Sozialversicherungsrichter Hurst
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Wyler
Urteil vom 21. April 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Patronato INCA
Rechtsdienst
Postfach 287, 4005 Basel 5
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer
Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1 Der 1949 geborene X.___ arbeitete als Polier und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 3. Mai 1996 eine Böschung hinunter stürzte (Unfallmeldung vom 28. Mai 1996, Urk. 8/1). Er zog sich dabei eine intraartikuläre Calcaneusfraktur rechts zu (Operationsbericht des Spitals Y.___ vom 9. Mai 1996, Urk. 8/3). Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Taggeld und Heilbehandlung. Mit Verfügung vom 14. August 1998 sprach sie dem Versicherten eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 40 % sowie eine einer Integritätseinbusse von 5 % entsprechende Integritätsentschädigung von Fr. 4'860.-- zu (Urk. 8/103). Die vom Versicherten hiergegen erhobene Einsprache vom 8. September 1998 (Urk. 8/108) wies die SUVA mit Entscheid vom 3. März 1999 ab (Urk. 8/122).
1.2 Nachdem X.___ im Jahr 2003 einen Rückfall geltend gemacht hatte, hielt die SUVA mit Verfügung vom 9. Juli 2004 fest, dass sich die Integritätseinbusse des Versicherten um 5 % erhöht habe. Da trotz vermehrter Beschwerden am rechten Fuss das Zumutbarkeitsprofil unverändert sei, bleibe auch die Rente unverändert. Die vom Beschwerdeführer geklagten Rückenbeschwerden seien unfallfremd (Urk. 8/167). Die vom Versicherten erhobene Einsprache vom 22. Juli 2004 (Urk. 8/169) wies die SUVA mit Entscheid vom 30. Juni 2006 (Urk. 8/183) ab. Das hiesige Gericht bestätigte mit Urteil vom 18. September 2006 (Urk. 8/184/8) den Einspracheentscheid, wogegen das Bundesgericht mit Entscheid vom 12. Oktober 2007 das Urteil des hiesigen Gerichts vom 18. September 2006 und den Einspracheentscheid der SUVA vom 30. Juni 2005 aufhob und die Sache an die SUVA zurückwies, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen - Einholung eines orthopädischen und rheumatologischen Gutachtens zur Klärung der Unfallkausalität der Rückenbeschwerden - über den Rentenanspruch neu verfüge (Urk. 8/184/1-5). Im Nachgang zu diesem Urteil gab die SUVA bei der Z.___ ein entsprechendes Gutachten in Auftrag, welches diese am 31. Oktober 2008 erstattete (Urk. 8/194). Am 16. Februar 2009 (Urk. 8/197) reichte der Versicherte dazu eine Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 5. Februar 2009 (Urk. 8/196) ins Recht. Mit Verfügung vom 4. August 2009 hielt die SUVA fest, dass sowohl die Rente als auch die Integritätsentschädigung nicht geändert werde, da die Rückenbeschwerden nicht unfallkausal seien (Urk. 8/207). Die vom Beschwerdeführer erhobene Einsprache vom 12. August 2009 (Urk. 8/209) wies die SUVA am 21. Januar 2010 ab (Urk. 2).
2. Hiergegen liess X.___ durch den Patronato INCA am 11. Februar 2010 Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihm eine Invalidenrente von 50 % ab Januar 2004 auszurichten (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer, ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 19. März 2010 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Strittig ist, ob die Rückenbeschwerden des Beschwerdeführers durch den Unfall vom 3. Mai 1996 verursacht worden sind und der Beschwerdeführer daher aufgrund einer Verschlechterung seines Gesundheitszustandes ab Januar 2004 Anspruch auf eine 50%ige statt eine 40%ige Invalidenrente hat.
1.2 Die für die Beurteilung des Streitgegenstandes massgeblichen gesetzlichen Bestimmungen sowie die von der Rechtsprechung erarbeiteten Grundsätze zum für eine Leistungsberechtigung erforderlichen Kausalzusammenhang sind im angefochtenen Einspracheentscheid vom 21. Januar 2010 richtig wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.
2.
2.1
2.1.1 Anlässlich der Rentenfestsetzung im Jahre 1998 (vgl. Einspracheentscheid vom 3. März 1999, Urk. 8/122) ging die Beschwerdegegnerin vom medizinischen Sachverhalt aus, wie ihn Kreisarzt Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie, im Abschlussuntersuchungsbericht vom 7. Juli 1998 (Urk. 8/90) festgehalten hatte. Der Kreisarzt diagnostizierte damals (1) einen Zustand nach Calcaneusfraktur rechts mit Osteosynthese ohne wesentliche sekundäre Arthrose im unteren Sprunggelenk (USG) und im Chopart-Gelenk, (2) einen Zustand nach operativer Behandlung einer chronischen Peronealsehnenluxation mit leichtem persistierendem Schmerzsyndrom und (3) ein unfallfremdes chronisches Lumbovertebralsyndrom bei Fehlstatik der Wirbelsäule lumbosakral.
Gestützt auf die von ihm vorgenommene Untersuchung sowie die medizinischen Akten erstellte der Kreisarzt das Zumutbarkeitsprofil für den Beschwerdeführer. Dabei ging er davon aus, dass ganztägige sitzende und leichte wechselbelastende Tätigkeiten mit überwiegender Sitzphase ohne nennenswerte Einschränkung zumutbar seien. Sitzend wären alle manuellen Tätigkeiten voll zumutbar. Dagegen sei die bisherige Tätigkeit als Bauarbeiter nur mit Einschränkungen möglich, indem stark sprunggelenksbelastende Tätigkeiten nicht geleistet werden könnten. Nach wie vor ungünstig seien häufige Tätigkeiten auf unebener Unterlage, häufiges Leitern steigen und häufiges Anheben von grösseren Gewichten. Bei ganztags stehend-gehender Tätigkeit seien stündlich ca. 10 Minuten Erholungspausen angezeigt (Urk. 8/90 S. 2).
2.1.2 Dr. A.___ vertrat allerdings bereits damals die Auffassung, dass ein Bauarbeiter nach durchgemachter operierter intraartikulärer Calcaneusfraktur eine Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit von weit über 50 % erleide. Zudem betonte er, dass die Rückenbeschwerden erstmals unter der 50%igen Arbeitsunfähigkeit aufgetreten seien und dass das am 30. Oktober 1998 durchgeführte MRI des rechten Rückfusses deutlich die Arthrose calcaneocuboidal mit Konturunregelmässigkeit und kleinen subchondralen Zysten zeige (Beilage zu Urk. 8/113). Trotz dieser Bedenken sah Kreisarzt Dr. B.___ keine Veranlassung, seine Einschätzung zu ändern (Stellungnahme vom 7. Dezember 1998, Urk. 8/117).
2.2
2.2.1 Mit Bericht vom 2. Dezember 2003 diagnostizierte Dr. A.___ (1) einen Status nach Calcaneusfraktur rechts, (2) eine zunehmende lumbovertebrale Schmerzsymptomatik bei muskulärer Dysbalance wegen Beinlängendifferenz zu Ungunsten rechts und (3) ein Asthma bronchiale. Auf Grund der Exazerbation der lumbalen Beschwerden sei eine 50%ige Arbeitsfähigkeit als Bauführer/Polier nicht mehr zumutbar. Er sehe eine Restarbeitsfähigkeit von höchstens 25 % als gegeben. Da die Asthmabeschwerden ebenfalls zugenommen hätten, würden auch diese 25 % in näherer Zukunft nur knapp realisierbar sein, beziehungsweise sei mit einer sukzessiven Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen (Urk. 8/155/3-4). Mit Schreiben vom 26. April 2004 an die Beschwerdegegnerin gab Dr. A.___ an, er glaube, dass der unfallbedingte Anteil der Beschwerden zugenommen habe, weshalb eine kreisärztliche Untersuchung angezeigt sei (Urk. 8/159).
2.2.2 In der kreisärztlichen Untersuchung vom 30. Juni 2004 durch Dr. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, fanden sich klinisch ein veränderter Bewegungsablauf und eine erhebliche Belastungsintoleranz mit leichter Bewegungseinschränkung. Mit korrigierenden, angepassten Schuhen zeigte sich ein praktisch normales Gangbild bei vermehrt lateral betonter Abrollbewegung. Das thorakolumbovertebrale Syndrom bezeichnete der Kreisarzt - wie bereits im Jahre 1998 bei der ursprünglichen Rentenfestsetzung - als unfallfremd. Er kam zum Schluss, das Zumutbarkeitsprofil, welches bei der Rentenfestsetzung aufgrund aller unfallbedingten Behinderungen im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG) ausgearbeitet worden sei, bedürfe keiner Korrektur und sei nach wie vor angemessen. Die Einschränkungen bei der Arbeitsfähigkeit seien gleich geblieben. Lediglich das (unfallfremde) thorakolumbovertebrale Syndrom habe eine minimale zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge (Urk. 8/164).
2.2.3 Prof. Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, dem der Beschwerdeführer durch Dr. A.___ konsiliarisch zugewiesen worden war, diagnostizierte mit Bericht vom 27. Februar 2007 (1) ein progredientes chronisches thorakolumbovertebrales Schmerzsyndrom rechts bei/mit Beckentiefstand rechts von 10 mm, Reduktion der BWS-Funktion und der costovertebralen Gelenksbeweglichkeit unklarer Genese und möglicher morphometrischer Fraktur Typ 1 von BWK 9 (Reduktion der anterioren WK-Höhe um 20 %), (2) einen Status nach Osteosynthese einer traumatischen Calcaneusfraktur rechts 1996 mit/bei operativer Korrektur einer chronischen Peronealsehnenluxation rechts 1997, aktuell posttraumatischer Varus-Rückfussstellung rechts mehr als links und klinischen Hinweisen für das Vorliegen einer deutlichen USG-Arthrose rechts sowie weniger betont OSG-Arthrose rechts und (3) eine wenig symptomatische Coxarthrose links (Kellgren/Lawrence-Stadium II bis III). Die Beurteilung des Zusammenhangs des thorakovertebralen Schmerzsyndroms rechtsbetont mit dem Beckentiefstand einerseits sowie posttraumatischen USG- und OSG-Veränderungen rechts andererseits sei schwierig. Es lägen genügend radiologische Veränderungen im Bereich BWS, HWS und LWS vor, mit denen die immer wieder auftretenden Rückenschmerzen hinreichend ohne Heranziehung anderer Ursachen erklärt werden könnten. Eine eindeutige rheumatologisch nosologische Zuteilung dieser radiologischen Veränderungen sei allerdings schwierig, da im Sinne einer Differentialdiagnose ein Morbus Scheuermann, eine nicht diagnostizierte BWK 9-Fraktur als Folge des Sturzes von 1996 und sogar eine entzündliche Spondarthropathie mit möglicher abgelaufener Sacroiliitis rechts ursächlich in Frage kämen. Daneben bestehe der Verdacht auf eine Osteoporose, was bis jetzt nicht gesichert sei und geklärt werden müsste. Die klinischen und radiologischen Hinweise, die an eine entzündliche Spondarthropathie mit eventuell sogar Beteiligung des rechten Iliosakralgelenks (ISG) und des linken Hüftgelenks denken liessen, seien nicht eindeutig. Der Beschwerdeführer zeige aber ganz klar auch klinisch progrediente posttraumatische Veränderungen im Bereich des rechten Fusses mit Bestehen einer deutlichen USG-Arthrose und einer möglicherweise beginnenden OSG-Arthrose rechts verbunden mit einer Varusfehlstellung des Rückfusses rechts. Gerade diesbezüglich bestehe seines Erachtens eine deutliche Progredienz im Vergleich zur Befundung von Dr. C.___ vom 30. Juni 2004. Obwohl diese Veränderungen den Versicherten nicht massiv störten, komme es doch zu einem leichten Hinkgang rechts, der ein bereits bestehendes thorakovertebrales Schmerzsyndrom erheblich beeinflussen könne und sicher einen signifikanten zusätzlichen Faktor für die Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule darstelle. Er beurteile es als überwiegend wahrscheinlich, dass diese progredienten posttraumatischen degenerativen Veränderungen im Bereich des rechten USG in Kombination mit denen des OSG mit Hinkgang zu einer Beeinträchtigung mit Rückenschmerzen führten. Schwieriger sei die Einschätzung des Grades der Beeinträchtigung bei den zusätzlichen radiologischen und klinischen Wirbelsäulen-Veränderungen. Wolle man in dieser Situation weiterkommen, müsse erneut ein MRI des rechten OSG und USG durchgeführt und mit den Voraufnahmen von 2003 verglichen werden. Gleichzeitig müsse versucht werden, die Vermutungsdiagnosen der entzündlichen Rückenschmerzen, des Morbus Scheuermann und der Fraktur von BWK 9 durch zusätzliche Untersuchungen der BWS, HWS und des ISG mit speziellen MRI STIR Sequenzen im Vergleich zu den LWS-Voraufnahmen von 2003 zu erhärten beziehungsweise zu verwerfen. Falls diese Untersuchungen zeigten, dass die progredienten posttraumatischen Veränderungen im rechten Fuss radiologisch dokumentiert werden könnten und entzündliche Wirbelsäulen- und ISG-Veränderungen eher unwahrscheinlich seien, und es sich tatsächlich um eine Fraktur von BWK 9 und nicht um Veränderungen im Rahmen des Morbus Scheuermann handle, würde er den Beschwerdeführer noch einmal bei der SUVA zur Rentenrevision vorstellen (Urk. 8/184/16-19).
2.2.4 Die Ärzte der Z.___ diagnostizierten im Gutachten vom 31. Oktober 2008 (Urk. 8/194 S. 27-28) mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (1) persistierende Fussschmerzen rechts mit/bei (a) Status nach dislozierter, intraartikulärer traumatischer Calcaneusfraktur rechts am 3. Mai 1996, (b) Status nach Osteosynthese der Calcaneusfraktur am 9. Mai 1996, Korrektur-Operation nach Kelly am 7. November 1996 bei chronischer Peronealsehnenluxation, (c) Osteosynthesematerialentfernung am 13. März 1997, (d) rechtsseitigem Fersensporn, (e) konventionell-radiologisch diskreten Osteophyten am Malleolus lateralis an Fibula und Talus sowie (f) beginnender Subtalar- und Calcaneocuboidal-Arthrose bei Malunion mit Rückfussvarusfehlung sowie Beinlängenverkürzung und (2) ein Panvertebralsyndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in das rechte Bein und Sensibilitätsstörungen im rechten Bein sowie Kraftdefizit und Sensibilitätsstörungen im rechten Unterarm und Hand mit/bei (a) Streckhaltung lumbal und zervikal, Hyperlordose lumbosakral, thorakolumbal rechtskonvexer Skoliose, (b) Spondylose LWK 5, zum Teil überbrückender Spondylose thorakal, (c) mässiger degenerativer Diskopathie der gesamten Lendenwirbelsäule, betont L4/5, Diskusprotrusionen auf Höhe L4/5 und L5/S1 ohne Kompromittierung neuraler Strukturen, (d) leichter Keilwirbelbildung BWK 9, differentialdiagnostisch Fraktur, (e) Apophysenkerne LWK3, HWK4 und 5 sowie Beinlängendifferenz rechts um 1 Zentimeter kürzer. Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter einen Verdacht auf beginnende Coxarthrose, ein Asthma bronchiale und einen kontrollbedürftigen Blutdruck an (S. 28). Aus rheumatologischer und orthopädischer Sicht müssten die Rückenschmerzen nach nun sicherem Ausschluss einer entzündlichen Genese zum einen auf die ungünstige Form der Wirbelsäule, die wenn auch nur mässigen und über die Jahre kaum progredienten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule und schliesslich die Keilwirbelbildung BWK 9 (Differentialdiagnose: Fraktur) zurückgeführt werden. Aufgrund fehlender radiologischer Abklärungen vor 2006 könne nicht mit 100%iger Sicherheit festgestellt werden, ob die BWK 9-Fraktur durch den Unfall vom 3. Mai 1996 verursacht worden sei. Sie würden unter Berücksichtigung der gesamten Aktenlage, der aktuellen Anamnese, der Untersuchungsbefunde und der radiologischen Befunde die Kausalität nicht für überwiegend wahrscheinlich halten, sondern würden im Unfall respektive seinen Folgen bestenfalls einen Mit-Faktor für die Chronifizierung der Rückenschmerzen aufgrund des veränderten Gangbildes erkennen, der im Gesamtgeschehen jedoch von untergeordneter Bedeutung sein dürfte. Das veränderte Gangbild habe möglicherweise als Teilfaktor einen Anteil an der Chronifizierung der Rückenschmerzen, die ihrerseits jedoch vorwiegend im Rahmen der chronischen degenerativen Veränderungen (degenerative Diskopathie, Skoliose, Hyperlordose lumbosakral) zu sehen seien. Gleiches gelte für die BWK 9-Keilwirbelbildung, die nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallbedingt anzusehen sei. Es sei im Weiteren darauf hinzuweisen, dass die Arbeitsfähigkeit weit überwiegend durch die Calcaneusfraktur und deren Folgen eingeschränkt sei und nicht durch die Rückenschmerzen. Aufgrund des verzögerten Auftretens der Rückenschmerzen und der zahlreichen nicht unfallassozierten Faktoren, welche die Rückenschmerzen erklären könnten, müsse davon ausgegangen werden, dass zwar der Status quo ante nicht erreicht sei, der status quo sine aber durchaus anzunehmen sei. Es könne daher davon ausgegangen werden, dass der heutige Zustand mit hoher Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall eingetreten sein könnte (S. 31-32).
2.2.5 Dr. A.___ nahm am 5. Februar 2009 im Auftrag des Beschwerdeführers zum Gutachten der Z.___ Stellung. Er hielt dabei fest, das Gutachten sei als interdisziplinäres Gutachten abzulehnen. Die beiden wichtigen Spezialisten zur Beurteilung der Wirbelsäulenbeschwerden stellten differenzierte und zum Teil klar falsche Diagnosen bezüglich der BWS. Der Rheumatologe der Z.___ habe eine Spondylose LWK5, zum Teil überbrückende Spondylose thorakal und einen Status nach einer BWK 9-Fraktur diagnostiziert. Im orthopädischen Teilgutachten sei keine BWK 9-Fraktur mehr diagnostiziert worden, sondern eine leichte Keilwirbelbildung BWK 9. Die beiden Diagnosen seien nicht unter einen Hut zu bringen. Der begutachtende Rheumatologe sehe eine zum Teil überbrückende Spondylose thorakal, was eine offensichtliche Fehldiagnose darstelle. Er sei auch nicht fähig, die Beinlängendifferenz in seine Diagnose einzubringen. Obwohl der Beschwerdeführer eine Böschung von sieben Metern hinunter gestürzt und gegen eine Betonwand geprallt sei, und der Unfallmechanismus nicht ungeeignet sei für die Stauchungsfraktur der Wirbelsäule, werde eine solche abgelehnt. Erstaunlicherweise werde auch die Tatsache weggelassen, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall in Bezug auf den Rücken absolut beschwerdefrei gewesen sei (Urk. 8/196).
3.
3.1
3.1.1 Die Beschwerdegegnerin hat für ihren Entscheid im Wesentlichen auf das Z.___-Gutachten abgestellt. In der rheumatologischen Begutachtung (Dr. med. E.___) zeigte sich im Bereich des calcanearen Ansatzes der Plantarfaszie keine Auffälligkeit. Klinisch war die Beweglichkeit im rechten OSG und USG nur leicht eingeschränkt. Die oberen Extremitäten zeigten mit Ausnahme einer diskreten rechtsseitigen Handschwäche keine Auffälligkeit. Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule war nur leichtgradig eingeschränkt. Hierbei darf nach Ansicht des Gutachters augrund der durch Bewegung ausgelösten ziehenden, gegenseitigen Schmerzen von einer muskulären Einschränkung ausgegangen werden. Konventionell-radiologisch fanden sich lediglich eine Streckhaltung sowie Assimilationsstörungen von Apophysenkernen, welche klinisch nicht von Bedeutung sind. Aufgrund der Untersuchungsergebnisse kann laut Gutachter eine entzündlich-rheumatische Erkrankung ausgeschlossen werden. Die degenerative Diskopathie der Lendenwirbelsäule war über die Jahre, das heisst von 2000 bis 2007, nicht wesentlich progredient, die leichten Diskusprotrusionen auf Höhe L4/5 und L5/S1 kompromittierten radiomorphologisch keine neuralen Strukturen. Begleitend fand sich klinisch wie auch radiologisch eine Fehlform im Sinne einer rechtskonvexen Skoliose wie auch eines Flachrückens mit akzentuiertem lumbosakralem Übergang. Die skoliotische Fehlhaltung war im Verlauf der Jahre leicht progredient, die übrigen Befunde haben sich hingegen nicht wesentlich verändert. Mit MRI vom April 2007 konnte beim Beschwerdeführer eine Fraktur des BWK 9 nachgewiesen werden. Da keine Aufnahmen von vor 2006 vorliegen, kann nicht gesagt werden, ob sich der Beschwerdeführer die Fraktur im Rahmen des Unfalls vom 3. Mai 1996 zugezogen hat oder nicht. In der neurologischen Untersuchung waren Muskelkraft und Reflexe symmetrisch, die neuromeningealen Dehnungszeichen negativ. Es bestand kein Hinweis für ein neurales Entrapment im Bereich der oberen Extremitäten. Die Sensibilitätsstörungen betrafen das gesamte rechte Bein mit Betonung des seitlichen Fussrandes, wobei gemäss Gutachten eine Dermatomzuordnung oder Zuordnung zu einem peripherem Nerven nicht möglich ist. Aus rheumatologischer Sicht fanden die Gutachter die vom Beschwerdeführer angegebene hohe, ausser durch passive physiotherapeutische Massnahmen kaum beeinflussbare Schmerzstärke ebenso irritierend wie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer trotz der hohen Schmerzstärke keine Analgetika einnimmt (Urk. 8/194 S. 24 und 25).
3.1.2 Aus dem orthopädischen Gutachten (Dres. med. F.___ und G.___) geht hervor, dass eine symptomatische Subtalar- und eine CC-Gelenksarthrose bestehen, welche die typischen Beschwerden nach einer Calcaneusfraktur erklärten. Durch die Fehlstellung im Bereich des Rückfusses mit Varusstellung und der Voroperation im Bereich der Peronealsehnen kommt es gemäss Gutachten zu einer zusätzlichen Reizung und möglicherweise auch Spastizität in diesem Bereich, welche die ziehenden Beschwerden im Bereich des Unterschenkels erklärten. Es resultierte der im Vergleich zur Gegenseite reduzierte Böhler-Winkel aus der Festfehlstellung nach osteosynthetisch versorgter Fraktur, welche eine gewisse Beinlängenverkürzung verursache. Nach Ansicht der Gutachter entsprechen die vom Beschwerdeführer geschilderten, vom Fuss bis in den Rücken ausstrahlenden Beschwerden somit am ehesten einem generalisierten Schmerzsyndrom bei chronischem Schmerz und aktiver Subtalararthrose. Eine klare radikuläre Symptomatik konnten die Gutachter nicht erheben. Die Gutacher erachteten die Beschwerden der LWS durch die degenerativen Veränderungen hinreichend erklärt. Verstärkend könnten hierzu das durch die Rückfussproblematik geänderte Gangbild sowie der Beinlängenunterschied wirken. Die Gutachter konnten den Zusammenhang der Calcaneusfraktur mit den Wirbelsäulenbefunden (vor allem Keilwirbelbildung BWK 9) trotz der häufigen Assoziation von Wirbelkörperfrakturen mit Calcaneusfrakturen nicht mit hinreichender Sicherheit bestätigen. Der initiale Verlauf lässt sich hierbei mangels Dokumentation nicht mehr rekonstruieren. Gemäss den Gutachtern können Veränderungen der Wirbelsäule, wie sie beim Beschwerdeführer vorliegen (Keilwirbel, Diskusprotrusion, Osteochondrosen etc.) auch im Rahmen degenerativer Prozesse bei langjähriger schwerer körperlicher Arbeit hinreichend erklärt werden. Die orthopädischen Gutachter sahen daher die Rückenproblematik nicht mit ausreichender Sicherheit im direkten Zusammenhang mit dem Unfallereignis.
3.1.3 Anhand der erhobenen Befunde und den Beurteilungen der Gutachter ist nachvollziehbar, dass die Gutachter dem veränderten Gangbild möglicherweise als Teilfaktor einen Anteil an der Chronifizierung der Rückenschmerzen zumassen, die Rückenschmerzen aber vorwiegend durch die degenerativen Veränderungen (degenerative Diskopathie, Skoliose, Hyperlordose lumbosakral) begründet sahen. Ebenso nachvollziehbar ist, dass die Gutachter die BWK 9-Keilbildung nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal werten konnten und zum Schluss kamen, dass aufgrund des verzögerten Auftretens der Rückenschmerzen und der zahlreichen nicht unfallassoziierten Faktoren, welche die Rückenschmerzen erklären können, zwar der Status quo ante nicht erreicht ist, der status quo sine aber durchaus anzunehmen ist. Die Gutachter untersuchten den Beschwerdeführer selber und beantworten sämtliche gestellten Fragen. Das Gutachten erfüllt somit alle Kriterien, denen ein beweistaugliches Gutachten zu genügen hat. Es ist eine zuverlässige Beurteilungsgrundlage.
3.2 Das Bundesgericht hat im Rückweisungsentscheid vom 12. Oktober 2007 festgehalten, dass es der Bericht von Prof. Dr. D.___ nicht erlaube, ohne weitere medizinische Untersuchungen eine Rentenerhöhung zu bejahen (Urk. 8/184/4-5 Erw. 5.3.2). Prof. Dr. D.___ selbst erachtete zusätzliche medizinische Abklärungen ebenfalls als erforderlich (Erw. 2.2.3). Die Z.___ verfasste ihr Gutachten in Kenntnis der weiteren, zwischenzeitlich erfolgten medizinischen Abklärungen, namentlich der von der Klinik H.___ am 10. April 2007 vorgenommenen MRI der BWS, der LWS, des ISGs und des OSG (Urk. 8/194 S. 19).
3.3 Während Dr. A.___ im Bericht vom 2. Dezember 2003 nicht näher begründet hatte, weshalb die lumbalen Schmerzen des Beschwerdeführers unfallkausal sein sollen (Erw. 2.2.1), beanstandete er am 5. Februar 2009, das rheumatologische und das orthopädische Teilgutachten der Z.___ würden sich widersprechen, da der Rheumatologe einen Status nach BWK 9-Fraktur, der Orthopäde hingegen eine leichte Keilwirbelbildung diagnostiziert habe (Erw. 2.2.5). Wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 16. März 2010 zu Recht vorbringt, besteht zwischen diesen beiden Diagnosen kein Widerspruch. So hielt auch Prof. Dr. med. I.___ von der Klinik H.___ am 10. April 2007 fest: Leichte Keilform von BWK 9 bei völlig normalem Signalverhalten des Knochenmarks. Der Befund passt gut zu einer vollständig geheilten Fraktur (Urk. 8/184/26). Im Weiteren kritisierte Dr. A.___, dass die Gutachter der Z.___ die Kausalität zwischen dem Unfall vom 3. Mai 1996 und der Wirbelfraktur beziehungsweise den Rückenbeschwerden verneinten. Dr. A.___ bringt jedoch selbst nichts vor, das eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine Kausalität zwischen dem Unfall vom 3. Mai 1996 und der Wirbelfraktur zu begründen vermöchte. Er führt lediglich aus, dass der Unfall vom 3. Mai 1996 nicht ungeeignet sei für die Stauchungsfraktur der Wirbelsäule. Nach dem Gesagten vermögen die Berichte von Dr. A.___ die Überzeugungskraft des Z.___-Gutachtens, in welchem im Übrigen auch die Beinlängendifferenz hinreichend berücksichtigt worden war, nicht zu erschüttern. Denn seine Beweisführung nach der Rechtsfigur post hoc ergo propter hoc genügt den rechtsprechungsgemäss verlangten Beweisanforderungen nicht.
4. Zusammenfassend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Kausalität zwischen dem Unfall vom 3. Mai 1996 und den Rückenbeschwerden des Beschwerdeführers verneint hat. Da sich die unfallbedingten Gesundheitsschädigungen nicht verschlechtert haben, erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Patronato INCA
- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).