Mai 2003 abgeschlossen werden können.
3.2         Nachdem der Beschwerdeführer am 4. Oktober 2006 erneut eine tiefe Venenthrombose erlitten hatte (Urk. 8/K5, K8), Dr. Z.___ aber einen Zusammenhang mit dem Vorfall im Jahre 2002 bloss als möglich erachtet hatte (Urk. 9/M6), erfolgte am 30. November 2007 eine Begutachtung durch Prof. Dr. B.___ (Expertise vom 17. Dezember 2007, Urk. 9/M7). Dieser diagnostizierte einen Zustand nach Achillessehnenruptur links mit Atrophie der Biceps surae Muskulatur sowie ein postthrombotisches Syndrom am linken Unterschenkel (Urk. 9/M7 S. 3). Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Prof. Dr. med. D.___ ein normales Gerinnungssystem erhoben hatte, kam der Gutachter zum Schluss, der Kausalzusammenhang zwischen der zweiten Thrombose und der im Jahre 2002 durchgemachten Venenthrombose sei gegeben. Er hielt im Weiteren fest, eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe nicht. Als derzeit nötige Therapie bezeichnete er eine Dauerantikoagulation von mindestens einem Jahr. Die Frage, ob medizinische Behandlungen notwendig seien, um die Erwerbsfähigkeit zu erhalten oder eine wesentliche Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes zu verhindern, beantwortete der Arzt dergestalt, dass er medizinische Massnahmen vor allem dann als indiziert betrachtete, wenn der Beschwerdeführer längere Flugreisen unternehme, einen Unfall habe oder krankheitsbedingt immobilisiert sei. Zusätzlich werde das Tragen von Kompressionsstrümpfen von Vorteil sein, um das Fortschreiten des postthrombotischen Syndroms zu bremsen. Und wie bereits erwähnt, sei mindestens während eines Jahres eine Antikoagulations-Therapie durchzuführen (Urk. 9/M7 S. 4-5). Als bleibende Schädigung nannte Prof. Dr. B.___ ein erhöhtes Thromboserisiko, wobei ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung nicht gegeben sei (Urk. 9/M7 S. 5). Abschliessend hielt er noch einmal fest, es empfehle sich eine dauerhafte Applikation von Unterschenkelkompressionsstrümpfen, eine sportliche Aktivität sei förderlich und regelmässige angiologische Nachkontrollen seien sinnvoll (Urk. 9/M7 S. 6).
3.3     Am 12. Februar 2009 (Urk. 9/M10) erklärte Dr. Z.___, mit Prof. Dr. B.___ sei davon auszugehen, dass die natürliche Kausalität zwischen den beiden erlittenen Thrombosen gegeben sei. Zur Zeit sei sicher von einem stationären Gesundheitszustand auszugehen. Eine namhafte Besserung durch weitere Behandlungen sei nicht herbeizuführen, weil das postthrombotische Syndrom zu einer dauerhaften Rückflussstörung des venösen Blutes führe. Die notwendige Bestrumpfung des Unterschenkels und die Dauerantikoagulation dienten der Erhaltung des aktuellen Zustandes.
3.4     Zu Händen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers hielt Prof. Dr. B.___ am 24. März 2009 (Beilage 4 zu Urk. 8/47) fest, der Endzustand nach Venenthrombose sei nun nach anderthalb Jahren erreicht. Eine weitere Dauerantikoagulation sei nicht mehr von Nöten. Demgegenüber sei in Risikosituationen wie etwa bei längeren Flugreisen, längerer Immobilisation nach Unfällen oder Krankheit eine entsprechende Prophylaxe notwendig, um ein weiteres Thromboseereignis zu verhindern. Sofern kein weiteres schweres Thromboseereignis eintrete, so sei die Arbeitsfähigkeit nicht gefährdet. Zur erneuten Frage nach notwendigen Massnahmen schrieb der Arzt, das Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen sei sicher hilfreich, um einerseits das subjektive Empfinden, vor allem bei sitzender Tätigkeit, zu verbessern und andererseits, um ein weiteres Fortschreiten des postthrombotischen Syndroms zu verhindern. In Risikosituationen sei eine entsprechende Massnahme zur Prophylaxe einer weiteren Thrombose sinnvoll.

4.
4.1     Fest steht zunächst, dass der medizinische Endzustand erreicht ist und von einer weiteren Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers mehr zu erwarten ist (Erw. 3.3, 3.4), was von diesem denn auch ausdrücklich anerkannt worden ist (Urk. 1 S. 4). Sodann ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer in seiner Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt ist (Erw. 3.2) und demgemäss die Ausrichtung einer Rente nicht in Frage steht.
4.2    
4.2.1   Strittig ist einzig, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme der über den Fallabschluss hinaus weiter notwendigen Heilbehandlungen durch die Beschwerdegegnerin hat.
4.2.2   Bis zu welchem Zeitpunkt eine Heilbehandlung durch den Unfallversicherer zu gewähren ist, ergibt sich nicht aus dem ersten Kapitel des UVG und dessen Art. 10 (Erw. 2.1). In BGE 134 V 109 Erw. 4.1 S. 114 hielt das Bundesgericht dazu fest, dass sich dieser Zeitpunkt aus Art. 19 UVG des zweiten Kapitels über Beginn und Ende der Invalidenrente, die, sofern die Voraussetzungen für deren Ausrichtung erfüllt sind, den vorübergehenden Leistungen folgt, ergibt. Danach entsteht der Rentenanspruch, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann, was sich namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, bestimmt (BGE 134 V 109 Erw. 4.3 S. 115). Das höchste Gericht führte weiter aus, an die Regelung von Art. 19 UVG schliesse sich nahtlos Art. 21 Abs. 1 UVG, wonach Heilbehandlungen nach Festsetzung der Rente durch den Unfallversicherer nur unter besonderen Voraussetzungen gewährt werden. Sei von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr zu erwarten und seien anderseits die Voraussetzung nach Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt, so habe der Unfallversicherer keine Heilbehandlung mehr zu übernehmen. An seine Stelle trete nunmehr der obligatorische Krankenversicherer (BGE 134 V 109 Erw. 4.2 S. 115).
4.2.3   Der Beschwerdeführer ist der Ansicht, bei korrekter Auslegung von Art. 21 UVG habe er aus dessen Abs. 1 lit. c und d Anspruch auf Vergütung der Heilungskosten (Erw. 1.2, Urk. 1 S. 5-6).
         Dieser Auffassung steht der klare Wortlaut der angerufenen Bestimmung entgegen. Gemäss Art. 21 UVG bezieht sich die Gesetzesnorm einzig auf Fälle, in welchen eine (Invaliden)Rente festgesetzt wurde (Erw. 2.2). Zur Bedeutung der Norm führte das Bundesgericht mit Blick auf die Gesetzessystematik aus, Art. 21 UVG über die Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente ändere am Leistungskatalog von Art. 10 ff. UVG grundsätzlich nichts, sondern bilde nur insofern ein Sonderregime, als Art. 21 UVG die Voraussetzungen umschreibe, die erfüllt sein müssten, damit nach Festsetzung der Rente Leistungen der Art. 10 - 13 UVG überhaupt wieder in Betracht kämen und gegebenenfalls zugesprochen werden könnten. Während das alte Unfallversicherungsrecht gemäss dem bis Ende 1983 in Kraft gewesenen KUVG eine Pflicht zur Gewährung von ärztlicher Behandlung während der Rentenphase nur in engen Grenzen vorgesehen habe, sei mit Art. 21 UVG die „Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente“ (Marginale) Gegenstand eingehender Regelung geworden (BGE 116 V 41 Erw. 2f. S. 44 f.). Auch in den einschlägigen Materialien (Botschaft zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 18. August 1976, BBl. 1976 II S. 141 ff.) findet sich kein Hinweis dafür, dass Art. 21 UVG, so wie vom Beschwerdeführer vorgebracht, auch ohne Festsetzung einer Rente zur Anwendung gelangen sollte. In der bundesrätlichen Botschaft wurde zu Art. 21 UVG bloss erläuternd ausgeführt, die Möglichkeit der Gewährung einer notwendigen Heilbehandlung nach der Zusprechung einer Invalidenrente werde gegenüber dem geltenden Recht erweitert, wobei die Tatbestände abschliessend umschrieben würden (BBl. 176 III S. 191 f.). Schliesslich wird in der Literatur die Meinung vertreten, Art. 21 UVG sei nicht mehr anwendbar, sobald eine Rente eingestellt werde (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. Bern 1989, S. 387). Anhaltspunkte dafür, dass Art. 21 UVG im Sinne des Beschwerdeführers anwendbar wäre, lassen sich mithin auch durch Gesetzesauslegung (Erw. 2.3) nicht finden.
         Daran vermag nichts zu ändern, dass es als stossend erscheinen mag, dass derjenige Versicherte, der zwar eine unfallbedingte Gesundheitsschädigung erleidet, nicht aber zum Bezug einer Rente berechtigt ist, betreffend Kostentragung einer andauernden Behandlung zur Erhaltung seiner Erwerbsfähigkeit gegenüber dem Rentenbezüger schlechter gestellt ist. Zu bedenken bleibt dabei aber, dass dieser demgegenüber bei Rückfällen und Spätfolgen auf Art. 21 Abs. 1 lit. b verwiesen ist und sich demgemäss die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Massnahmen wesentlich verbessern lassen muss, während ohne Rentenfestsetzung das Rückfallsrecht ungeschmälert erhalten bleibt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV], vgl. dazu auch die Kritik von Maurer, a.a.O., S. 388, FN 971).
4.2.4   Sodann lässt sich ein Anspruch auf Übernahme der Heilungskosten entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6) auch nicht auf Art. 19 UVG stützen, sind doch nach ständiger Rechtsprechung die vorübergehenden Leistungen - wozu auch die Heilbehandlung zählt - einzustellen, sofern eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes nicht mehr erwartet werden kann (Erw. 4.2.2). Solches ist vorliegend klarerweise nicht mehr zu erwarten (Erw. 3.3-3.4).

5.         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich ein Anspruch auf weitere Kostenvergütung für Heilbehandlung nach Fallabschluss nicht mehr ergibt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Roger Peter
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).