Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichter Gräub
Gerichtsschreiberin Fehr
Urteil vom 2. April 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi
Sigg Schwarz Advokatur
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1950, war seit 1986 bei der Y.___ AG als Leiterin Administration tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert, als sie am 22. Juni 2006 auf einer Treppe stürzte (vgl. Urk. 7/1 Ziff. 1-6); dabei erlitt sie eine distale Radiusfraktur rechts, eine Commotio cerebri, eine Zehenluxation am linken Fuss sowie multiple Kontusionen (Urk. 7/11 S. 1) und wurde am Folgetag am rechten Handgelenk operiert (Urk. 7/7).
Mit Verfügung vom 5. Dezember 2008 stellte die SUVA die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 15. Dezember 2008 ein (Urk. 7/117). Dagegen erhob die Versicherte am 22. und 27. Dezember 2008 (Urk. 7/126; Urk. 7/141) Einsprache. Diese wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 31. August 2010 (Urk. 7/174 = Urk. 2) ab.
Mit Verfügung vom 13. März 2009 hatte die SUVA der Versicherten eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 10 % zugesprochen (Urk. 7/137).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 31. August 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 1. Oktober 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr auch nach dem 15. Dezember 2008 die gesetzlichen Leistungen (wie Taggeld und Heilungskosten) auszurichten (S. 2 Ziff. 2), es sei ihr eine Rente (S. 2 Ziff. 2) und eine Integritätsentschädigung für - einzeln genannte - noch nicht beurteilte Gesundheitsschäden zuzusprechen (S. 2 Ziff. 3).
Mit Beschwerdeantwort vom 8. November 2010 (Urk. 6) beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde.
Am 30. Januar 2011 verzichtete die Beschwerdeführerin auf das Erstatten einer Replik (Urk. 12), was der Beschwerdegegnerin am 30. März 2011 mitgeteilt wurde (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3 Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren: Zunächst ist abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall - unter anderem - ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, sind bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 117 V 359 (seit 2008: BGE 134 V 109) umschriebenen Kriterien anzuwenden. Andernfalls erfolgt die Adäquanzbeurteilung in den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Fällen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 133 . Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirn-trauma erlitten hat, ist zusätzlich zu beurteilen, ob die zum typischen Beschwer-debild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Ist dies der Fall, sind für die Adäquanzbeurteilung bei Fällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 115 V 133 für Unfälle mit psychischen Folgeschäden festgelegten Kriterien (und nicht jene für Fälle mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, äquivalenter Verletzung oder Schädel-Hirntrauma ) massgebend (BGE 127 V 102 E. 5b/bb, 123 V 98 E. 2a).
1.4 Das Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas, worunter sämtliche Hirnfunk-tionsstörungen mit oder ohne morphologisch fassbare Schädigung des Gehirns und seiner Hüllen, einschliesslich Gehirnschädel und Kopfschwarte subsumiert werden, rechtfertigt die analoge Anwendung der Schleudertrauma-Praxis (heute: BGE 134 V 109) nur, wenn die erlittene Hirnerschütterung mindestens im Grenzbereich zwischen Commotio und Contusio cerebri liegt. Leichte Hirnerschütterungen hingegen reichen hiefür nicht aus. Die Schwere eines Schädel-Hirntraumas wird üblicherweise nach dem Punktwert in der Glasgow-Coma-Skala (GCS) eingeteilt. In dieser Skala erhält der Patient für bestimmte Reaktionen (wie Augenöffnen, Reaktion auf Schmerzreize und sprachliche Äusserungen) eine Anzahl von Punkten, welche zum Schluss addiert werden (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., Berlin/New York 2002, S. 604). Der schlechteste Wert beträgt 3, der beste 15. Von einem leichten Schädel-Hirntrauma spricht man bei einem GCS-Wert von 13 bis 15 (Urteil des Bundesgerichts U 276/04 vom 13. Juni 2005 E. 2.2).
Eine Commotio cerebri wird definiert als ein Bewusstseinsverlust von kurzer Dauer ohne neurologische Ausfälle, währenddem eine Contusio cerebri einen Zustand mit konsekutiven neurologischen Defiziten mit oder ohne Bewusstseinsverlust darstellt. Diese Begriffe werden den peritraumatischen Störungen nicht gerecht, da der Bewusstseinsverlust zu sehr im Mittelpunkt steht und klinische Zwischenstufen nicht berücksichtigt werden. Unter anderem wegen dieser Nachteile wurde der neue Begriff der milden traumatischen Hirnverletzung (mild traumatic brain injury, MTBI) eingeführt. Hierunter wird ein durch Kontaktkräfte (Kopfanprall, Schlag auf Kopf) oder Akzeleration bzw. Dezeleration bedingtes kraniales Trauma verstanden, welches zu einer Unterbrechung der zerebralen Funktionen führt. Nach allgemein anerkannter Lehrmeinung setzt die Diagnose entweder eine Episode von Bewusstlosigkeit oder einen Gedächtnisverlust für Ereignisse unmittelbar vor oder nach dem Unfall oder eine Bewusstseinsstörung (z.B. Benommenheitsgefühl, Desorientierung) im Zeitpunkt der Verletzung voraus. Anderseits darf die Störung nicht mit einer Bewusstlosigkeit von mehr als 30 Minuten, einem Schweregrad nach der Glasgow Coma Scale (GCS) von 13 bis 15 nach 30 Minuten oder einer posttraumatischen Amnesie von mehr als 24 Stunden verbunden sein (Urteile des Bundesgerichts 8C_369/2008 vom 11. August 2008 E. 7.1 und 8C_110/2010 vom 18. März 2010 E. 3.2).
1.5 Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa):
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- körperliche Dauerschmerzen;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbe-zogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.6 Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
- fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
- erhebliche Beschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundesgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/aa und 367 E. 6a).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, es bestünden unfallkausale organisch-strukturelle Restfolgen, wozu sie auf die entsprechende kreisärztliche Beurteilung insbesondere bezüglich des rechten Handgelenks verwies (S. 4 Ziff. 3a), sowie eine erhebliche psychische Fehlentwicklung (S. 5 f. Ziff. 5), deren Adäquanz sie gestützt auf BGE 115 V 133 verneinte (S. 6 ff. Ziff. 6 f.).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe den Wegfall des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs zu beweisen (S. 5 Ziff. 1); sie leide seit dem Unfall an permanentem Kopfweh und weiteren, einzeln genannten, Einschränkungen (S. 5 f. Ziff. 2); aufgrund der Akten sei erstellt, dass sie ein Schädelhirntrauma erlitten habe (S. 6 Ziff. 3) und die Adäquanz sei deshalb nicht gemäss BGE 115 V 133, sondern (heute) BGE 134 V 109 zu prüfen (S. 6 f. Ziff. 4). Sodann führte sie aus, welche Kriterien ihres Erachtens erfüllt seien (S. 7 f. Ziff. 5), und dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch kein stabiler Endzustand erreicht gewesen sei (S. 9 Ziff. 7).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen im strittigen Zeitpunkt noch bestehenden Beschwerden und dem 2006 erlittenen Unfall besteht.
2.4 Die Frage einer allfälligen Integritätsentschädigung für die von der Beschwer-degegnerin noch nicht beurteilten Gesundheitsschäden (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3) kann nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sein. Darüber hat die Beschwerdegegnerin nicht verfügt und auch im angefochtenen Entscheid nicht entschieden, wovon im Übrigen auch die Beschwerdeführerin selber ausgeht, wie sich aus der zitierten Formulierung ihres Antrags ergibt. Diesbezüglich ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
3.
3.1 Am 22. Juni 2006 stürzte die Beschwerdeführerin im Betrieb eine Treppe hinunter (Urk. 7/1 Ziff. 6, Urk. 7/2), dies gemäss Angaben im Rahmen der Erstbehandlung (Urk. 7/11) über eine Stockwerkhöhe (S. 1 Mitte) beziehungsweise 12 Stufen (S. 1 unten).
Die Erstbehandlung erfolgte im Kantonsspital Z.___, worüber am 28. Juni 2006 berichtet wurde (Urk. 7/11). Anamnestisch wurden eine passagere, zirka zweiminütige Bewusstlosigkeit sowie Schmerzen im rechten Handgelenk, diskret thorakal und im zweiten Zeh des linken Fusses festgehalten (S. 1). Es wurde berichtet, die Beschwerdeführerin sei vom Unfalltag bis am 28. Juni 2006 hospitalisiert gewesen; als Diagnosen wurden genannt (S. 1 Mitte):
- Treppensturz am 22. Juni 2006 mit
- distaler Radiusfraktur rechts
- Commotio cerebri
- Luxation Dig. II MTP-Gelenk Fuss links
- multiplen Kontusionen
Zu den Befunden wurde unter anderem festgehalten: in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, wach und allseits orientiert; affektiv unspezifisch auffällig wirkend; (...) mittelweite Pupillen, isokor, normale Lichtreaktionen; enoral reizlos, unauffällige Hirnnerven (S. 1 unten).
Am 23. Juni 2006 erfolgte eine Operation am rechten Handgelenk (geschlossene Reposition, Kirschner-Drahtosteosynthese; S. 2 oben; vgl. auch Urk. 7/7). Im Austrittsbericht (Urk. 7/11) wurde ferner erwähnt, aufgrund einer ausgeprägten Commotio cerebri sei die Beschwerdeführerin stationär überwacht worden; im CT des Schädels hätten sich keine intrakraniellen Blutungen oder Frakturnachweise gezeigt; im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) habe sich ebenfalls kein Nachweis einer frischen Fraktur gefunden; unter physiotherapeutischer Anleitung habe die Beschwerdeführerin erfolgreich mobilisiert werden können; sie habe am 28. Juni 2006 in ordentlichem Allgemeinzustand entlassen werden können (S. 2 oben).
3.2 Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Neurologie, führte in seinem Bericht vom 4. August 2006 über seine konsiliarische Untersuchung vom Vortag (Urk. 7/18) aus, im Vordergrund stehe eine Sensibilitätsstörung der rechten Gesichtshälfte. Es sei anzunehmen, dass durch das Schädelhirntrauma eine Läsion im peripheren Anteil des Nervus trigeminus aufgetreten sei; die Prognose bezüglich vollständiger Rückbildung sei günstig. Ferner bestehe ein postkommotionelles Syndrom mit posttraumatischen Kopfschmerzen mit Übergang in eine Migräne ohne Aura sowie persistierenden Konzentrationsstörungen, Erschöpfbarkeit und leicht vermehrter Reizbarkeit; als Nebenbefund bestehe seit Jahren ein Kopftremor, der unter der aktuellen Problematik zugenommen habe (S. 2).
3.3 Dr. med. B.___, FMH Allgemeine Medizin, führte in einem Verlaufsbericht vom 13. November 2006 (Urk. 7/16) aus, am 25. August 2006 habe die Metallentfernung (am rechten Handgelenk) stattgefunden. Die Kontrolle am 9. November 2006 habe subjektiv und objektiv Schmerzfreiheit sowie gute Funktionen und eine normale Beweglichkeit der Hand ergeben. Von Seiten des luxierten Zehs und des Fusses links bestehe noch ein Steifheitsgefühl. Hauptproblem sei jedoch die ausgeprägte postkommotionelle Störung respektive PTSD-Symptomatik mit Konzentrationsstörungen bei geistigen Tätigkeiten; zudem wechselnde Kopfschmerzen und spezifische Sehstörungen (S. 1).
In seinem Bericht vom 6. März 2007 (Urk. 7/29) nannte Dr. B.___ als Diagnose nunmehr eine voll ausgebildete posttraumatische Belastungsstörung (PTSD; S. 1 Ziff. 1) und empfahl eine psychotherapeutische Behandlung (S. 2 Ziff. 3b).
3.4 Am 21. Mai 2007 fand in der Rehaklinik C.___ im Rahmen eines MTBI-Assessments eine neurologische Untersuchung statt, worüber am 1. Juni 2007 berichtet wurde (Urk. 7/44 = Urk. 7/56). Dabei wurde ausgeführt, nach der leichten traumatischen Hirnverletzung (mild traumatic brain injury; MTBI) habe die Beschwerdeführerin eine Reihe von Symptomen entwickelt: Sehstörungen, Tremorsymptomatik des Kopfes, leichte Dupuytren-Kontraktur im Bereich der rechten Hand, leichte Sensibilitätsstörung im Bereich der rechten Wange; insgesamt persistiere vor allem eine Belastungsinsuffizienz (S. 5). Seit Dezember 2006 arbeite die Beschwerdeführerin wieder an zwei Tagen pro Woche, dies mit einer Leistungsfähigkeit von 50 %, somit einem Pensum von 20 % (S. 2 unten)
Ebenfalls am 21. Mai 2007 erfolgte in der Rehaklinik C.___ ein psycho-somatisches Konsilium, worüber am 4. Juni 2007 berichtet wurde (Urk. 7/58). Die psychiatrische Diagnose wurde wie folgt formuliert (S. 1 Mitte): anamnestisch Vollbild einer posttraumatischen Belastungsstörung, aktuell posttraumatische Belastungsstörung in subsyndromaler Ausprägung mit Verunsicherung, Angst und dissoziativen Wahrnehmungsstörungen. Es wurde empfohlen, die bereits begonnene psychotherapeutische Behandlung unbedingt weiter zu führen (S. 4 unten).
Am 22. Juni 2007 erfolgte in der Rehaklinik C.___ eine neuropsychologische Abklärung; im Bericht vom 26. Juni 2007 (Urk. 7/57) wurden deutliche Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, welche sich auch limitierend bei mnestischen Anforderungen oder bei komplexeren Problemlösungsaufgaben auswirken würden, genannt. Neben weiteren postkommotionellen Beschwerden bestünden deutliche Kopfschmerzen und auch psychopathologische Symptome, die den Erholungsverlauf verzögerten; die aktuelle Arbeitstätigkeit begünstige die weitere Erholung eher nicht (S. 3 unten).
Vom 6. September bis 21. November 2007 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der Rehaklinik C.___, worüber am 23. November 2007 berichtet wurde (Urk. 7/72). Dabei wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1 Mitte):
- Unfall vom 22. Juni 2006: Treppensturz
- MTBI
- distale Radiusfraktur rechts mit geschlossener Reposition und Kirschnerdraht-Osteosynthese am 23. Juni 2007, Metallentfernung am 25. August 2007
- Cephalgien rechte Kopfhälfte, Sensibilitätsstörungen im Bereich der rechten Wange
Es wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin werde in leicht gebessertem Zustand entlassen (S. 1, S. 3 unten) und empfohlen, die psychotherapeutische Behandlung sowie ambulante Physiotherapie im Sinne von medizinischer Trainingstherapie (MTT) weiterzuführen. Ab dem 21. November 2007 betrage die Arbeitsunfähigkeit 100 %; der Arbeitsversuch mit einem Pensum von 20 % sei nach Rückmeldung des Arbeitgebers nicht mit einer effizienten Leistung verbunden gewesen (S. 3 unten).
Zudem liege zusätzlich zu den muskuloskelettal bedingten Einschränkungen eine leichte bis mittelschwere kognitive Leistungsminderung infolge einer neuropsychologischen Funktionsstörung vor, die Folge einer primär hirnorganischen Schädigung sei (S. 4 oben).
3.5 Kreisarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie FMH, berichtete am 27. März 2008 über die gleichentags erfolgte Abschlussuntersuchung (Urk. 7/98). Er führte aus, die Beschwerdeführerin berichte, dass im Verlauf des letzten halben Jahres keinerlei Besserung ihres Zustandes mehr eingetreten sei; insofern könne von einem Dauerzustand ausgegangen werden. Im Hinblick auf das rechte Handgelenk und den linken Vorfuss sei dies auch aus chirurgisch-orthopädischer Sicht zu vertreten; im Hinblick auf die neuropsychologischen Veränderungen sei es schwer abzuschätzen, ob hier tatsächlich noch Verbesserungen möglich seien (S. 4 Ziff. 5), diesbezüglich sei allenfalls eine fachneurologische Stellungnahme einzuholen (S. 5 Ziff. 5.5).
3.6 Am 31. Juli 2008 nahm PD Dr. med. E.___, Fachärztin Neurologie, Rehaklinik C.___, zu Nachfragen der Beschwerdegegnerin Stellung (Urk. 7/111). Sie führte aus, es sei eine neuropsychologische Funktionsstörung als Folge einer primär hirnorganischen Schädigung festgestellt worden; bei der Beschwerdeführerin sei es am 22. Juni 2006 zu einer leichten traumatischen Hirnverletzung (MTBI) mit Bewusstlosigkeit und Amnesie gekommen. Psychosomatisch sei das Vollbild einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) in subsyndromaler Ausprägung beschrieben worden, die sich jedoch zwischenzeitlich bereits gebessert habe (S. 1 Mitte).
Die somatisch-organischen Folgen einer MTBI bildeten sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nach Wochen bis Monaten wieder zurück, wobei in einem geringen Prozentsatz auch Fälle mit persistierenden Symptomen vorkommen könnten. Im vorliegenden Fall bei gleichzeitig bestehender PTSD sei es wahrscheinlich, dass die Symptomatik mit kognitiven Störungen überwiegend durch die PTSD verursacht worden sei, so dass die somatisch-organischen Folgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr relevant sein dürften (S. 1 unten).
Bei Austritt sei die psychosomatische Störung als ausgeprägt und relevant für die berufliche Tätigkeit eingeschätzt worden; zur Zumutbarkeit aus psychiatrischer Sicht habe noch nicht Stellung bezogen werden können, da dies erst möglich sein werde, wenn sich die Beschwerdeführerin weiter stabilisiert habe (S. 2 oben). Psychiatrisch sei die Symptomatik besserungsfähig (S. 2 Ziff. 3).
3.7 Kreisarzt Dr. D.___ nahm am 10. März 2009 eine ärztliche Beurteilung der Zumutbarkeit - lediglich bezogen auf den somatischen Befund des rechten Handgelenks und des linken Vorfusses - vor (Urk. 7/135) und nannte folgendes Zumutbarkeitsprofil (S. 1):
- Arbeiten mittelschwer oder grob hantierend mit Werkzeugen in der rechten Hand: nie
- Arbeiten mit Abstützfunktion der rechten Hand: selten (1-5 %)
- Arbeiten verbunden mit dem Heben und Tragen von Lasten über 15 kg über Schulterhöhe: nie
- Arbeiten verbunden mit dem Schlagen und Stossen mit der rechten Hand: manchmal (6-33 %)
- Arbeiten verbunden mit kraftvoller Drehbewegung der rechten Hand: manchmal
Unter Berücksichtigung dieser Einschränkungen sei der Beschwerdeführerin ein ganztägiger Arbeitseinsatz zumutbar (S. 2 oben).
Ebenfalls am 10. März 2009 beurteilte Dr. D.___ den Integritätsschaden. Er nannte als Verletzungsfolgen eine Bewegungseinschränkung am rechten Handgelenk, eine Pseudoarthrose des Processus styloideus ulnae rechts sowie Zeichen einer beginnenden radiocarpalen Arthrose rechts. Den Integritätsschaden schätzte er auf 10 % (Urk. 7/136).
Am 19. August 2009 bejahte Kreisarzt Dr. D.___ mit Hinweis auf das obige Zumutbarkeitsprofil die Frage, ob der Beschwerdeführerin mit Blick auf die verbleibenden rein organischen Unfallrestfolgen am rechten Handgelenk die Tätigkeit als Geschäftsführerin / Prokuristin (80 % PC-Arbeiten, 20 % Sitzungen, Leitung Administration, Mitarbeiterführung) wieder zu 100 % zumutbar sei (Urk. 8/156).
3.8 Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 18. Dezember 2009 an die Beschwerdegegnerin (Urk. 7/162) zu Zustand und Diagnosen im März 2008 aus, es handle sich um eine neuropsychologische Beeinträchtigung nach MTBI als Folge eines Treppensturzes; die Leistungsfähigkeit und Konzentration seien im März 2008 so gewesen, dass etwa 15 Minuten dauernde einfache Tätigkeiten am Computer möglich gewesen seien (S. 1 unten).
Diagnostisch handle es sich um einen Folgezustand nach MTBI mit neuro-psychologischen Ausfällen, einen Zustand nach posttraumatischer Belastungsstörung und eine reaktive Depression (S. 2 oben). Vom neuropsychologischen kognitiven Leistungsniveau her bestehe insgesamt ein ähnliches Zustandsbild wie vor zwei Jahren, er denke nicht, dass eine weitere Verbesserung eintreten werde (S. 2 unten). In C.___ sei eine dreistündige arbeitsfremde Tätigkeit für einfache Arbeiten (z.B. Buchbinden) festgestellt (gemeint wohl: als zumutbar erachtet) worden; dies habe sich nicht wesentlich geändert. Eine anspruchsvolle Tätigkeit im Rahmen ihrer früheren Fähigkeiten sei nicht möglich (S. 3 oben).
3.9 Am 2. Juli 2010 berichtete Dr. med. F.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, über ihre am 5. Mai 2010 erfolgte psychiatrische Untersuchung (Urk. 7/166). Sie nannte folgende Diagnosen (S. 8 unten):
- sonstige spezifische Angststörung
- anhaltende affektive Störung
- bei leistungsorientierter, zu Perfektionismus neigender Persönlichkeit
Sie führte aus, am 15. Dezember 2008 sei von einer weiteren psychiatrischen Behandlung keine wesentliche Besserung zu erwarten gewesen (S. 10 Ziff. 1).
4.
4.1 Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, der Nachweis für den behaupteten Wegfall des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges obliege der Beschwerdegegnerin und diese habe zu beweisen, dass für den Gesundheitsschaden nur noch unfallfremde Ursachen massgebend seien (Urk. 1 S. 5 Ziff. III.1), ist nicht zutreffend.
Es ist zu unterscheiden, ob die Beschwerdegegnerin geltend macht, der natürliche Kausalzusammenhang sei entfallen, weil der Status quo sine vel ante erreicht sei, und weiterhin bestehende Beeinträchtigungen gingen auf einen vorbestehenden Gesundheitsschaden zurück. Dies hätte die Beschwerdegegnerin nachzuweisen. Solches ist vorliegend nicht der Fall.
Wenn die Beschwerdegegnerin hingegen - wie hier - den bisher nicht näher geprüften Kausalzusammenhang zwischen gesundheitlicher Beeinträchtigung und dem erlittenen Unfall prüft, so ist sie zur Fortsetzung von bisher erbrachten Leistungen verpflichtet, wenn der Kausalzusammenhang zu bejahen ist, und zu deren Einstellung berechtigt, wenn er zu verneinen ist. Das Bestehen des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges ist eine Anspruchsvoraussetzung, deren Erfüllung zugunsten der Beschwerdeführerin und dessen Fehlen zu Lasten der Beschwerdeführerin ausfällt.
4.2 Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, der medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht (Urk. 1 S. 9 Ziff. 7), findet in den Akten keine ausreichende Stütze. Sowohl der behandelnde Arzt (vorstehend E. 3.8) als auch die Psychiaterin der Beschwerdegegnerin (vorstehend E. 3.9) haben ausdrücklich das Gegenteil bestätigt.
4.3 Der Hinweis auf den Grundsatz des Vertrauensschutzes (Urk. 1 S. 9 f. Ziff. 8) schliesslich geht ebenso fehl. Die rechtsprechungsgemäss geforderten Voraussetzungen müssen bekanntlich kumulativ erfüllt sein (vgl. BGE 116 Ib 185 E. 3c S. 187), und bereits hinsichtlich der Voraussetzung, dass im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen worden sind, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können, ist weder ersichtlich noch dargetan worden, inwiefern sie erfüllt sein könnte.
4.4 Unstrittig ist sodann, dass von Seiten der zeitweiligen somatischen Einbussen am rechten Handgelenk und am linken Vorfuss keine arbeitsfähigkeitsrelevanten Beeinträchtigungen mehr bestehen.
4.5 Effektiv strittig und klärungsbedürftig ist hingegen, wie es sich mit den weiteren Einbussen verhält. Die Beschwerdegegnerin hat sie als psychisch dominiert eingestuft und die Adäquanz dementsprechend gemäss BGE 115 V 113 (vorstehend E. 1.5) geprüft, die Beschwerdeführerin erachtete die Adäquanzprüfung gemäss BGE 134 V 109 (vorstehend E. 1.6) als angezeigt.
Die für Beschwerden nach HWS-Distorsionsverletzungen entwickelte Adäquanzprüfung kommt nach erlittenem Schädel-Hirntrauma nur ab einem bestimmten Schweregrad zum Zug, nämlich wenn ein Punktwert von weniger als 13-15 auf der Glasgow Coma Scale (GCS) registriert wurde. Für die Diagnose einer leichten traumatischen Hirnverletzung (MTBI) ist unter anderem vorausgesetzt, dass 30 Minuten nach dem Trauma der GCS-Wert gerade nicht mehr bei 13-15 liegt (vorstehend E. 1.4).
Im Rahmen der Erstbehandlung wurde unter anderem eine Commotio cerebri diagnostiziert; ein GCS-Wert wurde nicht angegeben, und damit insbesondere kein unter 13-15 Punkten liegender, was mit den gleichzeitig genannten Befunden gut vereinbar ist (vorstehend E. 3.1). In späteren fachmedizinischen Beurteilungen wurde die erlittene Commotio cerebri als MTBI eingestuft (vorstehend E. 3.4).
Daraus ist zu schliessen, dass die Beschwerdeführerin zwar - was unbestritten ist - ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat, dass dieses aber nicht den Schweregrad aufgewiesen hat, der praxisgemäss erforderlich wäre, um zur Anwendbarkeit der Adäquanzprüfung gemäss der HWS-Distorsionspraxis (BGE 134 V 109) zu führen.
Massgebend sind deshalb die bei psychischen Unfallfolgen geltenden Adäquanzkriterien (BGE 115 V 133).
Diese Schlussfolgerung entspricht nicht nur den dargelegten Vorgaben der Rechtsprechung, sondern auch dem, was sich aus den medizinischen Akten ergibt: Gemäss der Beurteilung der Neurologin der Rehaklinik C.___ wurden neuropsychologische Funktionsstörungen als Folge einer primär hirnorganischen Schädigung festgestellt, die Monate nach dem Unfall nicht mehr somatisch-organisch, sondern überwiegend durch die ebenfalls diagnostizierte posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) verursacht gewesen seien (vorstehend E. 3.6). Damit vereinbar sind die vom behandelnden Arzt im Dezember 2009 - bezogen auf die Verhältnisse im März 2008 - gestellten Diagnosen (vorstehend E. 3.8). Die psychiatrische Untersuchung im Mai 2010 schliesslich ergab als Diagnose eine Angststörung und eine anhaltende affektive Störung (vorstehend E. 3.9).
4.6 Nach dem Dargelegten ist von psychischen Unfallfolgen auszugehen und die Adäquanz nach den entsprechenden Kriterien (vorstehend E. 1.5) zu prüfen.
Die Einordnung des Treppensturzes als mittelschweres Unfallereignis (Urk. 2 S. 7 Ziff. 7) ist, soweit ersichtlich, unbestritten geblieben und gibt denn auch zu keinen Weiterungen Anlass.
Über eine gewisse, mit einem Treppensturz notwendigerweise einhergehende Eindrücklichkeit hinaus sind keinerlei besonders dramatischen Begleitumstände oder Hinweise auf eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben. Entgegen der beschwerdeweise vertretenen Ansicht (Urk. 1 S. 7 Mitte) kann der Unfall deshalb nicht als besonders eindrücklich bezeichnet werden.
Auch für eine besondere Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, bestehen keine Anhaltspunkte. Das erlittene Schädel-Hirntrauma ist medizinisch lediglich als leichte traumatische Hirnverletzung (MTBI) beurteilt worden, und bei der geltend gemachten Häufung verschiedener, für das Schädelhirntrauma typischer Beschwerden (Urk. 1 S. 7 Mitte) ist nicht ersichtlich, welche Besonderheit damit - über das Erlittenhaben eines Schädelhirntraumas hinaus - belegt sein könnte.
Hinsichtlich der medizinischen Behandlung ergibt sich aus den Akten, dass bereits rund 9 Monate nach dem Unfall eine psychiatrische Diagnose gestellt und eine psychotherapeutische Behandlung empfohlen wurde (vorstehend E. 3.3); die gleiche Empfehlung erging nach erfolgtem Rehabilitationsaufenthalt ein knappes Jahr nach dem Unfall (vorstehend E. 3.4). Die auf die somatischen Unfallfolgen bezogene ärztliche Behandlung war somit nicht von ungewöhnlich langer Dauer.
Die Beschwerdegegnerin hat das Kriterium körperlicher Dauerschmerzen mit dem Hinweis auf das Fehlen organisch bedingter körperlicher Dauerschmerzen verneint (Urk. 2 S. 7 Ziff. 7). Angesichts der übereinstimmend berichteten persistierenden Kopfschmerzen rechtfertigt es sich jedoch, auch wenn deren Ätiologie nicht abschliessend geklärt sein mag, dieses Kriterium als - wenn auch nicht in ausgeprägter Weise - erfüllt zu betrachten.
Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, oder einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen bestehen nicht und wurden auch beschwerdeweise nicht geltend gemacht (vgl. Urk. 1 S. 7 f.).
Nachdem ab März / Mai 2007 die psychische Problematik diagnostisch und klinisch dominiert hat (vorstehend E. 3.3 und 3.4), ist auch die seither attestierte Arbeitsunfähigkeit der psychischen Beeinträchtigung zuzurechnen und deshalb nicht geeignet, zur Erfüllung des entsprechenden Kriteriums beizutragen. Als physisch bedingt kann lediglich die Arbeitsunfähigkeit bis zu diesem Zeitpunkt gewertet werden, deren Dauer von rund 9 bis 11 Monaten zur Bejahung des Kriteriums nicht ausreicht.
4.7 Die Prüfung der massgebenden Kriterien führt zum Schluss, dass davon nur eines, und dies nicht in ausgeprägter Weise, erfüllt ist.
Dies genügt nicht, um die Adäquanz des allfälligen Kausalzusammenhangs zwischen dem als mittelschwer eingestuften Unfall und den noch bestehenden Beschwerden zu bejahen.
Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid, mit dem die Beschwer-degegnerin eine weitergehende Leistungspflicht verneint hat, als rechtens.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen soweit auf sie eingetreten wird.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi
- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).