Sozialversicherungsrichter Gräub
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil vom 4. Februar 2011
in Sachen
A.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli
Schraner & Partner Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
Alba Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG
St. Albananlage 56, 4020 Basel
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Frey
KELLERHALS ANWÄLTE / ATTORNEYS AT LAW
Rämistrasse 5, Postfach, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1. A.___, geboren 1963, war seit 1988 als Magaziner und Chauffeur bei der B.___ angestellt und dadurch bei der Alba Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Alba) gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Am 22. Dezember 1999 zog er sich zu Hause beim Heben eines Möbelstückes eine Verletzung im Bereich von Oberarm und Schulter links zu (Urk. 17/M1-2, Urk. 17/M5-6). Am 17. Februar 2000 erlitt der Versicherte einen weiteren Unfall. Er rutschte auf Eis aus und stürzte. Der Vorfall führte zu einer Zunahme der bereits bestehenden Beschwerden (Urk. 17/M8, Urk. 17/M14-15, Urk. 17/M17). In der Folge wurden am linken Schultergelenk am 6. Juni 2000, am 4. Oktober 2000 und am 4. Mai 2001 operative Eingriffe vorgenommen (Urk. 17/M20, Urk. 17/M24, Urk. 17/M32).
Am 10. April 2002 teilte die Alba dem Versicherten mit, die Taggeldleistungen würden per 6. März 2002 eingestellt (Urk. 17/K68) und mit Verfügung vom 10. April 2002 sprach die Alba dem Versicherten eine Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 5 % zu (Urk. 17/K69). Am 10. Mai 2002 erhob der Versicherte Einsprache. Er beantragte die Einholung eines medizinischen Gutachtens, die Weiterausrichtung der Taggelder, die Kostenübernahme für die weitere ärztliche Behandlung und eventualiter die Zusprechung einer Invalidenrente und einer höheren Integritätsentschädigung (Urk. 17/KA8). Mit Schreiben vom 22. Mai 2002 bestätigte die Alba den Eingang der Einsprache und erklärte gleichzeitig, es würden weitere Abklärungen vorgenommen, nach deren Abschluss erneut eine Verfügung erlassen werde (Urk. 17/KA11).
Mit Verfügung vom 4. September 2009 stellte die Alba fest, unfallbedingte Heilungskosten seien nicht mehr zu erbringen. Seit dem 6. März 2002 seien keine Taggelder mehr geschuldet. Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe nicht. Die dem Versicherten zustehende Integritätsentschädigung sei bereits am 29. Mai 2002 überwiesen worden (Urk. 17/KA18). Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 8. Oktober 2009 wiederum Einsprache (Urk. 17/KA22). Diese Einsprache wies die Alba mit Einspracheentscheid vom 5. August 2010 ab (Urk. 17/KA23 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. August 2010 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 9. September 2010 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben, es sei ein medizinisches Gutachten einzuholen und es seien die Leistungen auch nach dem 5 März 2002 weiterhin zu erbringen (Urk. 1). Die Alba beantragte am 16. November 2010 die Sistierung des Prozesses, um ein Gutachten einholen zu können (Urk. 9). Der Versicherte verzichtete in der Eingabe vom 25. November 2010 auf eine Stellungnahme zum Antrag der Alba (Urk. 12). Am 29. Dezember 2010 reichte die Alba die Versicherungsakten ein (Urk. 16-17).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
2.
2.1 Den Leistungsentscheid vom 10. April 2002 stützte die Beschwerdegegnerin auf den Bericht von Dr. med. C.___ von der Klinik D.___ vom 13. März 2002 (vgl. Urk. 17/M52). Die Beschwerdegegnerin erwog, gemäss Dr. C.___ sei die Ursache für die starken Schulterbeschwerden unklar. Die passive Beweglichkeit sei frei und es bestünden keine strukturellen Läsionen. Die Behandlung sei daher abgeschlossen. Bei weitgehend intakter Rotatorenmanschette und weitgehend intaktem Gelenk scheine eine Teilarbeitsfähigkeit möglich zu sein. Als Chauffeur mit gelegentlichem Heben und Tragen von schweren Lasten bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 25 %. Für leichte Arbeiten auf Bauchhöhe bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit. Eine angepasste Tätigkeit könne ab 5. März 2002 ausgeübt werden. Das Taggeld sei somit bis zu diesem Zeitpunkt geschuldet. Der Integritätsschaden betrage 5 % (Urk. 17/KA5 S. 1 f.).
In der Verfügung vom 4. September 2009 führte die Beschwerdegegnerin aus, am 23. Dezember 2003 habe das Eidgenössische Versicherungsgericht im Verfahren des Beschwerdeführers mit der Invalidenversicherung entschieden, dass die IV-Stelle bezüglich beruflicher Massnahmen und Rente für die Zeit nach Erlass der IV-Verfügung vom 16. Mai 2001 zu befinden habe. Die IV-Stelle habe indessen keine Abklärungen durchführen können, weil der Beschwerdeführer im September 2003 seinen Wohnsitz nach Spanien verlegt habe. Dort habe der Beschwerdeführer als Chauffeur eines Schulbusses gearbeitet und er habe mitgeteilt, er werde sich keinen weiteren medizinischen Untersuchungen unterziehen. In den mittlerweile sechs Jahren seit der Verlegung des Wohnsitzes nach Spanien habe sich der Beschwerdeführer nie direkt oder indirekt mit einer der involvierten Stellen in Verbindung gesetzt oder um eine neue Begutachtung ersucht. Mit grosser Wahrscheinlichkeit habe im Zusammenhang mit den unfallbedingten Beschwerden seit 2003 keine ärztliche Behandlung mehr stattgefunden. In Ermangelung neuerer medizinischer Akten müsse auf die vorliegenden abgestellt werden. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung sei bei Behandlungsunterbrüchen von mehr als neun Monaten Dauer vom Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhangs auszugehen. Seit 2006 werde eine volle Erwerbstätigkeit ausgeübt. Anspruch auf Ersatz von Heilungskosten oder auf eine Rente bestehe somit nicht. Die Integritätsentschädigung sei bereits ausgerichtet worden (Urk. 17/KA18 S. 1 ff.).
Im angefochtenen Einspracheentscheid vertrat die Beschwerdegegnerin unver-ändert den selben Standpunkt (Urk. 2 S. 2 ff.).
2.2 Der Beschwerdeführer vertritt den Standpunkt, der Kurzbericht der Universitätsklinik D.___ vom 13. März 2002 eigne sich wegen fehlender respektive nicht schlüssiger Begründung und mangels neurologischer und psychiatrischer Spezialuntersuchungen nicht als Beurteilungsgrundlage für die Arbeitsfähigkeit und den Integritätsschaden. Im Bericht sei nicht ausreichend dargelegt worden, weshalb bei gleichbleibenden Befunden und unverändert anhaltendem Schmerzsyndrom eine plötzliche Besserung eingetreten sein solle. Dr. C.___ sei zur Klärung der Ursache des von ihm nicht in Zweifel gezogenen starken Schmerzsyndroms aufgrund der Erkenntnisse aus seinem Fachgebiet nicht im Stande gewesen. Angesichts der trotz intensiver Behandlung (3 Operationen, mehrmalige Infiltrationen, physiotherapeutische Massnahmen) anhaltenden Schmerzproblematik seien Entwicklungen naheliegend, die ausserhalb des Fach-gebiets eines Orthopäden lägen. Der weitere Leistungsanspruch könne erst nach Einholung eines zusätzlichen medizinischen Gutachtens beurteilt werden.
Da die Beschwerdegegnerin jahrelang untätig geblieben sei, habe er (der Beschwerdeführer) sich mittels grosser Willensanstrengung um eine Anstellung in Spanien bemüht. Schliesslich habe er im Oktober 2006 eine Stelle als Chauffeur eines Schulbusses antreten können. Die Tätigkeit sei angepasst, handle es sich doch um leichte Chauffeurdienste mit jeweils langen Erholungspausen zwischen den Fahreinsätzen und ohne jegliches Heben oder Tragen von Lasten. Das Jahresgehalt belaufe sich auf 15'719.--, was auch in Spanien eine unterdurchschnittliche Entlöhnung darstelle. Ohne den Gesundheitsschaden vermöchte er ein deutlich höheres Einkommen zu erzielen. Es bestehe mithin Anspruch auf eine Invalidenrente. Ferner sei von einer deutlich höheren Integritätseinbusse auszugehen. Zu keinem Zeitpunkt sei im Übrigen die Mitwirkung verweigert worden. Die Beschwerdegegnerin habe ihn auch nicht entsprechend abgemahnt. Er habe im Gegenteil stets eine umfassende medizinische Abklärung verlangt (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. 4 ff.).
2.3 Die Beschwerdegegnerin beantragte in der Eingabe vom 16. November 2010 ebenfalls die Einholung eines medizinischen Gutachtens. Gleichzeitig beantragte sie die Sistierung des Prozesses und wies darauf hin, der Antrag erfolge nach Absprache und im Einverständnis mit der Gegenpartei. Zur Begründung führte die Beschwerdegegnerin aus, die Durchsicht der Beschwerdeschrift habe ergeben, dass verschiedene medizinische Fragen offen blieben, die mit den bisherigen medizinischen Akten nicht beantwortet werden könnten. Auf weitere Ausführungen zur Sache verzichtete die Beschwerdegegnerin (Urk. 9 S. 2).
2.4 Der Beschwerdeführer stellte in der Eingabe vom 25. November 2010 zur Frage der Sistierung fest, das Gericht sei an die Parteianträge nicht gebunden und verzichtete ansonsten auf eine Stellungnahme zum Antrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 12 S. 2).
3.
3.1 Die letzte aktenkundige medizinische Beurteilung ist diejenige von Dr. C.___ von der Universitätsklinik D.___ vom 13. März 2002 (vgl. Urk. 17/M52). Weitere medizinische Abklärungen hat die Beschwerdegegnerin entgegen ihrer Ankündigung vom 22. Mai 2002 (vgl. Urk. 17/KA11) nicht veranlasst. Nachdem der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin am 6. Juli 2006 auf die jahrelange Verzögerung aufmerksam gemacht sowie eine Rechtsverzögerungsbeschwerde angedroht (vgl. Urk. 17/KA12) und sich herausgestellt hatte, dass auch die Invalidenversicherung entgegen der Auflage im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 23. Dezember 2003 (Urk. 3/8 Erw. 3.2) keine neuen Abklärungen durchgeführt hatte (vgl. Urk. 17/KA15), entschied die Beschwerdegegnerin am 4. September 2009 (Urk. 17/KA18) gleich wie bereits am 10. April 2002 (Urk. 17/KA5).
3.2 Gemäss den Feststellungen im Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 23. Dezember 2003 (Urk. 3/8), das den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Invalidenversicherung zum Gegenstand hatte, bestand vom Zeitpunkt des ersten Unfalls am 22. Dezember 1999 eine rentenrelevante Erwerbseinbusse (Erw. 3.1). Für die Zeit nach dem Erlass des seinerzeit im Streit liegenden Entscheids der Invalidenversicherung (Mai 2001) bejahte das Gericht die Notwendigkeit weiterer Abklärungen (Erw. 3.2). Wie bereits erwähnt, erfolgten seitens der Invalidenversicherung seither keine zusätzlichen medizinischen Abklärungen.
3.3 Die Beurteilung durch Dr. C.___ ist, da sie auf das Jahr 2002 zurückgeht, keine taugliche Entscheidgrundlage in Bezug auf die aktuelle Situation. Neue medizinische Abklärungen sind allein schon deswegen erforderlich, um zu klären, ob sich der Zustand seither verändert hat. Dem Beschwerdeführer ist zudem darin beizupflichten, dass sich 2002 ein komplexes, aus rein somatischer Sicht nicht hinreichend erklärbares Beschwerdebild zeigte. Dr. C.___ hielt im Bericht vom 13. März 2002 ausdrücklich fest, die starken Schulterschmerzen seien unklar (Urk. 17/M52). Auch aus diesem Grund sind weitere Abklärungen angezeigt.
3.4 Eine Verletzung der Mitwirkung bei der Abklärung im Sinne von Art. 28 und 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist nicht aktenkundig. An den Beschwerdeführer ergingen auch nie entsprechende Mahnungen. Die Verlegung des Wohnsitzes nach Spanien war zumindest der Invalidenversicherung bekannt (vgl. Urk. 17/IV13). Des weiteren verfügte der Beschwerdeführer hierzulande stets über eine anwaltliche Vertretung. Für die Beschwerdegegnerin war er somit jederzeit erreichbar. Es ist somit kein Grund ersichtlich, weshalb die Beschwerdegegnerin mit der Anhandnahme der notwendigen Abklärungen zuwartete.
3.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass über den strittigen Leistungsanspruch nicht ohne zusätzliche medizinische Abklärungen entschieden werden kann. Diesbezüglich besteht zwischen den Parteien Einigkeit. Die fehlenden Abklärungen sind grundsätzlicher Natur, weshalb die Beschwerdegegnerin diese durchzuführen hat. Es ist somit nicht eine Sistierung anzuordnen, sondern es ist der angefochtene Entscheid aufzuheben, und die Sache ist zur Durchführung der nötigen Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese hat die Abklärungen unverzüglich an die Hand zu nehmen.
4. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Pro-zessentschädigung hat. Gestützt auf § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ist die Prozessentschädigung unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. Unter Berücksichtigung dieser Bemessungskriterien ist die Entschä-digung auf Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Ein-spracheentscheid vom 5. August 2010 aufgehoben und die Sache an die Alba Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Reto Zanotelli
- Rechtsanwalt Christoph Frey
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent-halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).