Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretärin Berchtold
Urteil vom 27. Dezember 2010
in Sachen
PROVITA Gesundheitsversicherung AG
Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1965, war seit dem 8. September 2008 als Group-Instruktorin bei der Y.___ für eine Stunde pro Woche angestellt und dadurch bei der AXA Winterthur gegen die Folgen von Betriebsunfällen versichert. Am 8. April 2009 verdrehte sie beim Erteilen einer Aerodance-Lektion das rechte Knie (Urk. 12/1). Die AXA Winterthur erbrachte dafür Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Mit Verfügung vom 28. Juli 2009 (Urk. 12/31) teilte sie X.___ mit, der Status quo sine sei spätestens am 15. Juni 2009 erreicht, weshalb sie die Versicherungsleistungen ab diesem Zeitpunkt einstelle, insbesondere lehne sie die Übernahme der Kosten der Arthroskopie vom 16. Juni 2009 ab. Die dagegen von der Versicherten am 26. August 2009 (Urk. 12/44) und von der Provita Gesundheitsversicherung, dem Krankenversicherer von X.___, am 1. September 2009 (Urk. 12/45) erhobenen Einsprachen wies die AXA Winterthur am 10. November 2009 ab (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Provita Gesundheitsversicherung am 18. November 2009 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte dessen Aufhebung. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die aus dem Ereignis vom 8. April 2009 resultierenden Behandlungen über das Datum vom 15. Juni 2009 hinaus weiterhin zu übernehmen. Die beigeladene X.___ liess sich am 9. Dezember 2009 (Urk. 6) und am 22. April 2010 (Urk. 15) vernehmen. In Ihrer Stellungnahme vom 22. April 2010 verlangte sie eine Revision der Aufstellung der von der AXA Winterthur ausgerichteten Unfalltaggelder. Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2010 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11).
Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gegenstand der vorliegenden Beschwerde ist der Einspracheentscheid der AXA Winterthur vom 10. November 2009, mit welchem die Einstellung der Leistungen aus der Unfallversicherung ab dem 15. Juni 2009 beschlossen wurde. Eine Überprüfung der konkret ausgezahlten Taggeldleistungen, wie sie die beigeladene Versicherte verlangt, kann im vorliegenden Verfahren nicht erfolgen, da dies nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids ist. Aus diesem Grund ist auf das diesbezügliche Begehren der beigeladenen Versicherten nicht einzugehen.
1.2 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] die plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 404 Erw. 2.1).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin bestreitet nicht, dass die Versicherte am 8. April 2009 eine Knieverletzung erlitt, macht jedoch geltend, man habe es mit einem massiv vorgeschädigten Kniegelenk zu tun, welches durch ein banales Unfallereignis schmerzhaft geworden sei. Die aufgetretenen Beschwerden hätten vorerst mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis gestanden. Mit Verweis auf Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Beratender Arzt der AXA Winterthur, führt sie an, nach einer Kniedistorsion, wie sie die Versicherte erlitten habe, sei der Status quo sine nach 6, spätestens jedoch nach 12 Wochen erreicht. Am 16. Juni 2009 sei der Vorzustand, nämlich die laterale Meniskusläsion, operativ behandelt worden, daher habe der Status quo sine am 15. Juni 2009 als erreicht betrachtet werden müssen. Der beratende Arzt Dr. med. Z.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, komme in seinem Bericht vom 22. Oktober 2009 (Urk. 12/M19) zum gleichen Schluss wie Dr. A.___ (Urk. 2).
In der Beschwerdeantwort vom 12. März 2010 führt die Beschwerdegegnerin weiter aus, der Unfall sei nicht geeignet gewesen, einen Meniskusriss zu bewirken (Urk. 11 Ziff. 2.6).
2.2 Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, die Würdigung der medizinischen Akten durch die Beschwerdegegnerin erweise sich als unzureichend und falsch. Unter Verweis auf den Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, macht sie geltend, am 8. April 2009 habe eine richtungsweisende Verschlimmerung des Zustands des rechten Knies stattgefunden, weshalb die Unfallversicherung auch über das Datum vom 15. Juni 2009 hinaus leistungspflichtig sei.
2.3 Dem schliesst sich die beigeladene Versicherte sinngemäss an.
3.
3.1 Die Versicherte erteilte am 8. April 2009 zwischen 18.00 und 18.55 Uhr eine Lektion in Aerobic-Dance. Sie schilderte, fast am Ende der Lektion bei der Landung nach einem Sprung sei das rechte Knie nach aussen gedreht, wobei sie umgehend Schmerzen empfunden habe und fast nicht mehr habe gehen können (Urk. 12/3). Unmittelbar im Anschluss daran begab sie sich ins Universitätsspital Zürich, wo eine Kniedistorsion rechts festgestellt wurde. Zur weiteren Beurteilung der Kniebinnenstrukturen und des Kapselbandapparats wurde eine MRI-Untersuchung empfohlen (Urk. 12/M3), welche in der Folge am 15. April 2009 in der C.___ vorgenommen wurde.
3.2 Dr. med. D.___, Oberarzt für Orthobiologie und Knorpelregeneration an der C.___, kam aufgrund der MRI-Untersuchung vom 15. April 2009 zum Schluss, es bestehe eine traumatisierte, degenerative, laterale Meniskusläsion im betroffenen rechten Kniegelenk. Er hielt fest, es liege eine vorbestehende Meniskusläsion vor, welche im Rahmen der Traumatisierung möglicherweise eine vollschichtige Rissbildung erfahren habe. Vorerst empfahl er eine konservative physiotherapeutische Behandlung (Urk. 12/M5). Am 19. Mai 2009 hielt Dr. D.___ anlässlich einer Verlaufkontrolle fest, die konservative Therapie habe die Akutsymptomatik zwar deutlich zu lindern vermocht, es bestünden jedoch noch Restbeschwerden. Insbesondere die nach wie vor bestehende mechanische Streckhemmung, welche sich durch ein ventralseitiges Meniskusinterponat erklären lasse, bedürfe eines operativen Eingriffs (Urk. 12/M8). Am 16. Juni 2009 erfolgte daraufhin die Kniegelenksarthroskopie rechts (Urk. 12/M9).
3.3 Vom 21. bis zum 24. Juni 2009 musste die Versicherte wegen eines postoperativen Hämarthros rehospitalisiert werden (Urk. 12/M12).
4.
4.1 Es ist unbestritten, dass die Versicherte am rechten Knie einen degenerativen Vorzustand aufwies (Bericht über eine MRI-Untersuchung des rechten Knies vom 4. Januar 2006, E.___, Urk. 12/M1, und Bericht über eine Konsultation vom 19. November 2008, C.___, Urk. 12/M2). Dennoch war es ihr möglich, bis zum Unfallereignis uneingeschränkt beruflich als Tänzerin und Fitness-Instruktorin tätig zu sein. Am 8. April 2009 erlitt sie eine Kniedistorsion, welche zu einer sofortigen Ergussbildung und zu einer schmerzbedingten Einschränkung der Beweglichkeit und der Belastbarkeit führte (Bericht des F.___, Departement Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, Urk. 12/M3). Darüber hinaus zeigte das MRI vom 15. April 2009 gegenüber den Voraufnahmen aus dem Jahr 2006 (Urk. 12/M1) neben einer Zunahme degenerativer Anteile neu einen vollschichtigen Riss mit möglichem Lappeninterponat (Urk. 12/M5). Anlässlich der arthroskopischen Operation vom 16. Juni 2009 bestätigte sich der im MRI vom 15. April 2009 erhobene Verdacht auf einen umgeschlagenen Meniskusanteil. Weiter wurde in noch vitalem und nicht degenerativ verändertem Gewebe eine neue radiäre Rissbildung festgestellt, welche genäht werden konnte. Daneben wurden auch degenerativ bedingte Veränderungen behandelt (Operationsbericht vom 17. Juni 2009, Urk. 12/M9).
Fünf Tage nach der Kniegelenksarthroskopie bildete sich ein postoperativer Hämarthros, welcher am 21. Juni 2009 und am 23. Juni 2009 abpunktiert werden musste (Urk. 12/M12). In der Folge protrahierte sich der Heilverlauf.
4.2 Entgegen den Darlegungen in der Beschwerdeantwort sprach keiner der beiden medizinischen Berater der Beschwerdegegnerin dem Unfallereignis vom 8. April 2009 die Geeignetheit für die in der Folge aufgetretenen Beschwerden grundsätzlich ab. Es ist darauf hinzuweisen, dass weder eine regelgerechte Landung auf beiden Füssen, noch eine Verdrehung des Knies aus dem Stand erfolgte, sondern eben eine programmwidrige Landung auf einem verdrehten Knie. Damit stösst die Beschwerdegegnerin mit ihrer Argumentation ins Leere, das Unfallereignis sei nicht geeignet gewesen, überhaupt einen Meniskusriss zu bewirken, resp. einen solchen zu vergrössern.
4.3 Neben dem geeigneten Unfallereignis besteht auch ein klarer zeitlicher Zusammenhang zum Auftreten der Beschwerden, resp. der dadurch erfolgten Arbeitsunfähigkeit der Versicherten, was zu Recht nicht bestritten wird. Es wird ebenfalls nicht bestritten, dass die von der Versicherten geklagten Beschwerden durch klinische Befunde objektivierbar waren.
Somit zeigt sich, dass das Unfallereignis vom 8. April 2009 zumindest eine Teilursache für die daraufhin geklagten Beschwerden der Versicherten darstellte. Dies stimmt denn auch mit den Einschätzungen der beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, Dr. A.___ und Dr. Z.___, überein. Dementsprechend ist Art. 36 UVG anwendbar.
5.
5.1 Damit verbleibt die Prüfung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darzutun vermag, dass am 15. Juni 2009 der Status quo sine erreicht worden ist.
5.2 Dr. A.___ (Urk. 12/M14) wie auch Dr. Z.___ (Urk. 12/M19) argumentieren vorab, dass eine Kniedistorsion für sich genommen erfahrungsgemäss innerhalb weniger Wochen bis zu drei Monaten spontan ausheile. Hier komme es zu einer Wechselwirkung zwischen Vorzustand und banalen Unfallfolgen. Der Unfall sei geeignet gewesen, den Vorzustand temporär zu verschlimmern, eine beweisbare richtunggebende (strukturelle) unfallkausale Schädigung liege jedoch nicht vor.
5.3 Der behandelnde Arzt Dr. D.___ führte in seinem Bericht vom 27. August 2009 (Urk. 12/M16) aus, die Versicherte sei vor dem Unfallereignis vom 8. April 2009 beschwerdefrei und vollumfänglich in der für das Knie höchst anspruchsvollen Tätigkeit als professionelle Fitness- und Tanzlehrerin einsatzfähig gewesen. Das Unfallereignis sei zweifelsohne geeignet gewesen, eine Meniskusläsion herbeizuführen. Tatsächlich habe sich intraoperativ eine vom Aspekt her durchaus traumatisch zu wertende radiäre Risskomponente gezeigt, welche bei Vitalität der Gewerbestrukturen einer Meniskusnaht habe zugeführt werden können, was bei einer chronischen Vorschädigung, wie sie in einem anderen Meniskusabschnitt bestanden habe, nicht der Fall gewesen wäre. Die Einschätzung, dass die Behandlungsdauer zwischen sechs und maximal 12 Wochen liege, sei insofern richtig, als dieser Behandlungszeitraum nach einer allfälligen Operation üblicherweise ausreiche. Tatsächlich sei bei der Versicherten jedoch über den Zeitraum von ca. zwei Monaten zuerst ein konservativer Therapieversuch unternommen worden. Erst nachdem dieser nicht den gewünschten Erfolgt gezeitigt habe, sei eine Operation durchgeführt worden. Der postoperative Verlauf sei leider deutlich protrahiert, so dass zum Berichtszeitpunkt (10 Wochen postoperativ) noch keine volle Wiedereinsatzfähigkeit der Versicherten erreicht worden sei. Der Status quo sine sei damit am 15. Juni 2009 noch in keiner Weise erreicht gewesen.
5.4 Ausführlich und umfassend setzte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. B.___, mit der medizinischen Aktenlage auseinander (Urk. 3 und Urk. 19). Im Rahmen seiner Würdigung legte er dar, dass sich anlässlich der MRI-Untersuchung vom 15. April 2009 Veränderungen struktureller Art gezeigt hätten, die vorgängig nicht dokumentiert gewesen seien. Neu habe sich ein vollschichtiger Riss gezeigt. Dieser habe genäht werden können, da das betroffene Gewebe vital und nicht degenerativ verändert gewesen sei. Weiter sei ein umgeschlagener Meniskusanteil festgestellt worden. Speziell umgeschlagene Meniskusanteile erklärten die Bewegungseinschränkung (Streckhemmung mit blockadeähnlichem Phänomen), welche bei der Versicherten im Anschluss an das Unfallereignis vom 8. April 2009 aufgetreten seien und vor dem Unfall nicht bestanden hätten. Dr. B.___ strich insbesondere hervor, ein teilweise umgeschlagener Meniskus vor dem Ereignis hätte die Versicherte mit praktischer Sicherheit erheblich in der Ausübung ihres kniebelastenden Berufs eingeschränkt.
Zusammenfassend hielt er schliesslich fest, trotz Vorschädigung des lateralen Meniskus des rechten Knies erscheine es insgesamt medizinisch weit plausibler, dass die Folgen des Unfallereignisses vom 8. April 2009 die Operation vom 16. Juni 2009 notwendig gemacht hätten. Dies in Anbetracht der vor dem Ereignis vorhanden gewesenen Belastungsfähigkeit, der gegenüber der früheren MRI-Untersuchung neu festgestellten und intraoperativ bestätigten Veränderungen, wie auch aufgrund des ununterbrochenen Beschwerdebilds, welches sich klinisch dokumentiert auf die neu aufgetretenen Veränderungen zurückführen lasse. Dementsprechend habe die Operation vom 16. Juni 2009 überwiegend der Behandlung von Folgen des Ereignisses vom 8. April 2009 gedient. Der Spitalaufenthalt vom 21. bis 24. Juni 2009 sei seinerseits die Folge postoperativer Komplikationen gewesen.
5.5 Die Einschätzung des behandelnden Arztes Dr. D.___ wie auch die umfassende und eingehende Aktenbeurteilung von Dr. B.___ erscheinen schlüssig und nachvollziehbar, weshalb darauf abgestellt werden kann. Dem vermag die Beschwerdegegnerin nichts Massgebliches entgegenzuhalten. Wenn Dr. Z.___ behauptet, es könne nicht bewiesen werden, ob es sich bei der Meniskusläsion um eine normale Weiterentwicklung der zuvor bekannten degenerativen Meniskusläsion handle oder ob das Ereignis vom 8. April 2009 den Zustand verschlimmert habe, so ist dem die Aussage des Operateurs Dr. D.___ entgegenzuhalten, welcher klar unterschied zwischen einem alten Riss in degeneriertem Gewebe und einem Riss in vitalem, nicht vorgeschädigtem Gewebe.
5.6 In seiner Stellungnahme im Rahmen der Duplik (Urk. 25/1) gesteht Dr. Z.___ gar zu, das Unfallereignis habe dazu führen können, dass sich ein (allenfalls vorbestehender) Meniskuslappen ins Gelenk eingeschlagen und damit die Mechanik gestört habe, was schliesslich zur arthroskopischen Operation geführt habe. Damit aber anerkennt er auch, dass die Arthroskopie vom 16. Juni 2009 zur Entfernung des Interponats und damit als Folge des Ereignisses vom 8. April 2009 notwendig war, unabhängig davon, ob der umstrittene Meniskusriss anlässlich des Unfallereignisses erfolgte. Alleine die theoretische Möglichkeit, dass sich der Meniskus auch ohne das Ereignis vom 8. April 2009 spontan bei einer nächsten etwas unkontrollierten Bewegung des Gelenks hätte einschlagen können, reicht demzufolge nicht aus, um mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgehen zu können, dass am 15. Juni 2009 der Status quo sine erreicht war.
5.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die fortbestehenden Beschwerden der Versicherten in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 8. April 2009 standen und dass am 15. Juni 2009 der Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch nicht erreicht war. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin zu Unrecht ihre Leistungen per 15. Juni 2009 eingestellt. Der Einspracheentscheid vom 10. November 2009 ist daher aufzuheben.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 10. November 2009 aufgehoben.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- PROVITA Gesundheitsversicherung AG
- AXA Versicherungen AG
- X.___
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).