Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld
Urteil vom 30. März 2011
in Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Procap Schweizerischer Invaliden-Verband
Froburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1. A.___, geboren B.___, arbeitete in einem Teilzeitpensum (vgl. Urk. 7/14) als Betriebsmitarbeiterin bei der C.___ und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Sie hatte bei einem Treppensturz am 7. Dezember 2001 eine rechtsseitige Handgelenksverletzung sowie eine Zahnschädigung erlitten, wobei ab dem 22. April 2002 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden hatte (Urk. 7/99 S. 1). Am 21. September 2002 zog sie sich auf der Kellertreppe eine rechtsseitige Trimalleolarfraktur zu. Am darauffolgenden Tag wurde eine Osteosyntheseoperation durchgeführt (Urk. 7/1, 7/3, 7/4). Vom 26. Februar bis 9. April 2003 befand sich die Versicherte in der D.___ und im Anschluss nahm sie ihre Tätigkeit, vorerst in reduziertem Umfang wieder auf (Urk. 7/13 S. 1 und S. 3, 7/14-16, 7/17 S. 2). Der Hausarzt der Versicherten, Dr. med. E.___, Arzt für Allgemeinmedizin, liess nach der von der SUVA angekündigten vorläufigen Einstellung der Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 7/19) am 9. September 2003 geltend machen, wegen der posttraumatischen schmerzbedingten Gangstörung habe sich auf der rechten Seite ein Piriformis-Syndrom entwickelt, welches eine Behandlung erforderlich mache (Urk. 7/22; vgl. auch Urk. 7/23, 7/25).
Am 15. April 2004 wurde das Osteosynthesematerial operativ entfernt (Urk. 7/26). Am 31. Juli 2004 war das Arbeitsverhältnis mit der C.___ beendet (Urk. 7/27). Die Versicherte wurde durch Dr. E.___ ab dem 5. August 2004 als in reduziertem Umfang, nämlich zu 25 % arbeitsfähig beurteilt und erhielt über den 30. Juni 2006 hinaus Taggeldleistungen der SUVA (Urk. 7/64). Am 16. Dezember 2004 fand eine Untersuchung bei Kreisarzt Dr. med. F.___ statt, welcher die Schätzung des Integritätsschadens vornahm (Urk. 7/49, 7/50; vgl. auch ergänzende Begründung vom 11. Februar 2005, Urk. 7/54).
Am 23. Januar 2008 stürzte die Versicherte über den Staubsauger und zog sich eine mediale und eine laterale Bandruptur am linken oberen Sprunggelenk (OSG) zu, welche am 26. Januar 2008 mittels transossärer Bandnaht medial und lateral operativ versorgt wurde (Urk. 7/84 S. 1, 7/99 S. 1).
Dr. med. G.___, Facharzt für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Rheumatologie, äusserte sich am 2. Februar 2009 gegenüber der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zur zumutbaren Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/75). Kreisarzt Dr. med. H.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, nahm am 18. Mai 2009 eine Untersuchung und Beurteilung vor (Urk. 7/84). Die Schweizerische Invalidenversicherung wies das Rentengesuch der Versicherten mit Verfügung vom 7. August 2009 ab (Urk. 7/88; vgl. das am Sozialversicherungsgericht hängige Verfahren IV.2009.00899). Mit Verfügung vom 23. September 2009 verneinte die SUVA einen weiteren Anspruch auf Heilbehandlung wegen des Unfalles vom 21. September 2002 (richtig: und des Unfalls vom 23. Januar 2008; vgl. Urk. 2 S. 1 f.), stellte die Taggeld-leistungen per 31. Oktober 2009 ein und verneinte beim ermittelten Invaliditätsgrad von gerundet 9 % den Anspruch auf Invalidenrente. Sodann sprach sie der Versicherten eine Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 5 % zu (Urk. 7/92). Im Einspracheentscheid änderte die SUVA die Verfügung vom 23. September 2009 insoweit ab, als sie der Versicherten ab dem 1. November 2009 eine Invalidenrente für einen Invaliditätsgrad von 10 % zusprach (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde der Versicherten vom 14. Januar 2010 mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid vom 27. November 2009 sei aufzuheben, es sei ihr eine Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 55 % zuzusprechen, und die SUVA sei zu verpflichten, die Kosten für die Arztberichte zu übernehmen, die noch nachgereicht würden (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 24. März 2010 beantragte die SUVA die Beschwerdeabweisung (Urk. 6). Mit Replik vom 19. Juli 2010 liess die nunmehr vertretene Versicherte an ihren Rechtsbegehren festhalten (Urk. 17). Auch die SUVA hielt in der Duplik vom 23. August 2010 an ihrem Ablehnungsbegehren fest (Urk. 20).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Mit der Beschwerde vom 14. Januar 2010 beantragt die Versicherte eine höhere Invalidenrente. Bezüglich der zugesprochenen Integritätsentschädigung für eine Einbusse von 5 %, welche in der Beschwerde unbeanstandet blieb, ist der Einspracheentscheid vom 27. November 2009 dagegen in Rechtskraft erwachsen (Urk. 2 S. 12 ff.; BGE 119 V 347).
2.
2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94).
2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
2.3 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).
3. Die Beschwerdeführerin bringt in der Beschwerde vor, für die Bestimmung der Arbeitsfähigkeit sei auf die Beurteilung von Dr. G.___ abzustellen. Alle durch ihn diagnostizierten Leiden wirkten sich auf die Arbeitsfähigkeit aus, welche er auf 50 % in angepasster Tätigkeit schätze. Seit dem Unfall bestünden Schmerzen über der rechten Hüft- und Gesässgegend und die rechtsseitigen Knieschmerzen seien durch den Unfall verstärkt worden. Mit diesen Leiden habe sich Kreisarzt Dr. H.___ nicht auseinandergesetzt. Die rechtsseitige Arthrose werde zudem von Dr. H.___ nicht berücksichtigt. Dr. H.___ erkläre nicht, weshalb er von der Beurteilung von Dr. G.___ abweiche. Der Bericht des Kreisarztes sei deshalb nicht massgeblich (Urk. 1 S. 3), derjenige von Dr. G.___ dagegen sei in sich konsistent und nachvollziehbar, weshalb darauf abzustellen sei (Urk. 17).
Die Beschwerdegegnerin führt aus, Dr. G.___ habe überhaupt nicht begründet, weshalb er von der zeitlichen Reduktion der Einsatzmöglichkeit in einer angepassten beruflichen Tätigkeit ausgehe (Urk. 6 S. 4). Wenn sich die rechtsseitige Arthrose, aus der sich nach der Beurteilung von Dr. G.___ die namhafte Einschränkung der Belastungsfähigkeit und Arbeitsfähigkeit ergebe, derart schwer auswirken würde, hätte er konsequenterweise unter seinen Behandlungsempfehlungen medizinische Eingriffe nicht bloss bei entsprechender Schmerzzunahme, sondern als dringend indiziert erachten müssen (Urk. 6 S. 4). Knie, Hüfte und Gesäss seien beim Unfall nicht betroffen gewesen (Urk. 6 S. 5). Wegen dieser Schmerzen ergebe sich nach der Beurteilung von Dr. G.___ jedoch keine namhafte Einschränkung der Belastungsfähigkeit und der Arbeitsfähigkeit (Urk. 6 S. 5).
Strittig und zu prüfen ist aufgrund dieser Vorbringen, von welchen unfallbedingten Einschränkungen für die Bestimmung der Arbeitsfähigkeit und von welcher Arbeitsfähigkeit auszugehen ist.
4.
4.1 Dr. E.___ führte im Bericht vom 10. Februar 2003 neben dem protrahierten Verlauf bei Status nach Trimalleolarfraktur rechts unter übrige Diagnosen auch ein chronisches lumbovertebrales Syndrom und rezidivierendes Cervikalsyndrom, eine beginnende beidseitige Coxarthrose und ein larviertes depressives Leiden mit Besserung seit circa einem Jahr an (Urk. 7/9; vgl. auch Urk. 7/13 S. 1 f.). Bei der Eintrittsuntersuchung in die D.___ gab die Versicherte an, seit drei bis vier Wochen erneut unter einer Lumbalgie zu leiden, welche von 1983 bis 1993 bekannt gewesen sei (Urk. 7/13 S. 5). Bei der Kreisarztuntersuchung vom 26. Juni 2003 gab sie in letzter Zeit aufgetretene beidseitige Knieschmerzen an, die mit dem Unfall jedoch nichts zu tun hätten (Urk. 7/17 S. 2). Auf die Ankündigung der SUVA vom 7. Juli 2003, die Versicherungsleistungen vorläufig einzustellen, reagierte die Versicherte mit dem Hinweis auf fortbestehende Schmerzen im Fuss, Knie und Oberschenkel (Urk. 7/19, 7/21). Dr. E.___ begründete am 9. September 2003 die Notwendigkeit der Fortsetzung der Physiotherapie mit einem deutlichen Piriformis-Syndrom rechts, welches sich als Folge der lange bestandenen posttraumatischen schmerzbedingten Gangstörung entwickelt habe (Urk. 7/22). Kreisarzt Dr. med. I.___, Spezialarzt für Chirurgie, beurteilte dieses Leiden in der Folge als unfallunabhängig (Urk. 7/23, 7/25).
Gemäss den Angaben des J.___, wo sich die Versicherte für die Osteosynthesematerialentfernung vom 14. bis 18. April 2004 aufhielt, war wegen der chronisch-rezidivierenden lumbalen Schmerzen eine Röntgenuntersuchung der Lendenwirbelsäule (LWS) vorgenommen worden, wobei sich eine leichte Facettengelenksarthrose L4/5 und L5/S1 gezeigt habe, bei ansonsten jedoch unauffälligem Befund (Urk. 7/26, 7/36). Dr. E.___ gab im Zwischenbericht vom August 2004 an, die Restbeschwerden im Sinne von sekundären Myotendinosen im rechten Gesässbereich seien primär eine Folge der unfallbedingten Gangstörung, im aktuellen Zeitpunkt aber letztlich multifaktoriell (Urk. 7/39, 7/40, 7/42). Am 29. Oktober 2004 gab er an, bezüglich der Arbeitsunfähigkeit stünden seines Erachtens zunehmend die krankheitsbedingten Daumen-Schulterarmbeschwerden links im Vordergrund. Die Beschwerden, die mit dem Unfallereignis in Zusammenhang gebracht werden könnten, würden vorwiegend die rechte Hüfte, das Piriformis- und Gluteus-medius-Syndrom betreffen. Seines Erachtens und aufgrund der Langzeitbeobachtung stellten diese eine Folge der nach dem Unfall bestandenen Bewegungs- und Gangstörung dar (Urk. 7/48).
Gegenüber Kreisarzt Dr. F.___ gab die Versicherte am 16. Dezember 2004 an, dass sie das Fussgelenk mit Sitzen entlasten müsse und dass beim Sitzen Schmerzen im Hüftgelenk auftreten würden (Urk. 7/49 S. 1). Dr. F.___ erachtete als organischen Kern der Fussgelenksbeschwerden einen posttraumatischen Knorpelschaden vorwiegend im dorsalen Anteil des Sprunggelenks im Sinne einer Praearthrose oder beginnenden posttraumatischen Arthrose. Klinisch und bildgebend sei die Situation nicht vergleichbar mit einer zumindest mässig ausgeprägten posttraumatischen Arthrose des OSG (Urk. 7/49 S. 2). Aufgrund der erhobenen Befunde erachtete er die Diagnose eines Piriformis-Syndroms als nicht gesichert. Er komme eher zum Schluss, dass das Beschwerdebild durch die aktenkundig beginnende Coxarthrose verursacht werde oder sich das Bild unter den Begriff Periarthropathia coxae unterordnen lasse. Das Beschwerdebild beziehungsweise die im Vordergrund stehende Schmerzsymptomatik in der Inguina sei jedenfalls mit einem Piriformis-Syndrom nicht hinreichend erklärt. Was die direkten Folgen des Unfalles im Sprunggelenkbereich betreffe, könne die Behandlung abgeschlossen werden (Urk. 7/49 S. 3). Die SUVA erbrachte in der Folge weiterhin Taggeldzahlungen (Urk. 7/64).
Am 26. Januar 2008 wurde wegen der medialen und lateralen Bandruptur am OSG links ein operativer Eingriff durchgeführt (Urk. 7/84 S. 1).
4.2 Dr. G.___ diagnostizierte im Bericht vom 2. Februar 2009 eine rechtsseitige posttraumatische OSG-Arthrose, rechtsseitige Hüft- und Gesässschmerzen, differentialdiagnostisch spondylogen/coxogen bei deutlicher Wirbelsäulenfehlform mit thorakaler Hyperkyphose und sekundärer Hyperlordosierung lumbal, bei muskulärer Dekonditionierung, bei mässig ausgeprägten degenerativen Veränderungen der LWS und leichter Coxarthrose beidseits sowie eine Kraftlosigkeit der Hände sowie Dauerschmerzen im linken Daumen bei Verdacht auf Triggerfinger am Daumen links und am Mittelfinger rechts. Von rheumatologischer Seite stehe die posttraumatische Arthrose des rechten OSG im Vordergrund (Urk. 7/75 S. 4). In der Summe aller Befunde ergebe sich lediglich aus der rechtsseitigen OSG-Arthrose eine namhafte Einschränkung der Belastungsfähigkeit und der Arbeitsfähigkeit. Diese sei für eine körperlich leichte und wechselnd belastende Tätigkeit mit etwa 50 % zu veranschlagen. Mit medizinischen Massnahmen lasse sich die Arbeitsfähigkeit vermutlich nicht mehr verbessern. Dr. G.___ äusserte die Vermutung, dass im Krankheitsverlauf und bei der Chronifizierung/Fixierung der geäusserten Beschwerden interferierende psychosoziale Belastungsfaktoren eine Rolle gespielt hätten und spielen würden (Urk. 7/75 S. 4 f.).
Bei der Untersuchung durch Dr. H.___ vom 18. Mai 2009 gab die Versicherte neben Schmerzen in den Sprunggelenksregionen auch auf die Unfälle zurückzuführende Schmerzen in den Knie- und Hüftgelenksregionen sowie an der Wirbelsäule an (Urk. 7/84 S. 2). Dr. H.___ führte aufgrund der vorgenommenen klinischen Untersuchung und in Würdigung der bildgebenden Befunde eine leicht verminderte Belastungstoleranz des linken (richtig: rechten) Fusses bei der Entwicklung einer posttraumatischen OSG-Arthrose gegenwärtig beginnenden bis beginnenden mässigen Ausmasses an. Daneben bestehe ein Schmerzsyndrom beider Füsse und Unterschenkel, welches im Umfang und Ausmass nicht mit den Unfallfolgen erklärbar sei. Die beiden OSG seien bei der Untersuchung gut beweglich gewesen. Die Beweglichkeit der unteren Sprunggelenke sei symmetrisch, aber etwas eingeengt. Konkrete Hinweise für Instabilitäten in den Sprunggelenksregionen habe er nicht gefunden, die Untersuchung sei aber wegen der Limitierung der Versicherten nur eingeschränkt möglich gewesen. Insgesamt habe er den Eindruck einer Symptomausweitung, zudem seien Inkonsistenzen auffallend (Urk. 7/84 S. 3). Er erachte leichte bis gelegentlich mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten ganztags als zumutbar. Die stehenden und gehenden Tätigkeiten dürften maximal 45 Minuten am Stück abgefordert werden und müssten gleichmässig über den Tag verteilt sein. Gehende oder stehende Tätigkeiten sollten 40 % einer täglichen Arbeitszeit nicht übersteigen. Nicht zumutbar seien hockende und kniende Tätigkeiten, das Gehen auf unebenem Gelände und das Bewegen von mittelschweren Lasten beim Treppensteigen (Urk. 7/84 S. 4).
4.3 Gemäss dem Bericht von Dr. med. K.___, Chefarzt Chirurgie des J.___, vom 1. Februar 2010 suchte die Versicherte ihn am 28. Januar 2010 für eine Beurteilung auf. Er diagnostizierte eine beginnende OSG-Arthrose rechts bei Status nach Trimalleolarfraktur und Status nach Bandnaht medial und lateral am OSG links. Wie Dr. H.___ konnte Dr. K.___ im Rahmen seiner klinischen Untersuchung kein klar ersichtliches Schonhinken, keine Schwellungen und keine Instabilitäten feststellen (Urk. 7/103 S. 1). Er veranlasste keine weiteren Untersuchungen (Urk. 7/103 S. 2).
5.
5.1 In der Beschwerde macht die Versicherte geltend, die Schmerzen über der rechten Hüft- und Gesässgegend und die seit dem Unfall vom 21. September 2002 verstärkten rechtsseitigen Kniebeschwerden seien als indirekte Unfallfolgen bei der Bemessung der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigten (vgl. Urk. 1).
Was die rechtsseitigen Knieschmerzen betrifft, so konnte Dr. G.___ diese bei der klinischen Untersuchung bei reizlosen und stabilen Verhältnissen nicht objektivieren (Urk. 7/75 S. 4). Die Frage, ob die Schmerzen über der rechten Hüft- und Gesässgegend auf den Unfall vom 21. September 2002 zurückgeführt werden können, wurde im Verlauf unterschiedlich beurteilt. Selbst Dr. E.___ erkannte aber bereits im August und Oktober 2004, dass auch andere Ursachen als die nach dem Unfall bestandene Bewegungs- und Gangstörung für die Aufrechterhaltung der Beeinträchtigungen verantwortlich sein könnten (Urk. 7/39, 7/48). Dr. G.___ sah nunmehr die Ursache der rechtsseitigen Hüft- und Gesässschmerzen in der Fehlform und den degenerativen Veränderungen der lumbalen Wirbelsäule, in der muskulären Dekonditionierung und in den leichten beidseitigen Coxarthrosen und erachtete sie somit als krankheitsbedingt (Urk. 7/75 S. 1). Diesen Beeinträchtigungen mass er jedoch keine relevante Auswirkung auf die Belastungsfähigkeit und die Arbeitsfähigkeit zu (Urk. 7/75 S. 4). Die Frage, ob die fortbestehenden Beeinträchtigungen (noch) als indirekte Unfallfolgen zu betrachten sind, kann deshalb offen bleiben.
5.2 Was die verbliebenen beziehungsweise später hinzugetretenen Folgen an den beiden OSG betrifft, nahm Kreisarzt Dr. H.___ eine umfassende klinische Untersuchung der Versicherten vor. Dabei überprüfte er die subjektiven Schmerzangaben der Versicherten anhand der objektiven Befunde. Treppauf- und Treppabsteigen seien bei der Untersuchung im Wechselschritt ohne Auffälligkeiten des Bewegungsablaufes möglich gewesen. Das recht zügige Gehen auf dem Flur der Agentur und das Barfussgehen seien ebenfalls hinkfrei gewesen, bei beidseitigem relativ flachem Aufsetzen der Fusssohlen mit verminderter Abrollung. Bei der Untersuchung seien beide Füsse als komplett druckschmerzhaft angegeben worden und die Untersuchungen seien teilweise wegen Schmerzen nur eingeschränkt durchführbar gewesen (Urk. 7/84 S. 2 f.; vgl. auch S. 4). Der Eindruck von Dr. H.___, es liege eine Symptomausweitung vor, ist angesichts dieser Divergenzen nachvollziehbar. Anhand der konkret erhobenen klinischen und der radiologischen Befunde schloss Dr. H.___ auf eine leicht verminderte Belastungstoleranz des rechten Fusses bei beginnender beziehungsweise beginnender mässiger Arthrose des OSG und ging von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste, das heisst leichte, wechselbelastende, mehrheitlich sitzend auszuübende Tätigkeiten aus.
Die klinische Untersuchung von Dr. G.___ fiel demgegenüber, was die Sprunggelenksbeschwerden betrifft, weniger ausführlich aus (Urk. 7/75 S. 3). Zudem fehlen im Bericht von Dr. G.___ bezüglich der von Beschwerdeführerin geklagten dauernden und sich bei Belastung verstärkenden Fussschmerzen (vgl. Urk. 7/75 S. 2) Angaben dazu, inwieweit diese Beeinträchtigungen aufgrund der gesamten objektiven radiologischen und insbesondere auch der klinischen Untersuchungsbefunde nachvollziehbar sind. Dr. G.___ nahm in seiner Beurteilung einzig Bezug auf den röntgenologischen Befund (Urk. 7/75 S. 4). Er rechnete nicht mit einer Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit und wies zur Begründung dieser Annahme auf psychosoziale Faktoren hin, die sich vermutungsweise auf den Krankheitsverlauf und die Chronifizierung und Fixierung der geäusserten Beschwerden auswirkten (Urk. 7/75 S. 5). Es ist somit nicht auszuschliessen, dass er bei der Festlegung des zeitlichen Ausmasses der zumutbaren Arbeitsfähigkeit auch der Gesamtsituation Rechnung trug. Die von ihm wegen der rechtsseitigen OSG-Arthrose angenommene zeitliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wurde aber jedenfalls nicht näher begründet und leuchtet auch nicht ohne nähere Angaben ein.
Für die Frage, in welchem Ausmass die Versicherte aufgrund der verbleibenden Unfallfolgen am rechten Fuss arbeitsfähig ist, ist damit auf die überzeugende Beurteilung von Dr. H.___ abzustellen. Der Umstand, dass sich Dr. H.___ im Rahmen seiner Beurteilung primär den Folgen an den beiden Sprunggelenken zuwandte und sich zu möglichen indirekten Folgen des Unfalls vom 21. September 2002 am Knie und in der Hüftgelenksregion nicht ausführlich äusserte, schadet der Überzeugungskraft seiner Beurteilung in diesem Zusammenhang ebensowenig wie der Umstand, dass er zur anderen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von Dr. G.___ nicht ausführlich Stellung nahm (vgl. Urk. 1 S. 3). Die Versicherte liess zudem trotz Ankündigung keine und insbesondere keine der Beurteilung von Dr. H.___ widersprechenden Arztberichte nachreichen (vgl. Urk. 1 S. 1; vgl. auch Urk. 11 und Urk. 7/103). Vielmehr stimmen die von Dr. K.___ am 28. Januar 2010 erhobenen Befunde mit den früheren im Wesentlichen überein (Urk. 7/103). Aufgrund der somatischen Unfallfolgen ist somit bei der Ausübung von leidensangepassten Tätigkeiten von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen.
5.3 Die Versicherte liess nicht geltend machen, dass neben den somatischen Einschränkungen ein psychisches Leiden bestehe, welches als Unfallfolge zu betrachten und bei der Bemessung der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen wäre. Beim psychosomatischen Konsilium vom 12. März 2003 in der D.___ war eine leichte Anpassungsstörung mit Agitiertheit und Schlafstörung diagnostiziert worden (Urk. 7/18).
Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den Unfällen vom 29. September 2002 und vom 23. Januar 2008 und einem psychischen Leiden wäre aber jedenfalls zu verneinen. Für die Adäquanzprüfung bei psychischen Gesundheitsschäden sind Unfälle zu gewichten (vgl. BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2). Die massgeblichen Unfallereignisse können dabei höchstens als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen gewertet werden (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen E. vom 30. November 2004, U 300/03, Erw. 3.2). Bei Unfällen im mittleren Bereich sind nach der Rechtsprechung für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zusätzliche Kriterien heranzuziehen (vgl. BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa). Die Kriterien "besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls", "Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen", "ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert" und "schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen" sind dabei von vorneherein klarerweise zu verneinen.
Nach dem Aufenthalt der Versicherten in der D.___ ab dem 10. April 2003 wurde eine teilweise Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 7/13 S. 3). Ab dem 22. Mai 2003, acht Monate nach dem Unfall, arbeitete die Versicherte wieder mit dem gleichen Pensum wie vor dem Unfall (Urk. 7/17 S. 2, 7/22). Im Zeitpunkt der Entfernung des Osteosynthesematerials am 14. April 2004 bestand eine erneute unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/26, 7/29). Dr. E.___ erachtete danach ab dem 5. August 2004 eine teilweise Arbeitsaufnahme für zumutbar (Urk. 7/39); zu diesem Zeitpunkt stand die Versicherte nicht mehr in einem Arbeitsverhältnis mit der C.___ (vgl. Urk. 7/27). Die Beschwerdegegnerin erbrachte in der Folge gestützt auf die Atteste von Dr. E.___ zwar durchgehend Taggeldleistungen ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 25 % (Urk. 7/64). Gestützt auf die nun vorliegenden Beurteilungen von Dr. H.___ und von Dr. G.___ und in Anbetracht der im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung vom 16. Dezember 2004 erhobenen Untersuchungsbefunde ist aber ohne Weiteres anzunehmen, dass aufgrund der unfallbedingten Einschränkungen bereits bald nach der Entfernung des Osteosynthesematerials eine vollständige Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten bestanden hatte (Urk. 7/84 S. 3, 7/75 S. 4, 7/49 S. 1 f., 7/48). Dasselbe ist auch für die Zeit nach der Heilung der unmittelbaren Folgen des Unfalles vom 23. Januar 2008 anzunehmen. Das Kriterium "Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit " ist damit für die beiden Unfälle ebenfalls zu verneinen.
Damit braucht nicht abschliessend geprüft zu werden, ob überhaupt von körperlichen Dauerschmerzen und einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung auszugehen ist; eine besondere Ausprägung dieser Kriterien ist aber zu verneinen. Selbst wenn diese zwei Kriterien erfüllt wären, wäre der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts in Sachen H. vom 3. September 2009, 8C_190/2009, Erw. 6.4).
6. Die Beschwerdegegnerin setzte das für das Jahr 2009 massgebliche Valideneinkommen ausgehend von einem Stundenlohn von Fr. 22.42 (inklusive 13. Monatslohn) auf Fr. 48'965.28 (Fr. 22.42 x 42 Std. x 52 Wochen) fest (Urk. 2 S. 9). Dies ist gestützt auf die Angaben der Arbeitgeberin vom 20. Februar 2009 (Urk. 7/91) nicht zu beanstanden.
Bei der Bestimmung des Invalideneinkommens berücksichtigte die Beschwerdegegnerin die damals vorhanden gewesenen Daten der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung 2006, wobei sie aber bei der Berechnung von einer betriebsüblichen wöchentlichen Arbeitszeit im Jahr 2006 von 41,6 Stunden anstelle von 41,7 Stunden ausging und für das Jahr 2009 eine Nominallohnentwicklung von 2 % anstelle von 2,1 % annahm (Urk. 2 S. 9; vgl. Die Volkswirtschaft 3-2011, Tabellen B9.2 und B10.2, S. 90 f.). Gemäss den mittlerweile vorliegenden Werten der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung 2008 betrug das Durchschnittseinkommen der Frauen im Anforderungsniveau 4 Fr. 4'116.-- (Die Schweizerische Lohnstrukturerhebung 2008, Tabelle TA1, S. 26), im Jahr somit Fr. 49'392.--. Umgerechnet auf die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit im Jahr 2008 von 41,6 Stunden (Die Volkswirtschaft 3-2011, Tabelle B9.2, S. 90) und angepasst an die bis im Jahr 2009 eingetretene Nominallohnentwicklung (Bundesamt für Statistik, Schweizerischer Lohnindex nach Branche, 2005 = 100, im Internet abrufbar, Nominallohnindex Frauen [T1.2.05], 2008: 104.7, 2009: 107) ergibt sich ein Jahreseinkommen von Fr. 52'496.10.
Die Beschwerdegegnerin ging von einem 12,36 % unter dem Durchschnittslohn liegenden Valideneinkommen aus (vgl. Urk. 2 S. 10). Entsprechend setzte sie das Invalideneinkommen im die Erheblichkeitsgrenze von 5 % übersteigenden Anteil von 7,36 % herab (vgl. BGE 135 V 304 Erw. 6.1.3). Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Annahme, das von der Versicherten vor dem Unfall erzielte Valideneinkommen sei unterdurchschnittlich, auf regionale statistische Angaben, nämlich die Tabelle "Monatlicher Bruttolohn (Zentralwert) nach Tätigkeit, Anforderungsniveau des Arbeitsplatzes und Geschlecht, Privater Sektor und öffentlicher Sektor (Bund) zusammen, Zürich" (vgl. Die Schweizerische Lohnstrukturerhebung 2006, Tabelle TA7). Dabei berücksichtigte sie den von Frauen in der Tätigkeit Herstellen und Bearbeiten von Produkten im Anforderungsniveau 4 erzielten Durchschnittslohn von Fr. 4'235.--. Bei der Prüfung, ob ein unterdurchschnittliches Valideneinkommen vorliegt, ist jedoch von gesamtschweizerischen und von branchenüblichen Durchschnittsvergleichseinkommen gemäss der Tabelle TA1 der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung auszugehen (vgl. BGE 134 V 326 Erw. 4.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen D. vom 1. April 2010, 8C_902/2009, Erw. 5.1.2; vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 22. August 2006, I 424/05, Erw. 3.2). In der Branche Herstellung von Nahrungsmitteln und Getränken (zur Tätigkeit der Versicherten; vgl. Urk. 7/14) verdienten Frauen im Anforderungsniveau 4 im Jahr 2008 Fr. 3'917.--, was für das Jahr 2009 ein Einkommen von Fr. 50'044.75 (Fr. 3'917 x 12 Monate, angepasst an die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden und an die Nominallohnentwicklung; Bundesamt für Statistik, Schweizerischer Lohnindex nach Branche, 2005 = 100, im Internet abrufbar, Nominallohnindex Frauen [T1.2.05], Sektor II, 2008 = 105.3, 2009 = 107.8) ergibt. Dieses Einkommen und nicht der Betrag von Fr. 55'867.86 (vgl. Urk. 2 S. 10) müsste für die Prüfung einer relevanten Unterdurchschnittlichkeit des Valideneinkommens herangezogen werden. Die Beschwerdegegnerin reduzierte das Invalideneinkommen weiter mit einem leidensbedingten Abzug von 10 % (Urk. 2 S. 10).
Beim Valideneinkommen von Fr. 48'965.28 muss von einem Invalideneinkommen von Fr. 44'068.75 ausgegangen werden, damit der von der Beschwerdegegnerin ermittelte Invaliditätsgrad von 10 % resultiert. Ein Invalideneinkommen von Fr. 44'068.75 ergibt sich nach Abzug von rund 16 % vom Tabellenlohn von Fr. 52'496.10. Ein solcher Abzug kann noch als angemessen - wenn auch grosszügig - bezeichnet werden; die zugesprochene Rente für einen Invaliditätsgrad von 10 % ist deshalb zu bestätigen. Die Beschwerde ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Procap Schweizerischer Invaliden-Verband
- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).