Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtsschreiberin Berchtold
Urteil vom 29. Juni 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
Direktion Bern, Y.___
Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 1966 geborene X.___ ist seit dem 21. Mai 2007 als Lagerleiter bei der G.___ angestellt (Unfallmeldung vom 19. Januar 2009, Urk. 10/1) und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert.
Am 18. Januar 2009 prallte er beim Eishockeyspiel mit der rechten Schulter an die Bande. Die SUVA erbrachte dafür Versicherungsleistungen. Mit Verfügung vom 9. Oktober 2009 (Urk. 10/21) schloss sie den Fall per 25. Juni 2009 unter Einstellung aller Versicherungsleistungen ab. Sie begründete dies damit, dass die noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien, sondern ausschliesslich krankhafter Natur, und die geplante arthroskopische Acromioplastik daher nicht mehr zu Lasten der Unfallversicherung gehe. Die dagegen am 9. November 2009 (Urk. 10/24) erhobene und am 17. Dezember 2009 (Urk. 10/27) begründete Einsprache wies die SUVA am 29. Juni 2010 (Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid liess der Versicherte am 6. August 2010 Beschwerde erheben (Urk. 1) und beantragen, der Einsprache-Entscheid sei aufzuheben und die SUVA sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu erbringen. Eventualiter sei eine externe Stellungnahme durch einen Schulterchirurgen einzuholen. Mit Beschwerdeantwort vom 12. Oktober 2010 (Urk. 8) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 3. Dezember 2010, Urk. 14; Duplik vom 21. Februar 2011, Urk. 21). Der Beschwerdeführer machte keinen Gebrauch von der Möglichkeit, erneut Stellung zu nehmen (vgl. Urk. 23).
Auf die jeweiligen Ausführungen und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 456 E. 5a, 123 V 98 E. 3d, 139 E. 3c, 122 V 415 E. 2a, 121 V 45 E. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 E. 3a).
Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 118 V 286 E. 2a, vgl. auch BGE 117 V 359 E. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).
1.5 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2. Streitig ist die Leistungspflicht der SUVA über den 25. Juni 2009 hinaus.
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid im Wesentlichen damit, dass das Unfallereignis vom 18. Januar 2009 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für die über den 25. Juni 2009 hinaus bestehenden Beschwerden keine ursächliche Rolle mehr spielte.
Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, dass die Kausalität zwischen dem Unfall vom 18. Januar 2009 und den wiederaufgetretenen Beschwerden rechtsgenüglich ausgewiesen sei.
3. Der Beschwerdeführer wurde am 28. September 2009 (Urk. 10/18) an seinem Arbeitsplatz von einem Mitarbeiter der SUVA befragt. Der Versicherte führte aus, am 30. Mai 1987 habe er bei einem Motocross-Unfall einen Schlüsselbeinbruch rechts erlitten, der jedoch seit dem Behandlungsabschluss im Oktober 1987 keine Beschwerden bereitet habe.
Weiter berichtete er von dem am 18. Januar 2009 erlittenen Unfall. Er habe mit seiner Mannschaft an einem Plausch-Eishockeyspiel teilgenommen. Während eines Zweikampfs sei er vom Gegner ziemlich hart gegen die Holzbande gecheckt worden. Seine rechte Schulter sei dabei mit voller Wucht gegen die Bande geprallt und er sei daraufhin zu Boden gefallen. Er habe sofort derart heftige Schulterschmerzen verspürt, dass er nicht mehr habe weiterspielen können.
Am darauffolgenden Morgen habe er den rechten Arm nur noch bis zur Horizontalen anheben können und sehr starke Schmerzen gehabt, weshalb er gleichentags den Hausarzt Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, aufgesucht habe. Ihm sei Physiotherapie verordnet worden, und da diese nicht zu einer Verbesserung geführt habe, sei am 24. Februar 2009 im Röntgeninstitut Baden ein MRI der rechten Schulter gemacht worden.
Am 31. Mai 2009 habe er von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, an den er inzwischen überwiesen worden sei, eine Kortisonspritze in die rechte Schulter erhalten. Die Spritze habe gut gewirkt, er sei schnell fast beschwerdefrei geworden und habe die Schulter auch wieder gut bewegen können. Zu erwähnen sei allerdings, dass er nach dem Unfall vom 18. Januar 2009 bis Ende Juni 2009 auf Anweisung von Dr. A.___ am Arbeitsplatz keine manuellen Arbeiten im Lager mehr verrichtet habe.
Nach der Kontroll-Untersuchung am 25. Juni 2009 bei Dr. A.___ habe er die manuellen Lagerarbeiten wieder aufgenommen. Bereits nach wenigen Tagen hätten sich erneut starke Schulterschmerzen bemerkbar gemacht und die Beweglichkeit der Schulter habe wieder massiv abgenommen. Daraufhin habe er sich wiederum bei Dr. A.___ gemeldet, welcher anlässlich des Untersuchungstermins vom 23. Juli 2009 eine Operation der Schulter vorgeschlagen habe. Der Termin sei auf den 28. Oktober 2009 gelegt worden, wegen der unklaren Versicherungssituation sei er jedoch vorderhand abgesagt worden.
4.
4.1 Weder über die Erstkonsultation noch über weitere Konsultationen beim Hausarzt liegen Berichte bei den Akten.
4.2 Das MRI vom 24. Februar 2009 (Urk. 10/2) am Röntgeninstitut Baden ergab folgende Befunde:
- keine isolierten Sehnen- oder Bursenverkalkungen
- keine Fraktur
- Rotatorenmanschette im Bereich der Infraspinatusportion intakt, auch Supraspinatusportion durchgehend abgrenzbar, ganz distal marginal mit Ödem, dortige Signalerhebung binnenständig annähernd 1 cm messend, auch die Oberfläche teils durchbrechend, die Befunde entsprechen einer partiellen/grossteils noch interstitiellen Läsion, mögliche Kombination auch mit Tendinose, jedoch der artikuläre Sehnenanteil erhalten, kein Kontrastmittel-Austritt
- geringes Knochenmarksödem im Supraspinatussehnenansatz beziehungsweise im kranialen Anteil des humeralen Halses (Korrektur gemäss Dr. E.___: Kopfes), posttraumatisch oder insertionstendinotisch
- deutliche Bursitis angrenzend des subakromialen/subdeltoidalen Schleimbeutels
- Sehne des langen Bicepskopfes kontuinuierlich orthotop dokumentiert, desgleichen die Subscapularissehne erhalten
- Humeroglenoidaler Knorpelbelag und Labrum ohne Befund
- Glenohumerale Ligamente erhalten
- Humeruskopf zentriert
- Ziemlich konkav geformtes Typ II-III Akromion mit Ausziehung ventrobasal, auch Konsolenbildung hypertropher fibrokartilaginärer Anteil des AC-Gelenkes, so dass für die gut dimensionierte Supraspinatusportion recht schmale subacromiale Verhältnisse resultieren als mögliches Impingement-Korrelat
- sonstige Schultergürtelmuskulatur überdurchschnittlich erhalten.
4.3 Am 30. März 2009 (Urk. 10/3) diagnostizierte Dr. A.___ anlässlich einer ersten Konsultation ein posttraumatisches subakromiales Impingement bei partieller Supraspinatussehnenläsion rechts (dominant). Der Patient zeige klinisch vor allem ein subakromiales Impingement bei passiv annähernd voller Schulterfunktion. Die partielle Supraspinatussehnenläsion sei seines Erachtens nicht relevant und bedürfe keiner Rekonstruktion. Sie werde regelmässig bei Ball- beziehungsweise Pucksportlern in diesem Alter gesehen. Er empfahl eine subakromiale Steroidinfiltration, welche am 31. März 2009 durchgeführt wurde, sowie Physiotherapie und ein konsequentes Heimprogramm mit dem Gummiband gemäss Instruktion. Bei langfristig persistierenden Beschwerden könne eine arthroskopische Akromioplastik diskutiert werden.
Am 30. April 2009 (Urk. 10/4) stellte Dr. A.___ einen guten Verlauf nach der subakromialen Infiltration mit praktisch beschwerdefreiem Patienten sowie voller Schulterfunktion und negativen Impingement-Tests fest. Er empfahl die Weiterführung der aktuellen Physiotherapieserie, sowie das Weiterführen des Heimprogramms und eine erneute Standortbestimmung in zwei Monaten. Anlässlich der Kontrolluntersuchung vom 25. Juni 2009 wurde erneut von einem weiterhin guten Verlauf berichtet. Der Beschwerdeführer sei nun beschwerdefrei und habe die volle Schulterfunktion wiedererlangt. Dr. A.___ stellte den Abschluss der Behandlung fest und empfahl die Weiterführung des selbständigen Heimprogramms (Bericht vom 26. Juni 2009, Urk. 10/6).
Als sich der Beschwerdeführer am 23. Juli 2009 erneut vorstellte, hielt Dr. A.___ fest, drei Wochen zuvor seien wieder belastungsabhängige Schmerzen aufgetreten. Die Impingement-Tests seien schmerzhaft, das LAG-Zeichen sei negativ, das AC-Gelenk indolent. Aufgrund der mittlerweilen langandauernden Anamnese sowie der ausgeschöpften konservativen Therapiemassnahmen sei eine arthroskopische Akromioplastik sinnvoll und gerechtfertigt (Bericht vom 24. Juli 2009, Urk. 10/7).
4.4 Daraufhin nahm am 3. August 2009 (Urk. 10/9) der Kreisarzt Dr. med. univ. B.___ Stellung. Er hielt fest, eine arthroskopische Akromioplastik zu Lasten des Unfallereignisses sei nicht nachvollziehbar. Anzunehmen sei, dass es sich um Beschwerden aufgrund vorbestehender degenerativer Veränderungen handle, da das Trauma und das daraufhin durchgeführte MRI eine anhaltende Beschwerdesymptomatik unfallbedingt nicht erklärten. Durch das Trauma erklärbar sei lediglich eine vorübergehende Beschwerdesymptomatik.
Die SUVA teilte dem Beschwerdeführer in der Folge am 10. August 2009 (Urk. 10/10) mit, dass die Kosten für eine Akromioplastik nicht übernommen würden und dass vorgesehen sei, den Fall per 25. Juni 2009 abzuschliessen.
4.5 Am 7. September 2009 (Urk. 10/13) nahm der Kreisarzt Dr. med. C.___ (ein Fachgebiet wird nicht angegeben) Stellung. Er hielt fest, die Beurteilung von Dr. A.___, wonach eine dringende Operationsindikation bestehe, sei nicht nachvollziehbar.
Nach Durchführung der eingangs geschilderten Befragung des Beschwerdeführers verfügte die SUVA am 9. Oktober 2009 (Urk. 10/21) die Leistungseinstellung per 25. Juni 2009.
4.6 Im Rahmen des daraufhin angehobenen Einspracheverfahrens legte der Beschwerdeführer eine Stellungnahme von Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, vom 6. Dezember 2009 (Urk. 10/27/3 ff.) ins Recht. Dieser hielt fest, wegen der unfallbedingten Quetschung der rechten Schulter, der Kontusion des Deltamuskels und der dadurch ausgelösten Schleimbeutelreizung sei Anfang April 2009 die Steroidinfiltration durchgeführt worden. Erfahrungsgemäss halte deren Wirkung einige Wochen an, so dass der Versicherte bis Ende Juni schmerzfrei gewesen sei. Mit dem Abklingen der Kortisonwirkung und der Wiederaufnahme belastender Tätigkeiten (er bezog sich auf die Wiederaufnahme des Eishockey-Spielen, wobei der Beschwerdeführer von der Wiederaufnahme der Arbeit im Lager sprach) habe die Struktur wieder reagiert, das heisse der Schleimbeutel, der durch den Unfall geschädigt worden sei, habe sich wiederum entzündet. Es habe sich erneut eine Impingement-Situation eingestellt mit der neuerlichen Reaktion des entzündlich verdickten Schleimbeutels, der beim Hochheben des Arms am Schulterdach, dem Akromion, abgeklemmt worden sei. Dementsprechend sei problemadäquat die Akromioplastik geplant worden, um den Raum zwischen dem Schultergelenksdach und dem Humeruskopf operativ zu erweitern, damit durch die verbesserten Raumverhältnisse ein freieres Spiel der Strukturen zugelassen werde.
4.7 Am 22. Dezember 2009 (Urk. 12/29) nahm Dr. C.___ erneut Stellung. Er führte aus, wegen der unfallbedingten Quetschung der rechten Schulter sei es sicherlich zu einer Kontusion der Muskulatur und einer dadurch ausgelösten Schleimbeutelreizung gekommen. Diese sei vorübergehend mittels Kortison zum Abklingen gebracht worden. Der Versicherte sei völlig beschwerdefrei gewesen, die Kortison-Wirkung habe aber nur eine begrenzte Zeit von ca. drei bis vier Wochen anhalten können. Bei der Wiederaufnahme des Eishockey-Spiels hätten die Schleimbeutel erneut mit einer Entzündung reagiert, dies könne jedoch nicht mehr als unfallkausal betrachtet werden, insbesondere aufgrund der langen Beschwerdefreiheit. Es handle sich hier um eine Erkrankung ebenso wie sie bei Plattenlegern durch immer wiederkehrende Belastung vorkomme (Bursitis präpatellaris).
4.8
4.8.1 Am 23. Juni 2010 (Urk. 10/39) erstattete Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, ein Aktengutachten, wobei ihm nach eigenen Angaben die Bilder der am 24. Februar 2009 durchgeführten bildgebenden Verfahren nicht zur Verfügung standen. Weiter hielt der Gutachter fest, dass die medizinische Dokumentation nur bis zum 23. Juli 2009 reiche, über den weiteren Verlauf sei er nicht orientiert.
4.8.2 Dr. E.___ legte vorab in allgemeiner Weise dar, unter einem subakromialen Impingement-Syndrom verstehe man ein Problem, welches Schmerzen im ventralen kranialen Teil der Schulter (sozusagen im Schulterdach) verursache, die Auslöser dafür könnten mannigfaltig sein. Während die Diagnose in den letzten Jahrzehnten immer häufiger gestellt worden sei, sei die Erkennung der Ursachen und die korrekte Diagnose mit Wahrscheinlichkeit nicht besser geworden. Differenzialdiagnostisch müssten andere Ursachen geprüft werden wie Instabilität, Tendinitis calcera, adhäsive Capsulitis, Arthrose des Claviculargelenks und viele weitere. Das subakromiale Impingement-Syndrom könne nicht aufgrund von bildgebenden oder anderweitig anatomischen Befunden allein diagnostiziert werden.
Weiter legte er dar, dass zahlreiche ursächliche Faktoren bekannt seien oder diskutiert würden. Man unterscheide zwischen intrinsischen und extrinsischen (innerhalb oder ausserhalb der Sehne gelegenen) Ursachen und es könne zudem von einem primären oder sekundären Impingement gesprochen werden. Nicht jeder ventro-kraniale Schulterschmerz sei ein subacromiales Impingement-Syndrom. Schmerz sei das obligate Symptom. Schwäche und Einsteifung der Schulter seien meistens sekundäre Folgen des Schmerzes und verschwänden, sobald der Schmerz weg sei. Prädisponierende Faktoren seien schulterbelastende Sportarten und Arbeitstätigkeiten mit Überkopfbewegungen. Meistens begännen die Beschwerden allmählich mit Tendenz graduell über einen Zeitraum von mehreren Monaten zuzunehmen. Demgegenüber gebe es aber auch die Situation, dass sich eine akute traumatische Bursitis nicht vollständig erholen könne und sich diese in eine Impingement-Läsion weiterentwickle, weshalb es sein könne, dass der Patient ein spezifisches Ereignis in Erinnerung habe, welches die Symptome hervorgerufen oder ausgelöst habe (diesbezüglich verwies er auf den in den Akten enthaltenen Beleg Louis U. Bigliani, William N. Levine, Current Concepts Review - Subacromial Impingement Syndrome, J Bone Joint Surg Am. 1997: 79:1854-68, die er dem Bericht beilegte, die Belegstelle ist auf S. 1859 auch zu finden).
4.8.3 Fallbezogen führte er aus, der Radiologe Dr. med. F.___ habe am 24. Februar 2009 ein Ödem ganz distal marginal an der Supraspinatussehne ohne Kontinuitätsunterbrechung und ein geringes Knochenmarködem am Humeruskopf sowie eine deutliche Bursitis des akromialen, subdeltoidalen Schleimbeutels, also eine entzündliche Veränderung festgestellt. Ob dieser Befund einen Zusammenhang mit dem Unfall vom 18. Januar 2009 aufgewiesen habe, habe Dr. F.___ nicht beurteilen können. Dr. A.___ habe sich nicht zum Ursprung der Bursitis geäussert und die Kreisärzte der SUVA hätten sich der These einer sich reaktiv entwickelten Bursitis nach einem Trauma von Dr. D.___ nicht angeschlossen. Schliesslich sei auch die Argumentation von Dr. D.___ insofern unlogisch, als er sage, aufgrund der Bursitiden sei es zu einer Schonhaltung mit radiologisch nachgewiesenem reflektorischem Humeruskopfhochstand gekommen. Bei einer Bursitis würde man viel eher erwarten, dass der Humeruskopf nicht hochgezogen werde, da dies Schmerzen in der und um die Bursa herum auslösen könne. Man würde eher versuchen, den Druck auf die Bursa zu vermindern, indem man die Schulter hängen lasse.
Weiter führte er aus, zur Ursache der Bursitis und der subakromialen entzündlichen Veränderungen habe Neer angenommen, ein Impingement verursache eine Bursitis und eine subakromiale Entzündung bis hin zu Intrasubstanzrissen im Supraspinatus (Dr. E.___ verwies auf: CS Neer CS 2nd, Impingement lesions., Clin Orthop Rel Res 1983, 70-77, die Belegstelle ist in den Akten jedoch nicht enthalten).
Schliesslich äusserte sich Dr. E.___ dahingehend, dass bezüglich subakromialen Steroidinjektionen eine uneinheitliche Datenlage bestehe. Über den Zeitraum der Wirksamkeit ergäben die Studien keine zuverlässigen Auskünfte, ausser, dass durchaus eine 6-Monate-Wirkung beschrieben worden sei. Die einzige ihm bekannte Studie, welche sich explizit mit posttraumatischen Schulterschmerzen befasse, habe keine signifikante Wirkung einer einzelnen subakromialen Injektion eines langwirkenden Depot-Kortikosteroides ergeben. Dies kontrastiere zur Annahme einer traumabedingten Ursache der Beschwerden, was die Kortison-Wirksamkeit anbelange. Gleichzeitig fügte er jedoch auch an, dass im Rahmen dieser Untersuchung keine kernspintomographischen Untersuchungen durchgeführt worden seien, und somit auch keine Aussagen zu einem allfälligen Vorhandensein einer subakromialen Bursitis gemacht werden konnten.
Die Angabe des Beschwerdeführers, er habe wahrscheinlich durchgehend Beschwerden gehabt, die sich aber wegen der Schonung und der Vermeidung manueller Tätigkeiten nicht gezeigt hätten, erachtete er zumindest als teilweise plausibel.
Schliesslich wies er darauf hin, ob für das Wiederauftreten der Beschwerden nach wie vor eine Bursitis verantwortlich gewesen sei, wisse man nicht, da keine entsprechenden Untersuchungen durchgeführt worden seien. Sollte die These von Dr. D.___ bezüglich der verzögerten oder blockierten reparativen Vorgänge jedoch zugetroffen haben, so müsse dies mit dem Zeitablauf mittlerweilen nachgeholt worden sein. Die von Dr. F.___ beschriebenen Risikofaktoren für ein Impingement respektive vor allem ein nach vorne verbogenes Akromion (Typ II-III) seien definitiv nicht eine Folge des SUVA-versicherten Unfalles. Schliesslich seien auch die beschriebenen Veränderungen mit Ödembildung überhaupt nicht traumaspezifisch, sie könnten indessen auf dem Unfall beruhen.
4.8.4 Er kam zum Schluss, die Annahme, dass die Schulterprellung vom Januar 2009 im Juli nur vermeintlich geheilt gewesen sei, mit vollständiger Elimination der Schmerzen für drei Monate durch eine Steroidinjektion, respektive, dass der Beschwerdeführer mit der Schonung der Schulter und dem Vermeiden von belastenden Überkopftätigkeiten den Symptomen vollständig habe ausweichen können, sei wenig plausibel. Vielmehr könne festgehalten werden, dass per 25. Juni 2009 das Ereignis vom 18. Januar 2009 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für die geklagten Beschwerden keine ursächliche Rolle mehr gespielt habe.
4.9 Mit der Beschwerde legte der Beschwerdeführer eine zweite ärztliche Stellungnahme von Dr. D.___ vom 20. Juli 2010 (Urk. 3/12) ins Recht. Darin hielt dieser grundsätzlich an seinen Erklärungen fest und begründete dies mit seiner allgemeinen ärztlichen Erfahrung, ergänzte jedoch, es sei ihm bezüglich des Humerushochstands ein Fehler unterlaufen, es könne nicht von einem solchen ausgegangen werden, dies sei jedoch für den Sachverhalt unwesentlich.
4.10 Gemäss der mit der Beschwerdeantwort eingereichten Beurteilung durch Dr. E.___ vom 30. September 2010 (Urk. 9) ergeben sich aus dieser Stellungnahme keine neuen Aspekte. Es werde nach wie vor ein mögliches Szenario dargestellt, welches aber im Einzelnen nicht in sämtlichen Teilschritten nachgewiesen oder plausibel gemacht werden könne.
4.11 Am 27. November 2010 (Urk. 15/1) nahm Dr. D.___ erneut Stellung und fasste die Situation, wie er sie einschätzte, gestützt auf den mittlerweilen vorliegenden Operationsbericht vom 22. März 2010 (Urk. 15/2; Operationsdatum: 18. März 2010) wie folgt zusammen: Unabhängig vom Unfall habe ein gekrümmtes Akromion mit einem Sporn vorgelegen, der allerdings nicht zu einem klinischen Impingementsyndrom geführt habe. Erst mit der Kontusion sei das komplexe System dekompensiert und es habe sich eine vorerst therapierefraktäre reaktive Bursitis entwickelt, die erstmals mit dem MRI vom 24. Februar 2009 nachgewiesen worden sei. Diese sei nach der Kortisoninfiltration als abgeheilt erschienen, sei aber unter Belastung wieder exazerbiert, so dass letztendlich nichts anderes übrig geblieben sei als die Operation, wobei sich eine völlig vernarbte und verdickte Bursa als typisches Korrelat der persistierenden Beschwerden gezeigt habe.
4.12 Mit der Duplik ging auch eine erneute Stellungnahme von Dr. E.___ vom 1. Februar 2011 (Urk. 22) ein. Er entgegnete, die neu eingereichten Dokumente belegten einmal mehr, dass keine Verletzungen hätten nachgewiesen werden können, sondern allenfalls reaktive Veränderungen auf eine einmal vorhandene Verletzung. Die These einer nach einer Schulterkontusion ausgelösten Bursitis mit subakromialem Impingement sei nach wie vor grundsätzlich nicht unplausibel. Die Gründe, weshalb andere Ursachen, wie zum Beispiel Overuse beim Sport inklusive multiple Traumata für die subakromiale Symptomatik eher verantwortlich zu machen seien als ein einmaliges Anschlagen der Schulter, habe er dargelegt.
5.
5.1 Es zeigt sich, dass die klinischen und die radiologischen Befunde mit einem Bandenanprall vereinbar waren, weshalb die SUVA - zu Recht - zu keinem Zeitpunkt ihre ursprüngliche Leistungspflicht in Abrede stellte. Für eine rechtmässige Leistungseinstellung muss also die SUVA nachweisen, dass zu dem Zeitpunkt die noch (oder allenfalls wieder) vorhandenen Schmerzen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr unfallkausal waren.
5.2 Zunächst ist festzustellen, dass der Unfall, wie er hier unbestrittenermassen zur Diskussion steht, ein Bandenanprall im Hockeyspiel nach einem Checking, nicht einfach ein Anschlagen der Schulter war, wie es der SUVA-Medizinder Dr. E.___ zuletzt beschrieb. Es ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer tatsächlich nach einem Zusammenprall mit einem Mitspieler mit voller Wucht, wie er selbst beschrieb, gegen die Bande geschleudert wurde. Daher ist auch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Schulter und deren Strukturen - wie das auch der SUVA-Arzt Dr. C.___ attestierte - durch die Wucht gequetscht wurden. Ob dabei die am 24. Februar 2009 bildgebend festgestellte Bursitis frisch oder traumatisch war, das heisst primär oder sekundär durch den Aufprall entstand, wie es Dr. D.___ beschrieb, erscheint dabei unerheblich, in beiden Fällen stellte der Unfall die auslösende Ursache dar, was Dr. E.___ denn auch nicht in Abrede stellte.
5.3 Weiter hielt Dr. E.___ unter Verweis auf die Literatur fest, dass neben der langsamen, auf Abnützung beruhenden Entstehung einer Impingement-Symtomatik auch die Entstehung nach einer akuten traumatischen Bursitis beschrieben wird (Urk. 10/39/6).
Obwohl Dr. E.___ einräumte, es sei zumindest teilweise plausibel, dass der Beschwerdeführer nie über einen längeren Zeitraum ganz beschwerdefrei gewesen sei, sprach er - wie im Übrigen auch Dr. C.___ und Dr. D.___ - von einem längeren beschwerdefreien Zeitraum. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass dem Bericht von Dr. A.___ vom 30. April 2009 (Urk. 10/4) zu entnehmen ist, es habe sich ein guter Verlauf eingestellt und der Beschwerdeführer sei praktisch beschwerdefrei, was immerhin auf gewisse Restbeschwerden hinweist. Der Umstand, dass der Beschwerdeführer die Schulter weiterhin schonte und die manuelle Arbeit im Lager erst nach der Kontrolluntersuchung am 25. Juni 2009 (Urk. 10/6) wieder aufnahm, unterstreicht dies. Erst ab diesem Zeitpunkt ist denn auch die vollständige Beschwerdefreiheit dokumentiert.
5.4 Aus der Schilderung des Beschwerdeführers gegenüber der SUVA (Urk. 10/18) wie auch gegenüber dem behandelnden Arzt Dr. A.___ bei der Konsultation am 25. Juni 2009 (Urk. 10/6) geht im Weiteren widerspruchfrei hervor, dass die Beschwerden bereits nach wenigen Tagen nach Wiederaufnahme der manuellen Arbeit im Lager erneut aufflammten. Damit war unter normaler Belastung ein beschwerdefreier Zeitraum von ca. 10 Tagen zu verzeichnen. Unter der Schonung waren die Beschwerden irgendwann im Zeitraum von Ende April 2009 bis Ende Juni 2009 soweit zurückgegangen, dass Ende Juni 2009 von einer Beschwerdefreiheit ausgegangen wurde. Nachdem es aber nach nur wenigen Tagen der normalen manuellen Arbeitsbelastung erneut zu einer Beschwerdezunahme kam, erscheint die Erklärung von Dr. D.___ doch als überwiegend wahrscheinlich, zumal der SUVA-Arzt Dr. E.___ in nicht ganz widerspruchsfreier Weise ausführte, wie komplex die Diagnose eines Impingement-Syndroms und dessen Ursache sein können, seinerseits jedoch zu einer Beurteilung mit überwiegender Wahrscheilichkeit gelangen wollte, ohne über die ursprünglichen Bilder oder über eigene Untersuchungsergebnisse zu verfügen.
5.5 Beim Nachweis des Erreichens eines Status quo sine muss durch den Unfallversicherer nicht eine andere Krankheit nachgewiesen werden, allein die Aufzählung zahlreicher weiterer möglicher Ursachen für die geklagten Beschwerden reicht jedoch auch nicht aus, um mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darzutun, dass die geklagten Beschwerden keine Unfallfolgen mehr darstellen.
Die plausible und nachvollziehbare Begründung von Dr. D.___, nämlich dass ungünstige anatomische Verhältnisse vorlagen, die jedoch erst durch den Unfall zum Tragen kamen, der Unfall also ursächlich für die Beschwerden war, erscheint erheblich wahrscheinlicher als der beispielsweise geäusserte Verweis von Dr. E.___ auf overuse bei Sportarten mit Überkopfbewegungen (Urk. 22), zumal Hockey keine Sportart ist, bei der derartige Überkopfbelastungen auftreten.
Dazu kommt, dass ein Verlauf, wie ihn Dr. D.___ schilderte, in der Literatur beschrieben wird und ein relativ kurzer Zeitraum zu beurteilen ist, der durchgehend medizinisch dokumentiert ist. Auch konnten keine degenerativen Befunde von einer gewissen Erheblichkeit erhoben werden, und es sind keinerlei vorangegangene Beschwerden bekannt.
5.6 Dr. E.___ räumte ein, dass das durchgehende Bestehen von Schmerzen teilweise plausibel sei (Urk. 10/39/9 Ziff. 4), dass eine Kortisoninfiltration bei einer Bursitis durchaus den genannten schmerzarmen bis schmerzfreien Zeitraum bewirken könne (Urk. 10/39/9 Ziff. 3), und darüber hinaus, dass eine verzögerte Heilung vorstellbar sei (Urk. 10/39/9 Ziff. 5). Weiter hielt er im Bericht vom 1. Februar 2011 (Urk. 22) ausdrücklich fest, dass die These einer nach einer Schulterkontusion ausgelösten Bursitis mit subakromialem Impingement grundsätzlich nicht unplausibel sei. Demgegenüber vermag er nicht plausibel darzulegen, weshalb zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Status quo sine vel ante erreicht worden sein soll.
Aufgrund des Unfallgeschehens, der MRI-Befunde sowie des zeitlichen Ablaufs ist damit aber insgesamt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die über den 25. Juni 2009 hinaus vorhandenen Beschwerden nach wie vor Folgen des am 18. Januar 2009 erlittenen Unfalls sind.
Damit ist die Beschwerde gutzuheissen und es ist festzustellen, dass am 25. Juni 2009 noch kein Status quo sine vel ante erreicht worden war, und die SUVA über diesen Zeitpunkt hinaus leistungspflichtig ist.
6. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 1700.-- (inkl. Mehrwertsteuer und allfällige Barauslagen).
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 29. Juni 2010 aufgehoben.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).