Sozialversicherungsrichter Gräub
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiberin Fehr
Urteil vom 10. April 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Laube
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1963, war seit 1. September 2005 bei der Y.___ GmbH als Apothekerin tätig und damit bei der Mobiliar unfallversichert, als sie am 2. Januar 2008 beim Schlittschuhlaufen rückwärts auf den Kopf stürzte (Urk. 10/UM Ziff. 1-6). Bei der Erstbehandlung am 4. Januar 2008 wurden als Diagnose Kopfschmerzen nach Sturz auf Hinterkopf genannt (Urk. 10/M2 Ziff. 1 und 5).
Mit Verfügung vom 15. Februar 2010 stellte die Mobiliar die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per sofort ein (Urk. 10/K62-63), dies unter Hinweis auf ein am 18. Januar 2010 erstattetes Gutachten der Ärzte der Gutachterstelle Z.___ (Urk. 10/M14). Die vom zuständigen Krankenversicherer dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/K67) wurde am 9. April 2010 wieder zurückgezogen (Urk. 10/K71).
Die Versicherte erhob am 17. Februar 2010 (Urk. 10/K66) und 18. März 2010 (Urk. 10/K70) Einsprache. Diese wurde von der Mobiliar am 7. Februar 2011 abgewiesen (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Februar 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 28. Februar 2011 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben (S. 2 Ziff. 1), es seien ihr auch nach dem 15. Februar 2010 die gesetzlichen Leistungen (insbesondere Heilungskosten und eventuell Taggelder) auszurichten (Ziff. 2); eventuell sei vom Gericht eine neue Begutachtung anzuordnen (Ziff. 3).
Mit Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2011 (Urk. 9) beantragte die Mobiliar die Abweisung der Beschwerde.
Am 4. Juli 2011 wurde eine Replik (Urk. 12) und am 26. Oktober 2011 eine Duplik (Urk. 18) erstattet.
Am 7. Dezember 2011 nahmen die Gutachter der Z.___ auf Aufforderung des Gerichts (Urk. 19) zu einem mit der Beschwerde eingereichten Arztbericht vom 28. Juli 2010 (Urk. 3) Stellung (Urk. 21). Dazu äusserte sich die Beschwerdegegnerin am 4. Januar 2012 (Urk. 25) und die Beschwerdeführerin am 20. Februar 2012 (Urk. 27), was der jeweiligen Gegenpartei am 22. Februar 2012 mitgeteilt wurde (Urk. 29).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2. Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf das Z.___-Gutachten einen im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Februar 2010) noch bestehenden natürlichen Kausalzusammenhang (Urk. 2 S. 9 Ziff. 3.13).
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, auf das genannte Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden (Urk. 1 S. 5 ff. Ziff. 6), und es seien noch weitere Heilbehandlungen angezeigt (Urk. 1 S. 7 Ziff. 7).
Strittig und zu prüfen ist somit in erster Linie, wie es sich mit dem Kausalzusammenhang zwischen dem Anfang 2008 erlittenen Unfall und dem Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Februar 2010 verhält.
3.
3.1 In der am 5. Januar 2008 erstatteten Unfallmeldung (Urk. 10/UM) wurde der Vorfall vom 2. Januar 2008 umschrieben mit während des Schlittschuhlaufens rückwärts auf den Kopf gefallen (Ziff. 6); eine Arbeitsunfähigkeit wurde nicht gemeldet.
Im Bericht der Ärzte der Klinik A.___ vom 14. Januar 2008 (Urk. 10/M4) über die Notfallbehandlung vom 4. Januar 2008 wurden als Diagnose Kopfschmerzen nach Sturz bei Ausschluss intrazerebraler Blutung (vgl. CT-Befunde vom 5. Januar 2008, Urk. 10/M18) genannt (S. 1 Mitte). Anamnestisch wurden unter anderem keine Bewusstlosigkeit, keine Übelkeit, kein Erbrechen sowie seither konstante Schmerzen occipital und der Halswirbelsäule festgehalten. Unter der persönlichen Anamnese wurden rezidivierende Hörstürze bei Stress angegeben (S. 1).
In einem Arztzeugnis der Klinik A.___ vom 30. Januar 2008 (Urk. 10/M2) wurde ausgeführt, die Erstbehandlung habe am 4. Januar 2008 stattgefunden und zum Unfallhergang berichtet: Vor 2 Tagen mit Schlittschuhen auf Eis ausgerutscht und nach hinten auf den Hinterkopf und Rücken gestürzt, seither leichte Kopfschmerzen, hat nun Angst vor Hirnblutung (Ziff. 2).
3.2 Gemäss Bericht vom 6. Februar 2008 (Urk. 10/M3) wurde die Beschwerdeführerin erstmals am 12. Januar 2008 in der Neurologischen Klinik des Universitätsspitals B.___ (B.___) behandelt (S. 1 Ziff. 1). Anamnestisch wurde festgehalten: Sturz auf Hinterkopf am 3. (richtig: 2.) Januar beim Schlittschuhlaufen; keine Bewusstlosigkeit, jedoch kurzzeitig (zirka 10 Sekunden) unfähig zu sprechen; in der Folge Kopf- und Nackenschmerzen; initial nach Sturz Hörminderung links, welche rasch remittierte (vgl. ORL-Konsilium vom 28. Januar 2008, Urk. 10/M8); am 11. Januar 2008 beim Aufstehen kurzdauernde Schwindelattacke; seither meist bei Bewegungen Schwindel für wenige Sekunden, meist beim Abliegen und Aufsitzen vom Bett (S. 1 Ziff. 2). Als vorläufige Diagnose vom 5. Februar 2008 wurde genannt (S. 2 Ziff. 5.2):
- Status nach Commotio cerebri nach Sturz am 2. Januar 2008 mit / bei
- benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel bei
- Canalolithiasis des rechten posterioren Bogenganges / Status nach Reposition nach Epley am 12. Januar 2008
- im Verlauf persistierende Schwindelsensationen, Hinterkopf- und Nackenschmerzen, Konzentrationsstörungen, Fühlstörung rechte Gesichtshälfte
Zum neurologischen Befund wurde unter anderem ausgeführt neuropsychologisch im Gespräch und Verhalten unauffällig (S. 1 unten Ziff. 4).
Ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis wurde nicht ausgestellt (S. 2 Ziff. 8).
3.3 Am 28. Januar 2008 erfolgte gemäss dem gleichentags erstatteten Bericht (Urk. 10/M15 = Urk. 13/1) eine Erstkonsultation in der Sprechstunde des interdisziplinären Zentrums für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen des B.___, wo nebst den bereits erwähnten Diagnosen eine fluktuierende Hörminderung links genannt wurde (S. 1 Mitte). Hinweise für ein Rezidiv der Canalolithiasis hätten sich keine gefunden (S. 3 oben).
Gleiches wurde über die Sprechstunde vom 5. Februar 2008 berichtet (Urk. 10/M7), wobei ausgeführt wurde, die geschilderten Beschwerden würden am ehesten als im Sinne eines postkontusionellen Syndroms nach Sturz auf den Hinterkopf interpretiert; weitere Abklärungen in der genannten Sprechstunde seien nicht vorgesehen (S. 2 oben).
3.4 Am 6. Juni 2008 erstattete Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie, einen Bericht über die von ihm am Vortag durchgeführte Untersuchung (Urk. 10/M5). Dabei nannte er folgende Diagnose (S. 1 Mitte): Status nach Sturz auf den Hinterkopf am 2. Januar 2008 mit Commotio cerebri und Peitschenhiebtrauma der Halswirbelsäule (HWS). In seiner Beurteilung führte er aus, dafür, dass die Beschwerdeführerin auch ein HWS-Trauma erlitten habe, sprächen die seither bestehenden und anhaltenden Nacken- und Kopfschmerzen mit eingeschränkter Beweglichkeit der HWS sowie palpatorisch verdickter und druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur; die Angabe von Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten lasse zudem eine minimale Hirnschädigung vermuten (S. 3 oben). Eine Arbeitsunfähigkeit sei bis heute nicht eingetreten (S. 3 Mitte).
3.5 Im Bericht vom 16. Juni 2008 der Ärzte des interdisziplinären Zentrums für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen des B.___ (Urk. 10/M12) wurden nebst dem bereits diagnostizierten Status nach Commotio cerebri als weitere Diagnosen eine leichte sensori-neurale Schwerhörigkeit beidseits unklarer Ätiologie, in Abklärung begriffen, und Palpitationen unklarer Ätiologie genannt (S. 1 Mitte).
Eine kardiologische Abklärung ergab gemäss Bericht vom 19. Juni 2008 für die anamnestisch geschilderten Palpitationen weder klinisch noch laborchemisch ein Korrelat; die Symptome dürften am ehesten funktional bedingt sein, weitere diagnostische Schritte seien nicht notwendig (Urk. 10/M9 S. 2 unten).
Eine audiologische Abklärung ergab gemäss Bericht vom 26. Juni 2008, dass ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der beidseitigen leichtgradigen sensori-neuralen Schwerhörigkeit und dem beschriebenen Unfallereignis nicht eruierbar sei (Urk. 10/M11 S. 2 oben).
3.6 Dr. C.___ berichtete am 17. September 2008, an relevanten Befunden hätten sich eine endgradig eingeschränkte Beweglichkeit der HWS mit palpatorisch verdickter und druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur sowie keine neurologischen Ausfälle gefunden (Urk. 10/M6 S. 2 oben). Die Beschwerdeführerin arbeite 40 %, was ihrem Anstellungsgrad entspreche; es bestehe somit keine Arbeitsunfähigkeit (S. 2 Mitte).
Am 24. März 2009 wurde über eine am 2. März 2009 erfolgte audiologische Verlaufskontrolle berichtet (Urk. 10/M17).
Ebenfalls am 24. März 2009 berichteten die Ärzte des interdisziplinären Zentrums für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen des B.___ über eine Kontrolle nach Selbstzuweisung der Beschwerdeführerin (Urk. 10/M16 = Urk. 13/2). Sie stellten die bekannten Diagnosen, wobei sie zu den Palpitationen ausführten, sie seien aktuell regredient (S. 1 Mitte). Das Arbeitspensum betrage unverändert 40 % (S. 1 unten).
Am 30. November 2009 (Urk. 10/M20) berichteten die Ärzte des interdisziplinären Zentrums für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen des B.___, es bestehe klinisch und apparativ - in Übereinstimmung mit einem Testbericht vom 20. November 2009 (Urk. 10/M21) - kein Anhalt für eine peripher- oder zentral-vestibuläre Störung.
3.7 Am 18. Januar 2010 erstatteten Dr. med. D.___, Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten FMH, Dr. med. E.___, Facharzt FMH Neurologie, Prof. Dr. med. F.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. G.___, Facharzt FMH Rheumatologie und Rehabilitation, Z.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/M14).
Die Gutachter stützten sich auf die ihnen überlassenen (S. 2 ff.) und nachträglich angeforderte (S. 9 ff.) Akten, die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 12 ff.), ihre am 3. und 17. September 2009 durchgeführten Untersuchungen (vgl. S. 1 unten) sowie eine von ihnen veranlasste und am 20. November 2009 erfolgte neuro-otologische Abklärung (vgl. Urk. 10/M20) und eine am 30. November 2009 erfolgte radiologische Untersuchung (vgl. Urk. 10/M19), und erstellten ihre Beurteilung im Rahmen von Konsensgesprächen (vgl. S. 2 oben).
Im neurologischen Bereich sei gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin das grosse Problem Konzentrationsstörungen und die Nack-/Schulter-/Kopfschmerzen (S. 14), in rheumatologischer Hinsicht Schwindel und Konzentrationsschwierigkeiten (S. 16 Mitte), neuropsychiatrisch Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Schulterschmerzen, ein (von der Beschwerdeführerin als Schwindel bezeichnetes) Unsicherheitsgefühl, Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit (S. 19 Mitte).
In der Beurteilung wiesen die Gutachter darauf hin, dass die echtzeitlich dokumentierten Angaben über den Unfallhergang und die erhobenen Befunde klar darauf hindeuteten, dass eine nennenswerte traumatische Hirnbeteiligung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht stattgefunden habe (S. 29). Die - in späteren Berichten übernommene - Diagnose einer Commotio cerebri lasse sich aufgrund der initialen Dokumentation nicht aufrechterhalten (S. 30 unten) und die Interpretation der Beschwerden im Sinne eines postkontusionellen Syndroms sei nicht vereinbar mit dem dokumentierten Fehlen einer traumatischen Hirnbeteiligung (S. 31 oben). Für das von Dr. C.___ postulierte HWS-Trauma fehlten die relevanten Befunde; es sei damit eine weitere mutmassliche Ätiologie der subjektiven Beschwerden in die Diskussion eingeführt worden, für welche es aufgrund der echtzeitlichen Dokumentation keine ausreichenden Argumente gebe (S. 31 f.).
In Rekapitulation der zeitechten medizinischen Dokumente habe die Beschwerdeführerin beim Sturz am 2. Januar 2008 am ehesten eine Schädelprellung erlitten, wobei sich weder Hinweise auf eine Commotio cerebri noch eine für eine HWS-Distorsion fänden; eine traumatische Hirnbeteiligung könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, womit die subjektiven kognitiven Klagen auf eine andere Genese zurückgeführt werden müssten (S. 33 Mitte).
Aus neurologischer Sicht sei die Symptomatik am ehesten als funktionell bedingt zu beurteilen, insbesondere da sie nicht konstant durch gewisse Kopfbewegungen provoziert werden könne. In der aktuellen Untersuchung finde sich kein Zervikalsyndrom, so dass es sich bei den geklagten zervikozephalen Schmerzen nicht um einen zervikogenen Kopfschmerz handeln dürfte (S. 33 unten). Hinsichtlich der Gehörprobleme müsse ein Vorzustand angenommen werden, und eine natürliche Kausalität zum Unfallereignis sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt (S. 34). Beim anfänglich aufgetretenen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel sei die natürliche Kausalität zum Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben; er liege aktuell nicht mehr vor und sei abgeheilt (S. 34 f.). Aus rheumatologischer Sicht sei eine HWS-Distorsion beim Sturz auf den Hinterkopf höchstens möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich. Als morphologisches Substrat für die leichte Bewegungseinschränkung nach rechts und die Weichteilreaktionen finde sich eine sicher vorbestehende und damit unfallfremde leichte Chondrose der Bandscheibe C5/6 mit diskreter rechtsseitiger Unkovertebralarthrose. Hinweise auf zerviko-spondylogene Kopfschmerzen fehlten (S. 36 oben).
Die Gutachter stellten folgende Diagnosen (S. 36 f. Ziff. 6):
- HNO-Diagnosen
- beidseitige, leichtgradige, höchstens angedeutet rechtsseitige, sonst weitgehend symmetrische sensorineurale Schwerhörigkeit
- unklare Ursache
- Tinnitus beidseits, aktuell kompensiert
- rezidivierender Schwindel
- aktuell keine Hinweise auf periphere Vestibularisstörung
- Status nach benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel (posteriorer Bogengang rechts)
aktuell nicht mehr manifest / abgeheilt
- neurologische Diagnose
- intermittierende Kopfschmerzen am ehesten vom Spannungstyp
- rheumatologische Diagnose
- chronisches rechtsbetontes Zervikovertebralsyndrom leichten Grades bei:
- Chondrose und rechtsseitiger Unkovertebralarthrose C5/6
- muskulärer Dysbalance der Halsmuskulatur rechts
- neuropsychiatrisch
- keine Störung von Krankheitswert
In Beantwortung der ihnen gestellten Fragen führten die Gutachter aus, Differenzen zwischen den subjektiven Beschwerden und den erhobenen Befunden bestünden insofern, als keine objektivierbaren Befunde nachweisbar seien, welche das subjektive Ausmass der von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden erklären könnten (S. 38 Ziff. 4).
Aufgrund der verfügbaren Informationen liessen sich keine Vorzustände psychischer Art eindeutig nachweisen (S. 38 Ziff. 5). Bezüglich der Halswirbelsäule fänden sich in den CT-Bildern vom 4. Januar 2008 leichte, aber signifikante Veränderungen im Segment C5/6 im Sinne einer Chondrose und Unkovertebralarthrose, die zweifellos als vorbestehend betrachtet werden müssten (S. 39 oben).
Die gesundheitlichen Störungen gingen möglicherweise (mithin nicht überwiegend wahrscheinlich) im Sinne einer Allein- oder Teilursache auf das Ereignis vom 2. Januar 2008 zurück. In Bezug auf die Nackenschmerzen könne unter Berücksichtigung des mutmasslichen Unfallmechanismus möglicherweise von einer vorübergehenden Verschlimmerung eines vorher symptomfreien Vorzustandes an der oberen Halswirbelsäule ausgegangen werden (S. 39 Ziff. 6).
Da die gesundheitlichen Störungen nur möglicherweise auf das Ereignis vom 2. Januar 2008 im Sinne einer Allein- oder Teilursache zurückgingen, sei aufgrund des Unfalls keine weitere regelmässige Behandlung notwendig. Bezüglich der Nackenbeschwerden, welche nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen seien, dürfte eine grobmaschige weitere Behandlung im Sinne der gegenwärtigen Therapie phasenweise nötig sein (S. 40 Ziff. 8).
Es lasse sich weder eine traumatische Hirnverletzung noch ein HWS-Distorsionstrauma nachweisen. Dementsprechend lägen keine sogenannt typischen Beschwerden dieser Verletzung oder einer äquivalenten Verletzung vor (S. 41 Ziff. 1).
Die im CT vom 4. Januar 2008 an der HWS gefundenen Veränderungen seien durchaus altersentsprechend (S. 41 Ziff. 2). In der Altersgruppe der Beschwerdeführerin würden in einem signifikanten Prozentsatz Veränderungen dieser Art gefunden und die Lokalisation sei geradezu typisch. Diese Veränderungen müssten aber keineswegs schmerzhaft sein, sie seien im Gegenteil oft klinisch jahrelang stumm; es könne daher nicht postuliert werden, dass sie im vorliegenden Fall mit Sicherheit in den nächsten Jahren zu Schmerzen geführt hätten (S. 42 oben).
3.8 Am 28. Juli 2010 nahm Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Neurologie, im Auftrag der Beschwerdeführerin zum Z.___-Gutachten Stellung (Urk. 3), wobei diese den Bericht - auch gegenüber der Beschwerdegegnerin - erstmals zusammen mit der Beschwerde vom 28. Februar 2011 auflegte.
Dr. H.___ gab an, die Beschwerdeführerin erstmals am 17. Dezember 2009 und letztmals am 14. Juni 2010 untersucht zu haben (S. 1 Mitte). Sodann referierte er die Akten (S. 1 ff.) inklusive Z.___-Gutachten (S. 4 ff.) und berichtete über seine insgesamt fünf eigenen Untersuchungen (S. 7 ff.); über die Konsultationen bis Februar 2010 hatte er dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin bereits am 2. März 2010 berichtet (Urk 28/2).
Im Rahmen der Wiedergabe des Z.___-Gutachtens fügte Dr. H.___ eigene Kommentare an; so unter anderem, der vielleicht wichtigste Befund - eine durchgehende Rechtsseitigkeit der Schmerzsymptomatik cervico-occipital - werde nicht diskutiert und lasse sich keineswegs mit der diskreten Osteochondrose C5/6 erklären (S. 6 Mitte). Auch stellten die muskuläre Dysbalance der Halsmuskulatur und die klinischen Befunde an der Brustwirbelsäule keine bloss mögliche vorübergehende Verschlimmerung, sondern hätten die Wertigkeit einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit bis Sicherheit (S. 6 unten).
In seiner Beurteilung führte Dr. H.___ aus, durch die anatomischen Gegebenheiten treffe bei einem solchen Unfall mit Sturz nach hinten mit voller Wucht zunächst der Schädel auf den Boden (die Beschwerdeführerin habe eine Beule und habe eine heftige Kopfkontusion hinten erlitten), wobei auch die HWS in Mitleidenschaft gezogen werde, entweder durch eine direkte Kontusion oder durch eine reflektorische Gegenbewegung mit starker Anspannung der Nacken- und Halsmuskulatur. Die Folgen bei verschiedenen Patienten seien unterschiedlich, entscheidend sei der Verlauf. Ob die Beschwerdeführerin auch eine Commotio cerebri erlitten habe, könne aus seiner Sicht nicht abschliessend beantwortet werden; Bewusstlosigkeit oder Amnesie hätten anamnestisch übereinstimmend nicht vorgelegen (S. 10).
Seines Erachtens sei die wirklich geringfügige Osteochondrose C5/6 nicht verantwortlich für die rezidivierende myofasziale Symptomatik vor allem rechts occipital (S. 11 oben). Als weiter abklärungsbedürftig erachtete Dr. H.___ die neuropsychologischen Störungen von Konzentration und Gedächtnis, die wahrscheinlich Folgen der Schmerzen seien (S. 11 Mitte).
Seine Diagnose formulierte Dr. H.___ wie folgt: Status nach heftigem Sturz auf Hinterkopf und HWS am 2. Januar 2008 mit Kopf- und wahrscheinlich HWS-Kontusion, mit persistierender rechtsseitiger musculo-skelettaler Symptomatik und Triggerpunkt rechts occipital und wahrscheinlich cervicogenem Schwindel, ohne Zusammenhang mit geringfügiger Osteochondrose C5/6, mit wahrscheinlich schmerzbedingter neuropsychologischer und neurovegetativer Symptomatik, ohne sichere Hinweise auf commotio cerebri, mit posttraumatischer reponierter Canalolithiasis des rechten posterioren Bogenganges (S. 11 unten).
Abschliessend empfahl Dr. H.___ eine neuropsychologische Abklärung; die Arbeitsfähigkeit betrage 100 % in der 40%-Stelle; ein Endzustand sei nicht erreicht (S. 12 oben).
3.9 Am 7. Dezember 2011 nahmen die Z.___-Gutachter zu den von Dr. H.___ formulierten Kritikpunkten Stellung (Urk. 21). Bezüglich der Verhältnisse auf Höhe C5/6 wiesen sie darauf hin, dass die festgestellte Zwischenwirbelraumverschmälerung von 1/3 radiologisch noch als leicht bezeichnet werden könne, funktionell jedoch bereits erhebliche Konsequenzen habe (S. 2 oben). Die sich daraus ergebenden degenerativen Veränderungen liefen in der Regel langsam ab und bräuchten Jahre, um sich radiologisch zu manifestieren (S. 2). Bei traumatischen Schädigungen werde sich dieser Vorgang jedoch deutlich beschleunigen. Derartiges sei in der Bildgebung von 2010 nicht zu erkennen, weshalb sich festhalten lasse, dass durch den Unfall sicher keine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes eingetreten sei (S. 2 f.).
Zur von Dr. H.___ angesprochenen Rechtsseitigkeit der Beschwerdesymptomatik wiesen sie darauf hin, dass eine Seitenbetonung einer paravertebralen Symptomatik grundsätzlich nie alleine von radiologischen Befunden abhänge (S. 3 unten). Die vorbestehende Unkovertebralarthrose sei deutlich rechtsbetont, weise auf eine asymmetrische Muskelspannung über lange Zeit hin und sei demgemäss als konstitutionell zu betrachten (S. 4 oben).
Eine vorübergehende Verschlimmerung eines vorher symptomfreien Zustands an der oberen Halswirbelsäule (was sich auf das Segment C2/3 bezogen habe; S. 4 Mitte) sei als nur möglich bezeichnet worden, weil in den zeitnahen Dokumenten eine leichte Druckdolenz am Hinterkopf, aber ausdrücklich keine Druckdolenz der HWS festgehalten worden sei (S. 4 f.).
In der von Dr. H.___ erstellten Bildgebung zeige sich weiterhin die Osteochondrose C5/6, eine Diskusprotrusion C3/4 und eine flache, etwas rechtsbetonte Protrusion C6/7; im Bereich der Kopfgelenke (C01 bis C2/3) seien auch mehr als zwei Jahre nach dem Unfall keine strukturellen Veränderungen aufgetreten (S. 5 f.).
In der Gesamtbeurteilung komme auch Dr. H.___ zum Schluss, dass die Kriterien für eine Commotio cerebri nicht vorgelegen hätten. Die verbliebenen Schwindelbeschwerden träten gemäss Dr. H.___ unter bestimmten Bedingungen im Zusammenhang mit der HWS auf. Bei den Untersuchungen im Rahmen der Begutachtung sei kein Schwindel auslösbar gewesen, was gegen die Annahme eines sogenannt zervikogenen Schwindels spreche (S. 6 oben).
Die von Dr. H.___ als Diagnose genannte HWS-Kontusion scheine angesichts der zeitnahen ärztlichen Dokumentation höchstens möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Zudem würde der Begriff bedeuten, dass entweder ein direkter Schlag auf den Nacken / die Wirbelsäule oder eine axiale Stauchung erfolgt wäre. Für beides ergäben sich aufgrund der Schilderung des Unfallhergangs durch die Beschwerdeführerin keine Anhaltspunkte (S. 6 Mitte).
Die von Dr. H.___ diagnostizierte persistierende rechtsseitige muskuloskelettale Symptomatik korreliere nicht mit einer Progredienz der vorbestehenden degenerativen Veränderungen vor allem im Segment C5/6; es seien auch keine neuen degenerativen Veränderungen aufgetreten. Der wahrscheinlich zervikogene Schwindel müsse dementsprechend als nicht überwiegend wahrscheinlich bezeichnet werden (S. 6 f.).
Die vorbestehende Pathologie auf Höhe C5/6 bleibe der auffälligste Befund an der Halswirbelsäule und könnte die chronischen rechtsseitigen Verspannungszustände viel besser erklären als die hypothetische Annahme einer Kopfgelenksstörung, bei der morphologisch keine Pathologie und funktionell nur eine minime, nicht signifikante Asymmetrie der Beweglichkeit gefunden worden sei. Eine quantifizierende neuropsychologische Untersuchung würde keine näheren Aussagen zur Schmerzgenese oder zum natürlichen Kausalzusammenhang erlauben. Es sei sehr wahrscheinlich, dass die subjektiven neuropsychologischen Störungen Folge der Schmerzen seien. Es werde ja keineswegs bestritten, dass die Beschwerdeführerin an schmerzhaften rechtsseitigen Verspannungen im Nackenbereich leide; lediglich der allfällige natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall, den vorbestehenden, praktisch unveränderten degenerativen Veränderungen und der Schmerzsymptomatik sei eingehend erörtert worden (S. 7 Mitte).
3.10 Dr. H.___ nahm am 16. Januar 2012 noch einmal Stellung (Urk. 28/1). Er führte aus, die Osteochondrose C5/6 sei wirklich sehr gering; darauf die Beurteilung des Z.___-Gutachtens aufzubauen sei nicht nachvollziehbar (S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin habe einen Sturz erlitten und dabei mit dem Hinterkopf aufgeschlagen; die danach entstandenen Beschwerden seien durchgehend auf der rechten Seite occipital, auch früh sei die Symptomatik im Bereich der HWS beschrieben (S. 1 unten). Es sei auch ein Symptomenkomplex mit neurovegetativer Symptomatik und Konzentrationsstörungen entstanden, wie dies bei HWS-Distorsion oder äquivalenten Verletzungen regelmässig anzutreffen sei (S. 2 oben).
4.
4.1 Die Z.___-Gutachter gingen davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Sturz am 2. Januar 2008 eine Schädelprellung erlitten haben dürfte, und keine Commotio cerebri, keine HWS-Distorsion und keine traumatische Hirnverletzung. Die noch vorhandenen Beschwerden (schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Nackenbereich) erachteten sie als nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Verschlimmerung eines vorher symptomfreien Vorzustandes an der oberen Halswirbelsäule beziehungsweise eine vorbestehende leichte Chondrose C5/6 (vorstehend E. 3.7). Die geklagten kognitiven Beeinträchtigungen erachteten sie als Folge der persistierenden (nicht unfallkausalen) Schmerzen (vorstehend E. 3.9).
Dem hielt die Beschwerdeführerin die von ihr eingeholte Beurteilung durch Dr. H.___ entgegen. Dieser machte hauptsächlich geltend, die vorhandenen Beschwerden könnten nicht Folge der vergleichsweise geringen degenerativen Veränderungen auf der Höhe C5/6 sein, sondern seien auf eine beim Unfall erlittene HWS-Kontusion zurückzuführen. Die kognitiven Beeinträchtigungen seien wahrscheinlich die Folge der dadurch verursachten Schmerzen (vorstehend E. 3.8). Später führte Dr. H.___ aus, mit dem Unfall sei ein Symptomenkomplex entstanden, wie dies bei HWS-Distorsion oder äquivalenten Verletzungen regelmässig anzutreffen sei (vorstehend E. 3.10).
4.2 Übereinstimmung besteht in den medizinischen Beurteilungen dahingehend, dass sich die Beschwerdeführerin beim Unfall eine Kopfkontusion zugezogen hat; die Behauptung, die Z.___-Gutachter gingen von einem primären Sturz auf das Gesäss und erst anschliessendem Kopfanprall aus (Urk. 27 S. 1 Ziff. 1), findet in den Akten keine hinreichende Stütze (Urk. 10/M14 S. 29 Mitte). Übereinstimmung besteht auch insofern, als keine Commotio cerebri und keine traumatische Hirnverletzung anzunehmen ist.
Gemäss der Beurteilung im Z.___-Gutachten besteht zwischen dem erlittenen Unfall und den noch vorhandenen Nackenschmerzen sowie den dadurch ausgelösten kognitiven Beeinträchtigungen kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang. Soweit darüber hinaus eine alternative Ursache zu erwägen ist (was nicht unzulässig ist, aber kausalitätsrechtlich nicht zwingend erforderlich wäre), wiesen die Z.___-Gutachter auf die vorbestehenden degenerativen Veränderungen im HWS-Bereich hin.
Abgesehen von der durch Dr. H.___ abgegebenen dissenting opinion sind keine Anhaltspunkte ersichtlich oder von der Beschwerdeführerin geltend gemacht worden, welche die genannte Kausalitätsbeurteilung in Frage stellen liessen.
Da das genannte Gutachten inklusive ergänzender Stellungnahme der Gutachter den praxisgemässen Anforderungen (vorstehend E. 1.4) vollumfänglich entspricht, kann - unter Vorbehalt gegenteiliger Erkenntnisse im Sinne der Beurteilung durch Dr. H.___ - grundsätzlich darauf abgestellt werden.
4.3 Dr. H.___ stellte der Kausalitätsbeurteilung im genannten Gutachten seine eigene Einschätzung gegenüber, die massgebend auf der Annahme basierte, es habe beim Unfall nicht nur eine Schädelkontusion stattgefunden, sondern es sei dabei auch die HWS in einer Weise in Mitleidenschaft gezogen worden, welche als überwiegend wahrscheinliche Ursache der noch vorhandenen Beschwerden einzustufen sei.
Ob dieser medizinischen Einschätzung zu folgen sei, kann vorerst offen bleiben, indem zuerst geprüft wird, welche leistungsrechtlichen Konsequenzen sich ergäben, wenn sie zuträfe.
4.4 Sollte es beim Unfall zu einer Beeinträchtigung der HWS gekommen sein, so wäre die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs anhand der dazu entwickelten speziellen Adäquanzprüfung zu beantworten.
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
- fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
- erhebliche Beschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundesgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/aa und 367 E. 6a).
4.5 Die Beschwerdeführerin stürzte beim Schlittschuhlaufen nach hinten, woraus zu schliessen ist, dass sie im Zeitpunkt des Sturzes stillstand (sonst wäre sie nicht in der beschriebenen Weise nach hinten gestürzt), und dass die Sturzhöhe maximal der Körpergrösse der Beschwerdeführerin entsprochen hat.
Somit handelt sich beim Unfall um ein Ereignis im mittleren Bereich, wobei eine Zuordnung an der Grenze zu den leichten Unfällen gerechtfertigt erscheint.
Hinweise auf besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gibt es nicht.
Nebst der Schädelkontusion wurden im Anschluss an den Unfall eine - rasch remittierte - Hörminderung, eine rund eine Woche nach dem Unfall reponierte Canalolithiasis und ein zwischenzeitlich ausgeheilter Lagerungsschwindel festgestellt. Dies begründet keine besondere Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen.
Aktenkundigerweise fanden abgesehen von der Erstbehandlung weitere Behandlungen in erheblichen Abständen bei den konsultierten Neurologen - zuerst Dr. C.___, sodann Dr. H.___ - statt. Dies stellt keine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung dar.
Wohl beklagte und beklagt die Beschwerdeführerin anhaltende Nackenschmerzen und kognitive Beeinträchtigungen. Dafür, dass sie dadurch in der Alltagsgestaltung dermassen eingeschränkt wäre, dass von erheblichen Beschwerden im Sinne der Rechtsprechung auszugehen wäre, bestehen jedoch keine Anhaltspunkte.
Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte oder ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen liegen nicht vor.
Im Rahmen des von der Beschwerdeführerin auch vor dem Unfall ausgeübten Pensums hat aktenkundigerweise stets eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden, womit klarerweise keine erhebliche Arbeitsunfähigkeit gegeben ist.
Die Prüfung der einschlägigen Kriterien führt zum Schluss, dass keines davon erfüllt ist. Damit fehlt es an der Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs.
4.6 Damit steht fest, dass die Adäquanz einer allfälligen HWS-Beeinträchtigung, wie sie Dr. H.___ postulierte, zu verneinen wäre.
Vor diesem Hintergrund kann offen gelassen werden, ob die Ausführungen von Dr. H.___ die Kausalitätsbeurteilung gemäss Z.___-Gutachten in Frage zu stellen vermöchten, und es ist - da anderweitige Einwände nicht ersichtlich sind - auf die Beurteilung im Z.___-Gutachten abzustellen.
4.7 Dies führt zusammenfassend zum Schluss, dass im strittigen Zeitpunkt kein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang zwischen noch bestehenden Beschwerden und dem erlittenen Unfall bestand. Damit entfällt die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
Somit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Thomas Laube
- Fürsprecher René W. Schleifer
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).