UV.2010.00088
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Hurst
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Gerichtsschreiber Möckli
Urteil vom 9. Mai 2011
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler
Heimstättenweg 8, 8413 Neftenbach
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Ineichen Lischer Zemp, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1955, war ab 24. April 2007 bei der Y.___ AG als Umschlagmitarbeiter tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsgesellschaft (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 13/1). Am 4. Oktober 2007 erlitt er als Beifahrer bei einer Auffahrkollision eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS; Urk. 13/1, Urk. 13/8 und Urk. 13/44.1). Die erstbehandelnden Ärzte der Chirurgischen Klinik und Poliklinik des Spitals A.___ attestierten dem Beschwerdeführer vom 4. bis 5. Oktober 2007 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 13/2) und verordneten eine analgetische Medikation (Urk. 13/8). Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, beurteilte die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten ab Unfalldatum mit 100 % (Urk. 13/3, Urk. 13/9, Urk. 13/24). Ab 8. Januar 2008 attestierten dann die Ärzte der Rheumaklinik des A.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 13/64 S. 2), worauf die SUVA dem Versicherten mit Schreiben vom 21. Januar 2008 mitteilte, ab 8. Januar 2008 richte sie noch ein Taggeld von 50 % aus (Urk. 13/40).
1.2 Nach einem von den Ärzten des A.___ vorgeschlagenen (Urk. 13/44) und von der SUVA angeordneten (Urk. 13/48) stationären Aufenthalt in der Rehaklinik C.___ vom 19. Februar bis 2. April 2008 (Urk. 13/65), dessen Ärzte den Versicherten für leichte bis mittelschwere Arbeit als ganztags arbeitsfähig hielten (Urk. 13/65 S. 2), kündigte ihm die SUVA mit Schreiben vom 16. April 2008 an, sie gedenke, die Taggeldleistungen einzustellen, gewähre ihm jedoch momentan das Taggeld weiterhin auf einer Grundlage einer vollen Arbeitsunfähigkeit, damit es ihm leichter falle, eine seinem Zustand angepasste Arbeit zu finden (Urk. 13/67).
Nachdem der Versicherte weiterhin über Beschwerden geklagt und keine Erwerbstätigkeit aufgenommen hatte, fand am 7. August 2008 eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. D.___, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie, statt (Bericht vom 8. August 2008, Urk. 13/101), welche weitere medizinische Abklärungen veranlasste. Der Versicherte wurde danach von Dr. med. E.___, Facharzt FMH für ORL (Urk. 13/90 und Urk. 13/93), von Dr. med. F.___, Neurologie FMH (Urk. 13/118), und von den Ärzten der Klinik G.___ (Urk. 13/119) untersucht. Vom 27. Oktober bis 25. November 2008 hielt sich der Versicherte zudem zur Rehabilitation in der Klinik G.___ auf (Urk. 13/138). Am 17. Februar 2009 erstellte das Institut für Radiologie des A.___ eine Magnetresonanztomographie (MRI) der HWS (Urk. 13/145). Nach einer biomechanischen Kurzbeurteilung (Triage) vom 9. März 2009 (Urk. 13/148) und der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 19. Mai 2009 (Urk. 13/155) teilte die SUVA dem Versicherten mit Verfügung vom 17. November 2009 mit, die heute bestehenden Beschwerden seien nicht mehr unfallbedingt, weshalb sie den Fall abschliesse und die Versicherungsleistungen per 30. November 2009 einstelle. Mangels adäquater Unfallfolgen bestehe auch kein Anspruch auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung (Urk. 13/174). Dagegen erhoben die SWICA am 25. November 2009 (Urk. 13/175) und der Versicherte am 30. Dezember 2009 (Urk. 13/188, mit Bericht der Klinik G.___ vom 14. Dezember 2009) Einsprache. Die SWICA zog am 3. Dezember 2009 ihre Einsprache zurück (Urk. 13/179). Mit Entscheid vom 12. Februar 2010 wies die SUVA die Einsprache des Versicherten ab (Urk. 2).
2.
2.1 Gegen diesen Entscheid liess der Versicherte durch Rechtsanwalt Jürg Bügler am 17. März 2010 Beschwerde einreichen mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):
"1. Es seien dem Bf ab 1. Dezember 2009 auf der Basis einer unfallkausalen Arbeitsunfähigkeit von 50% weiterhin die gesetzlichen Leistungen nach UVG, namentlich Taggeld und Heilbehandlung, auszurichten.
2. Es sei unverzüglich ein interdisziplinäres neutrales Fachgutachten zur Unfallkausalität und zur Arbeitsfähigkeit einzuholen.
3. Der vorliegenden Beschwerde sei die aufschiebende Wirkung wieder zu erteilen.
4. Dem Einsprecher sei in der Person des Unterzeichneten ein unentgeltlicher Rechtsbeistand beizugeben;
unter Entschädigungsfolge zulasten der Bg."
2.2 Mit Beschwerdeantwort vom 6. Mai 2010 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 12, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 13). Am 12. Mai 2010 wies das Gericht das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde ab, bestellte dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Jürg Bügler als unentgeltlichen Rechtsvertreter und stellte ihm gleichzeitig die Beschwerdeantwort zu (Urk. 15).
3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen für die Folgen des Unfalls vom 4. Oktober 2007 zu Recht auf den 30. November 2009 eingestellt hat.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat die zur Beurteilung der Streitsache massgeblichen rechtlichen Grundlagen zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies insbesondere die Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG] in Verbindung mit Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), den nebst anderem vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen), die vorausgesetzte Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E.3.2 S. 181), bei psychischen Unfallfolgen (BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116, 115 V 133) und Folgen eines Unfalls mit HWS-Schleudertrauma oder äquivalenter Verletzung (BGE 134 V 109) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle. Darauf wird verwiesen.
2.2 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).
3.
3.1 Die erstbehandelnden Ärzte der Chirurgischen Klinik und Poliklinik des A.___, welche den Beschwerdeführer am Unfalltag untersucht hatten, notierten im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma, der Beschwerdeführer habe beim Auffahrunfall vom 4. Oktober 2007 - bei gerader Kopfstellung - den Kopf nicht angeschlagen, sei nicht bewusstlos gewesen und weise auch keine Gedächtnislücke auf. Hingegen habe er angegeben, eine Stunde nach dem Ereignis an Kopf- und Nackenschmerzen sowie an Schwindel und Übelkeit gelitten zu haben. Die neurologische Untersuchung war unauffällig, die Röntgenaufnahme der HWS visualisierte keine ossären Läsionen (Urk. 13/8 und Urk. 13/44.1 S. 2). Erneute Röntgenaufnahmen vom 1. November 2007, welche von den Ärzten der Rheumaklinik des A.___ veranlasst worden waren (Urk. 13/44.1 S. 2), erbrachten keine neuen Aspekte. In den Funktionsaufnahmen fanden sich keine Hinweise für Instabilität, an der Wirbelsäule habe der Beschwerdeführer etwas degenerative Veränderungen im Bereich der kaudalen HWS, mittleren Brustwirbelsäule (BWS) und kaudalen Lendenwirbelsäule (LWS), insgesamt altersentsprechend (Urk. 13/44.2 S. 1). Im Bericht vom 18. Dezember 2007 äusserten sich die Ärzte der Rheumaklinik des A.___ dahin gehend, dass per Ende November 2007 eine teilweise, per Anfang 2008 die volle Arbeitsfähigkeit für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten angestrebt und durchgesetzt werden sollte. Für eine längere Arbeitsabsenz bestehe aus rheumatologischer Sicht keinerlei Anlass (Urk. 13/44.2 S. 2).
Nachdem der Beschwerdeführer trotz fehlender relevanter klinischer und radiologischer Befunde - ein MRI der HWS vom 17. Januar 2008 hatte keine posttraumatischen Veränderungen gezeigt (Urk. 13/63-64) - sowie trotz intensiver Physiotherapie über unveränderte persistierende Beschwerden vor allem im Nackenbereich geklagt und die Ärzte der Rheumaklinik des A.___ die therapeutischen Massnahmen im ambulanten Setting als ausgeschöpft erachtet hatten, empfahlen diese zur multimodalen Schmerzbehandlung inkl. psychologischem Schmerzcoaching einen stationären Rehabilitationsaufenthalt in der Rehaklinik C.___ (Urk. 13/44 und Urk. 13/64).
Das am 17. Februar 2009 am Institut für Radiologie des A.___ erstellte MRI der HWS zeigte im Vergleich zum letzten MRI (Anmerkung: vom 17. Januar 2008, Urk. 13/63) und auch zur konventionellen Voruntersuchung vom 1. November 2007 (Urk. 13/44.2 S. 1) eine weitestgehend unveränderte mässiggradige Degeneration der HWS in Form einer Osteochondrose insbesondere auf Höhe der Halswirbelkörper (HWK) 4/5 und 5/6, was aus radiologischer Sicht als eine nicht wesentliche Befundprogression beurteilt wurde (Urk. 13/145).
3.2 Anlässlich des Aufenthaltes des Beschwerdeführers in der Rehaklinik C.___, welcher vom 19. Februar bis 2. April 2008 gedauert hatte, unterzog sich der Beschwerdeführer einem seinen Nackenbeschwerden angepassten Kraft- und Ausdauertraining. Insgesamt habe sich in den Therapien eine gute Leistungsbereitschaft gezeigt, obwohl während des gesamten Reha-Aufenthaltes eine Schmerzfokussierung des Beschwerdeführers aufgefallen sei, vieles im Alltag habe sich um die Schmerzen gedreht (Urk. 13/65 S. 2). Insgesamt habe - trotz intensiven physiotherapeutischen Massnahmen und Vermittlung von Coping-Strategien - weder subjektiv eine wesentliche Zustandsverbesserung bezüglich der Nackenbeschwerden, noch objektiv eine Steigerung der Belastbarkeit erreicht werden können. Vor Austritt habe sich der Beschwerdeführer nicht als arbeitsfähig gesehen. Auch mit der vorausgehenden Beurteilung einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit der Kollegen des A.___ sei er keinesfalls einverstanden gewesen. Nach einem längeren Gespräch, in welchem die Ärzte der Rehaklinik C.___ dem Beschwerdeführer erklärt hätten, dass die berufliche Tätigkeit als Lagerist wegen zu hohen Anforderungen aktuell zwar als nicht zumutbar angesehen werden könne, sie ihn jedoch nicht zu 100 % arbeitsunfähig für alle - auch leichtere, angepasste - Tätigkeiten sähen, habe sich der Beschwerdeführer vordergründig verständlich geäussert. Er habe jedoch betont, dass er keine Stelle mehr habe und eine ihm zumutbare Tätigkeit in der aktuellen Arbeitswelt wahrscheinlich nicht vorhanden sei. Auch in der beruflichen Beratung habe sich der Beschwerdeführer aufgrund seiner Schmerzen nicht als arbeitsfähig erachtet, weshalb keine beruflichen Massnahmen empfohlen werden könnten (Urk. 13/65 S. 3). Zumutbar sei dem Beschwerdeführer ganztags eine leichte bis mittelschwere Arbeit, allerdings ohne Arbeiten über Kopfhöhe (Urk. 13/65 S. 2). Entlassen wurde der Beschwerdeführer mit einer Verordnung für eine weiterführende Medizinische Trainingstherapie (MTT), anschliessend wäre ein kraftaufbauendes Training in einem Trainingscenter zu empfehlen (Urk. 13/65 S. 1).
3.3 Dr. E.___, welcher den Beschwerdeführer am 11. August 2008 wegen pulsierendem Ohrgeräusch rechts untersucht hatte, fand otoskopisch beidseits intakte narbige Trommelfelle, belüftete Mittelohren, rechts einen negativen Valsalva und links einen lateralisierten Weber. Bei der Auskultation an Kopf und Hals waren keine Geräusche hörbar. Das Reintonaudiogramm zeigte links ein normales Gehör und rechts eine leichtgradige Innenohrschwerhörigkeit. Behandlungsvorschläge machte Dr. E.___ keine (Urk. 13/93), die Behandlung bei ihm war mit der Untersuchung vom 11. August 2008 abgeschlossen (Urk. 13/120).
3.4 Dr. F.___, bei welchem sich der Beschwerdeführer am 6. Oktober 2008 zu einer konsiliarischen Untersuchung eingefunden hatte, erhob klinisch bei guter HWS-Beweglichkeit einen endgradigen Muskeldehnungsschmerz der Nackenmuskulatur und eine Druckempfindlichkeit der paravertebralen zervikalen und oberen thorakalen Muskulatur ohne lokale Befunde. Für den intermittierend geklagten unspezifischen Schwindel konnte Dr. F.___ klinisch kein Korrelat finden, insbesondere fanden sich keine Anhaltspunkte für eine peripher- oder zentral-vestibuläre bzw. cerebelläre Funktionsstörung. Gemäss Dr. F.___ liessen sich die Beschwerden am ehesten im Sinne eines Belastungsschwindels einordnen. Die geklagten Schlaf- und Potenzstörungen, als auch eine gewisse affektive Verstimmung, seien am ehesten sekundär infolge chronischen Schmerzes einzuordnen. Dr. F.___ empfahl die Einführung einer schmerzdistanzierenden/-modulierenden und schlafstabilisierenden antidepressiven Behandlung sowie eine ergänzende Physiotherapie im Sinne einer Rekonditionierung. Bei nicht-pulssynchronem Tinnitus, anamnestisch und klinisch fehlenden Hinweisen auf eine Carotisdissektion verzichtete Dr. F.___ diesbezüglich auf weitergehende Untersuchungen. Über die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers sprach sich Dr. F.___ nicht aus (Urk. 13/118).
3.5 Die Ärzte der Klinik G.___, wo sich der Beschwerdeführer nach einer Untersuchung vom 8. Oktober 2008 (Urk. 10/119) vom 27. Oktober bis 25. November 2008 einer ambulanten Rehabilitationsbehandlung unterzog (Urk. 13/138), stellten in ihrem Bericht vom 12. Dezember 2008 zur Hauptsache die Diagnosen eine Anpassungsstörung mit Angst und Depression gemischt (ICD-10: F43.22) sowie eines cervikalbetonten Panvertebralsyndoms (Urk. 13/138 S. 1). Der Beschwerdeführer erschien ordentlich gepflegt, bewusstseinsklar und zu allen Modalitäten vollständig orientiert. Während der Gespräche ergaben sich keine Hinweise auf Störungen der mnestischen Funktionen, jedoch habe der Beschwerdeführer subjektiv Merkfähigkeitsstörungen beklagt. Im formalen Denken war der Beschwerdeführer geordnet, obschon inhaltlich leicht eingeengt auf seine Nackenschmerzen. Hinweise auf Wahnideen, Halluzinationen oder Ich-Störungen fanden sich nicht. Im Affekt habe der Beschwerdeführer bedrückt gewirkt, leicht verängstigt, affektiv jedoch modulierbar, ein affektiver Rapport sei gut herstellbar gewesen. Der Antrieb sei leicht vermindert, die Psychomotorik unauffällig gewesen. In den psychotherapeutischen Gesprächen sei einerseits die Medikation ein ständiges Thema gewesen, andererseits sei versucht worden, die Motivation bezüglich eines konstanten Kraft- und Ausdauertrainings nach dem Aufenthalt in der Klinik aufzubauen. Aus psychiatrischer Sicht wäre eine Aufnahme der Erwerbstätigkeit zu 50 % jederzeit möglich (Urk. 13/138 S. 2 f.).
In seinem Schreiben vom 14. Dezember 2009 an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hielt Dr. med. H.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Chefarzt der Klinik G.___, fest, seit der ambulanten psychosomatischen Rehabilitation im November 2008 habe er den Beschwerdeführer noch dreimal gesehen, zuletzt am 3. November 2009. Aus rein psychiatrischer Sicht bestehe beim Beschwerdeführer eine Arbeitsfähigkeit von 70 bis 80 %. Diese Einschränkung sei auf rasche Ermüdbarkeit, reduzierte psychische Belastbarkeit und leichte Antriebsstörungen zurückzuführen (Beilage zu Urk. 13/186).
3.6 Anlässlich der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 19. Mai 2009 durch Dr. D.___ äusserte sich der Beschwerdeführer dahin gehend, dass es ihm seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung (Anmerkung: vom 7. August 2008, siehe Urk. 13/101) nicht besser gegangen sei. Nur der Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik G.___ habe ihm vorübergehend geholfen, vor allem die Therapien (Atemtherapie, Fitness und spezielle Massagen). Er gehe ca. einmal pro Monat zum Hausarzt und alle zwei Monate zu Dr. H.___. Er habe vor allem bei Anstrengung Schmerzen im Nackenbereich, jedoch ohne Ausstrahlungen in die Arme und ohne Parästhesien. Starke Schmerzen lösten auch einen Schwindel aus (Urk. 13/155 S. 2). Dr. D.___ befand, 1 ½ Jahre nach Auffahrkollision mit einem Halswirbelsäulen-Schleudertrauma stehe weiterhin eine chronische Schmerzsymptomatik im Bereiche des Nackens mit subjektivem Schwindel im Vordergrund. Der Tinnitus sei bei der Untersuchung nicht mehr erwähnt worden. Aufgrund der durchgeführten Untersuchung im ORL-Bereich, in der Neurologie und durch ein neues MRI könne davon ausgegangen werden, dass es anlässlich des Unfallereignisses vom 4. Oktober 2007 zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes gekommen sei. Objektiv sei entsprechend der Status quo ante resp. sine erreicht (Urk. 13/155 S. 4).
3.7 Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 3) besteht keine Notwendigkeit, ein interdisziplinäres medizinisches Gutachten zur Frage der natürlichen Unfallkausalität der von ihm geklagten Beschwerden einzuholen oder anzuordnen. Der Beschwerdeführer ist seit seinem Unfall vom 4. Oktober 2007 mehrfach rheumatologisch, radiologisch und orthopädisch untersucht worden (E. 3.1 und 3.6). Medizinische Abklärungen fanden auch während seiner Rehabilitationsaufenthalte in der Rehaklinik C.___ (E. 3.2) und in der Klinik G.___ (E. 3.5) statt. Ferner wurde der Beschwerdeführer von Fachärzten auch neurologisch (E. 3.4) und otologisch (E. 3.3) untersucht. Die zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichte (E. 3) erlauben denn auch ohne Weiteres eine zuverlässige Beurteilung der medizinischen Sachlage, weshalb von weiteren Abklärungen abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 124 V 90 E. 4b S. 94; 122 V 157 E. 1d S. 162). Der Beschwerdeführer macht denn auch nicht geltend, die in den erwähnten Berichten erhobenen objektiven Befunde seien unzutreffend.
4.
4.1 Der Beschwerdeführer beanstandet ferner den Zeitpunkt der verfügten Leistungseinstellung. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (mit welcher sich der Beschwerdeführer nicht auseinandersetzt) ergibt sich die Antwort auf die Frage, wann der Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen und den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung zu prüfen hat, aus Art. 19 UVG (BGE 134 V 109 E. 3.2 S. 113 und E. 4 S. 113 ff.). Laut Abs. 1 Satz 1 dieser Norm entsteht der Rentenanspruch, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen gemäss Art. 19 Abs. 1 Satz 2 UVG die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin. Der Unfallversicherer hat demnach die Heilbehandlung und das Taggeld nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 113 f.). Was unter namhafter Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, ist dies nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, zu bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss (BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115).
4.2 Im Zeitpunkt der am 17. November 2009 verfügten Leistungseinstellung auf den 30. November 2009 hin stand keine ärztliche Behandlung mehr zur Diskussion, von welcher eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes hätte erwartet werden können. Eine solche Qualifikation lässt sich weder dem Schreiben von Dr. H.___ vom 14. Dezember 2009, noch jenem von Dr. B.___ vom 10. Dezember 2009 (Beilagen zu Urk. 13/186) entnehmen. Dr. B.___ erwähnt als Therapie die psychiatrische Behandlung bei Dr. H.___ mit medikamentösem Einsatz von Antidepressiva (Remeron) sowie bei Bedarf nichtsteroidale Antirheumatika und medizinische Trainingstherapie. Er legt jedoch nicht dar, inwiefern damit noch eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers sollte erreicht werden können. Die psychiatrische Therapie bei Dr. H.___ bestand in der ambulanten psychosomatischen Rehabilitation vom 27. Oktober bis 25. November 2008 (E. 3.5). Danach suchte der Beschwerdeführer bis Dezember 2009 Dr. H.___ lediglich dreimal auf (Beilage zu Urk. 13/186). Nachdem sich der Beschwerdeführer seit seinem Unfall verschiedensten, sowohl stationären als auch ambulanten Behandlungen unterzogen hat, welche keine wesentlichen Erfolge in Bezug auf die von ihm geklagten Beschwerden zeitigten, ist auch von den von Dr. B.___ angeführten Massnahmen keine im Sinne des Gesetzes namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mit entsprechenden Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit mehr zu erwarten. Einem Fallabschluss mit Einstellung der bisher gewährten Leistungen und Prüfung eines allfälligen Anspruchs auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung stand unter diesen Umständen nichts entgegen. Im Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 17. November 2009, spätestens aber im massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vom 12. Februar 2010 durfte die Beschwerdegegnerin daher über den Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 4. Oktober 2007 befinden.
5.
5.1 Was die Vorzustände im Bereich der degenerativ geschädigten Halswirbel C5-C7 anbelangt (vgl. MRI vom 17. Januar 2008 [Urk. 13/63-64) und 19. Februar 2009 [Urk. 13/145]), gilt es zu beachten, dass nach geltender Rechtsprechung eine signifikante und damit dauernde Verschlimmerung einer vorbestandenen degenerativen Schädigung der Wirbelsäule nur dann als durch einen Unfall hervorgerufen angesehen werden kann, wenn die Radioskopie ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen auf Grund eines Traumas aufzeigt (Urteile des Bundesgerichts [BGer] U 530/06 vom 25. Oktober 2007 E. 4.2 und U 355/98 vom 9. September 1999 E. 3a mit Hinweisen, in: RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Medizinisch ist lediglich von einer vorübergehenden Verschlimmerung auszugehen, wenn nach einer unfallbedingten Kontusion der Wirbelsäule eine bisher stumme, vorbestehende Spondylarthrose, Spondylose oder eine andere degenerative Wirbelsäulenerkrankung symptomatisch wird (Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden in der schweizerischen sozialen Unfallversicherung, Bern 1990, S. 52). Die zeitliche Dauer, während welcher eine vorbestehende Wirbelsäulenerkrankung durch einen Unfall - bei Fehlen unfallbedingter Wirbelkörperfrakturen oder struktureller Läsionen an der Wirbelsäule - im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung beeinflusst wird, beträgt nach unfallmedizinischer Erfahrung sechs bis neun Monate, längstens jedoch ein Jahr (Morscher/Chapchal, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen, in: Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2. Aufl., Bern 1985, S. 192; Debrunner/Ramseier, a.a.O., S. 52; vgl. auch Bär/Kiener, Prellung, Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule, Medizinische Mitteilungen der SUVA Nr. 67 von Dezember 1994, S. 45 f.). Es handelt sich dabei um einen unfallmedizinisch allgemein anerkannten Verlauf vorbestehender Wirbelsäulenerkrankungen nach einem Unfallereignis ohne strukturelle Verletzungen der Wirbelsäule (Urteile des BGer U 530/06 vom 25. Oktober 2007 E. 4.2 und U 290/06 vom 11. Juni 2007 E. 4.2.1, in: SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34).
Nachdem sämtliche bildgebenden Untersuchungen - auch jene des Unfalltages - keine Frakturen oder strukturelle Läsionen an der Wirbelsäule aufgezeigt hatten (E. 3.1), ist die Beurteilung von Dr. D.___, wonach es anlässlich des Unfallereignisses vom 4. Oktober 2007 zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes gekommen und objektiv im Zeitpunkt ihrer Untersuchung vom 19. Mai 2009 der Status quo ante resp. sine erreicht sei (Urk. 13/155), auf dem Hintergrund der soeben wiedergegebenen höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden.
5.2 Auch die neurologische Untersuchung durch Dr. F.___ (E. 3.4) und die otologische durch Dr. E.___ (E. 3.3) ergaben keine organisch nachweisbaren Unfallfolgen. Daran ändern auch die Schreiben der Dres. B.___ und H.___ vom 10. bzw. 14. Dezember 2009 (Beilagen zu Urk. 13/186) nichts, kann doch diesen Berichten kein einziger objektiver Befund entnommen werden.
5.3 Zusammenfassend bestehen somit keine hinreichenden Anhaltspunkte für organisch nachweisbare Unfallfolgen, welche die Restbeschwerden des Beschwerdeführers zu erklären vermöchten. Ob das versicherte Unfallereignis eine - für die Bejahung des für den Leistungsanspruch erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhangs genügende (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125 f. mit Hinweisen) - wesentliche Teilursache der nach dem 30. November 2009 fortbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen bildet, braucht, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, nicht abschliessend beurteilt zu werden. Denn anders als bei einem klaren unfallbedingten organischen Korrelat kann bei einem HWS-Beschleunigungstrauma und bei äquivalenten Unfallmechanismen der adäquate Kausalzusammenhang nicht ohne besondere Prüfung bejaht werden. Dabei gelangt die mit BGE 134 V 109 weiterentwickelte Rechtsprechung zur Anwendung.
6.
6.1 Gemäss biomechanischer Kurzbeurteilung vom 9. März 2009 erfuhr das Fahrzeug, in welchem der Beschwerdeführer als Beifahrer sass, beim zuerst erfolgten frontalen Anprall in das vordere Auto eine Geschwindigkeitsänderung (delta-v) unterhalb oder knapp innerhalb eines Bereiches von 20 - 30 km/h. Durch die anschliessende Heckkollision mit dem nachfolgenden Personenwagen erfuhr das Fahrzeug zudem eine Geschwindigkeitsänderung unterhalb oder knapp innerhalb eines Bereiches von 10 - 15 km/h (Urk. 13/148 S. 3). Im Rahmen der für die Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Einteilung (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126) ist dieses Ereignis den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten zuzuordnen (Urteil BGer 8C_598/2009 vom 8. April 2009 E. 3.2 mit Hinweisen). Damit die Adäquanz bejaht werden könnte, müsste von den in die Beurteilung einzubeziehenden Adäquanzkriterien somit entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise vorliegen oder hätten mehrere gehäuft erfüllt zu sein (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f.).
6.2 Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 5) ist "eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls" (BGE 134 V 109 E. 10.2.1 S. 127) zu verneinen. Dieses Kriterium wird denn auch regelmässig nur bei deutlich einprägsameren Unfallereignissen bejaht (vgl. die Praxisübersicht in den Urteilen des BGer 8C_915/2008 vom 11. September 2009 E. 5.3, und 8C_9/2010 vom 11. Juni 2010 E. 3.7.1). Auch liegt keine "ärztliche Fehlbehandlung" vor, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte (BGE 134 V 109 E. 10.2.5 S. 129). Ebenso wenig kann von "besonders dramatischen Begleitumständen" gesprochen werden. Dieses Kriterium ist objektiv zu beurteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens bzw. Angestgefühls der versicherten Person (Urteil des BGer 8C_9/2010 vom 11. Juni 2010 E 3.7.1 mit Hinweisen). Beim Unfall vom 4. Oktober 2007 gab es weder Schwerverletzte noch Tote (Bericht der Kantonspolizei Zürich vom 13. Dezember 2007, Urk. 13/35).
6.3 Die Diagnose einer HWS-Distorsion (oder einer anderen, adäquanzrechtlich gleich zu behandelnden Verletzung) genügt für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere und besonderen Art der erlittenen Verletzung. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können. Diese können allenfalls auch in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und dadurch bewirkten Komplikationen bestehen (BGE 134 V 109 E. 10.2.2 S. 127 f.). Die Kollision vom 4. Oktober 2007 erfolgte ohne Kopfanprall (E. 3.1). Die zusätzlich erlittene Thoraxkontusion führte zu keinen organisch nachweisbaren Läsionen (Urk. 13/21), und die vorbestehenden degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule führten gemäss Beurteilung von Dr. D.___ vom 19. Mai 2009 zu keiner (richtungsgebenden) Verschlimmerung eines pathologischen Vorzustandes. Zudem war der Beschwerdeführer aufgrund seiner degenerativen Bandscheibenschädigung vor dem Unfall vom 4. Oktober 2007 weder krank noch arbeitsunfähig. Die von Dr. H.___ der Klinik G.___ diagnostizierte Anpassungsstörung mit Angst und Depression gemischt erfüllt das Kriterium der besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden auf dem Hintergrund der von ihm erhobenen nicht schwerwiegenden psychopathologischen Befunde (E. 3.5) nicht. Dieses Kriterium ist somit klar nicht gegeben.
6.4 Eine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung musste der Beschwerdeführer nicht über sich ergehen lassen. Nach dem Unfall vom 4. Oktober 2007 erfolgten spezialärztliche Abklärungen und teils Behandlungen sowie zwei Rehabilitationsaufenthalte von sechs bzw. vier Wochen Dauer (siehe E. 3). Zudem verweist der Beschwerdeführer auf ein wöchentliches körperliches Trainingsprogramm (Urk. 1 S. 5). Dr. B.___ erwähnt in seinem Schreiben vom 10. Dezember 2009 an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers auch die Einnahme von Antidepressiva und nach Bedarf von nichtsteroidalen Antirheumatika (Beilage zu Urk. 13/186). Von einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung im Sinne des entsprechenden Kriteriums (BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128) kann unter diesen Umständen nicht gesprochen werden.
6.5 Die beiden Teilaspekte des Kriteriums des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen (BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128) müssen nicht kumulativ erfüllt sein. Es bedarf aber besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (vgl. SVR 2009 UV Nr. 41 S. 142, Urteil BGer 8C_1020/2008 vom 8. April 2009 E. 5.7 mit Hinweisen). Solche Gründe sind hier nicht erkennbar. Die Einnahme von Medikamenten und dass die durchgeführten medizinischen Massnahmen nur geringe Fortschritte brachten oder teilweise scheiterten, genügt nicht zur Bejahung des Kriteriums.
6.6 Von den verbleibenden zwei Kriterien (erhebliche Beschwerden und erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen) müssten bei der gegebenen Unfallschwere mindestens eines in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein.
6.7 Auch wenn unter Mitberücksichtigung psychisch begründeter Aspekte das Kriterium der erheblichen Beschwerden als erfüllt betrachtet werden könnte, liegen keine Anhaltspunkte vor, die auf eine Erfüllung dieses Kriteriums in ausgeprägter Weise hindeuteten.
6.8 Was das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumen der HWS ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag, kann das Kriterium erfüllen (Urteil BGer 8C_477/2008 vom 19. Dezember 2008 E. 6.3.4.1 mit Hinweis auf BGE 134 V 109).
Nebst den ambulanten und stationären Therapien, die der Beschwerdeführer begonnen oder durchlaufen hat, sind keine weiteren Versuche dokumentiert, sich wieder in den Arbeitsprozess einzugliedern. Entscheidend ist, dass er zu keinem Zeitpunkt irgendwelche Schritte für eine berufliche Wiedereingliederung unternommen hat. Die medizinische Aktenlage lässt den Schluss zu, dass es ihm möglich gewesen wäre, zumindest zu versuchen, wieder eine (leidensadaptierte) Erwerbstätigkeit aufzunehmen. Schon im Dezember 2007 hatten die Ärzte der Rheumaklinik des A.___ per Ende November 2007 eine teilweise, per Anfang 2008 die volle Arbeitsfähigkeit für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten postuliert, da für eine längere Arbeitsabsenz aus rheumatologischer Sicht keinerlei Anlass bestand (Urk. 13/44.2 S. 2). Auch während des Aufenthaltes in der Rehaklinik C.___ konnte dem Beschwerdeführer nicht vermittelt werden, dass ihm aus objektiver medizinischer Sicht ganztags eine leichte bis mittelschwere Arbeit zumutbar ist, subjektiv erachtete er sich als nicht arbeitsfähig, weshalb denn auch keine beruflichen Massnahmen empfohlen werden konnten (Urk. 13/65). Dr. F.___ und Dr. E.___ äusserten sich in ihren Berichten nicht über die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers (E. 3.3 und E. 3.4). Die von Dr. H.___ im Dezember 2009 attestierte Arbeitsfähigkeit von 70 bis 80 % (Beilage zu Urk. 13/186) vermag nicht zu überzeugen, zumal er den Beschwerdeführer nach dem Abschluss der ambulanten Rehabilitationstherapie Ende November 2008 lediglich dreimal gesehen hatte, was nicht auf eine schwerwiegende Störung hindeutet. Auch der von Dr. B.___ in seinem Schreiben vom 10. Dezember 2009 attestierten Arbeitsunfähigkeit von 50 % aus physischen und psychischen Gründen kann nicht gefolgt werden. Eigene objektive Befunde erhob dieser Arzt keine. Zudem scheint er auch unfallfremde Überlegungen in seine Beurteilung einbezogen zu haben, indem er ausführt, aufgrund relativ fortgeschrittenen Alters, des Bildungshintergrundes und der nicht perfekten Deutschkenntnisse dürfte eine Reintegration in den Arbeitsprozess schwierig werden (Beilage zu Urk. 13/186). Das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen ist somit nicht erfüllt.
7. Selbst wenn das Kriterium der erheblichen Beschwerden (E. 6.7) als erfüllt zu betrachten wäre, reichte dies zur Adäquanzbejahung - auch wenn der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall dem eigentlich mittleren Bereich zugeordnet würde - praxisgemäss nicht aus. Die Beschwerde ist demzufolge vollumfänglich abzuweisen.
8. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat gemäss der Honorarnote vom 30. April 2011 (Urk. 17) Aufwendungen von Fr. 2'352.65 gehabt. Dies erscheint als angemessen, so dass Rechtsanwalt Jürg Bügler zufolge der gewährten unentgeltlichen Rechtsvertretung (Urk. 15) mit Fr. 2'352.65 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Jürg Bügler, wird mit Fr. 2'352.65 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 GSVGer hingewiesen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Jürg Bügler
- Rechtsanwalt Reto Bachmann
- Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
- Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).